CC BY
68
УДК 551.586:61.311
МЕДИЦИНСКАЯ СТАТИСТИКА И ИДЕНТИфИкация факторов риска для зДоровья
ЧЕЛОВЕКА В ПРОСТРАНСТВЕ БИОСфЕРЫ
М.С. Лушнов*, А.М. Лушнов**, И.Н. Липовицкая**, Е.Г. Головина**, О.М. Ступишина***
* Медицинский информационно-аналитический центр Комитета по здравоохранению
Правительства Санкт-Петербурга ** Российский государственный гидрометеорологический университет, Санкт-Петербург *** Санкт-Петербургский государственный университет
Эл. почта: goloveg@yandex.ru Получено редакцией 06.05.2009; принято в печать 11.02.2010
Объектом анализа явились здоровье человека, заболеваемость и медико-статистические параметры (лабораторные, гематологические, биохимические, генетические и др.) в связи с факторами внешней среды (загрязняющими, электромагнитными, гравитационными, гелиогеофизическими, метеорологическими, химическими и др.). Обоснована необходимость разработки единой концепции об электронном медицинском паспорте человека, содержащем медицинскую историю жизни, интегрированную с объединенными хранилищами данных о человеке и внешней среде для оценки степени внешних влияний на организм. Показано, что физиологическая «норма» является флуктуирующей функцией от гелиогеофизических процессов и географического расположения. Для адекватной оценки «нормативных» физиологических показателей целесообразно разрабатывать интегральные математико-статистические методы, позволяющие учитывать влияния внешней среды на организм человека. Для внедрения электронного медицинского паспорта жителя России с опциями экологических данных в полном объеме нужно сформировать единое информационное пространство с соответствующей информационной инфраструктурой в лечебно-профилактических учреждениях, подготовить медицинские и технические кадры. Данные международных исследований свидетельствуют об экономической эффективности таких разработок.
Ключевые слова: здоровье человека, гелиогеофизические, метеорологические факторы внешней среды, инфор -матизация здравоохранения, электронный медицинский паспорт человека, физиологическая норма.
MEDICAL STATISTICS AND IDENTIFICATION OF RISK FACTORS FOR HUMAN HEALTH IN THE BIOSPHERE
M.S. Lushnov*, A.M. Lushnov**, I.N. Lipovitskaya**, E. G. Golovina**, and O.M. Stupishina***
* Medical Analytical and Informational Center, Health Care Committee, Saint-Petersburg Government; **Russian Hydrometeorological University, and *** Saint-Petersburg University, Saint-Petersburg, Russia Corresponding author: EGG (e-mail: goloveg@yandex.ru)
The paper analyses human health, morbidity and statistical medical (laboratory, hematological, genetical and other) parameters as they relate to the environment with special emphasis on the geomagnetic, heliogeophysical, and meteorological factors. The analysis suggests the expediency of developing of a unified concept of electronic medical personal descriptors comprising each specific case history interfaced with an integral database storing information about the environment and providing for assessments of the impacts of environmental changes on human health. Examples are given showing that the so-called physiological norm is a fluctuating function of heliogeophysical processes and geographic position. An adequate assessment of «normative» physiological parameters requires further elaboration of integrating statistical methods providing for making account of the environmental impacts on human health. In Russia, the implementation of a unified medical descriptor with links to ecological data is hampered by the lack of unified informational infrastructure including health care facilities and of qualified personnel. The results of attempts made abroad suggest that such projects may be cost-effective.
Keywords: human health, heliogeophysical factors, meteorological factors, informatization of health care, personal electronic medical descriptor, physiological norm.
v_/
Введение
Здоровье человека является комплексным понятием, которое характеризует физическое, духовное и социальное благополучие, что обусловливает его многофакторность. С ходом исторического развития приоритетное значение приобретают разные факторы: природные условия и качество окружающей среды, социально-экономическая ситуация, уровень медицинского обслуживания, образ жизни, биологические характеристики организма. Все эти факторы постоянно изменяются, что делает исследование воздействия изменений в экологической и социально-экономической сфере на здоровье населения междисциплинарной проблемой, которая не может иметь исчерпывающего и однозначного решения.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет четыре основных блока факторов, определяющих здоровье человека: "human biology, environment, lifestyle, and healthcare services" (биология человека, окружающая среда, стиль жизни и медицинское обслуживание). Деятельностью органов здравоохранения определяются только 12-15% изменений в показателях здоровья населения, а остальное - другими факторами. Выявление и детальный анализ этих факторов невозможен без данных официальной статистической отчетности.
В настоящее время стремительно развиваются информационные технологии, позволяющие учитывать множество разноплановых факторов и параметров в статистических хранилищах и базах данных. Те же информационные технологии позволяют хранить для каждого индивида всю совокупность данных, характеризующих его состояние здоровья: все факторы из четырех основных блоков, выделяемых ВОЗ, а также данные о локальных и глобальных физических процессах в системе Солнце - Земля, которые мы предлагаем выделить в отдельный пятый блок. Всю эту информацию можно представить в базах статистических данных в виде единиц хранения, оформленных как электронные медицинские паспорта (ЭМП).
Актуальность эколого-статистических исследований подчеркнута соответствующим решением Межведомственной комиссии Совета безопасности Российской Федерации по экологической безопасности и Межведомственной комиссии Совета Российской Федерации по охране здоровья населения от 24 декабря 1997 г. № 9 «О проведении эколого-медицинского мониторинга в регионах с неблагоприятной средой обитания».
Одним из решений комиссии Совета РФ предусмотрена необходимость образования научно-методических центров при соответствующих министерствах и ведомствах для проведения научно-исследовательских работ в области разработки и эксплуатации системы наблюдения за факторами среды, здоровьем населения и качеством жизни. Предложено всем заинтересованным ведомствам рассмотреть вопрос о финансировании научно-исследовательских работ по интеграции существующих систем наблюдения, использования оценок и прогнозов для создания комплексного эколого-медицинского мониторинга, в первую очередь в нескольких регионах страны с неблагоприятной средой обитания, включая Ленинградскую область и районы Крайнего Севера.
Разработка и реализация программ информатизации здравоохранения ведется в Российской Федерации с 1992 г. К настоящему времени в стране созданы элемен-
ты информационно-коммуникационной инфраструктуры для нужд медицины, положено начало применению и распространению современных ИКТ (информационных компьютерных технологий) в сфере здравоохранения. В субъектах Федерации создавались медицинские информационно-аналитические центры (МИАЦ), бюро медицинской статистики, автоматизированные информационные системы фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) и страховых компаний.
Однако органы законодательной и исполнительной власти, медицинские, страховые, общественные и другие организации, занимающиеся разработкой и внедрением программ, ориентированных на сохранение и улучшение здоровья жителей страны, функционируют обособленно. Они не имеют обоснованной методологии, единых критериев оценки и показателей реального уровня медико-социального благополучия населения с учетом оценки многопараметрической системы факторов внешней среды.
Несмотря на наличие большого количества прикладных разработок, возможность их интеграции крайне ограничена из-за отсутствия единых стандартов и требований. При отсутствии единой государственной политики ограничены возможности скоординированных действий государства и частного сектора по разработке и использованию медицинских информационных технологий.
Одним из направлений реализации совершенствования системы здравоохранения может стать создание типового «Электронного паспорта здоровья». Электронный паспорт здоровья предоставляет каждому гражданину безопасную и конфиденциальную информацию об истории его болезни и лечения на протяжении всей жизни, вне зависимости от места оказания медицинской услуги. Паспорт может быть доступен в электронном виде авторизованным специалистам и пациенту с учетом разграничения прав доступа. Инфраструктура создаваемого электронного паспорта здоровья представляет собой совокупность прикладной, организационной, методической, нормативной и законодательной информации, а также компонентов вычислительной и телекоммуникационной инфраструктуры, обеспечивающих возможность работы с электронным паспортом здоровья в любой момент времени.
Концепции и факты
Организм человека постоянно находится под воздействием естественных и антропогенных факторов (загрязнение окружающей среды, метеорологические, геофизические и другие условия) [16]. Реакции организма человека на вариации этих факторов зависят еще и от солнечно-земных связей.
Н.М. Воронин [5] подчеркивает значение гелио-геофизических факторов в возникновении жизни на Земле и в поддержании жизнедеятельности живого вещества. К основным гелиогеофизическим факторам автор относит космические, ультрафиолетовые, видимые (световые), тепловые, радиоволновые излучения, приходящие на Землю от Солнца и звезд; метеорологические характеристики; химический состав воздушной среды; электрические, магнитные и гравитационные поля Земли; географические широты, высоту местности над уровнем моря, ландшафтные зоны; сезонные и суточные периоды.
В.И. Хаснулин [18] в своих исследованиях показал наличие достоверных корреляций между геофизическими и погодными факторами. С геофизическими возмущениями связаны важные для здоровья людей изменения атмосферного давления, магнитные бури, перепады температуры, изменения влажности воздуха.
К значимым экологическим факторам могут быть отнесены гелиогеофизические процессы. Известно влияние этих факторов на биологические ритмы и на развитие сердечно-сосудистых и других заболеваний [4] и на психический статус людей [13]. Психофизиологические показатели, наряду с обычными медицинскими показателями, могут быть использованы в качестве критерия экологической безопасности места проживания. Они адекватно отражают степень негативного воздействия экологической среды на развивающийся организм ребенка.
Исследования Н.И. Хорсевой [19] показали важность гелиогеофизических факторов в период внутриутробного развития организма. Учет экологических, в том числе и гелиогеофизических особенностей места проживания, важен как при планировании беременности, так и в первом триместре беременности. В связи с этим разрабатывается концепция медико-профилактических мероприятий охраны материнства и детства, составной частью которой является программа сохранения психофизического здоровья детей и подростков с учетом не только экологической обстановки места проживания, но и космической погоды [19].
Уровень космического излучения прямо зависит от высоты местности над уровнем моря и от ее геомагнитной широты. Космические лучи на высоте до 2000 м слабее земного излучения, но значительно сильнее других источников естественной радиации - атмосферного излучения и внутреннего (для биосистем) излучения К40, входящего в состав калия организма, а также углерода С14, который всегда содержится в живом организме. Биоэффекты воздействия космических излучений на генетический аппарат сравнимы с эффектами влияния малых доз ионизирующих излучений [21].
Комплекс космогеофизических факторов способен вызывать разнонаправленные изменения параметров организма, сложность интерпретации которых требует разработки специальных синергических индикаторов функциональных состояний [12]. Все еще сохраняющаяся недостаточность результатов многолетних наблюдений за вариациями биосистем во взаимосвязи с космогеофизическими воздействиями и несовершенство методик системной оценки биопараметров и теоретических разработок в области психофизиологической синергетики обусловливают актуальность исследований, проводимых по этим проблемам в настоящее время.
Существует лишь ограниченное число методик, способных давать индивидуальные статистически обоснованные функциональные оценки системы психологических параметров или функционального множества иных биологических системных параметров [9, 14, 24, 25, 26]. Одна из таких методик, примененная нами, позволила выявить корреляционно связанные системные совокупности биомедицинских параметров [13], биологический смысл которых основан на представлениях о максимуме корреляционных связей в норме и различной степени их разбалансировки в патологии.
Например, в колебаниях концентрации каждого
Соотношения ионосферных данных < и функционала электролитов крови
О 50-п-:-;-:-;-;-
^ 1/1985 3/1986 4/1987 6/1988
9/1985 10/1986 12/1987
Рис. 1. Динамическое соотношение между функционалом электролитного баланса (см. [11]) и критической частотой foEs электронного слоя ионосферы в период исследования сыворотки крови доноров с 1985 по 1988 гг. Стрелки, связывающие отдельные пики электролитного функционала и частоты foEs, указывают на существование связи между электролитным балансом крови и ионосферными процессами [11].
исследованного иона крови выявлены компоненты, демонстрирующие частные корреляции с периодическими изменениями каждого из исследованных гелиогеофизических факторов (рис. 1). На этом основании можно говорить о корреляциях электролитного баланса крови с глобальными факторами внешней среды [11, 12].
В последнее время накапливается все больше данных о значительных кумулятивных последствиях слабых экологических воздействий в дозах во много раз меньших предельно допустимых концентраций. Это касается радиационных, химических, физических факторов и, особенно, их сочетанного воздействия. Так, например, стафилококковый токсин в дозе в тысячу раз меньше патогенной может вызывать желудочно-кишечные расстройства в экстремальных условиях Севера. В условиях сочетанных геомагнитных возмущений и низких температур гипертензивные реакции происходят чаще, чем в средних широтах. Действие микродоз радиации в зонах геологических разломов приводит к более далеко идущим последствиям, чем в местах с нормальной геофизической обстановкой [18].
Наши исследования обнаружили примерно 11-летнюю периодичность системных изменений биохимических показателей и таких психофизиологических показателей, как «параноидность», «шизоидность», «эмоциональная лабильность», «тревожность» и другие по шкале теста ММР1, с экстремумами, совпадающими с минимумами солнечной активности и максимумами интенсивности космических излучений. Наибольшие системные изменения в биохимическом статусе происходят в осенне-зимние периоды. В частности, продемонстрирована сопряженность проницаемости эритроцитарных мембран, энергетического, азотистого, порфиритового, липидного обмена и, вероятно, иммунитета с космогеофизическими и метеорологическими факторами [13, 17].
На материалах базы данных по коечному фонду Медицинского информационно-аналитического центра при Комитете по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга сопоставлены изменения летально-
ф к)
Р • Январь_1996
0 О Май_199б п Сентябрь_1996 | 5 Январь_1997 2 I Май_1997 | | Сентябрь_1997 а * Январь_1998
1 ^ Май_1998 | Сентябрь_1998
Январь_1999 о Май_1999
- Сентябрь_1999 Январь_2000 Май_2000 Сентябрь_2000 Январь_2001 £ 1 Май 2001
~о
5
Ч) от
ТЗ
О О
О
Сентябрь_2001 Январь_2002 Май_2002 Сентябрь_2002 Январь_2003 Май_2003 Сентябрь_2003 Январь_2004 Май_2004 Сентябрь_2004 Январь_2005 Май_2005 Сентябрь_2005 Январь_2006 Май_200б Сентябрь_2006 Январь_2007
оь
-] о Ф
5 Ф -з » § £
е 2
ф 2
§ й 2 ^ 8 Л
со со о Ч| Ч| ел
Солнечные пятна
сэ сп
ю о о р
со СП —ь
Летальность(в%)
Отечественный опыт: достижения и проблемы
Информационные технологии для совершенствования здравоохранения были внедрены в Москве [15]. К наиболее важным направлениям этой работы можно отнести следующие:
- создание проекта «Электронный паспорт здоровья москвича»;
- создание компьютерной базы данных, совместимой с единым городским классификатором (в идеале -мультимедийной), содержащей подробную информацию о лекарственных препаратах и изделиях медицинского назначения, в двух вариантах - для населения и для специалистов, а также базы данных лечебных и диагностических центров Москвы;
- создание на одном из московских веб-серверов представительства Департамента здравоохранения города Москвы с разделом «Достижения мирового и российского здравоохранения», ведение которого необходимо поручить главным специалистам по направлениям с участием сотрудников ведущих НИИ, клиник и редакций медицинских журналов, расположенных в Москве.
В результате выполнения подпрограммы будут, в частности, созданы инструменты и инфраструктура для автоматизированного сбора всевозможной медицинской статистической информации, с одной стороны, и созданы информационные системы для мониторинга экологических характеристик городской среды, с другой стороны. Одновременно ведутся работы по созданию предпосылок для более широкого использования Общегородской интегрированной информационной (автоматизированной) системы учета с использованием пластиковых карт для нужд здравоохранения города. Для этого предусматривается их интеграция в медицинские информационные системы (МИС). Ожидается, что применение социальных карт москвича в них может дать значительный положительный эффект [15].
Кроме того, существует проект информационной системы (ИС) «Здоровье населения региона» [6], которая сконструирована таким образом, что исходная информация в ней постоянно обновляется. Это дает возможность в режиме реального времени проводить в динамике анализ состояния здоровья населения региона. Сбор данных о рождаемости, смертности, физическом развитии, заболеваемости, инвалидизации позволяет сформировать «электронный паспорт здоровья» индивидуума. Другой особенностью этой методологии является возможность разработки и анализа интегральных показателей здоровья, прогнозов индивидуального и общественного здоровья населения на основе сформированных баз данных.
Методика формирования ИС «Здоровье населения региона» включает в себя учет действующих и вновь формируемых баз данных органов государственной статистики и региональных МИАЦ, содержащих информацию по государственной статистической отчетности, по учету смертей и рождений, ведущемуся в ЗАГС, по факторам риска, определяемым в органах Госсанэпиднадзора, по социологическим мониторингам, проводимым учреждениями информатизации и связи.
Отрабатываются методики изучения заболеваемости населения. Исходной информацией для них являются данные государственной статистической отчетности и сведения по заболеваемости, собираемые медицински-
ми и страховыми организациями на основе учетной документации, например, «Талона амбулаторного пациента» (ф. 025-6-7/у-89, 025-10/у-97, 025/у-11), «Единого талона амбулаторного пациента» (ф. 025-8/у-95) и «Статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» (ф. 066/у-02).
Разрабатываются методики изучения причинно-следственных связей заболеваемости и факторов риска. Для этого используются методы многофакторного регрессионного и корреляционного анализа.
Однако в управлении здравоохранением до сих пор приходится иметь дело с малыми выборками и короткими по количеству наблюдений временными рядами в силу наличия только среднегодовых показателей, сбор которых ведется в рамках годовой статистической отчетности. Кроме того, сбор некоторых квартальных и ежемесячных сведений, который ведется в рамках субъекта Федерации, осуществляется по постановлениям региональных правительств. На их основе производятся прогнозы на среднесрочные периоды, как правило, на 2-3 года. Но задачи прогнозирования затрудняются периодическим пересмотром показателей отчетности, без сохранения их однотипности и однородности. Это не позволяет с требуемой достоверностью выстраивать достаточные по длительности временные (лонги-тюдные) наблюдения.
Аналогичным образом дело обстоит и в социально-гигиеническом мониторинге, оценке экологической безопасности и вычислении факторов риска для здоровья населения [20].
Несмотря на эти трудности при оценке состояния здоровья населения, необходимо отметить существование большого объема накопленных данных, которые позволили бы оценить факторы риска здоровью населения города и, соответственно, составить состоятельный прогноз на среднесрочную перспективу.
Это, во-первых, базы данных территориальной системы Роспотребнадзора, собираемых в рамках программ по оценке экологической безопасности и социально-гигиенического мониторинга.
Во-вторых, это разрозненные базы данных, существующие в системе здравоохранения города: всевозможные регистры, в том числе в федеральных медицинских и исследовательских институтах на территории города, возглавляемых, как правило, внештатными главными специалистами Комитета по здравоохранению; базы данных крупных стационаров и некоторых районных поликлиник, накопленные за последние 10-20 лет в электронным виде, но представляющие собой совокупность не сопоставимых (не совместимых) по хранимым форматам данных, что включает в себя несопоставимость и разрозненность электронных историй болезней и баз данных того же учреждения, содержащих официальную медицинскую статистику.
Трудности прогнозирования состояния здоровья с учетом социально-гигиенических и эпидемиологических факторов могли бы преодолеваться постепенно, путем организации местных технопарков на основе внедрения пилотных проектов с привлечением сведений Роспотребнадзора, МИАЦ, баз данных крупных стационаров и поликлиник, в которых имеются сведения за 10-20 лет, а также экологических сведений.
Для выполнения перспективных задач целесообразно взаимодействовать с федеральными и региональными органами по вопросам социально-гигиенического мониторинга, организовать связи медицинских БД с Единым государственным регистром населения городов (ЕГРН).
Кроме того, необходимо хотя бы на региональном уровне отработать методологию использования и стандартизации подходов к анализу и прогнозированию медицинских и медико-экономических процессов. Для этих целей можно организовать освоение стандартных пакетов прикладных программ SPSS, Statistica, SAS по обработке сведений хранилищ данных для последующего их анализа с использованием современных методов статистического моделирования [1, 3]
В перспективе можно расширить функции отделов МИАЦ, которые занимаются сбором и обработкой статистической медицинской информации. На эти отделы целесообразно возложить весь спектр сбора статистической информации, включая всевозможные региональные мониторинги с перспективой обеспечения части функций по конвергенции «Учетной» и «Отчетной статистической информации» уже на уровне АПУ и ЛПУ. В ЛПУ и АПУ целесообразно объединение отделов АСУ и отделов государственной статистической отчетности, функции которых во многом дублируются.
Одним из важнейших факторов, который может существенно продвинуть наше общество по пути информатизации с целью оценки состояния здоровья населения, является внедрение в практику здравоохранения электронной истории болезни - составной части электронного паспорта.
В Москве проект внедряется в рамках Государственной целевой программы «Электронная Москва» [15]. База проекта - более 2,5 млн жителей Москвы, состоящих на учете в районных управлениях социальной защиты: студенты, школьники и другие категории граждан, имеющие права на льготы в области медицины, жилищно-коммунального хозяйства, транспорта и т.д.
Социальная карта москвича снабжена собственной памятью. В памяти карты хранятся идентификационные данные гражданина, перечень кодов льгот, которыми он обладает, а также данные различных приложений. К числу основных приложений относятся: транспортные, медицинские приложения, дисконтные приложения для торговли, приложение о социальной защите, идентификационное приложение фонда обязательного медицинского страхования.
Отработка медицинских приложений - в настоящее время вопрос открытый.
Кроме того, в нашей стране ведется разработка «электронного паспорта», который может быть первой частью «Социально-медицинской пластиковой карты» (пока без медицинских диагнозов и сервисов). Пластиковый «электронный паспорт» может содержать в числе прочих признаков параметры опознания предъявителя (портрет, отпечаток пальца, фотографию зрачка, антропометрию, биохимические, генетические сведения, данные анализов крови и т.п.), справки инвалидности и присвоившего ее ВТЭКа.
Одна из основных причин, сдерживающих развитие компьютеризации медицины в России, - отсутствие информационной совместимости и стандартизации разработанных систем. Делаются шаги по преодолению отставания России путем отработки и внедрения единого информационного пространства, в том
числе через стандартизацию. Например, относительно недавно принят ГОСТ Р 52636-2006. «Национальный стандарт Российской Федерации. Электронная история болезни. Общие положения».
Этот стандарт устанавливает общие положения для разработки требований к организации создания, сопровождения и использования информационных систем типа «электронная история болезни» (ЭИБ) при оказании медицинской помощи. Там же дано понятие электронного медицинского архива (ЭМА). ЭМА -это определенным образом организованное электронное хранилище данных, содержащее электронные персональные медицинские записи (ЭПМЗ) и другие наборы данных и программ (классификаторы и справочники, списки пациентов и сотрудников, средства навигации, поиска, визуализации, распечатки ЭПМЗ).
Электронная медицинская карта должна основываться на этом ГОСТе и являться составным, полиморфным документом с регламентированной, унифицированной структурой, содержащей текст, числа, коды, даты, изображения и аудиовидеоинформацию.
Одной из проблем, решаемой в настоящее время во многих странах, является создание информационных систем лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Несмотря на то что на рынке существуют несколько десятков продуктов такого рода, практически нет тех, которые покрывают все требования учреждений здравоохранения и обеспечивают адекватное взаимодействие с внешними системами [2].
Зарубежный опыт
В международной классификации информационных систем уровня ЛПУ традиционно выделяют следующие разновидности систем:
- госпитальные (больничные) информационные системы (Hospital information system, HIS);
- клинические информационные системы (Clinical information system, CIS);
- электронные записи о здоровье (Electronic health record, EHR) и др.
Несмотря на значительное развитие компьютерных технологий в клиниках, большинство существующих систем в клиниках характеризуются дублированием данных и функций, распределенных между разными приложениями. Между тем, требованием времени является объединение всех разрозненных функций в единую систему, обеспечивая интеграцию подразделений клиники и их эффективное взаимодействие.
Согласно определению GEHR (Good European Health Record), запись о здоровье - это «набор информации и фактов, занесенных письменно, графически или в электронном формате, как средства сохранения знаний». Более того, это неудаляемый набор заключений и данных о здоровье, зарегистрированных в конкретном месте и в конкретный момент врачом-специалистом. Такая запись должна быть доступна в любое время и в любом месте для авторизированно-го врача-клинициста. Поэтому отдельные автоматизированные системы подразделений, созданные лишь для специфических структур, не могут служить для формирования записей о здоровье.
Например, в 2002 г. в Великобритании была принята Национальная программа по информационным технологиям в сфере здравоохранения. Бюджет данной программы составил 6 млрд фунтов стерлингов. На прове-
дение данных работ в каждом из регионов Великобритании были организованы тендеры. В результате этого информационные системы для клиник различных регионов разрабатывают две компании [27-31]. Данный подход приведет к существованию в клиниках Великобритании всего двух различных систем. К решениям этих компаний предъявлены требования однотипности форматов хранения сведений о пациенте для обеспечения возможности работы с информацией о пациенте в любой клинике страны.
Часто в разрабатываемых системах имеются подсистемы управления действиями, которые представляют собой базу знаний, т.е. систему поддержки принятия решений и сервис управления потоками данных. В нее записываются сведения обо всех событиях в системе, включая изменения состояния в клинических данных, доступ к клиническим данным и т.д. Это обеспечивает детальное слежение за активностями в системе и может быть использовано для исследования деятельности пользователей, а также записи диагностического процесса. В настоящее время такие системы ориентированы, в основном, на лечебно-диагностический процесс, но также они предоставляют возможность тщательного административного и финансового контроля и анализа производительности и качества лечения.
Существенной частью разработки электронных медицинских технологий следует признать организацию хранения в электронных паспортах генетической информации о человеке. Например, Великобритания и США ведут работы по созданию всемирной базы биометрических данных.
ФБР привлекло к работе над созданием всемирной базы биометрических данных, в которой должны содержаться сведения о миллионах людей, Великобританию, Канаду, Австралию и Новую Зеландию [32]. О том, что ФБР работает над такой базой, было известно в 2007 г. Выяснилось, что в проекте создания всемирного банка данных, получившем кодовое название "Server in the Sky", кроме ФБР участвуют правоохранительные органы Великобритании, Канады, Австралии и Новой Зеландии. Представители этих стран вошли в рабочую группу, получившую название Международный информационный консорциум (International Information Consortium), а ФБР взяло на себя общее руководство проектом. Известно, что у полиции Великобритании есть собственная база -IDENT1, содержащая около 7 млн записей: отпечатки пальцев и ладоней, снимки радужек глаза, а также личные данные. Однако значительная часть этих сведений относится к людям, никогда не имевшим проблем с законом. Ведутся работы по интеграции IDENT1 во всемирный банк данных [33].
Далее, ведется масштабный медицинский эксперимент по созданию генетической базы данных - Биобанка [34]. Полмиллиона британцев станут участниками масштабного медицинского эксперимента, «поделившись» своей ДНК с учеными. Полученные образцы будут использованы для установления роли генов в развитии смертельно опасных заболеваний, в том числе рака, сердечно-сосудистых болезней, сахарного диабета и деменции. У добровольцев производят заборы образцов крови и мочи, которые будут использованы для создания генетической базы данных - Биобанка. В начале исследования, а также в последующие годы будут отслеживаться данные о состоянии их здоровья. В экспери-
менте будут задействованы 35 британских медицинских центров, расположенных в различных областях страны. Планируется, что набор добровольцев будет проводиться в течение трех-четырех лет. Проект «Биобанк» стоимостью 115,6 млн долл. позволит ученым более точно оценить роль наследственности и окружающей среды в развитии различных заболеваний, а также поможет в создании новых методов диагностики и лечения, считают авторы проекта. Спустя десятилетия Британский Биобанк обеспечит исследователей из различных стран мира ценнейшей информацией о наиболее тяжелых заболеваниях среднего и пожилого возраста.
В различных странах действуют системы мониторинга среды, определяющие концентрации ведущих загрязнителей воздуха, воды и уровня шумов. В какой-то степени оценивается концентрация загрязнителей почвы, растительности, льда и снега. Следует признать, что главным критерием качества окружающей среды, как правило, является именно здоровье человека. Мерой опасности загрязнения окружающей среды для здоровья населения является вероятность появления тех или иных неблагоприятных эффектов. Человек, его здоровье выступают как основной индикатор и критерий степени и качества изменений жизненной среды, которые отражаются на его состоянии и развитии. В специфических условиях большого города здоровье человека может рассматриваться как интегральный показатель качества окружающей среды городов.
В настоящее время в большинстве развитых стран приняты и реализуются национальные и транснациональные (Европейский Союз) программы [35, 36] в области электронного здравоохранения, в частности:
- в рамках второго этапа программы e-Health Евросоюза реализуется более 130 проектов с общим бюджетом в 317 млн евро, при этом бюджет программы не включает мероприятий в рамках национальных программ стран - членов Евросоюза;
- комплексная подпрограмма здравоохранения в рамках Электронного Правительства США предполагает ежегодное инвестирование порядка 100 млн долл. в разработку и внедрение медицинских информационных технологий;
- долгосрочная инвестиционная программа Канады по созданию к 2009 г. национальной информационной инфраструктуры в сфере здравоохранения предполагает финансирование в размере 1,3 млрд долл.
По результатам многочисленных зарубежных исследований, экономический эффект от использования статистических и информационных технологий в сфере здравоохранения на порядок превышает затраты, необходимые для внедрения таких технологий. Так, исследования, проведенные в США, показывают [37], что использование электронного паспорта здоровья может:
- уменьшить заказ лабораторных и рентгеновских исследований на 9-14%;
- снизить дополнительные расходы на исследования до 8%;
- снизить количество госпитализаций, стоящих в среднем 16 тыс. долл. каждая, примерно на 2%;
- уменьшить избыточное потребление лекарств на 11%.
Полномасштабное внедрение медицинских информационных технологий в США по оценкам Rand Corp. может привести к экономии до 77 млрд долл. в год.
Заключение
В настоящее время в России отсутствует системный, комплексный подход к планированию и координации работ по информатизации между Министерством здравоохранения и социального развития РФ, подведомственными ему агентствами и службами, государственными социальными фондами. Нет планового взаимодействия между органами управления здравоохранением и социальным развитием субъектов РФ, что приводит к бессистемному и неэффективному исполь -зованию средств, усугублению и накоплению проблем, связанных с несовместимостью информационных систем различных ведомств, учреждений и организаций системы здравоохранения и социального обеспечения.
Остаются нерешенными вопросы, связанные с отсутствием технических регламентов, определяющих требования, которым должны соответствовать медицинские информационные системы и информационные ресурсы. Это очень важно для обеспечения безопасности жизни и здоровья граждан, в том числе в части защиты от недостоверной информации, размещаемой в сети Интернет.
Программа введения электронных паспортов пока еще находится в стадии обсуждения. Технология хранения и использования информации о пациентах на электронных носителях ранее была успешно опробована. Однако здесь речь не шла о медицинских приложениях (антропометрии, биохимических, генетических сведениях, данных анализов крови и т.п.).
С другой стороны, существуют мнения [38] о том, что предложенные вопросы должны быть вынесены в сферу законодательного регулирования, а не стандартизации. В частности, вопросы о юридическом признании электронных копий медицинских документов и записей на федеральном уровне. Этот вопрос требует дальнейшего согласования и проработки. Важное положение с позиций профессиональных специалистов здравоохранения о том, что объектом стандартизации должна стать не форма, а сущность «электронной истории болезни» и «электронного медицинского паспорта».
Результаты многочисленных исследований подчеркивают, что для организации здравоохранения важен учет следующих моментов:
1. «Норма» физиологических показателей является функцией от гелиогеофизических процессов и географического расположения. Сбор и накопление медико-
биологических данных за длительные сроки наблюдения за пациентами с целью определения плавающей многолетней физиологической «нормы» показателей организма на уровне больниц и поликлиник позволит более адекватно оценивать степень здоровья.
2. С варьирующей, «плавающей нормой», обусловленной ритмозадающими факторами внешней среды, в медицине могут быть связаны потребность пациентов в лекарственных средствах и так называемые клинико-экономические стандарты лабораторных показателей и, в конечном счете, а также опосредованно, бюджетное финансирование территориальными фондами обязательного медицинского страхования лечебно-профилактических учреждений. Биоритмологический фактор может позволить более эффективно расходовать финансовые средства.
3. Гелиогеофизические факторы относятся к разряду экологически значимых, особенно в период внутриутробного развития организма. Психофизиологические показатели, наряду с обычными медицинскими показателями, отражают степень экологической безопасности места проживания. Экологическая обстановка в месте проживания, в том числе и гелиоге-офизическая, должна учитываться при планировании беременности, с учетом реагирования хроногенома и космогеофизического импринтинга человека.
4. Разработка подходов к получению и хранению электронных записей об исследованиях человека, электронной истории болезни пациента, электронной карты, связанной с компьютерными медицинскими архивами и хранилищами факторов внешней среды, также представляет собой очень полезный и перспективный инструмент для развития электронной социальной и медико-экологической карты граждан.
5. Введение электронного медико-экологического паспорта жителя России с опциями экологических данных в полном объеме не может быть одномоментным. Необходимо создание единого информационного пространства, соответствующей информационной инфраструктуры (программных средств и устройств) лечебно-профилактических учреждений, способных считывать информацию с электронных карт, а также подготовленные медицинские и технические кадры, соответствующее финансирование и локальные экологические хранилища данных о состоянии факторов внешней среды, влияющих на человека.
Литература
1. A^iu^iu А., Эйзен С. Статистический анализ: Подход с использованием ЭВМ. М. -Мир. 1982. (Afifi A.A., Asen S.P. Statistical analysis: A computer oriented approach. - New York. Alvesalo: Academic Press, 1971. - 488 р).
2. Берсеньева Е.А. Информационные системы уровня ЛПУ за рубежом: состояние вопроса (по результатам XI Международного конгресса по медицинской информатике. Сан-Франциско, 2004) / / Врач и информационные технологии, 2005, № 4. - С. 62.
3. Боровиков В.П., Боровиков И.П. STATISTICA - Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. - Москва: Информационно-издательский дом «Фи-линъ», 1997. - 608 с.
4. Владимирский Б.М., Темурьянц Н.А. Влияние солнечной активности на биосферу - ноосферу (Гелиобиология от А.Л. Чижевского до наших дней). - М.: Издательство «Международный независимый эколого-политологический университет», 2000. - 374 с.
5. Воронин Н.М. Основы медицинской и биологической климатологии. - М.: Медицина, 1981. - 352 с.
6. Изучение здоровья населения на современном этапе развития общества / О.П. Ще-пин, В.А. Медик, В.И. Стародубов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины: научно-практический журнал / Научно-исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управ-
ления здравоохранением им. Н.А. Семашко, Российская академия медицинских наук, Акционерное общество «Ассоциация «Медицинская литература». 2005, № 5 . - С. 3-6.
7. Казначеев В.П. Феномен человека: космические и земные истоки. - Новосибирск: Новосибирское книжное издательство, 1991. - 125 с.
8. Кристальный Б.В., Травкин Ю.В. Электронное правительство. Опыт США / Под ред. В.И. Дрожжинова. - М.: Издательство «Эко-Трендз», 2003. - С. 23-27.
9. Куперштох В.Л., Миркин Б.Г., Трофимов В.А. Сумма внутренних связей как показатель качества классификации // Автоматика и телемеханика. - 1976. -№ 3. - С. 133-141.
10. Липовицкая И.Н. Метод восстановления структуры нижней тропосферы / / Научно-технические ведомости Санкт- П етербургского государственного политехнического университета, № 6-1 (48). Санкт-Петербург: Издательство Государственного политехнического университета. - 2006. - С. 193-197.
11. Лушнов М.С., Максимов Г.К., Кобрин В.П. Состояние некоторых систем организма и ионосфера. - Санкт-Петербург: Издательство Санкт-Петербургского государственного политехнического университета, 1996. - 151 с.
12. Лушнов М.С. Адаптация электролитного баланса людей к космогелиогеофизическим флуктуациям / / 4-й Международный Пущин-ский симпозиум «Корреляции биологических и физико-химических процессов с космическими и гелиогеофизическими факторами», 23-28 сентября 1996 г., Пущино. - Пущино, 1996. - С. 31.
13. Лушнов М.С. Многолетние ритмы и синергетика систем организма с космогеофи-зическими факторами. - Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Санкт-Петербург: Издательство Военно-медицинской академии, 1997. - 44 с.
14. Миркин Б.Г. Задачи аппроксимации в пространстве отношений и анализ качественных данных // Автоматика и телемеханика. -1974. -№ 9. - С. 53-61.
15. О городской целевой среднесрочной программе развития здравоохранения «Столичное здравоохранение» на 2008-2010 гг. Постановление Правительства Москвы от 8 апреля 2008 г. № 259-ПП. - Москва, 2008. - 4 с.
16. Атлас временных вариаций природных, антропогенных и социальных процессов. Том 3. Природные и социальные сферы как части окружающей среды и как объекты исследований. - М.: Янус-К, 2002. - 672 с.
17. Ступишина О.М., Ступишин А.Г., Головина Е.Г., Тенилова О.В. Сопоставление вариаций космической погоды с вариациями характеристик крови человека // Материалы Конференции стран СНГ и Прибалтики «Актуальные проблемы физики солнечной и звездной активности» 2-7 июня 2003 г., Нижний Новгород. - С. 524-526.
18. Хаснулин В.И. Космические тайны вашего самочувствия. - Новосибирск: издательство «Наука», Сибирское стделение, 1992. - 176 с.
19. Хорсева Н.И. Экологическое значение естественных электромагнитных полей в период внутриутробного развития человека. Автореф. дис. ... канд. биол. наук. - Москва: Институт биохимической физики имени Н.М. Эммануэля РАН, 2004. - 19 с.
20. Электронное правительство: рекомендации по внедрению в Российской Федерации / Под ред. В.И. Дрожжинова, Е.З. Зиндера. - М.: Издательство «Эко-Трендз», 2004. - 4 с.
21. Fedortseva R.F., Lushnov M.S., Slozi-na N.M., Nikiforov A.M. Cytogenetic changes in lymphocytes of peripheral blood of patients exposed to small doses of radiation during the Chernobyl disaster // Xllth Meeting of the international Society of Heamatology (European & African Division). - Vienna August 28 - September 3, 1993. - Р. 53.
22. Halberg F., Cornelissen G, Watanabe Y, Otsuka K., etc. Near 10-Year and Longer Periods Modulate Circadians: Intersecting Anti-aging and Chronoastrobiological Research Journal of Gerontology: //MEDICAL SCIENCES 2001, Vol. 56A, No. 5, pp. 304-324.
23. Halberg F, Cornelissen G, Katinas G., Tvildiani L., et al.. Chronobiology's progress. Part I, season's appreciations 2004-2005: time-, frequency-, phase-, variable-, individual-, age-and site-specific chronomics: //J. Appl. Biomed. 4: 2006. - Рр. 1-38.
24. Narenda P.M., Fukunaga K. A branch and bound algorithm for feature subset selection. IEEE Trans. Comput. C. 26: 1977. - Pp. 917-922.
25. Ridout M.S. An improved branch and bound algorithm for feature subset selection. Appl. Statist. 37: 1988. - Pp. 139-147.
26. Sothern R.B., Cornelissen G, Kanabrocki E., Halberg F. Biospectroscopy and the need for chronomic test pilots: what has been learned from them. Abstract (Read by Title) 13, Proceedings, 5th International Workshop on Chronoastrobiology and Chronotherapy, Matsubayasi K ed., Division of Human-Nature Dynamics, Center for Southeast Asian Studies, Nov 6, 2004. - Pp. 69-70.
27. http://www.e-gorod.ru/e-project/proj17.htm.
28. http://www.e-envoy.gov.uk.
29. http://www.ukonline.gov.uk.
30.http: / / www.secuteck.ru/keywords. php?keyword=1417.
31.http:/ / www.plusworld.ru / daily/ page1_7238.php.
32. http://keepnews.ru/news/read/177615/ fbr_zaplatit_milliard_dollarov_za_bazu_ biometricheskikh_dannykh/.
33. http://www.ci.ru/inform01_05/p_16.htm.
34.http://med-doktor.info/article/ Geneticheskaya-revolyuciya.htm.
35. http://vasilievaa.narod.ru/ptpu/12_4_03. htm.
36. http://elibrary.ru/defaultx.asp.
37. http://www.medlan.samara.ru/formula/ medikam/pasport.shtml.
38. http: //www.anti-glob.ru/ mnen/arspism.htm.
