CC BY
87
УДК 347.1
DOI 10.24411/2078-5356-2018-10432
Кузбагаров Асхат Назаргалиевич Askhat N. Kuzbagarov
доктор юридических наук, профессор, профессор кафедры гражданского права Северо-Западный филиал Российского государственного университета правосудия (197046, Санкт-Петербург, Александровский парк, 5)
doctor of sciences (law), professor, professor of department of civil law
Northwest branch of Russian state university of justice (5 Aleksandrovsky park, St. Petersburg, Russian Federation, 197046)
E-mail: ashat69@mail.ru
Медицинская помощь или медицинская услуга: к вопросу о гражданско-правовом регулировании
Medical care or medical service: to a question of civil regulation
В статье дана гражданско-правовая оценка отношениям по оказанию медицинской помощи. Последняя тождественна гражданско-правовой услуге, оказываемой профессионалом, которой присуще рискованность и потребляемость. В этой связи пороки в качестве оказания такой услуги порождают ряд последствий, определяемых гражданско-правовым режимом и гражданско-правовой ответственностью в частности. Среди социальных последствий сегодня имеет место «потребительский экстремизм». В статье приведены способы противодействия ему с использованием новелл ГК РФ в части понимания добросовестности.
Ключевые слова: объект гражданского правоотношения, медицинская помощь, медицинская услуга, гражданско-правовой режим, бремя добросовестности, гражданско-правовая ответственность.
In article a civil assessment is given to the relations on delivery of health care. The last is identical to civil service rendered by the professional in which it is inherent riskiness and a potreblyaemost. In this regard defects as rendering such service generate a number of consequences determined by the civil mode and civil responsibility, in particular. Among social consequences «consumer extremism» takes place today. Ways of counteraction to him, with use of the short stories which have happened in the Civil Code of the Russian Federation, in a part understanding of conscientiousness are given in article.
Keywords: object of civil legal relationship, medical care, medical service, civil mode, conscientiousness burden, civil responsibility.
Сфера отношений по оказанию медицинской помощи нуждающимся сегодня является важным сектором обеспечения социальных гарантий граждан. Известным правовым регулятором этих отношений является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон об охране здоровья), который подлежит применению в любой ситуации, когда гражданин нуждается в медицинской помощи независимо от его граж-
данства (подданства). Согласно части 1 статьи 18 Закона об охране здоровья каждый имеет право на охрану здоровья. Другой составляющей субъектного состава отношений по оказанию медицинской помощи являются лица, оказывающие такую помощь. К их числу Закон об охране здоровья относит медиков-профессионалов (медицинские организации, медицинский работник и другие, имеющие лицензию), а также лиц, получивших разрешение заниматься народной медициной (ст. 50). Последняя
© Кузбагаров А.Н., 2018
группа не является предметом рассмотрения в настоящей публикации.
Указанная выше сфера отношений тесно сопряжена с отношениями, подпадающими под регуляцию гражданского законодательства, охватываемыми одноименной отраслью права. Несмотря на то, что гражданское право является сложным само по себе, оно является определяющим (основным) правовым механизмом регуляции отношений при оказании медицинской помощи в современных экономических условиях, так как именно гражданское право призвано обеспечить удовлетворение потребности граждан в медицине, независимо от форм собственности лиц, которые ее предоставляют.
Актуальность выбранной темы определяется теми противоречиями, которыми насыщены отношения по оказанию медицинской помощи. Для выявления этих противоречий и поиска путей разрешения (устранения) их необходимо обособить и подвергнуть глубокому изучению и анализу. Для решения указанной задачи воспользуемся институтами, известными в гражданском праве.
Одним из таких институтов является гражданское правоотношение. Опора на его элементы (субъект, объект, содержание) и применение методологических приемов позволит приблизить к цели настоящей публикации, определить и охарактеризовать средства для ее достижения, чем и воспользуемся.
Медицинская помощь - объект гражданского правоотношения.
Понятие или термин «медицинская помощь» сегодня широко используется в российском обществе, а также в действующем законодательстве, в том числе в Законе об охране здоровья. Последний в статье 2 содержит легальное определение медицинской помощи, под которой понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг [1]. Таким образом, следуя логике законодателя, медицинская услуга является составляющей медицинской помощи. Так ли это на самом деле? Для ответа проведем гражданско-правовую оценку отношений по оказанию медицинской помощи лицами, ведущими одноименную деятельность.
Прежде чем ответить на поставленный вопрос, стоит заметить, что, согласно Толковому словарю С.Ю. Ожегова, помощь - содействие кому-нибудь в чем-нибудь, приносящее облегчение [2]. Однако содержание понятия меди-
цинской помощи по словарю и гражданско-правовое содержание сегодня не совпадают.
Гражданский кодекс РФ как источник, содержащий основные понятия и категории цивилистики, не включает понятия «медицинская помощь». Ее оказание кому-либо подпадает под режим гражданско-правового регулирования отношений - возмездного оказания услуг (гл. 39 ГК РФ). Следует заметить, с позиции свободы договора (ст. 1, 421 ГК РФ) услуга может быть безвозмездной. Сама услуга является объектом гражданских прав, по поводу которого складываются одноименные - гражданские правоотношения (ст. 128 ГК РФ). Таким образом, медицинская помощь близка (можно сказать тождественна) понятию гражданско-правовой услуги. С этим трудно не согласиться. И если это так, то необходимо принимать все вытекающие из этого последствия. Тогда медицинская услуга - это вид гражданско-правовой услуги, которая обладает признаками и свойствами оборотоспособности:
1) способность удовлетворять потребности;
2) экономическая ценность;
3) имущественный характер;
4) риск недостижения положительного результата;
5) невозможность гарантии получения положительного результата.
Все указанное выше позволяет сделать вывод о том, что медицинская услуга очень близка к понятию товар, так как она может быть предметом (объектом) договора. По рыночным законам (или, как говорил известный ученый С.С. Алексеев, - по закону и жанру капиталистического общественного развития нашего общества [3]) отношения по оказанию медицинской помощи, как бы мы ни старались, не могут остаться вне развития рынка. Изменения экономических основ в нашем обществе неизбежно повлияли на оценку отношений по потреблению медицинской помощи или услуги, независимо от того, какой термин мы будем использовать.
Таким образом, в отношениях по поводу производства и потребления медицинской помощи (услуги), по общему правилу, действуют и будут действовать рыночные механизмы, в том числе спроса и предложений, качества этого продукта и безопасности, его стоимостного выражения и др. Иными словами, медицинская помощь (услуга) - это продукт рынка, товарооборота, обладающая свойствами товарного перемещения и перераспределения.
Такие признаки и свойства неизбежно определяют характер и существо деятельности тех
лиц, которые ее оказывают (производят) и потребляют.
Известно, что на отношения по оказанию медицинской услуги, независимо от того, оказывается она гражданину на возмездной основе или безвозмездно, распространяется действие Закона РФ от 7 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей». Такой тезис подтверждается самим Законом № 2300-1, положениями части 8 статьи 84 Закона об охране здоровья граждан, а также судебными разъяснениями, данными в пунктах 1 и 9 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 года № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», согласно которым к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.
Рынок услуг в нашем современном обществе наполнен предоставлением юридических услуг, в том числе в сфере разрешения правовых конфликтов, основанных на пороках качества оказываемой медицинской помощи (услуги). «Податели» юридических услуг, используют информационно-телекоммуникационную сеть «Интернет» для их популяризации и продажи, а также бесплатно распространяют инструкции о том, как получить с медицинской организации, оказавшей некачественную одноименную услугу не один десяток рублей, а то и миллионы. В сети «Интернет» имеются подробные инструкции того, как это необходимо делать [4]. Такая тенденция привела даже к тому, что сегодня образовалась в обществе проблема «потребительского экстремизма». Пути решения указанной проблемы широко обсуждаются в СМИ, в Общественной палате Российской Федерации [5]. Автор убежден, в ее решении необходимо опираться на положение о добросовестном поведении участников гражданского правоотношения, с учетом новелл, появившихся с введением в действие Федерального закона от 8 марта 2015 года № 42-ФЗ «О внесении изменений в часть первую Гражданского кодекса Российской Федерации». Хотя следует констатировать отсутствие однозначности в ГК РФ по вопросу о добросовестности для целей его использования в правоприменении.
Так, согласно пункту 5 статьи 10 ГК РФ добросовестность предполагается в поведении любого и каждого участника гражданского правоотноше-
ния. Такой подход поддерживается Верховным Судом РФ, который прямо закрепил рекомендации нижестоящим судам в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23 июня 2015 года № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» [6].
Другое понимание закреплено в пункте 3 статьи 1 ГК РФ, согласно которому добросовестность вменена в обязанность поведения участников гражданского правоотношения, будь оно вещным, обязательственным, наследственным, отношением права интеллектуальной собственности или это личные неимущественные отношения.
Трудно понять законодателя и объяснить нововведением положение, когда он вменил в обязанность добросовестность поведения и кредитору, и должнику в обязательственных правоотношениях, что закреплено в пункте 3 статьи 307 ГК РФ, ведь по сути законодатель повторился. Хотя одно обстоятельство заслуживает оправдания в дублировании. Речь идет об обязанности действовать добросовестно при установлении обязательства, то есть до возникновения гражданского правоотношения. Как такое нововведение будет применяться на практике, покажет время. Пока же нужно заметить, что необходимость добросовестного поведения на этапе возникновения обязательства (например, в ходе переговоров), является юридическим фактом, порождающим гражданское, в частности обязательственное, правоотношение. Подтверждением такому доводу является положение пункта 2 статьи 434.1 ГК РФ. И особо, для темы настоящей публикации, обращаем внимание читателя на закрепление этой нормой положения о презумпции недобросовестного поведения в переговорах, если сторона договора предоставляет неполную или недостоверную информацию, в том числе путем умолчания об обстоятельствах, которые в силу характера договора должны быть доведены до сведения другой стороны, либо внезапно и неоправданно прекратила переговоры о заключении договора при указанных обстоятельствах, при которых другая сторона переговоров не могла разумно этого ожидать. Попробуем предположить, что указанное нововведение вряд ли применимо к гражданским правоотношениям с участием обычных граждан.
При указанных нормативных положениях и их неоднозначности можно сделать вывод о том, что ими не сформирована правовая определенность. Проблему такой неоднозначности
правоприменителю придется решать в ходе квалификации по конкретным спорам. Однако отметим главное, что в отношениях по оказанию медицинской помощи (услуги) и противодействию «потребительскому экстремизму» необходимо и нужно опираться на положение об обязанности потребителя действовать добросовестно как на этапе заключения договора, так и на этапах исполнения и прекращения договора. Такую обязанность можно смело назвать бременем добросовестного поведения участника гражданского оборота вообще, так и в обязательственном правоотношении по оказанию медицинской помощи (услуги) в частности.
Сегодня в нашем обществе широко пользуются спросом стоматологические услуги. К сожалению, последствия их оказания не всегда достигают желанного для пациента результата, а порой являются причиной смерти. Так, смерть пациентки в Рязани дала повод в очередной раз поднять в СМИ проблему смертности от лечения зубов [7]. По данным iz.ru (официальный сайт «Известия»), у москвичей на втором месте по числу жалоб на медиков - стоматологи. Такой вывод СМИ сделало из выступления замглавы Росздравнадзора, которая на круглом столе в «Известиях» заявила, что в 2017 году столица потеряла лидерство по жалобам в Росздрав-надзор [8]. Такой утрате следует порадоваться.
В продолжение рассмотрения предмета настоящей публикации следует выделить другую проблему - риск недостижения положительного результата при оказании медицинской помощи (услуги). Данная категория близка к более широкому понятию - предпринимательскому риску, известному теории гражданского и предпринимательского права. Насколько риск близок или свойственен лицам, оказывающим медицинскую помощь (услугу)?
В применимости института риска к лицам, которые оказывают медицинскую услугу на возмездной основе (по договору), сомневаться не приходится. На них этот институт распространяется в полном объеме согласно пункту 3 статьи 401 ГК РФ. Не стоит сомневаться в его применимости к государственным или муниципальным учреждениям здравоохранения, так как их деятельность опирается на принцип риска профессионала и на возмездность ее оказания, хотя и не за счет потребителя (пациента), но за счет системы обязательного медицинского страхования, когда страховая организация оплачивает оказанную медицинскую помощь медицинской организации. Отношения все рав-
но являются возмездными, со всеми вытекающими последствиями, в том числе по применению мер гражданско-правовой ответственности, основанной на принципе риска. И никакие доводы медиков в пользу исключения последней на основании того, что ими оказывается помощь, а не услуга, не исключат и не конвертируют ее в ответственность, основанную на принципе вины.
Присутствие риска в достижении положительного результата при оказании медицинской помощи (услуги) сегодня вызывает определенные правовые последствия, среди которых, помимо гражданско-правовой ответственности, может наступить уголовно-правовая и (или) административно-правовая ответственность. Если потребителю (пациенту) причинен вред, то логично ставится вопрос о привлечении к ответственности (причем могут наступить все три вида) лиц, оказавших такую некачественную медицинскую помощь (услугу). В таких условиях медицинских работников пугает сам факт их деятельности, так как ее рискованность способна породить деяния общественной опасности, за которые установлена ответственность с применением определенных мер наказания (уголовно-административно-правовых). Как следствие, образовалось противостояние между медиками, с одной стороны, и теми, кто преследует их по долгу службы - с другой стороны. На устранение этой проблемы сегодня направлены усилия представителей медицины и юриспруденции. Так, 19 июля состоялась пресс-конференция на тему: «Совершенствование уголовного законодательства: как снизить преследование медицинских работников и защитить пациентов», на которой крупный представитель медицинского сообщества Л.М. Рошаль дал оценку состоянию сегодняшней медицины и соотношению последней с уголовным законом, а участники конференции наметили пути устранения противоречий и недопонимания [9].
В заключение отметим, что в части гражданско-правовой ответственности в настоящее время продолжает сохраняться правовой режим, определяемый статьей 401 ГК РФ, согласно которому профессионал несет ответственность без вины - на принципе риска. Сохранится такой режим или нет, покажет время и правоприменительная практика. Хотя следует признать, что именно такой гражданско-правовой режим является удачным и помогает оказывать медицинскую помощь (услугу) на уровне, способном поддержать и (или) восстановить здоровье гражданина.
Примечания
Notes
1. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон от 21 ноября 2011 г № 323-ф3 (ред. от 29.12.2017) // Собрание законодательства РФ. 2011. № 48, ст. 6724.
2. Ожегов С.И. Толковый словарь. URL: http:// slovarozhegova.ru/word.php?wordid=22575 (дата обращения: 15.10.2018).
3. Цивилизм Сергея Сергеевича Алексеева. URL: https://dis.ru/library/653/30580/ (дата обращения: 15.10.2018).
4. Как самостоятельно взыскать с клиники от 500 тыс. до 10 млн руб. URL: https://drive.google.com/ file/d/1_LpsNTSQwzG53lJ0okJBryfVL_kvX6w_/view (дата обращения: 15.10.2018).
5. Как бороться с потребительским экстремизмом. URL: http://ekb.dk.ru/news/kak-borotsya-s-potrebitelskim-ekstremizmom-236610874; Нужно ли защищать предпринимателей от потребительского экстремизма. URL: https://rg.ru/2018/06/19/reg-szfo/ kak-zashchitit-kommersantov-ot-potrebitelskogo-ekstremizma.html (дата обращения: 15.10.2018).
6. О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации: постановление Пленума Верховного Суда РФ от 23 июня 2015 г. № 25 // Бюллетень Верховного Суда РФ. 2015. № 8.
7. Не по зубам. Почему россияне из раза в раз калечатся у стоматологов. URL: https://iz.ru/723922/ ekaterina-korinenko/ne-po-zubam (дата обращения: 15.10.2018).
8. Москвичи уступили по числу жалоб на медиков. URL: https://iz.ru/708587/2018-02-14/moskvichi-ustupili-pervoe-mesto-po-chislu-zhalob-na-medikov (дата обращения: 15.10.2018).
9. URL: https://medrussia.org/19468-zashhita-medikov/#hcq=0k4Mj5r (дата обращения: 15.10.2018).
1. About bases of protection of public health in the Russian Federation: federal law from 21.11.2011 no. 323-FZ (an edition from 29.12.2017). Collection of legislative acts of the RF, 2011, no. 48, art. 6724. (In Russ.)
2. Ojegov S.I. The explanatory dictionary. URL: http:// slovarozhegova.ru/word.php?wordid=2257 (accessed 15.10.2018). (In Russ.)
3. Tsivilizm of Sergeya Sergeevicha Alekseev. URL: https://dis.ru/library/653/30580/ (accessed 15.10.2018). (In Russ.)
4. How independently to collect from clinic from 500 thousand to 10 million rubles. URL: https://drive. google.com/file/d/1_LpsNTSQwzG53lJ0okJBryfVL_ kvX6w_/view (accessed 15.10.2018). (In Russ.)
5. How to fight against consumer extremism. URL: http://ekb.dk.ru/news/kak-borotsya-s-potrebitelskim-ekstremizmom-236610874; Whether It is necessary to protect businessmen from consumer extremism. URL: https://rg.ru/2018/06/19/reg-szfo/kak-zashchitit-kommer-santov-ot-potrebitelskogo-ekstremizma.html (accessed 15.10.2018). (In Russ.)
6. About application of some provisions of the section I of part one of the Civil code of the Russian Federation by vessels: the resolution of the Plenum of the Supreme Court of the Russian Federation from 23.06.2015 no. 2. Bulletin of the Supreme Court of the Russian Federation, 2015, no. 8. (In Russ.)
7. Too hard. Why Russians are every time crippled at stomatologists. URL: https://iz.ru/723922/ekaterina-ko-rinenko/ne-po-zubam (accessed 15.10.2018). (In Russ.)
8. Muscovites have conceded on number of complaints to physicians. URL: https://iz.ru/708587/2018-02-14/ moskvichi-ustupili-pervoe-mesto-po-chislu-zhalob-na-medikov (accessed 15.10.2018). (In Russ.)
9. URL: https://medrussia.org/19468-zashhita-medikov/#hcq=0k4Mj5r (accessed 15.10.2018). (In Russ.)
