CC BY
213
рапии длительное время осуществляли промывание растворами антисептиков раны в левой поясничной области. 20.06.03 г. больная была выписана в удовлетворительном состоянии. Гистологическое заключение: нейрофиброма левого надпочечника с признаками умеренно выраженного ядерного полиморфизма с обширными кровоизлияниями и разрывом. Отдаленные результаты через 7 месяцев удовлетворительные.
Таким образом, опухоли надпочечников больших размеров при повреждении или спонтанном разрыве сопровождаются массивной геморрагией. Особенности строения и расположения неоплазий надпочечников могут обусловить «двухфазное» развитие геморрагического синдрома. Знание редких клинических вариантов способствует правильной интерпретации симптоматики и установке верного диагноза в подобных случаях.
«BIPHASE» BREAK OF THE TUMOR OF THE ADRENAL GLAND
V.A. Beloborodov (Irkutsk State Medical University)
Rare clinical supervision of «biphase» break of a tumor of an adrenal gland is described.
ЛИТЕРАТУРА
1. Щетинин B.B., Майстренко H.A., Егиев В.Н. Новообразования надпочечников / Под ред. В.Д. Федорова. — М.: ИД Медпракгика, 2002. - 196 с.
2 Machuca S- G. F., Perez R.D. et al. Hematoma retroperitoneal espontaneo secundario a rotura de un mielipoma suprarenal // Arch. esp. urol. - 2000. - Vol. 8. - P.724-725.
3. Quinonero D.A., Hurschfeld J. G., Alonso D.J.M. et al. Rotura esponanea de feocromocitoma en paciente con rinones poliquisticos: A proposito de un caso // Arch. esp. urol. — 1997. - Vol. 10. - P.117-119.
4. Sapienza P., Tedesco M., Graziano P. et al. An unusual case of spontaneous rupture of a clinically «silent» phaeochromocy-toma // Anticancer Res. - 1997. - Vol. 1b. - P.717-720.
СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ НАУКИ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ_
© НЕДЕЛЬКО Н.Ф. -
МЕДИЦИНСКИЕ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СМЕРТИ ПЕТРА ВЕЛИКОГО
Н.Ф. Неделъко
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В.Малов, кафедра судебной
медицины, зав. — проф. Ю.С. Исаев)
Резюме. Отец Отечества, Император Всероссийский, Петр Великий — вечная загадка и притягательный магнит для отечественной мысли... В статье в историческом аспекте с учетом достижений современной медицины проводится анализ заболеваний, которыми страдал Петр I, а также танатологический анализ умирания и установления причины его смерти.
Ключевые слова. Петр Великий, болезнь, смерть, медицинские, судебно-медицинские аспекты.
Петр I унаследовал от родителей, второго царя дома Романовых Алексея Михайловича и Натальи Кирилловны Нарышкиной, отменное здоровье и природный ум. Детство его прошло в маленьких комнатках теремов первых государей Романовых и на свежем воздухе в селе Преображенском, где он жил в маленьком и стареньком домике. Он отличался выносливостью, необычной способностью к огромным физическим и психическим нагрузкам. Природа щедро наградила его, он был красив и умен. В юношеские годы Петр постоянно стремился к практической деятельности и знал 14 ремесел. Первоначальное образование его носило случайный и непоследовательный характер. Только к 16 годам он стал обучаться арифметике. Его успехи в орфографии были ужасающими. Используя принцип самообучения, Петр быстро переходил от арифметики к геометрии, от геометрии к баллистике.
Петр со временем становится полной противоположностью своему отцу, прозванного в народе «тишайшим». Добродушные шутки родителя превратились у сына в жестокие потехи, доверчивость обернулась подозрительностью, слабоволие превратилось в упрямство.
Стремление к знаниям, всепоглощающая тяга ко всему передовому, современному были переданы Петру от отца. Благодаря своему бурному темпераменту, жизнелюбию, необычайной любознательности, он в короткий срок становится одним из самых, образованных людей России. Петр лично был знаком с великими европейскими учеными, которые оставили о нем, о его личных качествах многочисленные мемуары.
В продолжение своего долгого правления Петру пришлось исколесить широкую Русь от Архангельска и Невы до Прута, Азова, Астрахани и Дербента. Скромный корабельщик и бомбардир, лоцман и капитан ста-
новится адмиралом, из царя — императором. Он знал путь, по которому должен идти его народ, и это дало ему имя «Великий».
«Петр был великаном, без малого трех аршин ростом (около 2 м 4 см. — H.H.) ... От природы он быт силач; постоянное обращение с топором и молотком еще более развило его мускульную силу и сноровку. Он мог не только свернуть в трубку серебряную тарелку, но и перерезать ножом кусок сукна на лету... впечатление портилось следами сильного нервного расстройства, причиной которого был либо детский испуг во время кровавый Кремлевских сцен 1682 г..., либо слишком часто повторявшиеся кутежи, надломившие здоровье еще не окрепшего организма, а, вероятно, то и другое... уже на 20 году у него стала трястись голова и на красивом лице в минуты... волнения появлялись безобразившие его судороги» [8].
Известно, что жизненный потенциал человека определяется не только наследственностью, но и повседневными привычками, в том числе вредными, характером питания, воздействием факторов внешней среды и т.д. Работоспособность Петра соответствовала страсти к кутежам и разгулам. Он работал также много, как и пировал, с одинаковым удовольствием относился к работе и к удовлетворению своих умственных потребностей. Как отмечает А.Брикнер [4], Петр любил работу и осуществил слова В.Шекспира: «Радость души лежит в труде».
Во время пребытания Петра в Париже в 1717 г. современники так описывали его: «Он был высокого роста, очень хорошо сложен, худощав, смугл, глаза у него были живые, взгляд проницательный и иногда дикий, особенно когда на лице показывались конвульсивные движения... Его неправильные и прерытистые движения обнаруживали стремительность характера и силу страсти, никакие светские величия не останавливали деятельности его; вид величия и смелости возвышал государя, который чувствовал себя хозяином повсюду... Петр поражал простотою своего наряда; он носил простое суконнее платье, широкий пояс, на котором висела сабля, круглыш парик без пудры..., рубашку без манжет. Он обедал в 11 ч., ужинал в 8... При всех своих странных вкусах русский царь обнаружил удивительную тонкость в обращении с людьми» [4].
Монарха, которого в Европе считали одним из самых могущественных и богатых в свете, часто видели в стоптанных башмаках и чулках, заштопанных женой или дочерьми. Он не имел дома золотой и даже серебряной посулы [8].
«Привыжнув к водке, он требовал, чтобы ее пили и гости, не исключая дам. Бывало, ужас одолевал участников и участниц торжества, когда в саду появлялись гвардейцы с ушатами сивухи, ... часовыш приказыталось никого не вытускать из сада» [8]. Он быт вспытьчив и груб, эти качества его еще более усиливались от питья собственноручно вы1гоняемой водки» [3]. В тоже время людей, излишне приверженных к вину, Петр не терпел. С особой строгостью преследовал он тех, кто в нетрезвом виде появлялся на службе или во время ассамблей напивался «до положения риз». К таким пьянчугам, по указанию царя, применялись суровые меры. Одной из выдумок Петра был церемониал награждения провинившегося специальной медалью, которая имела форму 8-конечной звезды, отливалась из чугуна, весила
полпуда (8,15 кг. — H.H.). На ней быто написано: «За пьянство». С помощью цепи медаль крепилась на шее. В течение недели наказанный должен был носить ее на себе: так что «тяжесть похмелья» была весьма ощутима.
«Петр старался облечь свой разгул с сотрудниками в канцелярские формы, сделать его постоянным учреждением. Так возникла коллегия пьянства, или «сумасб-роднейший, всешутейший и всепьянейший собор», Петр носил в этом соборе сан протодьякона... Первейшей заповедью ордена было напиваться каждодневно и не ложиться спать трезвыши. У собора, целью которого было славить Бахуса питием непомерным, был свой порядок пьянодействия, «Служения Бахусу и честного обхождения с крепкими напитками»... [8].
Д.Перри [4] [Цит. по АБрикнеру] отмечает, что во второй половине царствования Петра, пьянство было отменено при дворе, по крайней мере, никого не заставляли пить. Обращает на себя внимание одно состоявшееся при Петре постановление уголовного характера в военном регламенте, по которому преступление, совершенное в состоянии опьянения, наказывалось строже.
Царь живо интересовался естественными науками, но особым уважением Петра пользовалась медицина, точнее — хирургия и анатомия. «Он считал себя и опытным хирургом и хорошим зубным врачом. Бывало, близкие люди, заболевшие каким-либо недугом, требовавшим хирургической помощи, приходили в ужас при мысли, что царь проведает об их болезни и явится с инструментами, предложит свои услуги. Говорят, после него остался целый мешок с выщернутыми им зубами — памятник его зубоврачебной практики» [8].
Любовь Петра к медицине приводила в трепет его приближенных, ибо он считал себя непререкаемым авторитетом в этой области знаний. В 1723 г. он вполне удачно оперировал больного с паховой грыжей. Когда операция оказывалась неудачной, Петр с неменьшим интересом производил вскрыггие трупа, ибо считал себя неплохим патологоанатомом.
Ф.Бергхольц [17] записал в своем дневнике: «В мае 1723 г. после тяжелой болезни умерла купчиха Борстен, которой Петр за несколько дней делал операцию, желая вытечить ее от водяной... сам царь хочет быть на вскрытии трупа, которого доктора и хирурги ждут с любопытством, тем более, что одни находили у больной водянку, другие — нет».
Сохранились до сих пор серебряные катетеры, которыми Петр сам себе бужировал уретру, о чем упоминает Л.Хунданов [11].
Находясь в 1717 г. в Голландии, Петр прошел курс анатомии, присутствовал на операциях у знаменитого профессора Ф.Рьюиша, автора различныгх способов бальзамирования трупов. У него царь приобрел за 30 тысяч гульденов знаменитую коллекцию анатомических препаратов для Кунсткамеры вместе с секретом препарирования и консервации органов, при которых длительное время сохранялся натуральный вид и цвет органов и тканей.
Первое серьезное проявление заболевания у Петра отмечалось в 1692 г., когда молодой царь «сделался опасно болен», причем «отчаялись даже в его жизни» [19].
В конце 1715 г. у царя наступило резкое ухудшение здоровья — «болезненный припадок», который, как считает С.Соловьев [26] «быт приготовлен неудавшимся
объяснением с сыном», который подозревался в заговоре. Болезнь была так сильна, что министры и сенаторы ночевали в царских покоях. Царевич Алексей был уверен, что отец его скоро умрет: так, во всяком случае, гласили разнообразные пророчества и сновидения, рассказанные наследнику [3]. Тем не менее, Петр поправился и в Рождество самостоятельно сходил в церковь: «его нашли лучше, чем ожидали, но все же бледным, упалым» [26].
После смерти сына в 1718 г. Петр стал замыкаться в себе, часто впадал в «черную меланхолию», затворялся в своем кабинете и занимался любимым делом — токарной работой.
В 1717 г. Петр предпринял путешествие для «лечения водами» в Голландию, в местечко Спа. К этому периоду относится портрет царя, написанный знаменитым голландским художником Карлом Моором. «В складке губ... и выражении глаз, как будто болезненном, почти грустном, чуется усталость... Собственное величие придавило его; нет и следа ни самоуверенности, ни зрелого довольства своим делом. Портрет изображает Петра, приехавшего... лечиться от болезни, спустя 8 лет его похоронившей» [8,26].
Вслед за Алексеем в 1719 г. умирает сын царя — четырехлетний Петр, объявленный наследником. Утрата эта вывела царя из равновесия. Глубокие переживания Петра сопровождались конвульсивными припадками, он заперся в кабинете и в течение трех дней никого не принимал, отказываясь от пищи [15].
В состоянии сильного раздражения у царя вдруг начинался припадок, который приводил окружающих в ужас. Вот как описывает один из таких случаев Юст Юль в январе 1710 г. [17]: «... вдруг мимо нас во весь опор проскакал царь. Лицо его было чрезвычайно бледно, искажено и уродливо. Он делал различные страшные гримасы и движения головою, ртом, заводил глаза, подергивал руками и плечами, дрыгал взад и вперед ногами».
Ю.Семенов [24] отмечает, что в 1982 г. ему удалось прочитать в Ленинграде отзыв на историю болезни, написанную Л.Блюментростом в 1716 г., накануне выезда государя на воды в Карлсбад. Никаких показаний на «дурную почечную болезнь» в этом документе нет и в помине. Петр ехал лечить желудок, функция которого временами нарушалась, - началось это после азовских походов; видимо, амебная дизентерия, болезнь, которая даже в те годы считалась не только не смертельной, но и не опасной, врачевали ее легко, приступы снимали в день, от силы три.
В мае 1721 г. Лефорт отмечает, что царь очень страдает от астмы. Кроме того предполагали, что у него внутри нарыв (гнойник. — Н.Н.). Находясь в Риге, Петр сильно заболел и находился в агонии 17 часов. Одаренный здоровьем необыкновенно крепким, Петр предъявлял всегда к нему чрезмерные требования. Он жил двойной и тройной жизнью [5].
В 1722 г. во время похода в Персию у Петра появились впервые припадки задержания мочи [12]. Он совершенно не желал лечиться и отказывал себе в отдыхе. Зимой 1723 г. [22] царь вновь «страдал затруднением в моче, но легко и не опасно» (странгурия — мочеиспускание небольшими порциями вследствие резкого затруднения. — Н.Н.).
20-23 декабря 1722 г. у Петра возникло обострение заболевания, он велел никого не впускать к нему, не
выходил к проповеди и принимал лекарства [2].
Когда в марте 1723 г. Петр приехал в Петербург из Персии, то его нашли гораздо здоровее, чем как он был перед походом [26].
В феврале 1724 г. Петр вместе с Екатериной отправился принимать Марциальные воды. В марте — церемония коронования Екатерины. Празднества расстроили здоровье царя. Летом 1724 г. болезнь приняла воспалительный характер и «превратилась в совершенное задержание» (ишурия — задержка мочи, невозможность опорожнения мочевого пузыря - Н.Н.) [12,22]. Благодаря стараниям докторов Л.Блюментроста, Паульсона, Н.Бидлоо, Петр все же поправился. В.Горн вставлял ему катетер [12]. Он в начале июня едет на Угодские заводы, где была обнаружена минеральная вода. 7 июля он пишет жене: «...воды, слава Богу, действуют изрядно, а особенно урину гонят не менее олонецких; только аппетит не такой, однако ж есть»; 9 июня: «а мне гораздо лучше стало, и надеюсь с помощью Божиею избыть болезнь». Факт благотворного влияния вод зарегистрировал и Ф.Бергхольц: «Говорят, что он остался очень доволен тамошним минеральным источником» [2].
Таким образом, в 1724 г. Петр принимает воды дважды!. Это свидетельство обострения заболевания. К тому же царь чаще, чем раньше, присутствовал на богослужениях, что также можно истолковать как свидетельство ухудшения здоровья и желание обращаться к Богу за помощью.
Очередной приступ болезни должен был бы заставить Петра воздерживаться от привычного распорядка дня, от возлияний и привести к разумному расходованию силы. Но царь не щадил себя, и создается впечатление, что он сознательно двигался навстречу своей смерти. По-видимому, он руководствовался следующим соображением, которое он высказал доктору Блюмен-тросту: «Болезнь упряма, знает то натура, что творит, но о пользе государства пещись надлежит неусыпно, доколе силы есть» [16].
21 июня 1724 г. Петр прибыл из Москвы в Петербург. Здесь он отмечает памятные даты государственного значения и семейные празднества. Этого рода занятия вызвали у царя обострение болезни и 16-20 августа он не выходил из дома и принимал лекарства. После этого ему становится легче, и он восстанавливает прежний ритм жизни. Надо полагать, что торжества и празднества сопровождались возлияниями, что сразу же сказалось на состоянии здоровья царя. В начале сентября вновь обострение заболевания. С 3 по 12 сентября Петр не покидал покоев. 22 сентября у него произошел сильный припадок, в результате которого он пришел в такое раздражение, что побил докторов, браня их ослами; потом оправился. 29 сентября присутствовал при спуске фрегата, хотя чувствовал себя неважно.
В сентябре 1724 г. диагноз болезни Петра выяснился: это был песок в почках, осложненный следами плохо залеченного венерического заболевания, Петр страдал сильными болями в пояснице, у него вышел «довольно большой камень», а через несколько дней «куски гноя». На бедрах появились гнойные опухоли [5,27].
«Диагноз» болезни Петра, «установленный» К.Ва-лишевским [5], подхватил М.Покровский [18], который исключил из диагноза болезнь почек и оставил один сифилис. Ссылок на источники у Покровского нет. Что касается Валишевского, то он, по-видимому, опирался
на данные французского посла Кампредона [16].
На самом деле Петр сифилисом не болел, хотя его лечили ртутныши препаратами. Высокопрофессиональную отповедь сторонникам вышеупомянутой точки зрения дал В.Рихтер [22], не только историк медицины, но и президент Физико-медицинского общества, почетный член Медико-хирургической академии, а также многих зарубежных академий и обществ.
Не оправившись от болезни и вопреки предписанию врачей, Петр 9 октября 1724 г. отправился в последнее продолжительное в своей жизни путешествие по маршруту: Шлиссельбург — Ладожский канал — Старая Русса. Возвращаясь из поездки, 5 ноября он обнаружил у деревни Лахти в Финском заливе севший на мель бот с солдатами, бросился спасать их, и, находясь по пояс в ледяной воде, простудился и сильно заболел.
Н.Павленко [16] считает, что это просто напросто легенда, которая прочно вошла в литературу [4,12,19,21,22,25,27]. Эта версия легко опровергается данныши двух достоверный источников — «Походного журнала» царя 1724 г. и «Дневника камер-юнкера Ф.В.Бергхольца» [2,20]. Прежде всего, Петр возвратился в Петербург не 5 ноября, а 27 октября. Запись Бергхоль-ца от 2 ноября проливает свет на вышеизложенную легенду: «После обеда император благополучно возвратился в С.-Петербург, но накануне, на обратном пути из Дубков, он подвергался на воде большой опасности во время свирепствовавшей сильной бури, и одно из его судов погибло... Его величество принужден быи держаться со своей яхтой на двух якорях...». Таким образом, не Петр кого-либо спасал, а, видимо, его самого спасали.
Как отмечает Г.Бассевич [1]: «Здоровье Петра, давно шаткое, окончательно расстроилось со времени возвращения его из Москвы, но он по-прежнему нисколько не хотел беречь себя. Деятельность его не знала покоя и презирала всевозможные непогоды, а жертвы Венере и Вакху истощали его силы и развивали в нем каменную болезнь».
В 1724 г., вернувшись в Петербург больныш из длительного утомительного путешествия, император получил неопровержимые сведения об интимной близости фаворита, камергера В.Монса с императрицей. Но царь есть царь. Не пристало ему судить любовника за прелюбодеяние. Это равносильно было бы признанию своего рогачества. И.Монса судят за взяточничество и казнокрадство «усечением головы». Петр заставил супругу на площади смотреть на отрубленную голову Монса. После всего этого он перестал с нею говорить, доступ к нему был запрещен. Все эти события явились тяжелым испытанием для подорванного здоровья Петра.
Одновременно с Монсовой историей в опалу попал князь А.Меншиков, официально обвиненный в злоупотреблении служебного положения, неофициально — в попустительстве связи Екатерины и Монса. Разгневанный император приказал, отнять от Меншикова президентство в Военной коллегии. После мучительного недельного раздумья о дальнейшей судьбе жены Петр отказался от идеи низложения императрицы, прежде всего во имя легитимности наследственных прав своих детей.
Истекал 1724 г. Здоровье императора слабело, но дух его был бодр и неимоверно деятелен. Пересиливая болезнь, царь бодрился, составлял и редактировал указы
и инструкции. Как отмечает Н.Полевой [19], о трудах Петра можно судить по изданным в 1724 г. указам, число которых составляло около 220 и охватывало все области государственного правления.
Самый нелепый поступок Петр совершил 6 января 1725 г. (на Крещение), когда в сильный мороз, несмотря на нездоровье, в качестве полковника Преображенского полка маршировал по набережной Невы, проследовал до Иордани и находился там до конца службы. Там он сильно «простудился и занемог горячкою».
Сохранился любопытный рапорт доктора Л.Блю-ментроста, где указано, что от простуды царя лечили втиранием горячего гусиного сала с тертым чесноком вдоль спины и в обе половины груди. От «ломоты в затылке накануне непогоды» (не исключено, что у Петра временами повышалось артериальное давление. — H.H.) «на загривок» прикладывали пиявки. Что касается основного заболевания, то был назначен сок облепихи и шиповника [14,24].
Мощный организм Петра боролся с болезнью, но она периодически обострялась, и большую часть последних трех месяцев царь находился в постели. Когда ему становилось легче, он вставал и выходил из помещения. В конце октября он принимал участие в тушении пожара на Васильевском острове, а 5 ноября был на свадьбе у немецкого булочника. В том же ноябре царь участвует в обручении своей дочери Анны и герцога Гол-штинского. 18 декабря он был на дне рождения младшей дочери Елизаветы, а два дня спустя участвовал в избрании нового «князя-папы» «всепьянейшего собора». 9 января император со свитой был у своего денщика на «конклаве», где не обошлось без обильных возлияний и острый закусок. Последствия — новые приступы болезни. Однако Петр еще не придает особого значения прогрессирующему ухудшению здоровья, посещает Hавигационную школу и Кунсткамеру, и даже подумывает о поездке в Ригу. Он принимает профессора математики Л.Магницкого, командора В.Беринга и вручает ему инструкции предстоящей Камчатской экспедиции.
С 16 на 17 января 1925 г. «смерть постучала в царские двери», болезнь оказала-таки «всю свою смертоносную силу», появился «сильный озноб», царь лег в постель и вплоть до смерти уже не вставал.
Петр, бледный, небритый, с прилипшими ко лбу волосами, лежал на спине, огромное его тело содрогалось, приступы жесточайших болей, следовавшие один за другим, доводили железный организм царя до того, что он кричал, и крики его были слышны не только во дворце, но и по всей округе.
Чувствуя, что смерть за плечами, император прошептал запекшимися губами, чтобы позвали А.Меншико-ва. Допустив единственного, незаменимого друга, к смертельной постели, он помирился с «херц-брудором» и сделал ему последние наставления.
^чь с 20 на 21 прошла спокойно, больной спал, а утром почувствовал, что лихорадка исчезла и «очищения стали более правильными».
22 января лихорадка отступила, однако больного беспокоили общая слабость, резкая головная боль. В этот же день Петр исповедался и причастился Святых Тайн.
23 января после «Операции» было извлечено около двух фунтов (около 700 мл. — H.H.) «гнойной мочи».
Измученный процедурой, император заснул, но вскоре с ним «сделался обморок». На следующий день утром начался сильнейший приступ лихорадки с судорогами, во время которого император терял сознание. Придя в себя, царь отдал приказ выпустить на волю «400 заключенных в тюрьму «для здравия государя».
26 января «мучительные страдания оказались особливо», силы начали оставлять больного, он уже не мог кричать от боли, а только стонал, испуская мочу. Его миропомазали.
27 января Петру стало легче. Он потребовал перо и бумагу для составления завещания. Предыдущее, написанное за год до смерти в пользу Екатерины, по мнению многих историков, было уничтожено. Перед тем, как писать, государь решил подкрепиться, но во время приема пищи у него внезапно возник судорожный приступ и он на два с лишним часа потерял сознание. Придя в себя, император утратил способность говорить и двигать правой рукой и ногой. Прилагая огромные усилия, левою рукой он делал, какие-то жесты, словно звал к себе кого-то, пытаясь сказать что-то, затем он начал писать, но перо выпало из его руки. Из написанного можно было разобрать только два неразборчивых слова: «Отдайте все...» Но когда дочь Анна склонилась над ним, Петр уже не мог произнести ни слова; сознание вновь оставило его. Как отмечает Н.Бассевич [1], после лишения «языка и сознания» император прожил еще около 36 часов,
28 января 1725 г. «по полуночи шестого часа в первой четверти» Петра Великого не стало. Эпоха Петра кончилась. Гигант почил.
По поводу последних слов императора Н.Павленко [16] отмечает, что это не более чем тенденциозная легенда, за которой скрывались политические цели.
После смерти Петра скульптор В.Растрелли снял маску с лица умершего. На гипсовой маске лицо императора отечно, одутловато, разительно контрастирует с известной картиной И.Никитина «Петр I на смертном одре», где лицо государя выражает раздумье, кажется, что он всего лишь прилег отдохнуть.
Из отзывов светил европейской медицины (Б.Альбин, И.Ф.Брейн, И.К.Бруннер) на историю болезни Петра следует, что он жаловался на многократные поносы, периодическую лихорадку, тяжесть в эпигастрии, боли в области диафрагмы и подреберьях, тошноту, пониженный аппетит, кровоточивость десен, плохое настроение. И. Бруннер отмечает (разумеется, на основании присланной Л.Блюментростом истории болезни), что частые лихорадки с последующими осложнениями отмечались у царя с 1705 г. [28].
Проанализировав жалобы Петра с позиции современной медицины, авторы статьи [28] пришли к выводу, что на протяжении, многих лет царь болел хроническим, периодически обострявшимся заболеванием, в клинической картине которого выступают 6 синдромов: диспептический, астеноневротический, болевой, артралгический, лихорадочный и геморрагический. На основании изучения жалоб Петра следует думать о наличии у него какого-то хронического заболевания органов пищеварения. Как свидетельствует опыт работы одного из авторов статьи и данных литературы, сочетание трех синдромов — астеноневротического, болевого и диспептического — чаще всего встречается при хроническом гепатите и циррозе печени, хроническом га-
стрите, злокачественных новообразованиях органов пищеварения, хроническом панкреатите и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Учитывая длительный период болезни (около 33 лет), можно исключить подозрения на наличие злокачественного новообразования и хронического гастрита. Последний не сопровождается подъемом температуры и артралгиями, которые были у Петра. Для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки не характерны лихорадка, поносы и артралгии. Более вероятный диагноз — хронический гепатит, для которого типична триада симптомов — астеноневротического, диспепсического и «малой гепатоцеллюлярной недостаточности». Косвенно диагноз хронического гепатита подтверждают факты успешного лечения царя минеральными водами, как в России, так и за границей. Этиологическим фактором этого заболевания могло явиться постоянное употребление спиртных напитков, о чем имеются свидетельства историков. Что касается панкреатита, его полностью нельзя исключить, но вероятнее это был реактивный вторичный процесс, вследствие патологии печени. Таким образом, учитывая вышеизложенное, можно предполагать, что Петр в течение ряда лет страдал хроническим гепатитом.
Какой же из синдромов был ведущим среди тех, которые беспокоили Петра?
С.Соловьев [26] называет их «припадками». Говоря о них, историк имел в виду приступы, обусловленные, как писал АПушкин [21] «запором урины» - острой задержкой мочеиспускания. П.Ковалевский [9] отмечает, что «царь сильно страдал странгурией». Все эти мнения об урологическом происхождении болезни базируются на свидетельствах современников. Так, француз-кий посол Кампредон писал о «язвах уретры», саксонский резидент Н.Лефорт указывал на наличие у Петра «мочевого камня», английский хирург В.Горн — на «нарывы» в мочевом пузыре [11,24].
А.Лаврин [13], обобщив исторические документы, формулирует суждение о болезни Петра, как о нарушении функции почек с накоплением в крови азотистых шлаков, что привело к закупорке мочевыводящих путей.
Таким образом, «приступы», о которых упоминают современники, по- видимому, являлись эпизодами острого расстройства мочеиспускания вследствие стриктуры (сужения) уретры.
С этим предположением согласуется мнение Ф.Про-коповича [17]: болезнь Петра «была от водяного запора, с жестоким удручением и понуждением частым».
Г.Яковлев и соавт. [28] считают, что царь на завершающем этапе болезни страдал азотемией (избыточное содержание в крови азотистых продуктов обмена. -Н.Н.), которая могла быть вызвана хроническим гепатитом. Известно, что при хронической печеночной недостаточности функция почек прогрессивно нарушается (проявляется гепато-ренальный синдром или хроническая печеночно-почечная недостаточность. - Н.Н.). Затруднения оттока мочи, приводящие в конечном итоге к азотемии, могут быть при двухсторонней закупорке камнями мочеточников, сдавлении карциномой в результате опухолевого процесса мочеполовых органов, при развитии аденомы предстательной железы и стриктуре уретры вследствие воспалительного процесса в мочеиспускательном канале. Учитывая, что периоди-
чески возникавшие задержки мочи продолжались в течение почти последних трех лет и не сопровождались отчетливыми клиническими проявлениями злокачественного новообразования, этот диагноз можно исключить. № следует говорить и о двухсторонней закупорке мочеточников, т.к. при вскрыпии тела Петра камней в них не обнаружено. Остается предположить, что причиной азотемии явилась либо аденома предстательной железы, приводящая на заключительной стадии к задержке мочеиспускания и развитию уремии (самоотравление организма. - H.H.), либо стриктура уретры в результате воспалительного процесса. О последней причине упоминается в работе Р.Голдвина [28] [Цит. по Г.МЯовлеву], указытающего, что в конце жизни Петр страдал достаточно выраженной стриктурой.
В 1970 г. Центральному кожно-венерологическому институту (ЦКВИ) в Москве быти направлены на заключение все известные материалы современников о болезни и смерти Петра Великого. Компетентная комиссия пришла к опосредованному выводу, что «Петр I, по-видимому, страдал злокачественным заболеванием предстательной железы, или мочевого пузыря, или мочекаменной болезнью» [7].
Учитывая противоречивые выгводы специалистов из Военно-медицинской академии [28] и ЦКВИ [7], мы отдаем предпочтение врачам из академии, которые на основании подробного анализа исторических и клинических данных с учетом своего практического опыта, исключают наличие злокачественных новообразований у Петра не только мочеполовыгх, но и других органов.
Доктор Л.Блюментрост у постели больного Петра собрал всех находившихся в Петербурге врачей, но, несмотря на принятые по тем временам меры, Великий Монарх скончался. Л.Блюментрост, ^Бидлоо и др., лечившие императора, постоянно находились в последние дни и часы у постели его. Шм представляется, что не все возможные средства даже по тем временам были использованы. При длительной задержке мочи и лишь в самый критический момент только один раз производилась катетеризация, в результате чего было извлечено большое количество гнойной мочи. По-видимому, как отмечает Л.Хунданов [10], следовало бы подумать о цистотомии (хирургическая операция создания наружного свища мочевого пузыфя. - H.H.) - операция, которая широко практиковалась хирургами в XVIII в. Конечно, Петр мог и противиться этой операции, а врачи не смогли и боялись его уговорить.
Кампредон в своих донесениях писал: царь «призвал к себе одного итальянского доктора, приятеля моего, с которыгм пожелал посоветоваться на стороне». Этот доктор под большим секретом сообщил Кампредону, что задержание мочи, которым страдал царь, «является следствием застарелой венерической болезни — сифилиса». Этим врачом оказался Азарини, который допустил ряд ошибок при постановке диагноза, так и исходе болезни. Самонадеянный итальянец считал возможным «совершенно вылечить» царя, а за четыре дня до его смерти уверял, ... что «крепкий организм царя вполне поборет болезнь, если только монарх будет следовать его советам». Кстати, его советами воспользовались, но состояние здоровья Петра нисколько не улучшалось, что свидетельствует о несостоятельности диагноза и, как следствие этого, о неправильности используемых методов лечения больного [16].
Быто ли произведено вскрыпие тела Петра I?
По этому поводу существуют противоречивые мнения. Так, доктор Паульсон, в числе других врачей лечивший Петра в последние месяцы его жизни и присутствовавший при вскрытии тела рассказывал: «При вскрытии тела его увидели совершенный антонов огонь в частях около пузыгря; некоторые же части так отвердели, что весьма трудно было прорезать их анатомическим ножом» [16,25].
При вскрытии тела Великого Монарха нашли затвердение в шейке мочевого пузыгря и антонов огонь [12].
При патологоанатомическом изучении мочеточников камней в них не найдено, но «приметна была затверделость, в мышце мочевого пузыря и антонов огонь» [28].
Труп государя вскрыши — и бальзамировали [21]. Тело государя не быто подвержено вскрыпию [24].
Ю.Молин [14] считает, что медицинского исследования трупа не быто ввиду ясности и для врачей и для близких императора причины смерти.
От чего же наступила смерть Петра I? По этому поводу также имеются самые разнообразные противоречивые мнения. Н.Куприянов [12] отмечает, что, вероятно, смерть императора последовала от воспаления мочевого пузыгря, перешедшего в гангрену и от задержания урины. Ю.Семенов [24] в своей работе упоминает об одном документе, в котором подчеркивалось, что Петр умер от «дурной почечной болезни». Э.Дон-нерт [23] указытает, что Петр умер от болезни мочевого пузыгря и атрофии печени. Ф.Бергхольц [2] считает, что Петр умер от каменной болезни и других припадков.
Из «Походного журнала» царя 1725 г. следует, что «... Петр Великий преставился от сего мира от болезни, урины запору».
В.Рихтер [22] не связыгвал смерть Петра ни с каменной болезнью, ни с воспалением мочевого пузыгря, ни с венерическим заболеванием. Причиной его смерти он считает воспалительный процесс, выгзванный задержанием мочи.
Историки медицины, В.Рихтер и Н.Куприянов, констатировали последний этап болезни Петра, не вдаваясь в причины, вызвавшие воспалительный процесс в мочевом пузыгре.
Г.Яковлев и соавт. [28] считают, что причиной смерти Петра явилась азотемия, которая в свою очередь могла быть вызвана хроническим гепатитом. Причиной азотемии могла быть аденома предстательной железы или стриктура уретры.
П.Ковалевский [9] утверждает, что «царь сильно страдал странгурией», послужившей причиной его преждевременной смерти.
Н.Молева, А.Крыглов [11], не ссыглаясь на источники, предлагают версию об отравлении Петра. По их мнению, обострению заболевания в январе предшествовало употребление конфет во время ужина, присланные кем-то (?. - Н.Н) императору. Через несколько часов царь почувствовал себя плохо, у него появились рвота, жжение в животе, синюшность ногтей, онемение в руках. Авторы статей считают, что наиболее заинтересованным лицом в быстром устранении царя на тот момент быгл князь АМеншиков. Эта версия, основанная исключительно на косвенных исторических данных, по нашему мнению, не может претендовать на научность. Перечисленные выше симптомы, имевшиеся
у царя и раньше, могут характеризовать как в отдельности, так и в совокупности самые разнообразные заболевания, и патогномоничными (обязательными) для отравления вследствие приема какого-либо яда с пищей не являются [14].
Комментарий Л.Хунданова [10] оставляет возможность двоякого толкования причины смерти Петра, т.к. в нем встречаются как предупреждение о легкомысленности тезиса об отравлении, так и о возможности последнего.
Формирование экспертных выводов о причине смерти Петра крайне затруднительно в виду отсутствия истории болезни и документа о вскрытии трупа. И, тем не менее, фактологический анализ приведенных выше сведений позволяет придти к следующим выводам.
Длительный анамнез заболевания, положительный эффект от лечения минеральными водами, характерная клиническая, картина (перемежающаяся лихорадка, провоцируемая переохлаждением, озноб, злоупотребление алкоголем, расстройство мочеиспускания в виде странгурии, ишурии, отечность лица, зафиксированная посмертной маской, отсутствие достоверных признаков отравления) свидетельствуют о том, что, по-видимому, Петр страдал стриктурой уретры (основное заболевание), которая осложнилась хроническим уретритом, гнойным циститом и восходящим тяжелым пиелонефритом, уремическим синдромом (осложнения основного заболевания). На терминальной стадии заболевания пиелонефрит осложнился уросепсисом в форме септи-копиемии (конкурирующее заболевание). Существенное влияние на течение и развитие почечной патологии, вероятно, оказали следующие заболевания (сопутствующие), в результате которых развилась печеночно-почечная недостаточность. Это жировая дисторофия печени (алкогольного происхождения), хронический гепатит и цирроз печени.
Указанные выше нозологические формы заболеваний (основное, осложнения его, конкурирующее и сопутствующее заболевания) могли как в отдельности, так и в совокупности привести к причине смерти Петра I.
Учитывая возраст Петра, статистику заболевания, клинические данные, можно высказать предположение еще об одном заболевании — аденоме предстательной железы. Это заболевание сопровождается расстройством мочеиспускания, а в запущенных случаях — инфекционными осложнениями (цистит, пиелонефрит).
Резко выраженная почечная патология обусловила появление у Петра еще одного грозного осложнения, почему-то не отмеченного ни одним из исследователей [14].
Как мы отмечали выше, царь в последние годы страдал периодическими подъемами артериального давления, с которым врачи боролись, накладывая пиявки на затылочную область.
На наш взгляд, характерное сочетание клинических
симптомов (афазия - утрата речи. - Н.Н.), гемиплегия (паралич (потеря) функции мышц правой половины тела в результате нарушения проводимости центрального нейрона пирамидного пути. - Н.Н.), уремическая кома (глубокая потеря сознания. - Н.Н.), судороги (свидетельствуют о том, что перед наступлением смерти Петр перенес острое расстройство мозгового кровообращения с кровоизлиянием в левое полушарие головного мозга как следствие артериальной гипертензии нефротического происхождения.
Как свидетельствует клиническая практика, наиболее тяжелым и часто встречающимся осложнением геморрагического инсульта (кровоизлияния в головной мозг. - Н.Н.) являются отек мозга, прорыв крови в желудочки его и дислокация ствола мозга. В связи с этим нельзя исключить у Петра вышеуказанных осложнений.
Резюмируя, можно заключить, что смерть Петра I ненасильственная и наступила от заболевания — геморрагического инсульта, осложненного отеком мозга.
Для раскрытия занавеса над тайной январской ночи, которой более двух с половиной веков, А. Крылов [10,11] ставит вопрос об эксгумации трупа Петра I с целью исследования волос на предмет обнаружения содержания мышьяка. Будет ли это считаться целесообразным? Как свидетельствует экспертная практика, при подобных случаях захоронений вопрос об определении большинства ядов ввиду быстрого их разрушения в трупе считается беспредметным.
Даже обнаружение в трупе тяжелых металлов, длительно сохраняющихся в биосредах (ртути, мышьяка), которые широко использовались в качестве лекарственных препаратов в ХУП-ХУШ веках у больных с поражением почек, ничего не докажет и не опровергнет.
Как показал опыт эксгумации и исследования в 1995 г. останков Георгия, брата императора Николая II, похороненного недалеко от Петра I, условия нахождения трупов в переувлажненном водами Невы грунте Петропавловской крепости крайне неблагоприятно сказываются на останках, сильно разрушая их (а ведь труп Георгия Александровича был похоронен спустя почти двести лет после своего великого предка!). Губительное действие оказывают и постоянные ежегодные колебания уровня грунтовых вод при наводнениях, чередуя действие влаги и высыхания [14].
Таким образом, эксгумация останков Петра Великого и их судебно-медицинская экспертиза, по нашему мнению, является нецелесообразной, а с нравственной точки зрения — кощунственной.
И в завершение хочется привести слова М.Ломоносова и А.Пушкина: «Таков был Петр — врагам ужасен, своим отец, везде велик»; «... Лик его ужасен. Движенья быстры. Он прекрасен». Высказывания этих двух великих Российских поэтов, на наш взгляд, вместили все — и Петра, и его дела, и эстетическое изумление потомков.
MEDICAL AND FORENSIC ASPECTS OF DISEASE AND DEATH OF PETER THE FIRST
N.F. Nedeljko (Irkutsk State Medical University)
Father of Russia, All Russia Emperor, Peter the Great is an eternal enigma and a magnetic person for scientific thought... In historical aspect with taking into consideration the achievements of modern medicine the article covers the analysis of the disease, Peter the First suffered from, and thanatologic analysis of his dying and ascertaining of death reason.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бассевич Г. Ф. Записки о России при Петре Великом. — М., 1866. - 186 с.
2. Бергхолъц Ф.В. Дневник камер-юнкера Ф.В.Бергхоль-ца. 1721-1725. - М., 1902. - 798 с.
3. Брикнер А.Г. Иллюстрированная история Петра Великого. - СПб., 1902 - Т.1 - 386 с.
4. Брикнер А.Г. Иллюстрированная история Петра Великого. - СПб., 1903 - Т.2 - 287 с.
5. Валишевский К. Петр Великий. - М., 2002. - 480 с.
6. Гизе М.Э. Нартов в Петербурге. - Л., 1988. - 174 с.
7. Заключение ЦКВИ от 28 сентября 1970 г.
8. Ключевский В. О. О русской истории. - М.: Просвещение, 1993. - 576 с.
9. Ковалевский П.И. Петр Великий и его гений. - СПб., 1901. - 478 с.
10. Крылов А. Загадки минувших столетий. Тайна январской ночи... // «Медицинская газета». - 1989. - 15 сентября. - № 111.
11. Крылов А. Яд для императора. // Российские вести. -1997. - 6 декабря. - С.13
12. Куприянов Н. История медицины России в царствование Петра Великого. - СПб., 1872. - 16 с.
13. Лаврин А.П. Хроники Харона: Энциклопедия смерти. - Новосибирск, 1995. - 768 с.
14. Молин Ю.А. Тайна гибели великих. - С.-Петербург, 1997. - 304 с.
15. Павленко Н.И. Петр Первый. — М.: Молодая гвардия, 1976. - 384 с.
16. Павленко Н.И. Петр Великий. - М.: Мысль, 1990. - 591 с.
17. Петр Великий: Воспоминания. Дневниковые записи. Анекдоты. — СПб. и др.: Культ.-просветит., о-во «Пушкинский дом», 1993. — 447 с.
18. Покровский М.Н. Русская история с древнейших времен. - СПб., 1914. -Т.3. - 203 с.
19. Полевой H.A. История Петра Великого. - М., 1899. -444 с.
20. Походный журнал 1725 г. - СПб., 1855. - С.3.
21. Пушкин A.C. Полное собрание сочинений. - М.,1995. - Т.10. - 510 с.
22. Рихтер В. История медицины в России. - М., 1820. -Ч.3. - 387 с.
23. Русские цари. 1547-1917. - Ростов н/Д.: Изд-во «Феникс», 1897. - 576 с.
24. Семенов Ю.С. Версии: Политические романы. - М., 1989. - 544 с.
25. Соколов А.П. Александр Меншиков: Исторический роман. - М., 2001. - 512 с.
26. Соловьев С.М. История Россия с древнейших времен. -М.: Мысль, 1993. - Кн. IX. - T.17-18. - 671 с.
27. Труайя А. Петр Великий. - М., 2004. - 448 с.
28. Яковлев Г.М., Аникин И.Л., Труханов С.Ю. Материалы к истории болезни Петра Великого. // Военно-мед. журнал. - 1998. - № 12. - С.57-60.
© сизых т.п. -
РОЛЬ ОБЩЕСТВА ВРАЧЕЙ В СТАНОВЛЕНИИ СИБИРСКОЙ
БАЛЬНЕОЛОГИИ
Т.П. Сизых
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов; кафедра факультетской
терапии, зав. - д.м.н. Ф.И. Белялов)
Резюме. В статье представлен анализ деятельности Общества Врачей Восточной Сибири в становлении и развитии местной бальнеологии.
Ключевые слова. Общество Врачей Восточной Сибири, бальнеология, 1858-1913 годы.
Стремление к научно-коллегиальной деятельности, пополнение своих знаний побудило врачей города Иркутска к организации в начале второй половины 19 века (1858 г.) «домашних заседаний», а затем официально -Общества Врачей Восточной Сибири (ОВВС) [8]. Одной из главных задач его научной деятельности было -изучение своего края, медико-топографическое описание населенных мест Восточной Сибири.
Одним из вопросов более широкого свойства по значению для целого края изучаемых ОВВС была сибирская бальнеология. Первые упоминания в протоколах относятся к 1858 г., в посещении Туркинского горячего источника врачом Н.ПЛьвовыш, а еще ранее, в 1826 г., Гес-сом, который выполнил их химический анализ. Повторил физико-химические исследования ГЛомоносов [1].
В протоколе ОВВС от 2 сентября 1888 г., посвященного юбилейной дате - 25-летию деятельности Общества, отмечено, что изучение местных минеральных источников началось с 1859 года, т.е. через год от от-крыггия Общества [5]. Это исследование провел осно-
В третий денъ Бог отделил воду от суши, и образовалисъ моря, озера, реки и источники воположник ОВВС врач Вейрих, о чем упоминается в юбилейном докладе председателя Общества АГ.Курку-това. Однако им не указано, какой конкретный источник исследовался, и какие проводились исследования. Умер Вейрих 16 октября 1862 г., когда быти еще не официально проводимые «домашние заседания» кружка врачей. Протоколы заседаний его не публиковались. Поэтому не сохранилось конкретной информации о первык годах деятельности Общества, в т.ч. по бальнеологии. Стало возможным издавать протоколы заседаний по утверждении Министром внутренних дел официального Общества Врачей Восточной Сибири в 1863 году.
Отрадно осознавать, что еще на первых шагах деятельности Общества уже были выполнены ими работы по бальнеологии Сибири.
Из 150 заседаний ОВВС, проведенных с 1863 по 1888 годы, 6 работ было посвящено сибирской бальнеологии. Как отметил председатель Общества АТ.Куркугов: «Солиднейшие самостоятельные работы, а в особенно-
