CC BY
70
УДК 616.71 - 007:612.2
МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА БОЛЬНЫХ С ОСТЕОПОРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА И НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ
В.Г. Помников1, С.С. Токаева1, Н.Л. Абазиева2
1ФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России, Санкт-Петербург, Россия
2 ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ростовской области», г. Ростов-на-Дону, Россия
Цель исследования. Выявить неврологические особенности клинической картины остеопороза позвоночника с разработкой критериев диагностики, методов реабилитации, оценки нарушений функций, наиболее часто приводящих к временной или длительной утрате трудоспособности у больных.
Материал и методы. Обследованы 452 больных (130 мужчин и 322 женщины) с неврологическими проявлениями остеопороза позвоночника, без переломов костей конечностей, в возрасте от 35 до 90 лет (406 из них старше 60). Всем пациентам проведено рентгенографическое исследование позвоночника, 96- компьютерная и 79 магнитно-резонансная томография, 205 — ультразвуковая денситометрия, с помощью которых достоверно подтверждено наличие остеопороза позвоночника. Результаты. На группе больных с подтвержденным с помощью денситометрии ос-теопорозом позвоночника рассмотрены важные для уточнения различных видов медицинской экспертизы синдромы поражения центральной и периферической нервной системы. Определены причины временной нетрудоспособности и категории ограничения жизнедеятельности при остеопорозе позвоночника с неврологическими проявлениями, которые могут служить основанием для длительной нетрудоспособности.
Заключение. При остеопорозе позвоночника в большинстве случаев у больных имеются симптомы и синдромы поражения нервной системы. Основанием для временной нетрудоспособности больных остеопорозом наиболее часто служат болевой синдром, миофасциальные и корешковые проявления, а также нервно-психические нарушения с учетом их выраженности и продолжительности.
Ключевые слова: остеопороз, неврологические проявления, диагностика, медицинская и медико-социальная экспертиза, ограничение жизнедеятельности, реабилитация
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
MEDICAL EXAMINATION OF PATIENTS AND NEUROLOGICAL MANIFESTATIONS WHEN OSTEOPOROSIS OF THE SPINE
V.G. Pomnikov1, S.S. Tokaeva1, N.L. Abazieva2
1 The Federal State Budgetary Institution «Saint-Petersburg Postgraduate Institute
of Medical experts» of the Ministry of Labor and Social Protection of the Russian Federation,
Saint-Petersburg, Russia
2
Federal state institution home medical and social expertise in the Rostov region head office, Rostov, Russia
Objective. To identify neurological clinical features of osteoporosis of the spine with the development of diagnostic criteria, methods of rehabilitation, assessment of functional disorders, most often resulting in the need for temporary or long-term disability in patients.
Material and methods. The study included 452 patients (130 men and 322 women) with neurological manifestations of vertebral osteoporosis, bone fractures, without limbs, aged 35 to 90 years (406 of them older than 60). All patients underwent radiographic spine survey, 96 — CT and 79 magnetic resonance imaging, 205 — ultrasound densitometry, by which the presence of spinal osteoporosis reliably was confirmed. Results. This study highlights the issues devoted to the medical examination of patients with osteoporosis of the spine when they have neurological signs. The largest group of patients with confirmed, using densitometry, osteoporosis of the spine of the various syndromes of the Central and peripheral nervous system are important to clarify the various types of medical examination. The causes of temporary disability and category constraints of life in osteoporosis of the spine with neurological manifestations, which can lead to long-term disability.
Conclusion. In osteoporosis of the spine, in most cases patients have symptoms and syndromes of the nervous system. The basis for the temporary disability of patients with osteoporosis most often serve as pain, myofascial and radicular symptoms, as well as neuropsychiatry disorders of the spine with respect to their severity and duration.
Key words: osteoporosis, neurological manifestations, diagnostic, medical and medical-society examination, restriction of life
Остеопороз (ОП) относится к распространенным болезням, имеющим доказанную взаимосвязь с разными этиологическими факторами. Он представляет собой системную патологию скелета, для которой характерны снижение костной массы, изменение архитектоники костной ткани, приводящие к значительному увеличению хрупкости костей и высокому риску их перелома. С учетом имеющихся эпидемиологических данных частота остеопороза в России не меньше, чем в европейских странах. В соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения по данным денситометрии остеопороз диагностируют у каждой 3-й женщины и каждого 5-го мужчины в возрасте 50 лет и старше. Основную опасность для больного представляют последствия остеопороза — переломы позвоночника и костей периферического скелета, что в свою очередь является причиной смертности или длительной нетрудоспособности со значительным снижением качества жизни. Высокая частота распространенности и тяжести последствий остеопороза объясняют необходимость использования в клинической и экспертной практике эффективных методов его диагностики, лечения и профилактики [1-7].
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
Заболевание чаще всего дебютирует болевым синдромом в поясничном и грудном отделах позвоночника, а при усиливающихся нагрузках — в суставах. Наряду с болью наблюдаются деформация фигуры (сутулость, уменьшение роста), чувство тяжести между лопатками, усталость спины, повышенная утомляемость, нарушение походки, хромота, отмечаются явления пародонтоза. Общепринято, что остеопорз возникает преимущественно в более зрелом возрасте, но в последние годы он диагностируется и у относительно молодых людей, что обусловлено наличием факторов риска. К ним относят: генетические и антропометрические особенности (женщины хрупкого телосложения в большей степени подвержены этому недугу, чаще болеют представители белой расы); характер питания (дефицит кальция и белка в пище); сниженная физическая активность; нарушения менструального цикла у женщин; раннее наступление менопаузы; избыточное потребление кофе, алкоголя; вредные привычки (курение), эндокринные заболевания, длительное применение некоторых гормональных препаратов, экологические факторы идр. [1-3].
Врачам различных специальностей приходится решать многие вопросы, связанные с клиническими проявлениями остеопороза позвоночника. Учитывая разнообразие его проявлений, требуется активно изучать и уточнять критерии временной и длительной нетрудоспособности. Лишь своевременная точная диагностика может быть залогом успеха в лечении и реабилитации этой группы пациентов [5—7].
Цель исследования. Определить неврологические особенности клинической картины остео-пороза позвоночника и критерии диагностики, методы реабилитации, оценить нарушение функций, что наиболее часто обуславливают временную или длительную утрату трудоспособности пациентов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами обследованы 452 пациента (130 мужчин и 322 женщины) с неврологическими проявлениями остеопороза позвоночника, без переломов костей конечностей, в возрасте от 35 до 90 лет (406 из них старше 60). Всем пациентам проведено рентгенографическое исследование позвоночника, 96 — компьютерная и 79 — магнитно-резонансная томография, 205 — ультразвуковая денситометрия, с их помощью достоверно подтверждено наличие остеопороза позвоночника. Главными критериями рентгенографической диагностики были — снижение костной массы до двух стандартных отклонений от нормы и наличие хотя бы одного компрессионного снижения высоты тела позвонков (чаще всего VI, VII, XII грудных или первых трех поясничных). При денситомет-рии плотность костной ткани определяли по скорости распространения ультразвука вдоль кортикального слоя передней поверхности большеберцовой кости. Оценивая Т-критерий, пациентов относили к одной из клинических категорий: с нормальной костной массой (Т > —1), с низкой костной массой или осте-опенией (—2,5 < Т > —1), с установленным остеопо-розом (Т < —2,5) [1,3]. 20 из обследованных больных страдали также хронической сердечной недостаточностью с микроальбуминурией.
Клинические проявления остеопороза позвоночника сравнивались с таковыми у пациентов контрольной группы (43 больных в возрасте от 56 до 79 лет, с ирритативно- или рефлекторно-мышечны-ми и корешковыми синдромами остеохондроза позвоночника). Пациенты группы сравнения (17 мужчин и 26 женщин) также были обследованы с использованием рентгенографических методов, 19 —
компьютерная томография позвоночника и конечностей, 10 — магнитно-резонансная томография позвоночника и 12 — денситометрия. Результаты исследования не выявили признаков остеопороза позвоночника или костей конечностей при наличии дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника (остеохондроз).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При имеющихся клинических проявлениях наличие остеопороза позвоночника у обследованных больных было подтверждено по данным рентгенографических и денситометрических исследований. Пациенты в течение нескольких лет (от 3 до 12) до проведения целенаправленного исследования на наличие остеопорза неоднократно обращались к врачам различных специальностей с жалобами на боль в костях, суставах, позвоночнике, головную боль, головокружение, плохой сон, повышенную раздражительность. Им устанавливались различные неврологические (в основном связанные с остеохондрозом позвоночника, церебральным атеросклерозом) и соматические диагнозы без тщательного обследования позвоночника.
При неврологическом обследовании у всех больных нам удалось диагностировать различные клинические проявления. Так, ирритатив-ные рефлекторно-мышечные синдромы отмечены у 158 (35%) пациентов; корешковые синдромы с чувствительными, двигательными и вегетативно-трофическими расстройствами — у 171 (38%) пациента; сосудистые корешковые и спинномозговые расстройства (радикулоише-мия, радикуломиелоишемия) имели место у 96 (21%) больных, и церебральные нервно-психические расстройства — у 422 (93%) обследованных.
Изолированный клинический синдром у одного пациента отмечался редко. Обычно наблюдалось сочетание нескольких симптомокомплек-сов с преимущественным преобладанием одного из них.
У 171 пациента на фоне миофасциальной боли отмечены корешковые синдромы, проявляющиеся чувствительными (боль, парестезии, онемение, гипестезия), двигательными (фасцику-ляции, миоклонии, судороги, парез или паралич в зоне миотома) и вегетативно-трофическими
(спазм или дилатация сосудов, трофические изменения кожи) нарушениями. Снижались или утрачивались соответствующие глубокие рефлексы. Выявлялись симптомы натяжения корешков (Нери, Ласега, Вассермана и др.). У большинства пациентов диагностировано поражение не одного, а нескольких корешков, почти всегда симметрично. Преобладало поражение грудных корешков (74%). На поясничном уровне процесс локализовался в 23% случаев, и у 3% больных было сочетанное поражение грудных и поясничных корешков. Начало клинических проявлений болезни с боли в спине, поясничной области и ноге или только с боли в ноге отмечено практически у всех больных этой группы. Только у 5 из них началось заболевание с резкой острой боли в поясничной области. В данной группе преобладали женщины (137 человек — 80%), анамнез заболевания колебался от 3 до 12 лет. Среди этих больных умеренным физическим трудом до прекращения трудовой деятельности по возрасту или в связи с инвалидностью занимались 13 человек, легким — 88 и умственным — 70 пациентов.
Синдромы радикулоишемии или радикуло-миелоишемии диагностированы у 95 больных. У большинства из них удалось выделить две стадии развития миелоишемии. Вначале клинические симптомы поражения спинного мозга были преходящими — по типу миелогенной перемежающейся хромоты. В последующем присоединялись стойкие симптомы поражения грудных и по-яснично-крестцовых сегментов спинного мозга: нижний спастический или смешанный парапа-рез, диссоциированная парагипестезия, нарушение функции тазовых органов. У этих больных, как правило, при рентгенографическом исследовании визуализировались компрессионные изменения в нижнегрудных или верхнепоясничных позвонках (72 человека).
Практически у всех больных имелись симптомы нарушений функции церебральных структур в виде неврастенического синдрома, астении, депрессии, вегетативно-сосудистых нарушений с пароксизмами (симпатоадреналовыми, вагоинсулярными и смешанными кризами различной частоты и тяжести). У женщин отмечались упорные «приливы» с ощущением жара в голове (35 случаев), потливость (94 случая), сердцебиения (129 случаев), мигренеподобная
головная боль (21 случай), чувство зябкости в конечностях (164 случая), раздражительность (117 случаев ) и другие проявления климакса. Более чем у 50% женщин эти симптомы наблюдались в период самого климактерия, продолжались 2—3 года и исчезали, чтобы возобновиться в пожилом и старческом возрасте уже при наличии остеопороза позвоночника.
46 больных в возрасте от 35 до 59 лет сохраняли свою трудоспособность. Клиническая картина у них характеризовалась преимущественно миофасциальными и корешковыми проявлениями. Анамнез заболевания по сравнению с остальными больными был минимален (от 2—3 до 7—8 лет). Длительность временной нетрудоспособности (как правило, по корешковым проявлениям) в течение года не превышала 45—60 дней — у 38 человек (83%) из 46 пациентов. У 7 больных данной группы, наряду с корешковыми и миофасциальными проявлениями) отчетливыми были церебральные нервно-мышечные нарушения, в значительной степени дезадаптирующие пациентов. 5 из этих больных после курса стационарного лечения нами рекомендовано направление в бюро медико-социальной экспертизы, где в дальнейшем 2 из них определена III группа инвалидности и 3 больным — II группа.
Анализ проведенного ранее лечения показал, что практически никто из пациентов ранее не принимал препараты, способные уменьшить патологические проявления остеопороза. Использовалась преимущественно симптоматическая терапия, исходя из представлений о наличии у пациентов дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника в виде остеохондроза. Применение антиостеопоретических и костьоб-разующих препаратов, наряду с симптоматическими средствами в течение стационарного периода больных, позволило получить положительный эффект у 86% из них и наметить дальнейшие пути сохранения достаточного качества их жизни.
С учетом полученных результатов исследования мы считаем, что основными причинами ограничения жизнедеятельности у больных остеопо-розом позвоночника с неврологическими проявлениями являются следующие.
Болевой синдром (даже умеренно выраженный, но стойкий) при остеопорозе поясничного и
грудного отделов позвоночника ограничивает жизнедеятельность в связи с нарушением способности к передвижению, стоянию, поддержанию позы, что снижает способность к трудовой деятельности больного, особенно при высоком риске возможных переломов по данным денситомет-рического исследования.
Двигательный дефицит наблюдается при выраженном нарушении статико-динамической функции позвоночника, парезе нижней конечности, нижнем парапарезе у больных с синдромом радикуломиелоишемии, что ограничивает способность к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности.
На трудовых возможностях и качестве жизни больного с ОП позвоночника сказываются ограничения, обусловленные факторами риска обострения заболевания, в частности, вследствие снижения выносливости к физическому напряжению и воздействию неблагоприятных климатических условий (в первую очередь к охлаждению) в повседневной жизни и на производстве, особенно при высоком риске переломов.
Церебральные нервно-психические нарушения при остеопорозе могут ограничивать жизнедеятельность пациента при их значительной выраженности, что может проявляться в нарушении ситуативного поведения, приводить к неадекватным взаимоотношениям в семье, в трудовом коллективе.
По мере накопления знаний по остеопорозу врачи многих специальностей все чаще будут сталкиваться с проблемой диагностики, лечения и медико-социального освидетельствования больных с неврологическими проявлениями остеопо-роза позвоночника. Все это требует дальнейшего углубления знаний в области остеопороза с различными проявлениями.
ВЫВОДЫ
1. При остеопорозе позвоночника у большинства пациентов имеются симптомы и синдромы поражения нервной системы.
2. Основанием для временной нетрудоспособности пациентов с остеопорозом наиболее часто служат болевой синдром, миофасциальные и корешковые проявления, а также нервно-психические нарушения с учетом их выраженности и продолжительности.
3. Наличие у больного остеопорозом дезадаптации, требующей социальной защиты или помощи, вследствие поражения позвоночника в сочетании с выраженным стабильным расстройством неврологических функций, приводящим к значительному ограничению жизнедеятельности, является основанием направления больного в бюро медико-социальной экспертизы для решения вопроса о возможности определения группы инвалидности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Благосклонная Я.В., Красильникова Е.И., Кароно-ваТ.Л., Гринева Е.И. Остеопороз. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2010; 2: 46-53.
2. Маличенко С.Б., Мащенко Е.А., Маличенко В.С., Кудрявцев В.В., Каплан М.З., Лаптева А.Е. Клинико-де-мографическая характеристика пациентов с остеопорозом различных возрастных групп, отобранных по вали-дизированным факторам риска. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2012; 1: 36-41.
3. Остеопороз. Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. 2-е изд., перер. и допол. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009: 272 (Серия «Клинические рекомендации»).
4. Помников В.Г., Скоромец А.А., Зоткин Е.Г., Шишкин А.В. Ограничения жизнедеятельности при неврологических проявлениях остеопороза позвоночника. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2003; 4: 30-32.
5. Рожинская Л.Я. Современная стратегия профилактики и лечения остеопороза. РМЖ. 2005; 13 (6): 344-352.
6. Скрипникова И.А., Кислый Н.Д. Новые возможности оценки риска переломов, реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал пациентов с первичным остеопорозом. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2010; 4: 41-44.
7. Coper C., Gehlbach S. Identification of patient in need of antiosteoporotic treatment; who to treat today? Medico-graphia. 2006; 1: 13-19.
Поступила 31.05.2016 Принята к опубликованию 05.10.2016
REFERENCES
1. Blagosklonnaya Y.V., Krasilnikova Y.I., Mironova T.L., Grineva Y.I. Osteoporosis. New St. Petersburg medical statements. 2010; 2: 46-53. (In Russ.)
2. Malichenko S.B., Mishchenko Y.A., Malichenko V.S., Kudryavtsev V.V., Kaplan M.Z., Lapteva A.Y. Clinical and demographic characteristics of patients with osteoporosis of different age groups, selected by a validated risk factors. Medical-social examination and rehabilitation. 2012; 1: 36-41. (In Russ.)
3. Osteoporosis. Edited by О.М. Lesnyak, L.I. Benevolen-skya. 2nd ed., Edited and supplemented by M.: GEOTAR Media; 2009: 272 (Series «Clinical Guidelines»). (In Russ.)
4. Pomnikov V.G., Skoromets A.A., Zotkin Ye.G., Shish-kin A.V. Disabilities of neurological manifestations of spinal osteoporosis. Medical-social examination and rehabilitation. 2003; 4: 30-32. (In Russ.)
5. Rozhinskaya L.Y. Modern strategy for the prevention and treatment of osteoporosis. Russian Medical Journal. 2005; 13 (6): 344-352. (In Russ.)
6. Skripnikova I.A., Kislyi N.D. New features of fracture risk assessment, rehabilitation prognosis and rehabilitation po-
tential in patients with primary osteoporosis. Medical-social examination and rehabilitation. 2010; 4: 41-44. (In Russ.)
7. Coper C., Gehlbach S. Identification of patient in need of antiosteoporotic treatment; who to treat today? Medico-graphia. 2006; 1: 13-19.
Received 31.05.2016 Accepted 05.10.2016
Сведения об авторах
Помников Виктор Григорьевич — д. м. н., профессор, ректор, зав. кафедрой неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, 194044, С.-Петербург, пр. Б. Сампсониевский, д. 11/12. Тел.: 8(812) 542-14-45, +7 (921) 653-16-69. E-mail: [email protected].
Токаева Сабина Сайгидовна — врач-невролог, аспирантка, Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов. Тел.: 8 (812) 542-14-45.
Абазиева Наталья Леонидовна — д.м.н., руководитель Федерального казенного учреждения «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ростовской области». Тел.: (8-863) 2102-857.
About the authors
Pomnikov V.G. — MD, Professor, Rector, head Departament of neurology, the medical-social examination and rehabilitation, the Federal State Budgetary Institution «Saint-Petersburg Postgraduate Institute of Medical experts» of the Ministry of Labor and Social Protection of the Russian Federation. Tel.: 8(812) 542-14-45, +7 (921) 653-16-69. E-mail: [email protected].
Tokaeva S.S. — neurologist, graduate student, head Departament of neurology, the medical-social expertise and rehabilitation, the Federal State Budgetary Institution «Saint-Petersburg Postgraduate Institute of Medical experts». Tel.: 8 (9812) 542-14-45.
Abazieva N.L. — MD, Director Federal state institution home medical and social expertise in the Rostov region head office, Rostov. Tel.: (8-863) 2102-857.
