CC BY
91
Оригинальная статья = Original article
УДК 616.831.71-006.482-053.2
Орлов Ю.А., Шаверский А.В., Моргун В.В., Марущенко Л.Л. Медуллобластомы мозжечка у детей (возрастной аспект)
Отдел нейрохирургии детского возраста, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Поступила в редакцию 26.03.15. Принята к публикации 19.06.15.
Адрес для переписки:
Орлов Юрий Александрович, Отдел нейрохирургии детского возраста, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: orlov. [email protected]
Вступление. Медуллобластомы мозжечка - высокозлокачественные эмбриональные опухоли головного мозга, выявляемые преимущественно у детей и характеризующиеся ранним метастазированием. Данные литературы свидетельствуют об особенностях течения и результатов лечения медуллобластом в зависимости от возраста ребенка.
Материалы и методы. Проведен анализ 653 наблюдений медуллобластомы мозжечка. Пики выявления опухолей отмечен в возрасте 4 лет (в 84 наблюдениях) и 7 лет (в 74). Всем детям проведено удаление опухоли, диагноз медуллобластомы верифицирован по данным гистологического исследования.
Результаты. Тотальное удаление опухоли осуществлено у 36,8% больных, субтотальное — у 52%, частичное — у 11,2%. У 166 (25,4%) больных удаление опухоли дополнено ликворошунтирующими операциями. В сроки до 30 дней после удаления опухоли умерли 49 (7,5%) больных. Катамнез от 1 месяца до 10 лет прослежен у 488 (74,7%) больных. Медиана выживаемости составила 18 мес. Показатели выживаемости в течение 2 лет составили 42,0%, 5 лет — 6,0%.
Выводы. Медуллобластомы составляют 18,2% всех опухолей головного мозга у детей, в структуре эмбриональных новообразований — 92,6%. В младшем возрасте тотальное удаление опухоли оказалось возможным у 40,3% детей, субтотальное — у 42,0%. Частота раннего метастазирования у детей разного возраста статистически не различается с небольшим преобладанием в младшем возрасте. Требует изучения влияние объема адъювантной терапии детей разного возраста на показатели выживаемости после операции.
Ключевые слова: медуллобластома; хирургическое лечение; результаты, дети.
Укр. нейрохiрург. журн. — 2015. — №3. — С.50-53.
Yuriy Orlov, Andrey Shaversky, Viktor Morgun, Leonid Marushchenko Cerebellar medulloblastomas in children (age-related aspect)
Department of Pediatric Neurosurgery, Romodanov Neurosurgery Institute, Kiev, Ukraine
Received, March 26, 2015. Accepted, June 19, 2015.
Address for correspondence:
Yuriy Orlov, Department of Pediatric Neurosurgery, Romodanov Neurosurgery Institute, 32 Platona Mayborody St, Kiev, Ukraine, 04050, e-mail: orlov.neuro@ gmail.com
Introduction. Cerebellar medulloblastomas are high-malignant embryonic brain tumours, which are diagnosed mainly in children and characterized by early dissemination of tumors. According to the data of literature there are some features of course and results of treatment of medulloblastomas depending on age of child.
Materials and methods. The analysis of 653 supervisions of cerebellar medulloblastoma is conducted. The peaks of formation of tumours are educed in 4 years old (84 supervisions) and 7 years old (74 supervisions). All patients were operated, the diagnosis of medulloblastoma was verified histologically.
Results. A total resection of tumour was executed at 36.8% of patients, subtotal — at 52%, partial — at 11.2%. At 166 (25.4%) patients resection of tumours was complemented by the shunt operations. During 30 days after resection 49 (7.5%) patients died. A catamnesis was estimated in 488 (74.7%) children in terms from one month to 10 years. Median of survivability was 18 months. Two-year survivability is established in 42.0%, five-year in 6.0%.
Conclusions. Medulloblastomas formed 18.2% of all brain tumours in children, in the structure of embryonic tumours — 92.6%. For the children of the early age the total resection of tumours was possible in 40.3% cases, subtotal — in 42.0%. Frequency of early dissemination of tumors in the different age-related groups of children statistically does not differ with small predominance in the children of early age. Influence of volume of combined therapy requires a study in the different age-related groups of children on survivability in postoperative period.
Key words: medulloblastomas; surgical treatment; results; children.
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2015;(3):50-3.
Введение. Эмбриональные опухоли центральной нервной системы в классификации ВОЗ выделены в отдельную гистологическую группу [1]. Это наиболее часто возникающие высокозлокачественные опухоли детского возраста, их частота составляет 25% в структуре всех новообразований головного мозга у детей [2-5]. Из эмбриональных опухолей основную массу (85%) составляют медуллобластомы, реже
(2,5-6,6%) выявляют супратенториальные примитивные нейроэктодермальные опухоли, еще реже — пинеобластомы, эпендимобластомы, атипичные тератоид-рабдоидные опухоли и медуллоэпителиомы [2, 6-10]. Несмотря на их общий гистогенез, исследователи обсуждают целесообразность разделения эмбриональных опухолей на основе их молекулярно-биологических характеристик, прогноза, течения и
© Орлов Ю.А., Шаверский А.В., Моргун В.В., Марущенко Л.Л., 2015
исхода у детей разного возраста. Так, показатели выживаемости больных старшего детского возраста при наличии неметастатических медуллобластом значительно улучшились за последние два десятилетия [3, 6, 11]. В то же время, у больных младшего возраста с метастазами медуллобластом, несмотря на применение различных режимов полихимиотерапии, в том числе высокодозовой, с поддержкой периферическими стволовыми клетками, исход заболевания неудовлетворительный [8-11].
Цель исследования: сравнительная оценка в возрастном аспекте течения медуллобластом мозжечка у детей с учетом их локализации, метастазирова-ния, результатов хирургического и комбинированного лечения, показателей выживаемости.
Материалы и методы исследования. Проанализированы результаты лечения 705 больных по поводу эмбриональных опухолей головного мозга в отделе нейрохирургии детского возраста в период 1980-2009 гг. Возраст детей от 2 нед до 18 лет. Медуллобластомы диагностированы у 653 (92,6%) детей, супратенториальные примитивные нейроэк-тодермальные опухоли — у 46 (6,6%), другие виды эмбриональных опухолей, представленные единичными наблюдениями — у 6 (0,8%). Медуллобластомы составили 18,2% всех опухолей головного мозга в детской популяции, 33,3% — опухолей субтенто-риальной локализации и 62,7% — злокачественных опухолей мозжечка. Пики выявления медуллоблас-том отмечен в возрасте 4 лет (в 84 наблюдениях) и 7 лет (в 74). Типичной локализацией опухолей являлся червь мозжечка (в 81,4% наблюдений), реже — полушарие мозжечка (в 18,6%). В большинстве наблюдений (97,5%) опухоли были солидными, реже (2,5%) — кистозными. Гидроцефалия выявлена у 595 (91,1%) пациентов.
Компьютерная томография проведена 70% больных, магниторезонансная томография — 52,1%.
Все пациенты оперированы. Тотальное удаление опухоли осуществлено у 36,8%, субтотальное — у 52%, частичное — у 11,2% больных. Ограничивающим фактором радикальности удаления опухоли было ее врастание в ствол мозга. Во всех наблюдениях диагноз верифицирован по данным гистологических исследований. У 166 (25,4%) больных удаление опухоли дополнено ликворошунтирующими операциями.
Результаты лечения проанализированы в сроки от 1 мес до 10 лет у 488 (74,7%) детей. Медиана выживаемости составила 18 мес. Показатели первых 2 лет объективны, а 3 и 5 лет — могут быть занижены, поскольку учитывали только ту информацию, в которой данные о пациенте были достоверны (контрольный осмотр).
Результаты и их обсуждение. При анализе в возрастном аспекте отмечены определенные особенности течения заболевания в зависимости от возраста детей. В младшую возрастную группу (0-3 года) включены 16,8% пациентов, группа 4-7 лет — 37,7%, группа 8-12 лет — 34,3%, подростковая группа (13-18 лет) — 11,2%. Весь материал стадирован по Chang (табл. 1) [10].
Так, по результатам нашего исследования, диаметр опухоли превышал 3 см в 74,4% наблюдений, при этом опухоль преимущественно прорастала IV желу-
дочек, распространяясь на прилежащие структуры. Поражение ствола мозга отмечено в 33,7% наблюдений. Анализ этих показателей у пациентов разного возраста показал определенные различия, особенно отчетливо определяемые у детей младшего возраста, по сравнению с таковыми у детей более старшего возраста. У детей младшего возраста преобладала опухоль в стадии Т2, которая располагалась в черве мозжечка с частичным блокированием IV желудочка, (в 41,8% наблюдений), сравнительно редко отмечали поражение ствола мозга (стадия Т3Ь) (в 18,2%), нечасто опухоль распространялась супратенториально в III желудочек и/или позвоночный канал — (в 16,4%) (стадия Т4). В более старшем возрасте (4-18 лет) не обнаруживали значительных внутригрупповых различий локализации. В то же время, опухоль в стадии Т3а и Т3Ь, которая тампонировала IV желудочек, поражала ствол мозга, врастала в водопровод среднего мозга, у детей старшего возраста выявляли почти в 2 раза чаще (в 34,5-46,8% наблюдений). Это свидетельствовало, что у детей младшего возраста
Таблица 1. Стадирование медуллобластом в зависимости от локализации по Chang
Стадия опухоли (Т) Число наблюдений
абс. %
Т1 — опухоль диаметром менее 3 см, расположена в крыше IV желудочка, черве или полушарии мозжечка 16 2,4
Т2 — опухоль диаметром более 3 см, поражает близлежащую структуру или частично заполняет IV желудочек 108 16,6
Т3а — опухоль поражает две прилежащие структуры или заполняет IV желудочек с распространением в водопровод среднего мозга либо в срединную, либо в латеральную апертуры IV желудочка 266 40,7
Т3Ь — опухоль растет из дна IV желудочка и заполняет его 220 33,7
Т4 — опухоль распространяется через водопровод среднего мозга, поражает средний мозг, III желудочек или распространяется на верхний отдел спинного мозга 43 6,6
Ито го... 653 100
Таблица 2. Стадии метастазирования медуллобластом по Chang
Стадия метастазирования (М) Число наблюдений
абс. %
М0 — признаков субарахноидальных или гематогенных метастазов нет 577 88,4
М1 — опухолевые клетки обнаруживают в спинномозговой жидкости 21 3,3
М2 — опухолевый узел обнаружен в мозге, субарахноидальном пространстве или в III, боковых желудочках 43 6,4
М3 — опухолевые узлы выявлены в субарахноидальном пространстве спинного мозга 12 1,9
М4 — экстракраниальные метастазы - -
Ито го. 653 100
расположение медуллобластом более благоприятно для их радикального удаления. У детей этого возраста тотальное удаление опухолей произведено в 40,3%, субтотальное — в 42,0%, частичное — в 17,7% наблюдений, без учета возраста тотальное удаление произведено в 36,8%, субтотальное — в 52,2%, частичное — в 11,1%.
Важной составляющей стадирования медуллобластом мозжечка по Chang является определение стадии метастазирования на момент выполнения операции (табл. 2).
Без учета возраста детей частота метастази-рования составила 11,6%, преобладали опухоли в стадии М2 (55,8%). В младшей возрастной группе частота метастазирования составила 18,0%, у детей более старшего возраста — от 10 до 15,2%, в среднем 13,8%. При этом у детей младшего возраста частота выявления опухоли в стадии М1 составила 9,7%, в стадии М2 — 3,5%, в стадии М3 — 1,7%; в более старших группах — соответственно 6, 5,1 и 1,7%.
В сроки до 30 дней после удаления опухоли умерли 49 (7,5%) больных. При этом, по данным отдела, за последние 10 лет этот показатель снизился до 6,0%. Основной причиной смерти были: отек ствола головного мозга и гипоталамуса — у 32 (65,3%) больных, кровоизлияние в остатки опухоли — у 11 (22,4%), внемозговые осложнения — у 6 (1,2%). Четкая корреляционная связь установлена между показателями летальности и радикальности вмешательства: при тотальном удалении она составила 6,2%, субтотальном
— 12,2%, частичном — 44,1%. Возможно, различия локализации и объем удаленной опухоли нивелируют возрастные различия показателей послеоперационной летальности (в младшей возрастной группе
— 13,6%, более старшей — 13,4%).
Результаты лечения в сроки от 1 мес до 10 лет проанализированы у 488 (74,7%) детей. Медиана выживаемости составила 18 мес. В течение года жили 73%, 2 лет — 42,0%, 5 лет — 6,0% детей. Комплексное лечение медуллобластом мозжечка после операции у детей старше 3 лет включало полихимиотерапию и облучение всего аксиса в соответствии с протоколами HIT-91, HIT-2000, P-HIT 2000-BIS4, Р0/02-04, SKK'92-00. Детям в возрасте до 3 лет проводили химиотерапию в соответствии с протоколом MET-HIT 2000-BIS4, им вводили карбоплатин и этопозид, а при «позитивном ответе» — дополнительно тиотеру и циклофосфан.
Продолженный рост опухоли или метастазиро-вание констатированы у 167 (34,3%) пациентов, в основном в первый год (63,7%) после операции, в последующие годы этот показатель значительно снижался: во второй год — до 22,5%, третий — до 7,5%, пятый — до 6,2%.
Таблица 3. Показатели выживаемости детей после операции по поводу медуллобластомы мозжечка
При анализе показателей выживаемости в зависимости от радикальности операции и объема адъю-вантной терапии обнаружены неожиданные данные. После тотального и субтотального удаления опухоли они существенно не различались, негативным фактором было только частичное удаление. По нашим данным, в течение 1 года жили S0,1% пациентов, независимо от радикальности операции; до 2 лет после тотального и субтотального удаления опухоли жили 54,3% пациентов, после частичного — 25,0%; 5 лет — после тотального удаления жили S,3%, субтотального — 1,7%, после частичного удаления до 5 лет не дожил ни один пациент.
Влияние возраста на результаты лечения является важным и дискуссионным вопросом в детской нейроонкологии. У детей младшего возраста локализация медуллобластом позволяет более часто осуществлять их радикальное удаление, но относительно более высокая частота частичного удаления, раннего метастазирования и неполный объем адъювантной терапии (без лучевого лечения) нивелируют влияние радикальности вмешательства на показатели выживания и даже негативно влияют на них (табл. 3).
Эти данные позволяют утверждать, что при ме-дуллобластомах мозжечка у детей определяющим фактором длительности выживания является объем адъювантной терапии, что коррелирует с возрастом пациентов.
Выводы. 1. Медуллобластомы составляют 1S,2% всех опухолей головного мозга у детей и основную массу (92,б%) эмбриональных опухолей головного мозга. Обнаружены определенные особенности расположения медуллобластом мозжечка у детей младшего возраста, в частности, более благоприятная для радикального удаления локализация опухоли. Тотальное удаление опухолей выполнено у 40,3% детей раннего возраста, субтотальное — у 42,0%.
2. Значительные различия частоты раннего метастазирования у детей разного возраста не обнаружены, хотя она несколько больше в младшем возрасте.
3. Меньшая продолжительность жизни детей младшего возраста, по-видимому, обусловлена различным объемом адъювантной терапии.
Список литературы
1. The 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System I D. Louis, H. Ohgaki, O. Wiestler, W.K. Cavenee, P.C. Burger, A. Jouvet, B.W. Scheithauer, P. Kleihues II Acta Neuropathol. — 2007. — V.114, N2. — P.97-109.
2. Мацко Д.Е. Атлас опухолей центральной нервной системы I Д.Е. Maцко, А.Г. Коршунов. — СПб.: РНХИ, 199S. — 197 с.
3. Supratentorial primitive neuroectodermal tumors: a Canadian pediatric brain tumor consortium report I D. Johnston, L. Daniel, L. Keene, P. Steinbok, L. Sung, A.S. Carret, B. Crooks, D. Strother, B. Wilson, I. Odame, D.D. Eisenstat, C. Mpofu, S. Zelcer, A. Huang, E. Bouffet II J. Neurooncol. — 200S.
— V.S6, N1. — P.101-10S.
4. Hyperfractionated craniospinal radiochemotherapy followed by maintenance chemotherapy in children older than 4 years with supratentorial central nervous system primitive neuroectodermal tumor (STPNET) and pineoblastoma I N. Gerber, K. von Hoff, W. Treulieb [et al.] II Neuro Oncol.
— 2012. — V.14, Suppl. 1. — MB-52.
5. Кумирова Э.В. Эмбриональные опухоли центральной нервной системы у детей: оптимизация лечения и
Показатели выживаемости,
Сроки наблюдения % детей в возрасте, лет
0-3 4-18
До 1 года 50.0 S2,3
До 2 лет 1б,7 52,9
До 3 лет 15,2 35,3
До 5 лет 2,1 5,9
результаты: автореф. дис. .. д-ра мед. наук: спец. 14.01.08
— педиатрия, 14.01.12 — онкология / Э.В. Кумирова; Федеральный науч.-клин. центр детской гематологии, онкологии и иммунологии МЗ и соц. развития РФ. — М., 2010. — 28 с.
6. Орлов Ю.А. Медуллобластомы мозжечка у детей: результаты лечения и прогностические факторы / Ю.А. Орлов, А.В. Шаверский // Матерiали IV з'Тзду нейрохiрургiв Украши. (Днтропетровськ, 27-30 трав. 2008 р.). — Днтропетровськ: ЕНЕМ, 2008. — С.135.
7. Шаверский А.В. Пухлини головного мозку у д^ей молодшого вку: автореф. дис. .. д-ра мед. наук: спец. 14.01.05 — нейрохирурпя / А.В. Шаверський; 1н-т нейрохiрургiТ iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни.
— К., 2014. — 34 с.
8. Epidemiology management and treatment outcome of medulloblastoma Singapore / M.Y. Chan, W.Y. Teo, W.T. Seow, A.M. Tan // Ann. Acad. Med. Singapore. — 2007. — V.36, N5.
— P.314-318.
9. Rutkowski S. Chemotherapeutic strategies for young children with brain tumors / S. Rutkowski // SIOP Abstract Book, 40th Congress of the SIOP. — Berlin, Germany (Oct. 2-6, 2008). — P.7.
10. Chang C. An operative staging system and a megavoltage radiotherapeutic technique for cerebellar medulloblastoma / C. Chang, E. Housepian, C. Herbert // Radiology. — 1969.
— V.93, N6. — P.1351-1359.
11. Диагностика и лечение медуллобластом мозжечка у детей / А.В. Шаверский, Ю.А. Орлов, В.С. Михайлюк [и др.] // Зб. наук. статей ствроб^н. НМАПО iм. П.Л. Шупика. — 2013.
— Т.22, №3. — С.34-41.
References
1. Louis D, Ohgaki H, Wiestler O, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, Scheithauer BW, Kleihues P. The 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. Acta Neuropathol. 2007;114(2):97-109.
2. Matsko DE. Atlas opukholey tsentralnoy nervnoy sistemy [Atlas of tumors of the central nervous system]. St. Petersburg: RNSI; 1998. Russian
3. Johnston D, Daniel L, Keene L, Steinbok P, Sung L, Carret AS, Crooks B, Strother D, Wilson B, Odame I, Eisenstat DD, Mpofu
C, Zelcer S, Huang A, Bouffet E. Supratentorial primitive neuroectodermal tumors: a Canadian pediatric brain tumor consortium report. J Neurooncol. 2007;86(1):101-108.
4. Gerber NU, von Hoff K, Fried rich C, von Bueren AO, Treulieb W, Benesch M, Faldum A, Pietsch T, Warmuth-Metz M, Rutkowski S, Kortmann RD. Hyperfractionated craniospinal radiochemotherapy followed by maintenance chemotherapy in children older than 4 years with supratentorial central nervous system primitive neuroectodermal tumor (STPNET) and pineoblastoma. Neuro Oncol. 2012;14(suppl 1):MB-52. Abstracts from the 15th International Symposium on Pediatric Neuro-Oncology, June 24-27 2012 Toronto, Ontario, Canada. doi:10.1093/neuonc/nos093.
5. Kumirova EV. Embrional'nyye opukholi tsentral'noy nervnoy sistemy u detey: optimizatsiya lecheniya i rezul'taty [Embryonic tumors of the central nervous system in children: optimization of treatment and results] [dissertation]. Moskva [Russia]: Federal Scientific and Clinical Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology; 2010. Russian.
6. Orlov YuA, Shaversky AV. Medulloblastomy mozzhechka u detey: rezul'taty lecheniya i prognosticheskiye factory [Cerebellar medulloblastoma in children: outcome and prognostic factors]. In: Abstract Book of IV Congress of Neurosurgeons of Ukraine; 2008 May 27-30; Dnepropetrovsk, Ukraine. Dnepropetrovsk, 2008. p.135. Russian.
7. Shaversky AV. Pukhlyny holovnoho mozku u ditey molodshoho
viku [Brain tumors in young children] [dissertation]. Kiev (Ukraine): Romodanov Neurosurgery Institute; 2014. Ukrainian.
8. Chan MY, Teo WY, Seow WT, Tan AM. Epidemiology management and treatment outcome of medulloblastoma Singapore. Ann Acad Med Singapore. 2007;36(5):314-318.
9. Rutkowski S. Chemotherapeutic strategies for young children with brain tumors. In: SIOP Abstract Book, 40th Congress of the SIOP; 2008 Oct. 2-6; Berlin - Berlin, 2008. p.7.
10. Chang C, Housepian E, Herbert C. An operative staging system and a megavoltage radiotherapeutic technique for cerebellar medulloblastoma. Radiology. 1969;93(6):1351-1359.
11. Shaversky AV, Orlov YuA, Mikhaylyuk VS. Dyahnostyka y lechenye medulloblastom mozzhechka u detey [Diagnosis and Treatment of Cerebellar Medulloblastoma in Children]. Collection of Scientific Works of Staff Members of P.L. Shupyk NMAPE. 2013;22(3):34-41. Ukrainian
