CC BY
19JOURNAL OF CARDIORESPIRATORY RESEARCH
ЖУРНАЛ КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Ниязова Феруза Неъматовна
соискатель Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра фтизиатрии и пульмонологии Ташкент, Узбекистан Ливерко Ирина Владимировна заместитель директора по научной работе и инновациям Республиканского научно-практического медицинского центра фтизиатрии и пульмонологии
Ташкент, Узбекистан
МЕДИЦИНСКИЕ ОШИБКИ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ГРУППЫ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ НА
АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ
For citation: Niyazova F.N., Liverko I.V. MEDICAL MISTAKES IN THE USE OF ANTIBACTERIAL DRUGS OF THE CEPHALOSPORIN GROUP AT THE OUTPATIENT STAGE OF TREATMENT. Journal of cardiorespiratory research. 2022, vol 3, issue 3, pp.77-81
http: //dx. doi.org/10.5281/zenodo. 7145929
АННОТАЦИЯ
В целях изучения структуры медицинских ошибок, совершаемых при назначении антимикробных препаратов группы цефалоспоринов (ЦФ) в лечении пациентов с респираторной патологией была проведена выкопировка данных о применении антимикробных препаратов из 381 карты амбулаторного наблюдения больных за период с 2019-2020 гг.
Анализ медицинской документации показал высокий удельный вес применения цефалоспоринов (60,3%) в лечебных учреждениях первичной медико-санитарной помощи, что сопровождается рядом медицинских ошибок.
Медицинские ошибки, связанные с применением антибиотика группы цефалоспоринов, при отсутствии показаний/либо по незарегистрированному показанию составляют 57,8%, где их использовали, без дополнительных клинических уточнений и обследования, в 42,9% случаев в лечении пациентов БА, в 50,0% - при ОРВИ и в 3,6% - при саркоидозе легких. 26,6% случаев медицинских ошибок связаны с различными нарушениями дозового режима, включая несоблюдение кратности применения цефалоспоринов в 6,2%, превышение рекомендуемой их дозы в 1,6%, использование антибиотика в низкой дозе в 2,1% и в 7,9% случаях отмечена слишком большая длительность терапии. Медицинские ошибки, связанные с неправильной тактикой применения антибиотика, составляют 15,6%, отражаясь фактами нерациональной смены режима антимикробной терапии при его неэффективности в 5,2% случаях, несвоевременной смене антимикробного препарата при его неэффективности в 5,7%, неверной тактики схемы лечения в 4,7%.
Усиление мер фармаконадзора в системе использования антимикробных препаратов, аналитика медицинских ошибок применения антимикробных препаратов, регистрация всех случаев развития нежелательных реакций в результате неверного использования АМП позволит повысить эффективность и безопасность медикаментозной терапии и тем самым улучшить качество оказания медицинской помощи и внести вклад в преодоление антибиотикорезистентности.
Ключевые слова: антибактериальные препараты, цефалоспорины, медицинские ошибки, фармаконадзор, безопасность, антибиотикорезистентность.
Niyaziva Feruza Nematova
applicant of the Republican Specialized Scientific and Practical Center for Phtisiology and Pulmonology Tashkent, Uzbekistan Liverko Irina Vladimirovna Deputy Director for Science of the Republican Specialized Scientific and Practical Center for Phthisiology and Pulmonology Tashkent, Uzbekistan
MEDICAL MISTAKES IN THE USE OF ANTIBACTERIAL DRUGS OF THE CEPHALOSPORIN GROUP AT THE OUTPATIENT
STAGE OF TREATMENT
ANNOTATION
In order to study the structure of medical mistakes made in prescription of antimicrobial drugs of the cephalosporin group (CF) in the treatment of patients with respiratory pathology, data on the use of antimicrobial drugs from 381 outpatient follow-up cards of patients for the period from 2019-2020 were copied.
Analysis of medical documentation showed a high proportion of the use of cephalosporins (60.3%) in primary health care institutions, which is accompanied by several medical errors.
Medical errors associated with the use of an antibiotic of the cephalosporin group, in the absence of indications / or according to an unregistered indication, amount to 57.8%, where they were used, without additional clinical clarifications and examination, in 42.9% of cases in the treatment of patients with asthma, in 50.0% - with ARVI and in 3.6% - with lung sarcoidosis. 26.6% of cases of medical errors are associated with various violations of the dose regime, including non-compliance with the frequency of use of cephalosporins in 6.2%, exceeding their recommended dose in 1.6%, the use of an antibiotic in a low dose in 2.1% and in 7.9% of cases, too long duration of therapy was noted. Medical errors associated with incorrect tactics of antibiotic use account for 15.6%, reflected by the facts of irrational change of antimicrobial therapy regimen with its ineffectiveness in 5.2% of cases, untimely change of antimicrobial drug with its ineffectiveness in 5.7%, incorrect tactics of the treatment regimen in 4.7%.
Strengthening pharmacovigilance measures in the system of antimicrobial use, analysis of medical errors in the use of antimicrobial drugs, registration of all cases of adverse reactions as a result of incorrect use of antimicrobial drugs will increase the effectiveness and safety of drug therapy and thereby improve the quality of medical care and contribute to overcoming antibiotic resistance.
Keywords: antibacterial drugs, cephalosporins, medical errors, pharmacovigilance, safety, antibiotic resistance.
Niyazova Feruza Ne'matovna
Respublika ixtisoslashtirilgan ftiziatriya va pulmonologiya ilmiy-amaliy tibbiyot markazi mustaqil izlanuvchisi Toshkent, O'zbekiston Liverko Irina Vladimirovna Respublika ixtisoslashtirilgan ftiziatriya va pulmonologiya ilmiy-amaliy tibbiyot markazi direktorining ilmiy ishlar bo'yicha o'rinbosari
Toshkent, O'zbekiston
AMBULATOR DAVOLASH BOSQICHIDA SEFALOSPORIN GURUHI ANTIBAKTERIAL PREPARATLARINI QOLLASHDAGI
TIBBIY XATOLAR
ANNOTATSIYA
Nafas olish patologiyasi bo'lgan bemorlarni davolashda sefalosporin guruhi (SF) antimikrob dori-vositalarini buyurishda sodir bo'lgan tibbiy xatolarning strukturasini o'rganish uchun 2019-2020 yillardagi 381 nafar bemorlarning ambulator kuzatuv kartalaridan antimikrob dorilarni qo'llash to'g'risidagi ma'lumotlar ko'chirildi.
Birlamchi tibbiy-sanitariya yordami muassasalari tibbiy hujjatlarni tahlil qilish sefalosporinlardan (60,3%) juda ko'p foydalanilganligini ko'rsatib va bu bir qator tibbiy xatolar bilan birga kechganligi aniqlandi.
Sefalosporin guruhi antibiotiklaridan foydalanish bilan bog'liq tibbiy xatolar: ko'rsatmalar bo'lmagan taqdirda/yoki ro'yxatdan o'tmagan ko'rsatma bo'yicha, 57,8% ni tashkil qiladi, bu yerda ular qo'shimcha klinik tushuntirishlarsiz va tekshiruvsiz ishlatilgan, 42,9% hollarda astma bilan og'rigan bemorlarni davolashda, 50,0% - O'RVI bilan va 3,6% -o'pka sarkoidozi bilan og'rigan bemorlarga ishlatilgan. Tibbiy xatolarning 26,6% dori vositasi doza rejimining turli xil buzilishlari bilan bog'liq, shu jumladan sefalosporinlarni 6,2% da ishlatish chastotasiga rioya qilmaslik, 1,6% ularning tavsiya etilgan dozasidan yuqori doza berilishi, antibiotikni past dozada ishlatilishi 2,1% va 7,9% hollarda terapiyaning uzoq davomiyligi qayd etildi. Antibiotiklardan foydalanishning noto'g'ri taktikasi bilan bog'liq tibbiy xatolar 15,6% ni tashkil qildi, ya'ni antimikrob dori vositalarining samarasizligi kuzatilganda 5,2% hollarda antimikrob terapiya rejimining notug'ri o'zgartirilishi, ularning samarasizligi kuzatilganda 5,7% hollarda o'z vaqtida boshqa antimikrob dori vositasiga o'zgartirmaslik va davolash rejimining noto'g'ri taktikasini tanlash 4,7%ni tashkil qildi.
Antimikrob dori vositalaridan foydalanish tizimida farmakovnazorat choralarini kuchaytirish, antimikrob dori vositalarini qo'llashda tibbiy xatolarni tahlil qilish, antimikrob dori vositalarini noto'g'ri ishlatish natijasida barcha nojo'ya reaksiyalar holatlarini ro'yxatdan o'tkazish dori terapiyasining samaradorligi va xavfsizligini oshiradi va shu bilan tibbiy yordam sifatini yaxshilaydi va antimikrob dori vositalarga chidamliligini yengishga yordam beradi.
Kalit so'zlar: antibakterial dori vositalar, sefalosporinlar, tibbiy xatolar, farmakonazorat, xavfsizlik, antimikrob dori vositalarga chidamlilik.
Актуальность. Антибактериальные препараты (АБП) являются одним из самых многочисленных и широко используемых в практическом здравоохранении классов лекарственных средств.
В Узбекистане в тройку наиболее востребованных групп антибиотиков по валовым объемам продаж в течение периода 2015-2018 гг входят цефалоспорины, макролиды и пенициллины, где первое место в рейтинге 2018 года по натуральным объемам продаж занимает препарат цефтриаксон (объем продаж 37026273 упаковок на сумму $13733905,86). Этот же препарат являлся лидером рейтинга и в 2015 году (объем продаж 24973658 упаковок на сумму $25119738,67). Другие представители группы цефалоспоринов - цефазолин и цефотаксим занимали, соответственно, 2 и 5 место по объемам продаж за 2018 год.
Данными Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням (ESMГО) показано, что из 162 млн назначений АМП на амбулаторном этапе 58%
приходятся на инфекции дыхательных путей, 17% - инфекции мочевыводящих путей, 9%-инфекции кожи/мягких тканей, 7% -инфекции желудочно-кишечного тракта и 9% при прочих состояниях.
В связи с широким использованием в клинической практике антибиотиков, и, в частности, цефалоспоринов, следует особенно серьезно относиться к изучению медицинских ошибок (МО), допускаемых при применении антибактериальных препаратов.
В Правилах надлежащей практики фармаконадзора представлено следующее определение «ошибка применения лекарственного препарата (ЛП) - это любая непреднамеренная ошибка работника системы здравоохранения, пациента или потребителя в назначении, отпуске, дозировке или введении/приеме лекарственного препарата [7]. Согласно статистике Европейского Агентства по лекарственным средствам (ЕМА) в Европе при оказании амбулаторной помощи частота лекарственных медицинских ошибок составляет 7,5% на этапе
выписки рецептов и 0,08% - на этапе отпуска препарата. В стационаре частота ошибок колеблется от 0,3 до 9,1% на этапе выбора и от 1,6 до 2,1% на этапах отпуска и введения ЛП [5].
Проблема медицинских ошибок при применении противомикробных препаратов особенно актуальна, так как неверное, в том числе избыточное, использование ЛП данной группы приводит к росту лекарственной устойчивости микроорганизмов, что может иметь существенные последствия для всего мирового здравоохранения.
В специальной резолюции ВОЗ «Качество здравоохранения и безопасность больных», отмечается, что, несмотря на возрастающий интерес к теме безопасности лечения, в мире еще нет осознания чрезвычайной важности проблемы неблагоприятных побочных реакций и ошибок при оказании медицинской помощи [9].
С этих позиций представленная научная разработка является актуальной.
Цель исследования: изучить структуру медицинских ошибок (МО), совершаемых при назначении антимикробных препаратов группы цефалоспоринов (ЦФ) на амбулаторном этапе лечении больных с респираторной патологией
Материал и методы. Объектом и предметом данного исследования была выкопировка данных о применении антимикробных препаратов (АМП) из 381 карт амбулаторного наблюдения больных с респираторной патологией за период с 2019-2020 гг, из которых 129 пациентов с внебольничной пневмонией (ВП), 189 - с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), 61 - бронхиальной астмой (БА) и 2 пациента с саркоидозом легких. Средней возраст пациентов ВП составлял 54,1±1,1 лет, ХОБЛ - 53,9±0,9 лет, БА -53,9±1,5 лет. Основная когорта пациентов, включенная в исследования -лица среднего возраста.
Для выявления случаев медицинских ошибок, связанных с назначением АМП, использовались утвержденные в Республике Узбекистан инструкции по медицинскому применению ЛП, доступные на сайте государственного реестра лекарственных средств, а также стандарты оказания медицинской помощи и клинические протоколы лечения по отдельным нозологиям, которые встречались в исследовании.
В анализ включены АБП групп: аминопенициллины, ингибитор защищенных пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы, макролиды, аминогликозиды, гликопептиды, хинолоны, зарегистрированные в Республике Узбекистан, со следующими МНН:ампициллин, амоксициллин,
амоксициллинклавуланат, цефазолин, цефотаксим, цефуроксим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефтазидим, цефтриаксон, цефтриаксон/сульбактам, цефиксим, цефепим, меропенем, азитромицин, кларитромицин, гентамицин, амикацин, метронидазол, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин.
Статистический анализ проводился с использованием программы STATISTICA 13.3 (разработчик - StatSoft.Inc). Все значения в таблицах представлены в виде средней арифметической величины вариационного ряда±ошибка средней величины (M±m). В качестве статистической гипотезы использовались значения с уровнем р <0,05 и р<0,01 (с доверительной вероятностью 95,5% и 99%).
Результаты исследования. Ситуационный анализ использования антимикробных препаратов, проведенный в рамках анонимных опросов поставщиков (фармацевты) и потребителей медицинских услуг (пациенты), показал, что 86,7% пациентов обращаются в аптеки за антибиотиками без рецепта и 79,6% пациентов приобретают их без предварительной консультации с врачом. До 57,2% больных начинают прием антибиотика без назначения врача, в первый день заболевания, и тем «что есть в домашней аптечке».
67,2% пациентов с респираторной патологией в течение года принимают курсы антимикробной терапии (АМТ), в том числе до 1 курса АМТ - 32,8% пациентов, до 2-х курсов - 22,5% и более 2-х курсов АМТ в течение года - 2,9%. Использования 2-х и более курсов АМТ в течение года возрастало с возрастом, составляя 23,9% лиц среди молодого возраста до 27,9% - среди лиц пожилого возраста.
АМТ пациентов с обострением респираторной патологией нижних дыхательных путей на амбулаторном этапе лечения характеризовалась высоким удельным весом применения АМП группы цефалоспоринов (60,3%), включая цефалоспорины (ЦФ) I поколения (16,7%), ЦФ III поколения (41,7%) и ЦФ IV поколения (1,9%). Вторую лидирующую позицию назначений АМП составляла группа макролидов (21,2%), третью-фторхинолоны (17,0%), включая фторхинолоны (ФХ) II поколения (3,0%), ФХ III поколения (12,5%) и ФХ IV поколения (1,5%). Доля применения ингибитор защищенных пенициллинов (ИЗП) в практике амбулаторного лечения пациентов с респираторной патологией необоснованно низка (1,9%).
Применение групп АМП у пациентов разных возрастных групп представлено на рисунке 1.
средней
молодой
дети |
0 20 40 60 80 100
120
дети молодой средней пожилой старческий
ФХ 0 14,9 12 26,8 8,3
МК 0 28,4 21 19,7 16,7
ЦФ 100 53,7 65 66,2 75
ИЗП 0 3 1 1,4 0
Рис.1. Процент назначения антимикробных препаратов в различных возрастных группах
Результатами исследования показано, что применение АМП группы ЦФ является преимущественным в лечении инфекции респираторной патологии во всех возрастных группах и это зачастую определяется высоким удельным весом медицинских ошибок ведения пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей.
Виды медицинских ошибок при применении антибиотиков группы цефалоспоринов представлены в таблице 1 .
Медицинские ошибки (МО), связанные с применением антибиотика группы ЦФ, при отсутствии показаний /либо по незарегистрированному показанию являются самой частой
ошибкой и составляют 57,8%, где ЦФ использовали, без дополнительных клинических уточнений и обследования, в 42,9% случаев в лечении пациентов БА, в 50,0% - при ОРВИ и в 3,6% -при саркоидозе легких.
Таблица1
Виды и частота медицинских ошибок при применении антибиотиков группы цефалоспоринов на амбулаторном этапе
оказания медицинской помощи
Тип медицинской ошибки Число случаев %
Медицинские ошибки, связанные с применением антибиотика при отсутствии показаний и/или по незарегистрированному показанию и/или наличии противопоказаний 111 57,8
Медицинские ошибки, связанные с нарушением дозового режима 51 26,6
Медицинские ошибки, связанные с неправильной тактикой применения антибиотика 30 15,6
Отмечен высокий удельный вес (16%) использование антибиотиков ЦФ I поколения (Цефазолин) в терапии респираторной патологии на амбулаторном этапе лечения, что при сомнительной его эффективности может сопровождаться развитием нежелательных реакций (в частности, аллергических) и приводить к неблагоприятному соотношению польза/риск такого лечения.
В настоящее время доказано, что превентивное назначение антибиотиков вне бактериального обострения заболевания не предотвращает возможность развития бактериальных осложнений, но при этом чревато формированием устойчивости бактерий к данным противомикробным лекарственным препаратам [6]. Несоответствие стартового режима терапии клиническим национальным протоколам отмечено в 21,9% случаев и зачастую определяется составляющими необоснованности парентерального введения препаратов (17,2%), комбинированной АМТ (3,6%) и ее назначения без учета эмпирических подходов (13,5%).
26,6% случаев медицинских ошибок связаны с различными нарушениями дозового режима, включая несоблюдение кратности применения ЦФ - в 6,2%, превышение рекомендуемой дозы ЦФ - в 1,6%, использование антибиотика в низкой дозе - в 2,1% и в 7,9% случаях отмечена большая длительность терапии. Необходимо отметить, что особенностью фармакодинамики ЦФ является их принадлежность к лекарственным препаратам с время-зависимым антимикробным действием. Цель режимов дозирования таких препаратов - сохранение в сыворотке крови и очаге инфекции концентрации препарата в 3-4 раза превышающей минимальную подавляющую концентрацию в течение не менее 40-60% временного интервала между дозами [2]. Для повышения эффективности ЦФ более важно соблюдать кратность введения, а не увеличивать однократные дозы. В 3,6% случаях была выявлена меньшая кратность применения ЦФ, которая определилась неэффективностью, проводимой АМТ, что требовала в 85,7% смены режимов проводимой терапии. Отмечено, что в международной практике подобные отклонения от представленных в инструкциях рекомендаций рассматриваются как серьезные из-за повышенного риска развития резистентных штаммов микроорганизмов. В 1,6% случаях установлено использование ЦФ в дозе ниже, чем того требует инструкция, что могло явиться причиной неэффективности лечения и определялось тактикой смены режима терапии с отменой препаратов группы ЦФ. Практика использования низких доз ЦФ также активно критикуется в рамках проблемы бактериальной резистентности.
Медицинские ошибки, связанные с неправильной тактикой применения антибиотиков, составляют 15,6%, отражаясь фактами нерациональной смены режима АМП при его неэффективности в 5,2% случаях, несвоевременной смене АМП при его
неэффективности в 5,7%, неверной тактики схемы лечения в 4,7%. Информация о нерациональной смене АБП определялась в 37,5% случаев заменой в процессе лечения ЦФ I поколения на ЦФ III поколения, в 75% заменой 1 препарата группы ЦФ на 2-4 компонентную схему АМТ, в 50% случаях -включающие применение метронидазола. В 5,7% случаев констатированы факты приема АМП в течение недели и даже более при отсутствии признаков эффективности назначенного лечения. Согласно общепринятым рекомендациям, первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 4872 часа после начала лечения. Если в течение первых трех суток с начала приема антибиотика улучшения не наступает, следует провести смену АБП [3]. Основными критериями эффективности являются, прежде всего, уменьшение выраженности симптомов заболевания, снижение температуры тела ниже 37,50, улучшение лабораторных показателей [3;4].
Не теряет актуальности вопрос качества сбора лекарственного анамнеза у пациента. 15,2% всех анализируемых МО были связаны с назначением антибиотика больным, у которых в прошлом уже отмечались аллергические реакции на этот препарат или на другие бета-лактамные антибиотики. Несмотря на то, что в различных исследованиях было показано, что только небольшая доля пациентов, сообщавших о наличии у них аллергических реакций на антибиотики, страдала в действительности от истинной гиперчувствительности, именно клинико-анамнестические данные служат основными критериями выявления вероятной аллергии на антибиотики. Кожные пробы на препараты цефалоспоринов не стандартизированы, отрицательные результаты тестирования не исключают наличия аллергии. Также нельзя не упомянуть о недопустимости использования ЛП бензилпенициллина для проведения кожных тестов, что иногда практикуется в ряде лечебных учреждений. В связи с этим, при наличии клинико-анамнестических данных о непереносимости пациентом бета-лактамов, единственным приемлемым вариантом является рассмотрение использования альтернативных антибиотиков [1].
Метод анализа соответствия АМТ к рекомендациям национальных протоколов и анализ спонтанных сообщений отклонений является эффективным способом выявления медицинских ошибок при применении лекарственных препаратов. Усиление мер фармаконадзора в системе использования антимикробных препаратов, регистрация всех случаев развития нежелательных реакций в результате неверного использования АМП позволит повысить эффективность и безопасность медикаментозной терапии и тем самым улучшить качество оказания медицинской помощи.
Выводы.
1. 67,2% пациентов с респираторной патологией в течение года используют 1 и более курсов антимикробной терапии. Отмечена тенденция роста удельного веса использования 2 и более курсов АМТ в течение года среди больных с респираторной патологией пожилого возраста (27,9%) против молодых (23,9%)
2. Отмечен высокий удельный вес применения антимикробных препаратов из группы цефалоспорины (60,3%) у пациентов с респираторной патологией на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи. Среди пациентов старческого возраста удельный вес использования цефалоспоринов составляет 75%.
3. Медицинские ошибки, связанные с применением антибиотика группы цефалоспоринов, при отсутствии показаний /либо по незарегистрированному показанию являются самой частой ошибкой и составляют 57,8%. В большинстве случаев (до 50%) в качестве такого необоснованного показания выступали различные заболевания аллергической, вирусной и неуточненной этиологии.
4. 26,6% случаев медицинских ошибок, в целом, связаны с различными нарушениями дозового режима, включая несоблюдение кратности применения цефалоспоринов в 6,2%, превышение рекомендуемой дозы - в 1,6%, снижение рекомендуемой дозы - в 2,1% и необоснованная длительность терапии- в 7,9%.
5. Медицинские ошибки, связанные с неправильной тактикой применения антибиотика, составляют значимую долю в их структуре - до 15,6%, отражаясь фактами нерациональной смены режима АМП при его неэффективности (5,2%), несвоевременной смене АМП при его неэффективности (5,7%), неверной тактики схемы лечения (4,7%).
6. Усиление мер фармаконадзора в системе использования антимикробных препаратов, регистрация всех случаев развития нежелательных реакций в результате неверного использования АМП позволит повысить эффективность и безопасность медикаментозной терапии и тем самым улучшить качество оказания медицинской помощи.
References/Список литературы/Iqtiboslar
1. Андреева И.В., Стецюк О.У. Аллергия на антибиотики у детей: кто виноват и что делать? //Педиатрическая фармакология. 2012:10(6).:4252.
2. Белоусов Ю.Б., Кукес В.Г., Лепахин В.К., Петров В.И. Клиническая фармакология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2014.:398.
3. Козлов С.Н., Страчунский Л.С. Современная антимикробная химиотерапия: руководство для врачей. М., 2009.:448.
4. Хамитов Р.Ф., Визель А.А., Амиров Н.Б., Потапова М.В., Лысенко Г.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению внебольничных пневмоний у взрослых. Казань, 2011 .:28-41.
5. Council of Europe Expert Group on Safe Medication Practices. Creation of a better medication safety culture in Europe: Building up safe medication practices 2006.
6. Geppe NA., Snegotskaya M.N., Evdokimov Е.М. Community-acquired pneumonia. Aiagnostika-i-Lechenie// Praktika-Pediatra.: 2005.-(10): 3-5.
7. Guidelines-Nadlezhashchej -praktiki-farmakonadzora-terminy-iopredeleniya-proekt redakciya-ot-06- 11-2014-soglasovana-RB-RK-RF. Available from URL: http://www.eurasiancommission.org/ru/act/texnreg/deptexreg/konsultComitet/Documents.
8. Quality of Care Patient Safety. WHO, 2002, Resolution EB,109,16. Available from: URL: http://www.who.int/iris/bistream/10665/79460/1/reb109r16.pdf.
9. WHO, 2012. Website. Available from URL: http://www.who.int/topics/classification/ru/
