CC BY
122- мшишпйп
ПЕДИАТРИЯ
БАЛЬНЕОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ вШВ-ОЮС
с достоверным лечебным эффектом и минимальным набором противопоказаний
Вю1опд применяется в качестве курсового бальнеологического средства при: синдроме хронической усталости, расстройствах сна, метеопатиях, дорсопатиях различной этиологии, диабете, заболеваниях системы кровообращения и пр. (более подробно на сайте \л/\м\ллбиолонг.рф).
Вю1опд удобен и прост в использовании, можег эффективно применяться при сочетанных заболеваниях, рекомендован санаторной сфере Российским Научным Центром Медицинской реабилитации и Курортологии МЭ РФ, не входит в стандарты санаторного лечения, я влянеь тем самым идеальным средством для формирования вне&аджет-ных доходов ЛПУ.
Поставляется в канистрах объемом 10 литров (200-250процедур). Средняя себестоимость процедуры по расходным mi -49-65рублей.
Расход средства на 1 стандартную ванну объемом 200 литров -40-50мл.
В Знакомьтесь с продукцией на наших сайтах: иллгиг.биолонг.рф и www.bio-long.ru.
(D Звоните нашим специалистам за консультациями и иетодичесйой помощью. Москва и Московская обл.: +7 (495) 640-01-38, Другие регионы России: + 7 (831) 417-87-87, факс 41J-07-S1, И Заявки и вопросы направляйте по e-mail: biolong@bk,
ж
Доставка до Вас транспортной компанией - за наш счет!
X
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ЛОР-ОРГАНОВ
НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ
А. А. Каждан, врач-отоларинголог ГБУ РО «Лечебно-реабилитационный центр №1»; Т. В. Золотова, д.м.н., профессор ГБОУ ВПО «РостГМУ»; С. В. Ходарев, д.м.н., главный врач ГБУ РО «Лечебно-реабилитационный центр №1»; Т. М. Поддубная, заведующая ОДМР ГБУ РО «Лечебно-реабилитационный центр №1»; г. Ростов-на-Дону
Амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом лечебно-профилактической помощи населению. Особое внимание уделяется в этом аспекте детскому контингенту. Наиболее остро стоит проблема своевременности лечебно-реабилитационных мероприятий при патологии лор-органов у детей, что связано с высокой заболеваемостью вирусными инфекциями, частым поражением верхних дыхательных путей и уха, а также незрелостью иммунной системы, высокой степенью аллергиза-ции, неблагоприятной экологической обстановкой. В этих условиях особую важность приобретает профилактика
и медицинская реабилитация пациентов данной группы с учетом особенностей течения заболеваний в детском возрасте, показаний и противопоказаний лечебных и реабилитационных мероприятий. Многолетний собственный опыт позволяет нам рассмотреть данную проблему в контексте имеющихся клинических рекомендаций оториноларингологи-ческой практики и предложить собственные алгоритмы медицинской реабилитации детей с хронической патологией лор-органов.
Среди популяции детского населения с рекуррентными респираторными заболеваниями выделяют особую группу диспансерного наблюдения —
www.akvarel2002.ru
«часто болеющие дети» (ЧБД) [1]. У подавляющего большинства ЧБД развиваются смешанные вирусно-бактериально-грибковые инфекции. В 35—100% случаев рекуррентные инфекционные заболевания у ЧБД приводят к формированию хронической патологии.
Особое место занимают заболевания лор-органов, которые встречаются у 10—70% детей с рекуррентными респираторными заболеваниями. Выделяют соматический, оториноларин-гологический и смешанный типы ЧБД. Оториноларингологический тип (46— 50%) формируется в основном у больных с лимфатико-гипопластической аномалией конституции, болеющих
ШИЫ111
ISBVl
ПЕДИАТРИЯ
ОРВИ 4—6 раз в год, с затяжным и волнообразным течением, поражением лор-органов. Медицинская реабилитация ЧБД на амбулаторно-поликлиническом этапе включает мероприятия, направленные на восстановление здоровья ребенка, предупреждение хронизации процесса, способствующие раннему эффективному возвращению больных детей к обычным условиям жизни, учебы. Основными принципами медицинской реабилитации при рекуррентных заболеваниях детей являются систематичность и планомерность проведения комплекса диагностических и медико-социальных мероприятий, а также индивидуальный подход. Основные направления реабилитации при рекуррентных заболеваниях у детей следующие: снижение антигенного воздействия, санация местных очагов хронической инфекции; повышение неспецифической резистентности организма ребенка, имму-нореабилитация, коррекция психологических нарушений [2].
Залогом правильной диагностики патологии лор-органов является использование полного арсенала методов исследования. Современные
требования к оснащению кабинета оториноларинголога предполагают наличие рабочего места лор-врача, в состав которого входит эндоскопическая стойка с риноскопом (рис. 1). Для эндоскопического исследования полости носа при проведении диагностических осмотров и хирургических операций используют жесткие эндоскопы с торцевой оптикой, диаметром 1—4 мм, у детей — 2,7 мм. Помимо жестких риноскопов при осмотре носоглотки и полости носа у детей успешно применяются гибкие эндоскопы.
Использование риноскопов с оптическими трубками 0°, 30°, 45°, 70° и 90° возможно как с непосредственной визуализацией поля, так и с видеосистемой и трансляцией на монитор. Фото и видеозапись во время осмотра или операции значительно улучшают наглядность лечебно-диагностического процесса. В детской
ii
J
Рис. 1.
А — рабочее место
лор-врача
ГБУ РО «Лечебно-
реабилитационный
центр №1»;
Б — эндоскопы
для риноскопического
исследования (риноскопы).
Рис. 2. Эндоскопическая картина носоглотки у ребенка 5 лет, страдающего хроническим аденоидитом: аденоидные вегетации 2—3 ст.
практике большое значение имеет эндоскопическое исследование носоглотки для выявления аденоидных вегетаций и степени их гипертрофии (рис. 2), а также для контроля результатов лечения заболеваний носа, носоглотки и околоносовых пазух.
Эндоскопические исследования в диагностике заболеваний лор-органов в настоящее время органично дополняются объективными методами, такими как традиционная рентгенография, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография. В сложных или спорных дифференциально-диагностических ситуациях КТ и МРТ используются для выявления аденоидных веге-таций у детей. На представленной на рисунке 3 компьютерной томограмме четко визуализируются аденоиды 3 степени в носоглотке.
При оценке КТ околоносовых пазух у детей целесообразно проводить:
• выявление признаков патологии с локализацией в околоносовых пазухах, выражающееся
в пристеночном, тотальном или субтотальном затемнении в их проекции;
• выявление патологического субстрата, оценку его характера при наличии — возможно присутствие негомогенного субстрата плотностью
Рис. 3. Компьютерная томограмма девочки 5 лет: аденоиды 3 ст.
www.akvarel2002.ru
от 17—18 до 60 НU, что может расцениваться как мягкотканное образование с участками воспалительного отека слизистой оболочки или признак жидкостного содержимого; • оценку объема поражения
и распространенности процесса, наличия изменений в костных стенках пазух — деформаций, участков деструкции. Оптимальный вариант КТ носа и околоносовых пазух — исследование в коронарной и аксиальной проекциях.
Значительно повысить информативность обследования лор-органов помогает МРТ. Этот метод связан с использованием ионизирующего излучения и, в отличие от КТ, дает хорошую дифференцировку мягких тканей. МРТ-картина носоглотки ребенка с гипертрофией глоточной миндалины представлена на рисунке 4. Наглядная МРТ-картина наблюдается при синуситах, кистах верхнечелюстных пазух (рис. 5).
Использование перечисленных методов исследования способствует наиболее точной диагностике хронических заболеваний лор-органов как следствия рекуррентных респираторных инфекций.
Одним из наиболее частых проявлений рекуррентных инфекций является хронический аденоидит. Хроническое воспаление глоточной миндалины, сопровождающееся нарушением физиологических иммунных процессов, обычно протекает на фоне аденоидов 1—3 степени со стойкими эпизодами затяжной на-зофарингеальной обструкции.
По данным Ростовской кафедры болезней уха, горла, носа, доля детей, госпитализированных по поводу аденоидов, гипертрофии лимфатического кольца глотки и аденоидита составляет 25,3%. При этом адено-томия проводится в 18,7% случаев от общего числа хирургических вмешательств. По современным представлениям, в этиологии хронического аденоидита большое значение придают некоторым вирусам, имеющим тропность к лимфоидной ткани (аденовирусы, вирус Эпштейна — Барр), а также к хронической бактериальной инфекции. При их воздействии повреждается реснитчатый эпителий, угнетается механизм апоп-тоза лимфоцитов, следствием чего становится выраженная гипертрофия миндалин с последующим формированием стойкой назофарингеальной обструкции. Одним из маркеров хронической бактериальной инфекции считаются бактериальные биопленки. Основным бактериальным патогеном при хроническом аденоидите
Рис. 4. Результаты МРТ-исследования девочки 9 лет: аденоиды 2 ст.
Рис. 5. Результаты МРТ-исследования околоносовых пазух пациента 14 лет: киста правой верхнечелюстной пазухи.
является золотистый стафилококк, выделяемый почти в 50% случаев [3].
Стойкое дыхание ртом, возникшее из-за выраженной назофарингеаль-ной обструкции, и связанное с этим напряжение мышц лица может вызывать изменение конфигурации растущего черепа ребенка: формируется так называемый «аденоидный тип лица», «готическое» твердое небо, черепицеобразное расположение зубов. При аденоидах может наблюдаться храп и синдром обструктив-ного апноэ сна, который приводит к развитию когнитивных нарушений и относится к основным причинам внезапной детской смертности [7]. Гипертрофии глоточной и трубной миндалин являются частой причиной обструкции глоточного устья слуховой трубы, что приводит к «оти-атрическому синдрому» — снижению слуха вследствие возникающих заболеваний, таких как тубоотит, экссудативный средний отит, рецидивирующий острый гнойный средний отит, тимпаносклероз. В связи с этим детям с патологией глоточной миндалины показано проведение акустической импедансометрии
www.akvarel2002.ru
- нанийлпш ■—
ПЕДИАТРИЯ
для объективной оценки состояния звукопроводящей системы среднего уха и слуховой трубы. В ЛРЦ №1 РО используется микропроцессорный тимпанометр-импедансометр GSI-38 (США). У детей старше 4—5 лет желательно проведение передней активной риноманометрии для объективной оценки функции носового дыхания. В ЛРЦ №1 РО для этой цели используется риноманометр Atmos-300 [4].
Ключевым моментом в определении тактики лечения является не только степень гипертрофии глоточной миндалины, но и наличие хронического воспаления глоточной миндалины и сопряженные изменения по другим системам и органам. Перси-стенция вирусно-бактериальной инфекции при хроническом аденоидите диктует необходимость серологического исследования на атипичную бактериальную микрофлору и вирусы, которые должны быть согласованы с аллергологом-иммунологом, как и последующая терапия.
В настоящее время, учитывая важную роль миндалин в формировании местного иммунитета верхнего отдела дыхательных путей в организме ребенка, при возможности выбора предпочтение отдается консервативному лечению хронического воспалительного процесса. Несмотря на главенствующую концепцию орга-носохраняющего лечения, при наличии аденоидных вегетаций II—III степени существует ряд состояний, требующих проведения аденотомии у детей любого возраста:
• синдром обструктивного апноэ сна;
• отиатрический синдром (экссудативный средний отит, хронический гнойный средний отит);
• аномалии развития челюстно-лицевого скелета;
• подготовка ребенка
к слухоулучшающей операции. Вопрос об аденотомии также должен быть рассмотрен в следующих случаях:
• при отсутствии
или краткосрочности эффекта от 1—2 курсов консервативного лечения хронического аденоидита, ассоциированного с рецидивирующими средними отитами или развитием у ребенка стойкой дисфункции слуховой трубы;
• при наличии экссудата
в полости уха, не поддающегося консервативному лечению и подтвержденного данными тимпанометрии;
• при частых рецидивах хронического аденоидита
АЛГОРИТМ ПРОЦЕССА ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ АДЕНОИДИТОМ С ГИПЕРТРОФИЕЙ ГЛОТОЧНОЙ
МИНДАЛИНЫ (Л 35.2)
Схема процесса Вид деятельности 1. Ответственный (должность) 2. Исполнитель (должность) Форма отчетности
1 2 3 4
1. Регистрация больного
2. Опрос больного
2.1. Выяснение жалоб
2.2. Выяснение жалоб по основной патологии
2.3. Сбор анамнеза
2.3.1. Сбор анамнеза заболевания
2.3.2. Сбор анамнеза жизни
3. Осмотр больного
3.1. Общее состояние больного
3.2. Оценка сознания больного
3.3. Оценка положения больного
3.4. Определение типа телосложения
3.5. Оценка осанки и походки
3.6. Осмотр головы
3.7. Осмотр лица
3.8. Осмотр носа
3.8.1. Осмотр наружного носа
3.8.2. Передняя риноскопия
3.8.3. Задняя риноскопия
3.8.4. Эндоназофарингоскопия
3.9. Осмотр ротоглотки
3.10. Осмотр гортаноглотки
3.11. Осмотр ушей
3.11.1. Наружный осмотр
3.11.2. Отоскопия
3.11.3. Отомикроскопия
3.12. Осмотр шеи
3.13. Исследование кожных покровов и подкожного слоя
3.14. Исследование лимфоузлов
3.15. Исследование мышечной системы
3.16. Исследование костной системы и суставов
3.17. Исследование системы дыхания
3.18. Исследование сердечно-сосудистой системы
3.19. Исследование системы пищеварения
3.20. Исследование системы мочевыделения
3.21. Исследование эндокринной системы
3.22. Исследование нейро-психической сферы
4. Направление на лабораторные и инструментальные исследования:
4.1. Направления на обязательные лабораторные исследования:
4.1.1. ОАК + тромбоциты + свертываемость
4.1.2. ОАМ, Биохимия крови
4.1.3. Иммунограмма
4.1.4. ПЦР диагностика мазка из глотки на микоплазмы, хламидии легочные, ВЭБ, ЦМВ, ВПГ 1 т
4.2. Направления на обязательные инструментальные исследования:
4.2.1. Тимпаноимпедансометрия
4.2.2. УЗИ шейных лимфоузлов, печени, селезенки
4.2.3. Риноманометрия
5. Направления на консультации специалистов
6. Получение результатов лабораторных и инструментальных исследований
Регистратура
1. Зав. отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав. отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав. отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав. отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав. отделением.
2. Лечащий врач
ф 025/у-04ц
ф 025/у-04ц
ф 025/у-04ц
ф 025/у-04ц
201/у
210/у
ф 025/у-04ц
Бланки результатов
7. Анализ полученных результатов лабораторных и инструментальных исследований
1. Зав. отделением.
2. Лечащий врач
ф 025/у-04ц
анализов
8. В случае установления иного диагноза его формирование и лечение осуществляется на основе соответствующего процесса
9. Формирование диагноза
9.1. Определение степени гипертрофии глоточной миндалины
9.2. Определение признаков острого или хронического воспаления глоточной миндалины
9.3. Осложнения, ассоциированные с аденоидами (консультация сурдолога, детского инфекциониста, иммунолога, аллерголога)
10. Информирование больного (родственников больного) о диагнозе, возможностях лечения
11. Наличие у больного сопутствующих диагнозов
11.1. Информирование больного о возможностях лечения с учетом сопутствующего заболевания
11.2. Лечение больного с учетом соответствующего процесса
12. Определение требований и пожеланий больного (родственников больного), степени их возможной удовлетворенности по отношению к результатам лечения
13. Характеристика лечебных мероприятий
13.1. Консервативные (медикаментозные, физиотерапевтические) методы лечения
13.2. Назофарингеальные промывания растворами антисептиков и иммуномодуляторов
14. Мониторирование процесса лечения после одной из примененных схем лечения
15. Положительная оценка результатов лечения (нормализация отоскопической картины, тимпанограмма, восстановление слуха)
15.1. Купирование клинических проявлений болезни (улучшение носового дыхания, уменьшение признаков воспаления глоточной миндалины, восстановление слуха, нормализация сна).
15.2. Оценка удовлетворенности пациента результатами диагностики и лечения
16. Отрицательная оценка результатов лечения (неэффективность терапии)
17. Корректирующие действия на основании отрицательной оценки.
17.1. Смена схемы лечения
17.2. Направление в стационар для хирургического лечения (аденотомия, при необходимости шунтирование барабанной полости)
18. Мониторирование процесса лечения после проведения новой схемы лечения
19. Окончание лечения при положительном результате, с рекомендациями
19.1. Оценка удовлетворенности пациента результатами диагностики и лечения
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
ф 025/у-04ц
ф 025/у-04ц
Бланк в произв. форме
ф 025/у-04ц
Анкета,
заполняемая
родителями
ф 025/у-04ц
ф 025/у-04ц
ф 025/у-04ц
Анкета ф 025/у-04ц
ф 025/у-04ц
ф 025/у-04ц Анкета
20. Оценка удовлетворенности пациента результатами диагностики и лечения
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
Анкета
2
3
АЛГОРИТМ ПРОЦЕССА ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ СИНУСИТОМ (Л 32.0)
Схема процесса Вид деятельности 1. Ответственный (должность) 2. Исполнитель (должность) Форма отчетности
1 2 3 4
1. Регистрация больного
2. Опрос больного
2.1. Выяснение жалоб
2.2. Выяснение жалоб по основной патологии
2.3. Сбор анамнеза
2.3.1. Сбор анамнеза заболевания
2.3.2. Сбор анамнеза жизни
3. Осмотр больного
3.1. Общее состояние больного
3.2. Оценка сознания больного
3.3. Оценка положения больного
3.4. Определение типа телосложения
3.5. Оценка осанки и походки
3.6. Осмотр головы
3.7. Осмотр лица
3.8. Осмотр носа
3.8.1. Осмотр наружного носа
3.8.2. Передняя риноскопия
3.8.3. Задняя риноскопия
3.8.4. Эндоназофарингоскопия
3.9. Осмотр ротоглотки
3.10. Осмотр гортаноглотки
3.11. Осмотр ушей
3.11.1. Наружный осмотр
3.11.2. Отоскопия
3.11.3. Отомикроскопия
3.12. Осмотр шеи
3.13. Исследование кожных покровов и подкожного слоя
3.14. Исследование лимфоузлов
3.15. Исследование мышечной системы
3.16. Исследование костной системы и суставов
3.17. Исследование системы дыхания
3.18. Исследование сердечно-сосудистой системы
3.19. Исследование системы пищеварения
3.20. Исследование системы мочевыделения
3.21. Исследование эндокринной системы
3.22. Исследование нейро-психической сферы
4. Направление на лабораторные и инструментальные исследования:
4.1. Направление на обязательные лабораторные исследования:
4.1.1. ОАК + тромбоциты + свертываемость
4.1.2. ОАМ, Биохимия крови
4.1.3. Иммунограмма
4.1.4. ПЦР диагностика мазка из глотки на микоплазмы, хламидии легочные, ВЭБ, ЦМВ, ВПГ 1т
4.2. Направления на обязательные инструментальные исследования:
4.2.1. Тимпаноимпедансометрия
4.2.2. R-графия околоносовых пазух
4.2.3. СКТ, МРТ околоносовых пазух
5. Направления на консультации специалистов
6. Получение результатов лабораторных и инструментальных исследований
7. Анализ полученных результатов лабораторных и инструментальных исследований
Регистратура
1. Зав. отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав. отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав. отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав. отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав. отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав. отделением.
2. Лечащий врач
ф 025/у-04ц
ф 025/у-04ц
ф 025/у-04ц
ф 025/у-04ц
201/у
210/у
ф 025/у-04ц
Бланки
результатов
анализов
ф 025/у-04ц
8. В случае установления иного диагноза его формирование и лечение осуществляется на основе соответствующего процесса
1. Зав. отделением.
2. Лечащий врач
ф 025/у-04ц
www.akvarel2002.ru
ПЕДИАТРИЯ
ШВНУЦ
шч
9. Формирование диагноза
9.1. Определение форм хронического синусита и характера течения
9.2. Определение признаков острого или хронического воспаления околоносовых пазух с синуситом
9.3. Осложнения, ассоциированные с аденоидами (консультация сурдолога, детского инфекциониста, иммунолога, аллерголога, окулиста, детского невролога)
10. Информирование больного (родственников больного) о диагнозе, возможностях лечения
11. Наличие у больного сопутствующих диагнозов
11.1. Информирование больного о возможностях лечения с учетом сопутствующего заболевания
11.2. Лечение больного с учетом соответствующего процесса
12. Определение требований и пожеланий больного (родственников больного), степени их возможной удовлетворенности по отношению к результатам лечения
13. Характеристика лечебных мероприятий
13.1. Консервативные (медикаментозные, физиотерапевтические) методы лечения
13.2. Назофарингеальные промывания растворами антисептиков и иммуномодуляторов
14. Мониторирование процесса лечения после одной из примененных схем лечения
15. Положительная оценка результатов лечения (нормализация носового дыхания, обоняния, отсутствие головной боли)
15.1. Купирование клинических проявлений болезни (улучшение носового дыхания, отсутствие выделений из носа, восстановление слуха, нормализация сна).
15.2. Оценка удовлетворенности пациента результатами диагностики и лечения
16. Отрицательная оценка результатов лечения (неэффективность терапии)
17. Корректирующие действия на основании отрицательной оценки.
17.1. Смена схемы лечения
17.2. Направление в стационар для хирургического лечения (пункционная гайморотомия аденотомия, при необходимости шунтирование барабанной полости)
18. Мониторирование процесса лечения после проведения новой схемы лечения
19. Окончание лечения при положительном результате, с рекомендациями
19.1. Оценка удовлетворенности пациента результатами диагностики и лечения
20. Оценка удовлетворенности пациента результатами диагностики и лечения
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
ф 025/у-04ц
Бланк в произв. форме
ф 025/у-04ц
Анкета,
заполняемая
родителями
ф 025/у-04ц
ф 025/у-04ц
ф 025/у-04ц
Анкета
ф 025/у-04ц
1. Зав.
отделением.
2. Лечащий врач
ф 025/у-04ц
ф 025/у-04ц Анкета
Анкета
2
3
ШИЫ111
ISBVl
ПЕДИАТРИЯ
с преобладанием гнойных форм, осложняющихся воспалительными процессами в полости носа и околоносовых пазухах или в нижележащих отделах дыхательной системы; • при стойком затруднении дыхания через нос, сопровождающемся снижением качества жизни ребенка. Неперспективным можно считать консервативное лечение аденоидов и сочетанной гипертрофии небных миндалин II—III степени. В данной ситуации чаще всего следует выбор в пользу проведения аденотон-зиллотомии. Современные методы хирургии на лимфокольце глотки предполагают интубационный наркоз, использование эндоскопической визуализации. Частота рецидивов аденоидных вегетаций, потребовавших проведения повторной адено-томии, составляет 1,3%, при этом первая аденотомия проводилась в среднем в 2,7 года [8], тогда как по данным детского лор-стационара ГБ №1 г. Ростова-на-Дону — клинической базы кафедры — повторные аденотомии составили всего 0,3%, что объясняется тенденцией к выполнению аденотомий после трехлетнего возраста [5]. Следует помнить, что удаление аденоидов является серьезным хирургическим вмешательством, имеющим определенный риск развития послеоперационных осложнений. Это обусловливает необходимость соблюдения четких показаний к проведению аденотомии у детей и тщательного предварительного обследования и подготовки.
Учитывая важную роль персисти-рующей вирусной инфекции в формировании хронического аденоидита, детям с установленным диагнозом проводится этиопатогенетическое лечение с учетом полученных данных ПЦР-исследования. Основу схемы лечения составляет антибиотико-терапия азитромицином в дозе 10 мг на 1 кг массы в течение 5 дней, а далее на 11, 15, 19 дни в той же дозе — назофарингеальные промывания
антисептиками. Важным моментом является дополнение лечения по нашей схеме физиотерапевтическими процедурами: лазеротерапией, маг-нитотерапией,галотерапией.У большинства детей, наблюдавшихся нами и получавших лечение по поводу хронического аденоидита, нередко сочетающегося с экссудативным средним отитом, при обследовании было выявлено вторичное имму-нодефицитное состояние, поэтому мы использовали синтетический иммуномодулятор Полиоксидоний. Согласно данным литературы, По-лиоксидоний улучшает кооперацию Т- и В-лимфоцитов, при этом он «замещает» нарушенную функцию Т-хелперов, повышает функциональную активность макрофагов и ней-трофилов, которая в достаточной степени нарушена у детей с хроническим аденоидитом. При небольшом сроке заболевания (до трех месяцев) наряду с традиционной терапией мы использовали эндоназальное введение Полиоксидония в каплях: в дозе 6 мг разводили дистиллированной водой в количестве 1,5 мл и вводили эндоназально по 2 капли в каждый носовой ход 2 раза в день пятью курсами по два дня с двухдневными перерывами. После двух месяцев лечения и наблюдения у детей наряду с клиническим улучшением возросли неспецифические факторы защиты: уровень фагоцитоза, фагоцитарное число — на 20—30%, а показатели сывороточного иммуноглобулина А — в 1,5—2 раза. Применение Поли-оксидония, по нашим данным, патогенетически обоснованно и эффективно, способ введения относится к неинвазивным, что более предпочтительно в детском возрасте [6].
Хронический аденоидит у детей нередко способствует возникновению синуситов, занимающих одно из первых мест среди болезней лор-органов у детей и составляющих от 9 до 20%. Ведущую роль в патогенезе хронического риносинусита (РС) играют патологические изменения в области среднего носового хода,
где расположен остеомеатальный комплекс. Различные иммунодефи-цитные состояния, вне всяких сомнений, могут быть одним из основных факторов в патогенезе хронических синуситов. Ценнейшую диагностическую информацию дают дополнительные методы — рентгенография, КТ, МРТ. При назначении лечения необходим дифференцированный, индивидуальный подход, рациональное сочетание местной и системной терапии.
Основные этапы диагностики, лечения и реабилитации детей, страдающих хроническими аденоидитами и синуситами, схематически изложены в разработанных нами схемах:
• Алгоритм медицинской реабилитации детей
с хронической патологией лор-органов при хроническом аденоидите (с. 74);
• Алгоритм медицинской реабилитации детей
при хроническом синусите (с. 76). Представленные клинические протоколы разработаны на основании имеющихся и клинических рекомендаций и стандартов оказания лечебно-диагностической помощи при заболеваниях лор-органов у детей. Данные лечебно-диагностические схемы зарекомендовали себя в условиях амбулаторного приема лечебно-реабилитационного центра и будут способствовать стандартизации и повышению уровня педиатрической и специализированной оториноларин-гологической помощи больным хроническими аденоидитами с гипертрофией глоточной миндалины (J 35.2) и хроническими синуситами (J 32.0).
Таким образом, проблема хронической патологии верхних дыхательных путей детского возраста является одной из самых актуальных в современной оториноларингологии и требует дальнейшего изучения, а клинические протоколы — коллегиального обсуждения с целью определения единой клинически обоснованной тактики диагностики, лечения и реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Намазова Л. С., Ботвиньева В. В., Торшхоева Р. М. и др. Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей, проживающих в мегаполисах // Детские инфекции. — 2007. — №2. — С. 49—52.
2. Поддубная Т. М., Каждан А. А., Ходарев С. В., Золотова Т. В., Выгонская Т. В. Профилактика и медицинская реабилитация детей с хронической патологией лор-органов. Учебно-методическое пособие. — Ростов-на-Дону, 2015. — 144 с.
3. Карпова Е. П., Тулупов Д. А. Гипертрофия аденоидных вегетаций и аденоиды. — М., 2013.
4. Ходарев С. В., Золотова Т. В., Каждан А. А. Схема лечебно-диагностического процесса при хроническом аденоидите в работе учреждения практического здравоохранения / Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, 26—28 апреля 2011 г. — Т. 1. — С. 398—399.
5. Бачурина А. С. Частота реаденотомий у детей / Материалы 2-й итоговой научной сессии молодых ученых РостГМУ, 4 июля 2015 г. — Ростов-на-Дону: Изд-во РостГМУ, 2015. — С. 137—139.
6. Золотова Т. В., Каждан А. А., Поддубная Т. М., Яновская Т. Ю. Опыт применения Полиоксидония в лечении экссудативного среднего отита на фоне острого аденоидита у детей / Материалы II научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа, 28—29 сентября 2006 г. — Майкоп, 2006. — С. 64—65.
7. Rich J., Raviv A., Raviv N., Brietzke S. E. An epidemiologic study of snoring and all-cause mortality // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. — 2011. — Vol. 145. — №2. — P. 341—346.
8. Menroy A., Behar P., Brodsky L. Revision adenoidectomy — a retrospective study // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. — 2008. — Vol. 72. — №5. — P. 565—570.
