CC BY
459
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866Х-2017-25-4-221-225_221
Реформы здравоохранения
© Нечаев В.С., Магомедова З.А., 2017 УДК 614.2:616-036.86:364.4
Нечаев В.С.1, Магомедова З.А.2 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: ИСТОРИЯ ВОПРОСА И ДЕФИНИЦИИ
Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко, 105064, г. Москва; Республиканская клиническая больница, 367094, г. Махачкала
Рассмотрено место медицинской реабилитации в системе здравоохранения. Показана позиция Всемирной организации здравоохранения в отношении значения реабилитации для здоровья. Подробно проанализированы основные понятия и дефиниции медицинской реабилитации.
Ключевые слова: медицинская реабилитация; здравоохранение; медицинская помощь; здоровье; понятийный аппарат.
Для цитирования: Нечаев В.С., Магомедова З.А. Медицинская реабилитация: история вопроса и дефиниции. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (4): 221—225. DOI 10. 18821/0869-866X-2017-25-4-221-225
Для корреспонденции: Нечаев Василий Сергеевич, д-р мед. наук, проф., зав. отделом изучения проблем образа жизни и охраны здоровья населения, e-mail: vn52@inbox.ru
Nechaev VS.1, MagomedovaZ.A.2 THE MEDICAL REHABILITATION: HISTORY AND DEFINITIONS
'The N.A. Semashko national research institute of public health, 105064 Moscow, Russia
2The republican clinical hospital, 367094 Makhachkala, the Republic of Dagestan, Russia
The article considers the positioning of medical rehabilitation in the health care system. The position of worldHealth Organization related to .significance of rehabilitation for health is demonstrated. The main concepts and definitions of medical rehabilitation are analyzed in details.
Keywords: medical rehabilitation; health care; medical care; health; scientific definitions
For citation: Nechaev V.S., Magomedova Z.A. The medical rehabilitation: history and definitions. Problemi socialnoi
gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2017; 25 (4): 221—225. (In Russ.)
DOI: 10.1016/0869-866X-2017-25-4-221-225
For correspondence: Nechaev V.S., doctor of medical sciences, professor, head of the department of investigation of problems of life-stile and population health protection. e-mail: vn52@inbox.ru Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 28.12.2016 Accepted 14.03.2017
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число лиц с физическими и психическими недостатками в мире достигает более 1 млрд человек, что составляет 15% населения. ВОЗ считает, что основные службы реабилитации могут улучшить состояние здоровья 1,5% населения развивающихся стран. В основном это лица с ограниченными функциями двигательного аппарата, зрения, слуха и с затруднениями в обучении. Проблема реабилитации является одной из 43 научных программ, разрабатываемых в рамках ВОЗ. По данной программе ВОЗ осуществляет сотрудничество с 30 международными неправительственными организациями. В большинстве государств реабилитация признана интегральной частью лечебного дела. Более того, реабилитация — это важнейшая обязательная функция каждого практического врача, среднего медицинского персонала и большинства учреждений здравоохранения [1, 2].
ВОЗ призывает все страны укреплять национальные программы, политику и стратегии в целях осуществления принятых ООН Стандартных правил обеспечения равных возможностей для инвалидов, а также развивать и укреплять программы реабилитации на базе общины, увязанные с первичной медико-
санитарной помощью и интегрированные в систему здравоохранения [3].
Впервые официальное определение понятия «реабилитация» дал Франц Иозеф Раттер фон Бус в 1903 г. в книге «Система общего попечительства над бедными» и оно обозначало «восстановление прав, способностей, доброго имени». Наряду с правовым определением медицинское толкование термин «реабилитация» получил в 1946 г. в Вашингтоне (США) на совещании по вопросам реабилитации больных туберкулезом, на котором сущность реабилитации рекомендовалось усматривать «в восстановлении физических и духовных сил пострадавшего, а также его профессиональных навыков».
После Второй мировой войны во многих странах появилось много инвалидов, которые выжили после тяжелейших травм благодаря успехам в медицине и получили возможность вернуться в свои общины. Новая специальность — реабилитация быстро развивалась, и в последующие десятилетия стала темой обширных международных исследований, техническую помощь оказывали правительства и международные неправительственные организации. Если в 1940-е годы основой государственной политики в отношении хронически больных и инвалидов были
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25 (4)
222_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866Х-2017-25-4-221-225
Health care reforms
их защита и уход за ними, то с 1950-х годов начала развиваться концепция интеграции больных и инвалидов в обычное общество. Особый упор был сделан на их обучение, получение ими технических подсобных средств [4].
В 1951 г. в системе ООН был создан отдел по проблемам реабилитации, который способствовал передаче новых медицинских технологий в развивающие страны. Основными аспектами этой международной помощи были подготовка врачей и технического персонала по реабилитации, помощь в строительстве крупных реабилитационных центров в городах, разработка профессионального бригадного подхода, предусматривающего работу врачей-специалистов, медсестер, психологов, физиотерапевтов, а также техников по монтажу оборудования. В 1958 г. была создана международная система организаций реабилитации, а в 1960 г. — международное общество по реабилитации инвалидов, которое и в настоящее время является членом ВОЗ, работает в контакте с ООН, ЮНЕСКО и Международным рабочим бюро.
К концу 1960-х годов стало очевидно, что минимальные реабилитационные службы в городах не охватывали огромное число детей-инвалидов и взрослого населения, живущего в деревнях и трущобах.
В 1970—1980-е годы зарождается идея максимальной адаптации окружающей среды под нужды больных и инвалидов, всесторонней законодательной поддержки инвалидов в сфере образования, здравоохранения, социальных услуг и обеспечения трудовой деятельности [5].
В 1978 г. ВОЗ с учетом проблем по распространению первичной медико-санитарной помощи в бедные страны приняла Алма-Атинскую декларацию, предусматривающую перенос помощи из больниц и других медицинских учреждений городов в общины. Согласно заявлению ВОЗ, «Реабилитация на базе общины возникла как естественное последствие этой инициативы». В настоящее время Программа реабилитации на базе общины осуществляется в 90 странах и представляет собой эффективную всеобъемлющую многосекторальную стратегию по обеспечению доступа к медицинской реабилитационной помощи (Руководство по реабилитации на уровне общины, ВОЗ, 2010).
По определению ООН, Программы реабилитации на уровне общин (РУО) оказывают поддержку инвалидам в достижении наивысшего возможного уровня здоровья. Они действуют в пяти ключевых сферах: укрепление здоровья, профилактика, медико-санитарная помощь, реабилитация и вспомогательные приспособления. РУО — это стратегия в рамках развития общины для реабилитации, уравнивания возможностей и социальной опеки над детьми и взрослыми с физическими или психическими нарушениями. Эта стратегия реализуется посредством объединенных усилий лиц, имеющих такие нарушения, членов их семей и общин, а также соответствующих медицинских, образовательных, профессиональных и социальных служб. Значительную работу по реализации программ реабилитации, предложен-
ных ВОЗ, проводят более 4500 национальных организаций более чем в 60 странах мира. В настоящее время из 774 международных неправительственных организаций медико-биологического профиля около 50 ориентированы на разработку различных вопросов реабилитации как самостоятельной проблемы.
Своим историческим решением 67-я Сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения (2014) утвердила резолюцию в поддержку «Глобального плана ВОЗ по инвалидности на 2014—2021 гг.: лучшее здоровье для всех людей с инвалидностью». ВОЗ признает инвалидность в качестве глобальной проблемы общественного здравоохранения, вопроса прав человека и приоритета в области развития, настаивает на «укреплении и расширении использования услуг по реабилитации, абилитации, ассистивных технологий помощи и поддержки, а также реабилитации на уровне местного сообщества» [6].
В настоящее время в России численность инвалидов приближается к 15 млн (8,8% населения) и продолжает расти. Особенно значителен рост численности инвалидов за последние 10 лет, и не будет, пожалуй, преувеличением утверждение, что в не столь отдаленной перспективе России грозит «инва-лидизация всей страны», во всяком случае всего ее населения пенсионного возраста [7].
Несмотря на существующие макроэкономические и финансово-бюджетные ограничения, с которыми сталкивается переходная экономика, очевидно, что при таких масштабах и процессах игнорировать проблему реабилитации инвалидов российское государство позволить себе не может [8].
В настоящее время вопросы профилактической направленности развития медицины встречают все больше понимания со стороны государственных структур управления здравоохранением и практической сети ЛПУ. Эти задачи призвана решать такая активно развивающаяся в последнее время отрасль медицинской деятельности, как медицинская реабилитация, занимающаяся вопросами профилактики, восстановления здоровья после перенесенных заболеваний и травм, поддержания здоровья здорового человека [9].
Мы оцениваем здоровье как некое достояние, которое можно тратить, не обращая внимания на необходимость его восполнения. Такое положение дел оказалось возможным при отсутствии менталитета здорового образа жизни у большинства населения России, отсутствии системного подхода к оценке и коррекции уровня именно здоровья, а не количества патологических изменений состояния организма, на выявление которых и ориентировано большинство алгоритмов медицинской науки и практики.
По определению ВОЗ (1958), реабилитация — это процесс, целью которого является профилактика инвалидности в период лечения заболевания и помощь больным в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, на которую они способны в рамках существующего заболевания. В 1963 г. ВОЗ вновь рассмотрела проблему реабилитации как
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (4)
РР! http://dx.doi.org/1Q.18821/Q869-866X-2017-25-4-221-225_223
Реформы здравоохранения
скоординированное применение медицинских, социальных, просветительских и профессиональных мероприятий, включающих обучение и переобучение инвалидов для достижения по возможности высокого уровня функциональной активности. Позднее, в 1974 г., эксперты ВОЗ указали, что реабилитация — это совокупность лечебных, социальных, образовательных и трудовых мер, направленных на подготовку и переподготовку человека в целях максимального восстановления его физических и умственных способностей.
Прежде чем определить понятие «медицинская реабилитация», необходимо дать дефиницию таким понятиям, как «лечение», «профилактика» и «реабилитация».
Лечение — это комплекс медицинских мероприятий, проводимых с целью восстановления или улучшения здоровья, трудоспособности и качества жизни больного. Его проводят только медицинские работники. Все средства, включаемые ими в этот комплекс, в том числе и немедикаментозные, являются лечебными. Восстановление утраченных при болезни функций организма является одной из задач лечения.
Профилактика — меры, направленные на предупреждение, снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращение или замедление их прогрессирования, уменьшение их неблагоприятных последствий, в том числе инвалидности, на индивидуальном, групповом и популя-ционном уровнях.
Концепция лечения включает в себя попытку ликвидации этиологического фактора, раскрытие патогенетических механизмов и построение комплекса лечебных мероприятий, стремление к ликвидации заболевания и его клинических проявлений либо (при невозможности излечения) попытка нормализации основных физиологических функций, уменьшения проявлений заболевания, препятствия развитию осложнений, прогрессированию заболевания и развитию фатального исхода. Концепция профилактики заключается в проведении системы мер медицинского и немедицинского характера, направленных на предупреждение, снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращение или замедление их прогрессирования, уменьшение их неблагоприятных последствий, и в итоге сохранении здоровья как отдельного человека, так и общественного здоровья в целом, несомненный их вклад в снижение смертности, улучшение качества и продолжительности жизни. В свою очередь концепция реабилитации состоит в том, чтобы с помощью системы координированного комплекса мероприятий различного характера избежать или снизить степень инвалидности, вернуть человеку способность трудиться, быть экономически независимым активным членом общества.
Дефиниция термина «реабилитация» вытекает из ст. 39 Конституции РФ и Федерального закона от 24 ноября 1995 г. ФЗ № 181 (в редакции от 31.12.2005) «О социальной защите инвалидов в Рос-
сийской Федерации», предусматривающих проведение мероприятий по восстановлению социального статуса инвалидов в обществе и повышение качества их жизни.
С нашей точки зрения, реабилитация — это комплекс образовательных, профессиональных, производственных, законодательных, юридических, экономических, культурных и других социальных мероприятий, проводимых с целью интеграции инвалидов в общество и повышение качества их жизни.
Комитет экспертов ВОЗ (1980) дал следующее определение медицинской реабилитации: это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально — оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе.
Таким образом, медицинская реабилитация включает мероприятия по предотвращению инвалидности в период лечения заболевания и помощь инвалиду в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, на которую он будет способен в рамках существующего заболевания. В понятие медицинской реабилитации включается не только предупреждение инвалидности, но и активная помощь многим больным в начальных стадиях болезни, когда можно восстановить нарушения функций, предупредить рецидивы и обострения заболевания. Среди прочих медицинских дисциплин реабилитация занимает особое место, так как рассматривает не только состояние органов и систем организма, но и функциональные возможности человека в его повседневной жизни после выписки из медицинского учреждения.
Задачи, которые ставит реабилитационное направление, значительно расширяют рамки традиционного лечебного подхода, объединяют усилия профилактической, лечебно-восстановительной медицины с деятельностью органов социального обеспечения [10]. Главное внимание следует направить на профилактику, а реабилитационная помощь должна оказываться в рамках первичной медико-санитарной помощи. Профилактика призвана поставить надежный заслон комплексу факторов, доминирующих в формировании современной патологии; центр ее тяжести перемещается в сторону активной профилактики, имеющей целью проведение лечебно-оздоровительных мероприятий в возможно полном объеме. Технология динамического наблюдения за больными с хроническими и острыми заболеваниями в зависимости от состояния индивидуального здоровья каждого предусматривает активные реабилитационные мероприятия с последующей диспансеризацией реабилитантов. Все это направлено на восстановление социального и трудового статуса больного [11].
В цивилизованной стране прогресс немыслим без одновременного развития медицинской помощи, неотъемлемой частью которой является реабилитация.
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25 (4)
224_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-4-221-225
Health care reforms
Несмотря на успехи медицинской реабилитации в обществе и в деятельности органов и учреждений здравоохранения, приоритетными остаются проблемы лечения больных и инвалидов, а не оказание превентивной медицинской помощи (оздоровления) [12].
Ст. 40 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 23-ФЗ дает свое определение:
Медицинская реабилитация — комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.
Согласно приказу Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации», медицинская реабилитация включает:
♦ диагностику клинического состояния пациента;
♦ оценку факторов риска проведения реабилитационных мероприятий;
♦ оценку факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;
♦ оценку морфологических параметров;
♦ оценку функциональных резервов организма;
♦ анализ состояния высших психических функций и эмоциональной сферы;
♦ оценку нарушений бытовых и профессиональных навыков;
♦ оценку ограничения активности и участия в значимых для пациента событиях частной и общественной жизни;
♦ оценку факторов окружающей среды, влияющих на исход реабилитационного процесса;
♦ формирование цели проведения реабилитационных мероприятий, программы реабилитации, комплексное применение лекарственной и немедикаментозной терапии (технологий физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, лечебного и профилактического питания, мануальной терапии, психотерапии, рефлексотерапии и методов с применением природных лечебных факторов), а также средств, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде, в том числе посредством использования средств передвижения, протезирования и ортезирования;
♦ оценку эффективности реабилитационных мероприятий и прогноз.
Реабилитация — это сложный динамический процесс медицинского, профессионального и соци-
ально-трудового восстановления здоровья и личности больных и инвалидов. В этом процессе приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1705н выделяет следующие этапы.
Первый этап медицинской реабилитации — оказание помощи в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации.
Второй этап предполагает поддержку в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации).
Третий этап включает помощь в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения. Реабилитация на этом этапе проводится в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), специалистов по профилю оказываемой помощи медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому.
Этапы реабилитации соответствуют этапам организации медицинской помощи, а точнее ее видам: амбулаторно-поликлинической, стационарной и санаторной. Поэтому этапом медицинской реабилитации является место ее реализации, организации, обеспечения соответствующими реабилитационными услугами населения в соответствии с возможностями учреждения здравоохранения.
Исследование не имело финансовой поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Davies P. Keeping the customer satisfied. Hlth Soc. Serv. J. 2010; 96 (4983): 102—3.
2. Chen J.J., Yang R.K. The future of UIHC rehabilitation services: defining and measuring quality rehabilitation services. The Iowa Orthopedic. J. 2009; (29): 139—42.
3. Helander E. 25 years of community-based rehabilitation. Asia Pacific Disability Rehabilitation Journal. 2000; 11: 4—9.
4. Балахонов М.Н. Внедрение медицинской реабилитации в России. Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. 2002; 2: 165—9.
5. Кассирский Г.И., Воробьев Р.Н. Реабилитация в медицине (определение, задачи, проблемы). Сов. здравоохранение. 1988; (4): 22—6.
6. Руководство по реабилитации на уровне общины. Введение. Community based rehabilitation. Introductory booklet. Женева: ВОЗ; 2010.
7. Демьянова А.В. Социальная политика в сфере защиты прав инвалидов в России. «Высшая школа экономики».(Серия WP3 «Проблемы рынка труда»). М.: Изд. Дом Высшей школы экономики; 2015.
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-4-221-225_225
Реформы здравоохранения
8. Щепин О.П., Белов В.Б. Роль здравоохранения в формировании общественного здоровья // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед, 2007; (3): 3—5.
9. Еремушкин М.А. Основы реабилитации: учебное пособие для студентов учреждений среднего медицинского профессионального образования. 3-е изд. М.: Издательский центр «Академия», 2013.
10. Дмитриев Л.А. Основные направления развития медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения в Российской Федерации. Главный врач. 2014; (4): 8—15.
11. Овчаров В.К. Современные особенности формирования здоровья трудового потенциала России. Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2002; (4): 3—5.
12. Лотова И.П. Качество жизни инвалидов как междисциплинарная проблема. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2015; (2): 53—7.
Поступила 28.12.2016 Принята в печать 14.03.2017
REFERENCES
1. Davies P. Keeping the customer satisfied. Hlth Soc. Serv. J. 2010; 96(4983): 102—3.
2. Chen J.J., Yang R.K. The future of UIHC rehabilitation services: defining and measuring quality rehabilitation services . The Iowa Orthopedic J.-2009; (29): 139—42.
3. Helander E. 25 years of community-based rehabilitation. Asia Pacific Disability Rehabilitation J. 2000. (11): 4—9.
4. Balahonov M.N. The implementation of medical rehabilitation in Russia. Byulleten' NII sotsial'noy gigieny, ekonomiki i upravleniia
zdravookhraneniem im. N.A. Semashko. 2002; (2): 165—9. (in Russian)
5. Kassirskiy G.I., Vorobyov R.N. The rehabilitation in medicine (definitions, tasks, problems). Sov. zdravookhranenie. 1988; (4): 22—6. (in Russian)
6. Community based rehabilitation. Introductory booklet. Zheneva; VOZ: 2010.
7. Dem'yanova A.V. The social policy in .sphere of defence of rights of the disabled in Russia [Sotsial'naya politika v sfere zashchity prav invalidov v Rossii. «Vy'sshaia shkola e'konomiki». (Seriia WP3 «Problemy' rynka truda». Moscow: Izd. Dom Vy'sshei' shkoly' e'konomiki: 2015. (in Russian)
8. Shchepin O.P., Belov V.B. The role of health care in formation of public health. Probl. sots. gig., zdravookhr. i istorii med. 2007; (3): 3—7. (in Russian)
9. Eremushkin M.A. The basics of rehabilitation: The tutorial for students' institutions of medical professional high education [Osnovy' reabilitatcii: ucheb. posobie dliastud. uchrezhdenii' sred. med. prof. obrazovaniia]. 3-e izd. Moscow: Izdatel'skiy centr «Akademiya», 2013. (in Russian)
10. Dmitriev L.A. The main directions of development of medical rehabilitation and sanatorium-and-spa treatment in the Russian Federation. Glavnyy' vrach. 2014; (4): 8—15. (in Russian)
11. Ovcharov V.K. The actual characteristics of formation of health of labor potential of Russia Probl. sotc. gig., zdravookhr. i istorii med. 2002; (4): 3—5. (in Russian).
12. Lotova I.P. The quality of life of the disabled as a inter-disciplinary problem. Mediko-sotsiaVnaya e'kspertiza i reabilitatciia. 2015; (2): 53—7. (in Russian).
