CC BY
39
Проблемы общественного здоровья и реформирование здравоохранения |
Ыедицинскоестрахование за рубежом: проблемы и решения
Комаров Ю.М.
Москва, Россия
Komarov Yu.M.
Moscow, Russia
Health insurance abroad: problems and solutions
Рассматривая системы здравоохранения в мире, можно выделить основные формы их организации: преимущественно частную, страховую и государственную. Есть также смешанные варианты. В чистом виде частного здравоохранения сейчас не существует. Кроме того, во многих развитых странах стараются не допустить или существенно ограничивают непосредственную оплату медицинской помощи пациентами. Подавляющая часть населения даже во вполне благополучных странах не в состоянии нести такие затраты.
В середине XIX века, когда существовала только частная медицина, у государства появилась вынужденная необходимость поддержки большей части населения, которое было неимущим. Тогда и родилась идея общественной солидарности при получении медицинской помощи, когда каждый, по примеру других видов страхования (имущества, транспорта и т.д.), вносит небольшие платежи, которые предназначены для оплаты медицинской помощи тому, кому это необходимо и показано, то есть при наступлении так называемого страхового случая. В результате сложились две системы медицинского страхования: обязательное (по оплате взноса) для всех с модификациями (платит работник или работодатель, или они совместно в определенных пропорциях), когда страховой полис является гарантом получения любой помощи, кроме особых случаев; и добровольное, или частное, когда сам человек непосредственно страхует себя на случай необходимости получения той или иной медицинской помощи. Иначе говоря, первая система основана на четко выраженной общественной солидарности, а вторая является сугубо индивидуальной и, хотя она страхует индивидуальные риски, она также содержит элементы солидарности, ибо застрахованный,заплатив небольшие взносы, в случае необходимости получает помощь в соответствии со своей страховкой в полном объеме
за счет средств, внесенных другими застрахованными.
Существенными отличиями системы (медицинского) страхования от других систем являются целенаправленность страхового взноса, который может быть использован только в чисто медицинских целях, и определенная ограниченность роли правительства, которое при обязательном медицинском страховании определяет перечень основных видов помощи, оказываемых в рамках системы, определяет группы застрахованных и величину страхового взноса, устанавливает правила взаимодействия всех участвующих сторон, разрешает конфликтные ситуации, готовит правовые основы функционирования такой системы, контролирует финансовые потоки и т.д., а к добровольному страхованию касательства не имеет.
«Государственная» модель была предложена Н.А. Семашко, а страховая - зна-
чительно позднее лордом Бевериджем. Для этих систем здравоохранения характерно финансирование за счет общего налогообложения с последующим государственным распределением собранных средств. Национальная страховая система здравоохранения предполагает равные права в получении медицинской помощи всех граждан, контроль за функционированием системы со стороны парламента, прозрачность финансовых потоков, подотчетность здравоохранения развитой общественности и т.п., что составляет основы парламентаризма, законности, демократии и гражданского общества в стране. При этом должно иметь место высокое чувство ответ-
ственности за здоровье, понимание его значимости для перспектив развития страны, поскольку для налоговой системы характерна безадресность, и исполнительная власть вполне может расходовать бюджетные средства в соответствии с предложенным ею же их распределением по законодательно утвержденным статьям.
Отметим, что налоги различаются по источникам (прямые или косвенные), уровню (общегосударственные, местные) и типу (общие и адресные).
К прямым налогам относятся подоходные налоги, налоги на прибыль, налоги на доход с недвижимого имущества. И они, как правило, взимаются по прогрессивному принципу (чем выше доход, тем выше ставка налога), что приводит к перераспределению доходов между богатыми и бедными, позволяет снизить бедность и незащищенность социально уязвимых групп населения, способствует становлению социальной однородности людей и
гражданского общества в стране. Взимание этих налогов не представляет особых административных затруднений, но при условии официального учета всех прибылей и заработков. При существовании неофициальной экономики, существует необходимость административными мерами снижать степень уклонения от уплаты налогов. К косвенным налогам относятся налоги на товары и сделки, в том числе НДС, акцизные налоги, налог с оборота, экспортные и импортные пошлины. Косвенные налоги часто являются регрессивными, тогда товары и услуги становятся более доступными для населения. В то же время ряд товаров, вредных для здоровья (алкоголь, табак),
Во многих развитых странах стараются не допустить или существенно ограничивают непосредственную оплату медицинской помощи пациентами, поскольку подавляющая часть населения даже во вполне благополучных странах не в состоянии нести такие затраты
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 9 •2017
42
Проблемы общественного здоровья и реформирование здравоохранения
равно как относящихся к предметам роскоши и не являющихся предметом первой необходимости, могут облагаться более высокой ставкой налога.
Местное налогообложение имеет множество преимуществ по сравнению с общегосударственным в силу большей прозрачности, подотчетности, адресности и учета местных особенностей. Например, в Швеции расходы на здравоохранение составляют 70% в местных бюджетах. При финансировании здравоохранения из общего налогообложения требуется проведение ежегодных переговоров, что содействует демократизации этого процесса. Прямые налоги в Швеции и Дании отличаются невысокой степенью прогрессивности, что отражает важную роль пропорциональных подоходных налогов на местном уровне. В странах с самыми прогрессивными системами общего налогообложения (США, Швейцария,
Голландия, Германия) финансирование здравоохранения из налогов используется в меньшей степени, что является как бы политическим компромиссом в конфликте экономических интересов разных по возможностям (доходам) групп населения.
С другой стороны, адресные (целевые и отложенные, прямые и косвенные) налоги более устойчивы по отношению к политическим манипуляциям и фактически представляют собой налог на здравоохранение. В Великобритании здравоохранение финансируется в основном путем прямого общегосударственного и выраженного прогрессивного налогообложения, во Франции и Италии - за счет адресных подоходных налогов, в скандинавских странах - за счет местных налогов, а в Испании и Португалии - из общенациональных доходов.
В системах здравоохранения, основанных на налогах или на социальном страховании, все нуждающиеся в медицинской помощи получают ее вовремя, а платежеспособность служит основой для определения личного вклада в финансирование здравоохранения, но не права на получение медицинской помощи.
Выдвигаемые в ряде стран аргументы, согласно которым финансирование из
налоговых поступлений не удовлетворяет возросшие потребности здравоохранения и потому средства должны поступать из других источников, не имеют экономического смысла, поскольку смена источника финансирования не влияет на способность страны поддержать нужный уровень расходов.
В принципе система обязательного медицинского страхования - далеко не самая лучшая модель с социальных и экономических позиций, хотя она является наиболее удачной формой взаимодействия государства с негосударственной системой здравоохранения. Нужно иметь в виду начальный период становления медицинского страхования, когда в странах отсутствовала сеть государственных медицинских учреждений, а государство с его ограниченным влиянием на социальную сферу было всерьез озабочено проблемами оказания медицинской по-
мощи бедному населению. Государство не имело возможностей для оказания медицинской помощи напрямую населению и было вынуждено взаимодействовать с негосударственными медицинскими учреждениями. Роль государства состояла в выработке правил и осуществлении надзора за саморазвивающейся системой ОМС (обязательное медицинское страхование). Система ОМС особенно приемлема в условиях преимущественно частной медицины.
Когда государство располагает собственной достаточной сетью медицинских учреждений, необходимость в такой сложной системе ОМС отпадает автоматически. Сейчас реализация прав граждан на бесплатную медицинскую помощь посредством системы ОМС выглядит архаично и наиболее адекватной нынешней ситуации и даже на перспективу считается «национальная» модель здравоохранения, дополненная ДМС (добровольное медицинское страхование), что предопределяет пациентам возможность выбора.
Совершенно очевидно, почему система ОМС в России возникла на этапе распада государственности, но непонятно, зачем она нужна сейчас, при усилении роли и влияния государства. При наличии
государственной сети лечебно-профилактических учреждений и при гарантированной Конституцией полностью бесплатной медицинской помощи реализация программ ОМС через коммерческие страховые компании может привести (и приводит) к росту теневого рынка дополнительных медицинских услуг на базе государственных учреждений.
В развитых странах нет ничего более стабильного, чем государственное бюджетное финансирование здравоохранения. Вообще в системах, финансируемых из налоговых поступлений, решение о выделении определенной доли государственных расходов на здравоохранение носит ясный и однозначно понимаемый характер.
Вместе с тем в ряде стран, имеющих «национальную» систему здравоохранения, развивается, как отмечалось, ДМС, покрывающее различные медицинские риски. То есть увеличивается объем средств, взимаемых с тех, кто может платить. Еще большая аналогичная опасность (имеется в виду безадресность) заложена в «государственной» системе, когда роль государства является определяющей, здравоохранение и финансирование полностью централизовано, а правительство имеет право направить собираемые средства на решение любых других проблем, обеспечивая некоторый постоянный прирост финансирования здравоохранения по остаточному принципу. При этом пациенты и медицинские работники в такой системе имеют мало прав, а общественность не может влиять на происходящие процессы.
В созданной в советское время «государственной» системе здравоохранения в силу автократичности не могли быть реализованы вполне демократические принципы Н.А.Семашко в отношении участия населения и общественности в охране здоровья.
Россия в настоящее время занимает самые высокие позиции среди всех стран Центральной и Восточной Европы по финансированию здравоохранения из налоговых поступлений, что может служить хорошей основой для дальнейшего развития системы при условии совершенствования налоговой политики.
По материалам публикации Комарова Ю.М. //www.viperson.ru
В развитых странах нет ничего более стабильного, чем государственное бюджетное финансирование здравоохранения. Вообще в системах, финансируемых из налоговых поступлений, решение о выделении определенной доли государственных расходов на здравоохранение носит ясный и однозначно понимаемый характер
№ 9 • 2017
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
