CC BY
158
Медицинская реабилитация пациентов
WW I W
с перенесенной неироинфекциеи
Филиппович А.Н., Чапко И.Я., Стахейко Н.В.
Республиканский научно-практический центр медицинской экспертизы и реабилитации, Минск, Беларусь
Fillipovich A.N., Chapco IYa., Stakheika N.V.
National Science and Medical Assessment and Rehabilitation, Minsk, Belarus Method of medical rehabilitation of patients with infection
of the nervous system
Резюме. Проблема нейроинфекций сохраняет свою актуальность и определяется значительным уровнем заболеваемости во всех возрастных группах. Важными социальными и медицинскими проблемами нейроинфекции являются снижение инвалидности и летальности, которые могут быть решены путем совершенствования реабилитации. Описаны методы медицинской реабилитации пациентов с перенесенной нейроинфек-цией, направленные на предупреждение развития неврологических осложнений и улучшение исходов заболевания. Ключевые слова.: нейроинфекция, медицинская реабилитация, лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение.
Медицинские новости. — 2015. — №12. — С. 11—13. Summary. The problem infection of the nervous system to date remains relevant and is determined by significant morbidity in all age groups. Important social and medical problems are infection of the nervous system decrease disability and mortality that can be achieved by improving rehabilitation. This article describes a method of medical rehabilitation of patients wtth infection of the nervous system to prevent development of neurological complications and improving outcomes.
Keywords: infection of the nervous system, medical rehabilitation, physiotherapy treatment. Meditsinskie novosti. - 2015. - N12. - P. 11-13.
Медицинская реабилитация - важнейший процесс, целью которого является восстановление нормальной жизнедеятельности организма пациента и/или компенсация его функциональных возможностей, нарушенных в результате заболевания или травмы. К мероприятиям медицинской реабилитации относятся физическая (включающая лечебную физкультуру, эрготерапию, физиотерапию и т. д.) и медикаментозная реабилитации, диетотерапия, использование технических средств, школа пациента. Порядок организации реабилитации определяется Инструкцией о порядке оказания медицинской реабилитации в амбулаторных, стационарных условиях, в условиях дневного пребывания, а также вне организаций здравоохранения (утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.12.2014 № 1300).
Пациентам с нейроинфекцией медицинская реабилитация проводится после стабилизации жизненно важных функций организма в остром, восстановительном периодах, а также при остаточных явлениях воспалительного заболевания. Патогенетическая терапия нейроинфекции в остром периоде или при обострении хронического течения заболевания проводится в неврологическом отделении стационара и направлена на назначение противомикробных, противовирусных и иммунокорригирующих препаратов. Учитывая, что при заболеваниях с длительной персистенцией вируса развиваются иммунодефицитные состояния, в схемы
терапии необходимо включать иммунобиологические препараты, способствующие коррекции иммунного статуса пациента. В остром периоде болезни после санации ликвора в течение 10 дней проводится лечение нейропротекторными препаратами.
Основное медикаментозное средство для борьбы со спастичностью - миоре-лаксанты, преимущественно центрального действия. Лечение начинают с небольших доз и постепенно повышают их в зависимости от степени спастичности, возраста пациента и переносимости препарата. Для уменьшения вестибуломозжечковых нарушений назначаются вазоактивные средства, улучшающие состояние кровообращения, а также препараты, подавляющие возбудимость вестибулярных центров. Основным направлением в медикаментозном подходе к коррекции дисфагии является прием нейропротекторов, для уменьшения слюнотечения - м-холинолитиков. При когнитивных нарушениях назначаются ноо-отропные и нейротрофические препараты; при гипердинамической форме церебрасте-нического синдрома - седативные и мягкие транквилизаторы; при гиподинамической форме - адаптогены, ноотропные препараты с психостимулирующим действием. При парезах, параличах применяют витамины группы В, а также нейротрофи-ческие, ноотропные препараты, чередуя их с антихолинэстеразными средствами. Терапия судорожного синдрома состоит в индивидуальном назначении и подборе доз противосудорожных препаратов.
После завершения острого периода нейроифекции медицинская реабилитация проводится по повторнокурсовой программе с чередованием стационарных и амбулаторных курсов.
Цель лечебной физкультуры у пациентов с перенесенной нейроинфекци-ей - релаксация спазмированных мышц, увеличение объема движений в суставах и отделах позвоночника, а также вестибулярная тренировка.
Ранняя медицинская реабилитация может быть организована в специализированном неврологическом отделении стационара. В первые дни, после нормализации температуры и стабилизации витальных функций, пациентам с перенесенной нейроинфекцией выполняются пассивные движения в конечностях по направлению от центра к периферии и от периферии к центру во всех суставах. Во время пассивных упражнений необходимо следить, чтобы пациент, расслабляя мышцы, находился в удобном положении лежа или сидя. Амплитуда движений должна быть ограниченной, темп - ритмичный, спокойный. Начинать движения следует из среднего физиологического положения. Каждое движение повторяют 2-5 раз. По мере улучшения общего состояния дозировка каждого упражнения увеличивается до 8-10 раз.
При вялых параличах во избежание растягивания связок и капсулы плечевого сустава, а также последующего смещения головки плечевой кости руку фиксируют косынкой, при спастических параличах - укладывают
в специальную лонгету, при этом рука разогнута в локте, большой палец отведен, остальные - выпрямлены и зафиксированы специальным креплением. После достижения способности пациента удерживать позу сидя, переходят к выполнению упражнений динамического типа: наклоны, повороты, круговые движения из исходных положений лежа на спине и сидя. Занятия в этом периоде проводят 3-4 раза в день продолжительностью 30-50 мин. Для снижения ригидности в пораженной конечности выполняются движения с ограниченной амплитудой.
При спастических парезах рук показано выполнение упражнений в виде ловли, схвата, метания гимнастических предметов; при вялых параличах показано выполнение пассивных движений по методике индивидуальных занятий. Во время пассивных движений инструктор-методист прилагает усилия, чтобы преодолеть тяжесть конечности, а при выполнении активных движений от пациента требуется выполнение волевого напряжения, стимулирующего проявление двигательной реакции в паретичных мышечных группах. При применении физических упражнений у пациентов данной группы необходимо учитывать расстройства функций тазовых органов. В связи с этим в лечебно-физкультурный комплекс включаются упражнения, активирующие крово- и лимфообращение в области малого таза и укрепляющие мышцы тазового дна. При асимметрии лица с первых дней назначают мимическую гимнастику, ручной массаж. С целью коррекции вестибулярных нарушений используется ходьба с закрытыми глазами, усложненные виды ходьбы. Вестибулярная гимнастика включает в себя глазодвигательные упражнения в сочетании с поворотами и наклонами головы, задания на ориентировку в определении скорости, размеров и направления движущихся предметов. Для преимущественного воздействия на фронтальные полукружные каналы применяют упражнения, вызывающие отклонения головы во фронтальной плоскости: боковые наклоны, повороты головы при наклоненном вперед корпусе и другие упражнения с использованием снарядов. Для раздражения горизонтальных полукружных каналов используют повороты корпуса на 180 и 360 градусов как на месте, так и в процессе ходьбы в разных направлениях. В первые дни пациентам с нарушением координации предлагается ходить по дорожке шириной до 1 м, которую постепенно уменьшают.
После достижения способности пациента удерживать вертикальную позу рекомендуется назначать гидрокинезотера-
пию, что позволяет добиться статического напряжения, используя минимальные мышечные сокращения для воспроизведения движений с максимальной амплитудой. Температура воды при гидрокинезотера-пии для релаксации мышц должна быть 37-39 °С. После погружения в ванну пациент выполняет пассивные и активные движения поочередно для верхних и нижних конечностей.
На амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской реабилитации методами ЛФК продолжается тренировка правильного двигательного стереотипа, адаптация к нагрузкам бытового и производственного характера.
Выбор метода физиотерапевтического лечения пациентов зависит от периода заболевания, клинических проявлений и их тяжести. Цель физиотерапии при перенесенных нейроинфекциях - улучшение мышечного тонуса, кровоснабжения и метаболизма мозговой ткани, ослабление вегетативно-трофических расстройств, снижение ригидности мышц, усиление противовоспалительного и дегидратирующего эффектов комплексной терапии.
Для оказания противовоспалительного, дегидратирующего и болеутоляющего действия в зоне локализации очагов поражения, уменьшения тяжести вегетативных расстройств в остром периоде нейро-инфекции применяют дарсонвализацию вдоль позвоночника продолжительностью 8-10 минут; ультравысокочастотную терапию (УВЧ) битемпорально или по лобно-затылочной методике в течение 10-15 минут 10-12 процедур ежедневно с атермической или олиготермической дозой. Курс лечения ультрафиолетовым облучением (УФО) воротниковой или сегментарных зон позвоночника по типу «ползучей» эритемы начинают с 2-3 био-доз, увеличивая интенсивность на одну биодозу при последующих облучениях. На нижнешейный - верхнегрудной отделы позвоночника паравертебрально назначают синусоидальные модальные токи (СМТ) в переменном режиме с частотой 70-100 Гц, длительностью посылок 2-3 секунды по 3-5 минут каждым родом работы.
В восстановительном периоде заболевания используют электрофорез препаратов противовоспалительного и десенсибилизирующего действия по глазо-затылочной методике с силой тока 3-4 мА или на воротниковую зону ежедневно по 15-20 минут курсом 10-15 процедур. В чередовании с электрофорезом либо самостоятельно назначают курс из 8-10 процедур сантиметровых волн (СМВ) на область проекции верхних шейных симпатических узлов мощностью 3-5 Вт,
продолжительностью воздействия 5-8 минут на поле поочередно слева и справа. Положительный эффект оказывают: дарсонвализация или ультратонотерапия воротниковой зоны; жемчужные, кислородные ванны при температуре 35-36 °С продолжительностью 10-15 минут; сероводородные ванны с концентрацией 3-4,5 ммоль/л, температурой 35-37 °С, продолжительностью 8-12 минут через день или два на третий.
При хронической нейроинфекции с наличием очагов демиелинизации целью физиотерапевтического лечения является оказание противовоспалительного, десенсибилизирующего действия в зонах преимущественной локализации очагов демиелинизации, улучшение трофико-регенеративных процессов в нервной ткани, нормализация иммунологической реактивности организма, ослабление спастики, увеличение силы и объема движений в конечностях. При обострении назначают курс 10-15 процедур: электросон с частотой 10-15 Гц продолжительностью воздействия 40-60 минут; индуктотермию индуктором-кабелем в виде продольной петли вдоль позвоночника с силой анодного тока 180-220 мА (аппарат типа ДКВ) или 3-6-е положение переключателя (аппарат ИКВ-4); УВЧ-индуктотермию на нижнегрудной - верхнепоясничный отдел позвоночника с положением переключателя 2-4 и продолжительностью воздействия 10-15 минут; магний-электрофорез на нижнегрудной - верхнепоясничный отдел позвоночника с плотностью тока 0,03-0,05 мА/см2; УФО нижнешейного - верхнегрудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника по типу «ползучей» эритемы. Каждое поле облучают 4-5 раз, начиная с 2 биодоз и наращивая на 1 биодозу. Для аппликаций нижнегрудных - верхнепоясничных сегментов позвоночника используют парафин (50-55 °С), озокерит (48-52 °С) продолжительностью 20-30 минут ежедневно или через день. Продолжительность воздействия 20-30 минут. Курс 10-15 процедур ежедневно или через день. При гла-зо-спинальном электрофорезе витамина В1 анод накладывают на глаза, катод - на нижнегрудной отдел позвоночника, сила тока при этом 3-4 мА, курс лечения 10-15 процедур ежедневно или через день.
С целью повышения функциональной активности гипоталамуса назначают курс 10-15 процедур ежедневно или через день: ацетилхолин-электрофорез на область проекции шейных симпатических узлов (сила тока 2-4 мА, продолжительность 15-20 минут); серотонин-электрофорез по глазо-затылочной методике (сила тока 3-4 мА, продолжительность 20-30 минут);
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 12 •2015
12
СМВ на область проекции верхних шейных симпатических узлов (мощность 3-5 Вт, продолжительность воздействия 5 минут на каждое поле поочередно).
Вне обострения применяют курсом 8-10 процедур через день общие пресные, хвойные, соляные ванны, температурой 36-37 °С продолжительностью 10-15 минут.
При вовлечении в процесс ствола и подкорковых ядер назначают 15-20 процедур ежедневно или через день: электро-сон с частотой импульса 5-15 Гц в течение 30-60 минут; электрофорез натрия салицилата, калия йодид по методике электросна с включением дополнительной постоянной составляющей.
Если в клинической картине перенесенной нейроинфекции преобладает спастический гемипарез, то в остром периоде применяют: электрофорез веществ сосудорасширяющего и гиалуронидазного действия по глазо-затылочной методике (сила тока 3-4 мА, продолжительность воздействия 20-30 минут); электростимуляцию (режим переменного тока, род работы II, частота 150-100 Гц, глубина модуляции 75%, длительность посылок и пауз 2-3 секунды); массаж шейно-во-ротниковой зоны и антагонистов спастических мышц, а также парафиновые аппликации (50-55 °С) на паретические конечности продолжительностью воздействия 20-30 минут. В восстановительном периоде - грязевые аппликации на воротниковую зону, гальваногрязелечение, йодобромные, радоновые ванны; массаж головы и воротниковой зоны курсом 10 процедур.
При нижних спастических парапарезах в остром периоде используют: массаж сегментарных зон позвоночника, избирательный массаж ягодичных, отводящих мышц бедра, передних большеберцовых, легкий массаж приводящих мышц бедра и разгибателей нижних конечностей. При применении СМТ-антагонистов спастических мышц электроды располагаются: 1-е поле - ягодичная мышца - отводящая мышца бедра; 2-е - отводящая мышца бедра - место перехода мышцы в сухожилие; 3-е - передняя большеберцовая мышца -место перехода в сухожилие. Стимуляцию проводят поочередно на обе ноги. Продолжительность воздействия 2-3 минуты на поле 2-3 раза с интервалом 1 минута. Курс лечения 20-40 процедур ежедневно.
В восстановительном периоде назначают курсом 10-15 процедур через день или два дня подряд с днем отдыха дециметровую терапию (ДМВ) на очаг поражения. Излучатель цилиндрический, зазор 3-4 см, мощность 30-40 Вт, про-
должительность воздействия 10 минут. Назначают также сероводородные ванны (36-37 °С, 100-150 мг/л продолжительностью 8-12 минут); парафиновые аппликации на сегментарные зоны позвоночника соответственно очагу поражения и нижние конечности (40-44 °С); грязеиндуктотер-мию на очаг поражения (40-42 °С при силе анодного тока 220-250 мА (аппарат ДКВ) или 3-6-е положение переключателя (аппарат ИКВ-4)); радоновые ванны (36-37 °С, концентрация 1,5-3 кБк/л, продолжительность 10-15 минут).
При наличии остаточных явлений применяют электросон (8-10 Гц, продолжительность 30-60 минут, 15-20 процедур ежедневно или через день; гальваногрязелечение на шейно-грудные сегменты или воротниковую зону при температуре 38-40°С, плотности тока 0,05-0,1 мА/см2, продолжительности воздействия 15 минут. Ванны по 5-15 минут курсом 10-15 процедур через день или два дня подряд с последующим днем отдыха: сероводородные (36-37 °С, 100-150 мг/л,); радоновые (1,5-3 кБк/л, 36-37 °С), йодобромные (36-37 °С), хвойные (36-37 °С).
При редких эпилептических приступах целью физиотерапевтического лечения является нормализация возбудительно-тормозных процессов в ЦСН, улучшение кровоснабжения и метаболизма мозговой ткани, дегидратация, уменьшение воспалительного процесса. Процедуры проводятся на фоне противосудорожной терапии. Курс составляет 15-20 процедур ежедневно. Назначают: электрофорез веществ, улучшающих обменные процессы в мозге по глазо-затылочной методике (сила тока 3-4 мА, продолжительность 20-30 минут); магний-электрофорез на воротниковую зону (сила тока 10 мА, продолжительность 15-20 минут); УФО в эритемных дозах воротниковой или сегментарных зон позвоночника по типу «ползучей» эритемы, каждое поле облучают 4-5 раз через день или два дня на третий по мере угасания предыдущей эритемы, хвойные ванны (36-37°С, продолжительность 10-15 минут). При пролонгированной гальванизации головного мозга два раздвоенных электрода располагают в области выхода первой веточки тройничного нерва, индеферентный электрод - на затылке. Сила тока 1,5 мА, продолжительность воздействия 30-60 минут.
Частое проявление перенесенной нейроинфекции - гидроцефалия. Физиотерапию при гидроцефалии используют ограниченно, с акцентом на отвлекающую, седативную, общеукрепляющую терапию курсом 8-10 процедур ежедневно или через день. Применяют хвойные ван-
ны (36-37 °С), кальций-электрофорез на воротниковую зону (плотность тока 0,005-0,01 мА/см2, продолжительность 10-15 минут).
Для коррекции вегетативной дистонии с преобладанием активности симпатической нервной системы назначают курсом 15-20 процедур ежедневно или через день: электросон (частота импульсов 90-100 1ц, продолжительность 40-60 минут); электрофорез седативных, спазмолитических средств на воротниковую зону (сила тока 10-16 мА, продолжительность 10-20 минут); эндоназальный электрофорез веществ противовоспалительного, десенсибилизирующего, местноанестезирующего, седативного действия, а также средств, улучшающих кровоснабжение и метаболизм в головном мозге, при силе тока 0,3-0,7 мА; дарсонвализацию головы и воротниковой зоны; ультратонотерапию воротниковой зоны и конечностей при положении переключателя 6-8; гальваногрязелечение на воротниковую зону (38-40 °С, 0,03-0,05 мА/см2 в течение 15-20 минут); пресные, соляные, хвойно-валериановые (36-37 °С), радоновые (1,5-3 кБк/л), йодобромные (36-37 °С) ванны продолжительностью 10-15 минут; массаж головы и шейно-воротниковой зоны.
Школа пациента - одна из наиболее простых и удобных форм обучения лиц, проходящих курс реабилитационных мероприятий в стационарных и амбулаторных условиях. В «школу» включают пациентов в раннем восстановительном периоде перенесенной нейроинфекции, проходящих курс реабилитационных мероприятий в условиях стационарного отделения реабилитации; пациентов, у которых уже сформировались стойкие последствия на органном или организменном уровне и возникла потенциальная или реальная угроза инвалидности, а также их родственников. После окончания программы обучения пациент должен знать причины развития воспалительного заболевания, его проявления, основные принципы лечения заболевания, методы контроля самочувствия, возможности профилактики повторных обострений, основные принципы и методы реабилитации, возможности компенсации имеющегося дефекта с помощью компенсаторных приемов, технических средств и лечебной гимнастики. Пациент должен уметь объективно оценивать свое самочувствие, правильно использовать компенсаторные приемы, комплексы изученных упражнений, знать гигиену поз и движений, использовать освоенные методики психологической релаксации и аутотренинга.
Поступила 11.06.2015 г.
