CC BY
69
о повреждении плода и прогресси-ровании его отторжения. Оценка продукции цитокинов наряду с субпопуляциями Т-лимфоцитов позволяет уточнить физиологические и патогенетические механизмы, определяющие защиту эмбриона, способствует пониманию ключевых иммунных механизмов нарушений у женщин с осложненным течением беременности ранних сроков.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Айламазян Э.К., Степанова О.И., Сельков С.А., Соколов Д.И. // Вестник РАМН. - 2013. - №11. -С. 12-21.
2. Жукова Н.П., Арестова И.М. // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2015. - №1 (37). -С.127-136.
3. Емец Н.А. // Искусство лечить. - 2016. - №6 (72). - С.2-4.
4. Казимирко Н.К. и др. // Молодий вчений. -2014. - №3 (06). - С.132-138.
5. Камлюк А.М., Дусь И.Л. // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2016.- №4 (6). -С.430-437.
6. Клигуненко Е.Н., Волков А.О. // Медицина неотложных состояний. - 2013.- №6 (53). - С.162-164.
7. Кухарчик Ю.В. // Здравоохранение. - 2013. -№2. - С.50-52.
8. Можейко Л.Ф., Тихоненко И.В. // Рецепт. -2008. - №9. - С.180-186.
9 Пересада О.А., Дусь И.Л., Камлюк А.М. Современная концепция невынашивания беременности: этиопатогенез, диагностика, профилактика и лечение. - Минск, 2012. - 68 с.
10. Петросян Л.А. // Проблемы репродукции. -2008. - №2. - С.16-19.
11. Посисеева Л.В. // Акушерство и гинекология. -2007. - №5. - С.42-45.
12. Резников А.Г., Занько С.Н. // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2017. - №4 (7). -С.3-11.
13. Тирская Ю.И. Неразвивающаяся беременность на фоне герпетической инфекции: вопросы патогенеза, диагностики и профилактики: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Омск, 2008. - 22 с.
14. Чистякова И.А., Газиева И.А. Особенности неспецифического воспалительного ответа в ранние сроки беременности / Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года. Труды научно-практической конференции. - М., 2009. - С.143-144.
Поступила 06.02.2018 г.
Механические клапаны сердца и беременность
Панкратова О.А.1, Шумовец В.В.2, Панкратов А.В.3, Тихоновец В.В.3, Курлович И.В.1
Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя», Минск, Беларусь 2Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск, Беларусь
3Белорусский государственный медицинский университет, Минск_
Pankratova O.A.1, Shumavets V.V.2, Pankratov A.V.3, Tichonovets V.V.3, Kurlovich I.V.1
'Republican Scientific and Practical Center «Mother and Child», Minsk, Belarus 2Republican Scientific and Practical Center «Cardiology», Minsk, Belarus 3Belarusian State Medical University, Minsk
Mechanical heart valves and pregnancy
Резюме. Выявлены особенности течения беременности у пациенток с механическими клапанами сердца при применении различных режимов антикоагулянтной терапии. В исследование были включены 27 пациенток с протезами одного или двух клапанов сердца, получавших лечение в Республиканском научно-практическом центре «Мать и дитя». Установлено, что при применении комбинированной антикоагулянтной терапии, включающей сочетание приема антикоагулянтов прямого (до '2 и с 34 недель) и непрямого действия (с '3 до 34 недель), у беременных отсутствовали тромбоэмболические осложнения, а средний срокродоразрешения составил260,4±4,0' дня (37,1 недели). Таким образом, эта схема является наиболее эффективной и безопасной при ведении беременных с механическими протезами клапанов сердца.
Ключевые слова: механические клапаны сердца, беременность, осложнения, антикоагулянтная терапия.
Медицинские новости. — 2018. — №5. — С. 15-17. Summary. Peculiarities of pregnancy course in patients wtth mechanical heart valves were revealed in the application of different regimens of anticoagulant therapy. The study included 27 patients wtth prostheses of one or two valves of the heart, who received treatment at the Republican Scientific and Practical Center «Mother and Child». It was found that wtth the use of combined anticoagulant therapy, including a combination of direct action anticoagulants (up to '2 and 34 weeks) and indirect action anticoagulants (from '3 to 34 weeks), pregnant women had no thromboembolic complications and the average length of delivery was 260.4±4.0' days (37.1 weeks). Thus, this scheme is the most effective and safe in the management of pregnant women with mechanical prosthetic heart valves. Keywords: mechanical prosthetic valves, pregnancy, complications, anticoagulant therapy. Meditsinskie novosti. - 2018. - N5. - P. 15-17.
В мире ежегодно имплантируется от 250 000 до 280 000 протезов, из них 55% механических и 45% биологических [8]. По данным хирургических регистров западных стран, число операций по поводу клапанных пороков не снижается. К разрушению нативного клапана чаще всего приводят дегенеративные изменения, ревматизм, инфекционный эндокардит, врожденные клапанные пороки сердца (чаще всего патологически измененный двухствор-
чатый аортальный клапан) и другие причины (воспалительные, онкологические, связанные с радиационным облучением и применением лекарственных средств) [4]. В настоящее время не существует искусственных клапанов сердца (ИКС) с идеальными свойствами. Два основных вида клапанных протеза (механические и биологические) имеют свои недостатки и преимущества, существенным образом отличаются друг от друга по многим параметрам, в частности по долговечности,
гемодинамическим характеристикам и тромбогенности.
Механические протезы клапанов -устройства с жестким, чаще металлическим каркасом. Современные двухстворчатые протезы созданы из пиролитического углерода (углеситала), имеют специальную форму манжеты для имплантации в митральную и аортальную позиции. Преимуществом механических протезов является неограниченный ресурс (гарантийный срок работы таких
клапанов более 20 лет) [4]. В разных странах применяются различные модели клапанов. Клапаны, разработанные в России («МедИнж») и в Беларуси («Планикс»), имеют высокие гемодинами-ческие характеристики [4]. Тем не менее, несмотря на совершенную конструкцию, в ИКС не достигаются гемодинамические характеристики нативных клапанов (площадь эффективного отверстия и градиент давления), существует риск развития таких клапан-зависимых осложнений, как неструктурная дисфункция (паннус, несоответствие калибровки, парапро-тезная фистула), протезный эндокардит, атриовентрикулярная блокада. Кроме того, при имплантации механические протезы, в отличие от естественных клапанов, создают турбулентный поток крови, что служит предпосылкой к тром-бообразованию [4]. Причиной тромбо-образования является формирование белково-металлических комплексов на поверхности ИКС, особенно в областях поворотного механизма протезов, поэтому в современных механических протезах намеренно создается утечка крови в закрытом положении протеза для постоянного промывания поворотного механизма [4]. В связи с высоким риском тромбообразования пациенты с механическими клапанами нуждаются в пожизненной антикоагу-лянтной терапии. При несоблюдении или неадекватности антикоагулянтной терапии возможны такие осложнения, как тромбоз протеза, эмболии, кровотечения [1, 4, 7].
Благодаря значительным успехам кардиохирургии стало возможным вынашивание беременности у пациенток с протезированными клапанами сердца. Сочетание протезов клапанов и беременности не является частым и представляет серьезную проблему ввиду необходимости постоянной анти-коагулянтной терапии и постоянного наблюдения с целью своевременного предотвращения кардиологических и акушерских осложнений. Кроме того, до сих пор не разрешена проблема по поводу выбора антикоагулянтной терапии у беременных с протезами клапанов сердца, и в настоящее время четких рекомендаций по схемам медикаментозной гипокоагуляции не дают ни Европейское общество кардиологов (ECS), ни Американская ассоциация
сердца (АНА) [6, 8]. На практике сегодня считаются допустимыми следующие схемы антикоагулянтной терапии, выбор которых делается индивидуально:
A. Постоянный прием беременными оральных антикоагулянтов (варфа-рин), несмотря на существующий риск эмбриопатий и мертворождений, особенно в случае наличия протезов старых конструкций в митральной позиции, при аллергических реакциях на гепарин, при наличии высокого титра антифосфолипидных антител, тромбоэмболических осложнениях в анамнезе, за 2-3 недели до родов -переход на введение гепарина. Есть данные о дозозависимости тератогенного влияния варфарина и отсутствии эмбриотоксического эффекта при дозе менее 5 мг в сутки [1, б]. У пациенток с протезированными клапанами целевое МНО не отличается от такового вне беременности, и дозы варфарина обычно не меняются. В зависимости от позиции протеза клапана показаны цифры МНО - 2,0-3,5 с контролем 1-2 раза в неделю [2, 3].
B. Перед зачатием или до 6 недель беременности переход к подкожному введению нефракционированного гепарина (НГ) или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в течение всей беременности вплоть до самых родов (американская практика). Препараты гепарина не проходят через плацентарный барьер, но не обеспечивают достаточный анти-коагулянтный эффект, и их применение не исключает развитие тромбоза ИКС. При длительном применении НГ возможно развитие таких тяжелых осложнений, как иммунная тромбоцитопения, некроз кожи, алопеция, остеопороз, гиперкали-емия, феномен отмены («рикошетные» тромбозы) [2, 3, 5]. С учетом усиленного клиренса и увеличения объема распределения гепарины во время беременности назначаются 2 раза в сутки. При принятии решения о применении НГ у беременных с протезированными клапанами сердца надеяться на успех можно только при выборе адекватной (лечебной!) дозы препарата и регулярного (каждые 10-14 дней) контроля состояния системы гемостаза. Хотя терапевтическая доза НГ подразумевает удлинение АЧТВ в 1,5 раза, для обеспечения антитромботического эффекта у беременных с протезированными клапанами сердца необходимо
добиваться удлиннения АЧТВ примерно в 2 раза через 6 часов после инъекции по сравнению с контрольными значениями (целевое АЧТВ - 55-70 с). Для контроля терапии НМГ используется определение анти-Ха-активности с целевыми значениями анти-Ха-активности 0,7-1,2 Ед/ мл через 4-6 часов после введения дозы. НМГ и НГ отменяют за 24 часа до родоразрешения и возобновляют через 4-6 часов после операции [2, 3, 7, 8].
С. Отмена варфарина сразу после определения беременности с переводом пациентки на НГ или НМГ до 12 недель беременности (в период органогенеза), реверсия антикоагулянтной терапии на варфарин (с 13 до 34 недель беременности), с 35 недели и до родов - вновь НМГ или НГ (европейская практика) [2, 3, 8].
В послеродовом периоде (с пятых суток) возобновляют назначение вар-фарина, при этом НГ или НМГ назначается одновременно с варфарином до тех пор, пока МНО не достигнет уровня 2,0 или более при двукратном определении в период не менее 48 часов. Это связано с тем, что если подавление синтеза витамин-К-зависимых антикоагулянтных факторов (протеина С и S) происходит быстрее, чем подавление синтеза прокоагулянтных факторов (II, VII, IX и XI), то это может привести к развитию парадоксальных тромбозов [3]. Применение варфарина не является противопоказанием для грудного вскармливания. Вопрос о подавлении лактации решается в зависимости от состояния гемодинамики [2].
Учитывая определенные сложности ведения беременности у пациенток с протезированными клапанами, повышенное внимание и интерес к данной проблеме, представляем опыт ведения беременных пациенток с механическими протезами сердца в РНПЦ «Мать и дитя».
Авторами работы были выявлены особенности течения беременности у пациенток с механическими клапанами сердца при применении различных режимов антикоагулянтной терапии.
В исследование были включены 27 пациенток с механическими клапанами сердца, находившихся на стационарном лечении и родоразрешенных в РНПЦ «Мать и дитя» в 2007-2017 годах.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 5 • 2018
16
Средний возраст пациенток составил 27,3±1,02 года. Протез клапана в аортальной позиции имели 15 (55,6%) пациенток, у 7 (25,9%) - протез в митральной позиции и 5 (18,5%) пациенток имели протезы двух клапанов (митрального и аортального). Причиной протезирования в 16 (59,3%) случаях были врожденные пороки сердца (бикуспидальный аортальный клапан, стеноз и недостаточность аортального клапана, миксоматозная дегенерация митрального клапана), в 6 (22,2%) случаях - инфекционный эндокардит, в 5 (18,5%) случаях -хроническая ревматическая болезнь сердца. Средний возраст пациенток во время операции был 21,1±2,3 года, а срок между протезированием клапанов и наступлением беременности составил в среднем 5,7±1,03 года. Недостаточность кровообращения 1-й степени встречалась у 77,8% женщин, у 14,8% - второй. У 44,5% пациенток с механическими протезами были отмечены различные нарушения ритма. Из них у 11,1% в связи с полной атриовентрикулярной блокадой был имплантирован электрокардиостимулятор, у каждой четвертой пациентки встречалась экстрасистолия (25,9%). Статистическая обработка результатов производилась с использованием программы STATISTICA 10,0.
Результаты и обсуждение
Во время беременности пациентки получали различные схемы антико-агулянтной терапии. Так, 2 (7,42%) пациентки в течение всей беременности получали варфарин, 9 (33,3%) пациенток - только фрагмин в дозе 10 000 МЕ в сутки. Комбинированную схему с переводом на непрямые антикоагулянты во втором триместре беременности получали 15 (55,6%) пациенток, причем 14 из них получали в качестве непрямого антикоагулянта варфарин, а 1 женщина - маркумар. Одна пациентка (3,72%) нарушала режим антикоагулянтной терапии и получала только аспирин. При комбинированной антикоагулянтной терапии реверсия антикоагулянтной терапии с низкомолекулярных гепа-ринов на непрямые антикоагулянты была проведена в сроке гестации 107,4±13,02 дня (15,3 недели), обратный
перевод на низкомолекулярные гепари-ны - в 224,7±3,5 дня (32,1 недели).
Наибольшее количество осложнений выявлено у пациенток, получавших только НМГ в качестве антикоагулянт-ной терапии. Так, дисфункция протеза встретилась у 5 пациенток данной группы, что достоверно выше, чем у пациенток, получавших комбинированную терапию, - 2 случая (х2=17,1, р<0,001). Также у пациенток, получавших только НМГ зарегистрированы 2 случая тромбоза протеза, 1 - кардиоэмболический инфаркт мозга, 1 - транзиторная ишеми-ческая атака. У пациенток, получавших комбинированную антикоагулянтную терапию, других осложнений, кроме дисфункции, протеза не было. Также не было осложнений у пациенток, получавших только варфарин на протяжении всей беременности. У пациентки, нарушавшей режим гипокоагуляции, был зарегистрирован кардиоэмболический инфаркт мозга.
Средний срок родоразрешения у пациенток, получавших только варфарин, составил 255,3±3,12 дня (36,5 недели), у пациенток на комбинированной антикоагулянтной терапии - 260,4±4,01 дня (37,1 недели), у пациенток, получавших НМГ, - 245,3±2,91 дня (35,1 недели). Пациентка, нарушавшая антикоагу-лянтный режим, была досрочно родо-разрешена в 33 недели (232 дня). Все пациентки были родоразрешены путем операции кесарева сечения с физиологической кровопотерей (620,4±27,64 мл), кроме пациентки, получавшей маркумар, у которой кровопотеря во время операции составила 900 мл. У этой же пациентки на вторые сутки после родоразрешения произведена релапаротомия с целью опорожнения нарастающей подапоневротической гематомы. Новорожденные дети имели массу 2595,8±114,67 г ни у одного из новорожденных детей не было выявлено геморрагических проявлений, а также внутрижелудочковых кровоизлияний (по данным нейросонографии).
Выводы:
1. Наличие у беременной пациентки клапанного протеза практически всегда сопряжено с риском развития различных, нередко крайне опасных осложнений, что требует от врача необходимых знаний по
их надежной профилактике, своевременной диагностике и адекватной терапии. При тщательном наблюдении и индивидуальном подборе антикоагулянтной терапии исход беременности у пациенток с протезированными клапанами может быть успешным.
2. По данным нашего исследования, у беременных с механическими протезами клапанов сердца наиболее эффективной является схема антикоагу-лянтной терапии, включающая сочетание приема антикоагулянтов прямого (до 12 и с 34 недель) и непрямого (с 13 до 34 недель) действия.
3. Проблема ведения беременных пациенток с протезированными клапанами сердца требует дальнейшего изучения с целью разработки конкретных рекомендаций для практического здравоохранения.
4. Применение в настоящее время различных схем антикоагулянтной терапии позволяет говорить о необходимости выработки единой и безопасной тактики ведения беременных с механическими клапанами сердца.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Адилова Л.Р., Адамян Л.В., Ляшко E.C, Шиф-ман E.M., Тюлькина E.E., Конышева О.В. // Российский медицинский журнал. - 2015. - №3. -С.30-35.
2. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Рекомендации Российского кардиологического общества // Российский кардиологический журнал. - 2013. - №4 (102), приложение 1. - 40 с.
3. Mакацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Немировский В.Б., Акиньшина С.В. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2012. - Т-LXI, №5. - С.10-24.
4. Островский Ю.П. Кардиохирургия. Справочник. - M., 2014. - 512 с.
5. Тромботические микроангиопатии в акушерской практике / А.Д. Mакацария [и др.]. - M., 2017. - 304 с.
6. Al-Lawati A.A., Venkitraman M., Al-Delaime T, Valliathu J. // Eur J Сardiothorac Surg. - 2002. -Vol.22. - P.223-227.
7. Lawley C.M., Lain S.J., Algert C.S., Ford J.B., Figtree G.A., Roberts C.L. // Systematic Reviews. -2014. - Vol.3. - P.S.
S. ESC Guidelines on the managment of cardiovascular diseases during pregnancy // European Heart Journal. - 2011. - Vol.32. - P.3147-3197.
Поступила 07.02.2018г.
