CC BY
141
PREVENTIVE MEDICINE
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018
Нечаев В.В.1, Гардеробова Л.В.2, Бахтина И.О.2
МЕДИЦИНА ПУТЕШЕСТВИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И АКТУАЛЬНОСТЬ ДЛЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1 ФГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России,191015, г. Санкт-Петербург 2 ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский центр последипломного образования работников здравоохранения» ФМБА России, 194291,г. Санкт-Петербург
Данный обзор посвящён современным аспектам медицины путешествий; рассмотрены вопросы, определяющие актуальность этого направления для отечественной системы здравоохранения в период активизации миграционных процессов в России и в мире; проанализировано текущее состояние проблемы профилактики инфекционных болезней у путешественников. В контексте тематики статьи представлен зарубежный опыт и предложены системные подходы к обеспечению эффективной и безопасной медицинской помощи пациентам с завозными (в том числе карантинными и возвращающимися) инфекциями, через ресурсную готовность медицинских организаций и дополнительное профессиональное образование медицинских специалистов. Сформулированы принципы оптимизации эпидемиологического надзора за случаями инфекций, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила, с целью предупреждения их распространения на территории страны.
Ключевые слова: медицина путешествий; миграция населения; международный туризм;
глобализация эпидемического процесса; болезни путешественников.
Для цитирования: Нечаев В.В., Гардеробова Л.В., Бахтина И.С. Медицина путешествий: современное состояние проблемы и актуальность для отечественной системы здравоохранения. Медицина экстремальных ситуаций. 2018; 20(3): 277-288.
Для корреспонденции: Бахтина Ирина Сергеевна, кандидат мед. наук, директор ФГБОУ ДПО СПб ЦПО ФМБА России, главный внештатный специалист по управлению сестринской деятельностью ФМБА России, 191015, г. Санкт-Петербург. E-mail:office@spbcpo.ru
Nechaev V.V.1, Garderobova L.V.2, Bakhtina I.S.2
TRAVEL MEDICINE: MODERN STATE OF PROBLEMS AND ACTUALITY FOR THE DOMESTIC HEALTH SYSTEM
1 North-West State Medical University. I.I. Mechnikova, St. Petersburg, 191015, Russian Federation;
2 The St. Petersburg center of postgraduate medical education under Federal Medical-Biological Agency of Russia, St. Petersburg, 194291, Russian Federation
This review is devoted to the modern aspects of travel medicine. There are considered questions that determine the relevance of this direction for the domestic health care system during the period of the activation of migration processes in Russia and in the world. The current state of the problem ofpreventing infectious diseases among travelers has been analyzed. In the context of the subject of the article, the foreign experience is described. System approaches to providing effective and safe medical care to patients with imported (including quarantine and recurring) infections are presented by means of the resource readiness of medical organizations and additional professional education of medical specialists. The principles of optimization of epidemiological surveillance of cases of infections, which are
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
subject to the International Health Regulations, are formulated with a view to preventing their spread to the territory of the country.
Keywords: travel medicine; population migration; international tourism; globalization of the epidemic process; illness of travelers
For citation: Nechaev V.V., Garderobova L.V., Bakhtina I.S. Travel medicine: modern state of problems and actuality for the domestic health system. Meditsina ekstremalnykh situatsiy (Medicine of Extreme Situations) 2018; 20(3): 277-288. (In Russ.).
For correspondence: Irina S. Bakhtina, MD, Ph.D., Honored Health Worker, Chief external expert in Nursing Management of the Federal Medical-Biological Agency of Russia, Director Saint-Petersburg center of postgraduate medical education under Federal Medical-Biological Agency of Russia, St. Petersburg, 194291, Russian Federation. E-mail: office@spbcpo.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 07 May 2018 Accepted 20 August 2018
Введение
В последние годы на фоне глобального взаимодействия мировых экономик стали интенсивно распространяться различные инфекционные заболевания, такие тенденции классифицируются специалистами как глобализация эпидемического процесса [1]. Ситуация с болезнями в мире далека от стабильности. За последние полвека появились более 300 новых и изменившихся возбудителей инфекционных заболеваний (60% таких инфекций вызываются зоо-нозными патогенами) [2], выявлено более 200 новых нозологий [3]. Эпидемиологическое неблагополучие на Земле поддерживается за счёт увеличения численности населения, стремительной урбанизации, освоения новых территорий, ухудшения состояния окружающей среды, роста числа военных конфликтов и увеличения потока беженцев, активизации туризма. Развитие транспорта и интенсификация международных перевозок повышают возможности для быстрого международного распространения инфекционных заболеваний и их переносчиков. В связи с вышеперечисленными условиями в странах Европы, Америки и в России всё чаще регистрируются случаи завозных инфекционных и паразитарных заболеваний, приносящих значительный ущерб здоровью населения и вызывающих чрезвычайные ситуации в системах здравоохранения. Наблюдаются также и неблагоприятные тенденции в проявлениях эпидемического процесса ряда инфекций (малярии, туберкулёза, менингококковой инфекции, грип-
па, кори, брюшного тифа, холеры, лепры), обусловленные завозом и укоренением лекарственно-резистентных штаммов возбудителей, а также изменением популяционного иммунитета. В настоящее время данные инфекции начали возвращаться и интенсивно распространяться на территориях тех развитых стран, где ранее они были практически ликвидированы [1, 4-8]. Таким образом, в современный период профилактика завоза болезней путешественниками, мигрантами и беженцами становится серьёзной и актуальной государственной и медицинской проблемой.
В докладе генерального директора ВОЗ Маргарет Чен 2007 г. [9] подчеркивается идея о разработке стратегии глобальной безопасности в области здравоохранения, которая обеспечивает экономическую и политическую стабильность, успешную торговлю, туризм, доступ к товарам и услугам. Так пандемия гриппа рассматривается как глобальная угроза, которая влияет на демографическую стабильность. Важнейшим правовым документом для обеспечения глобальной безопасности в области здравоохранения являются Международные медико-санитарные правила (2005), вступившие в силу с 2007 г. (в нашей стране с 2008 г.) и являющиеся основой для предупреждения распространения наиболее опасных болезней.
Современная эпидемическая обстановка в мире во многом определяется миграцией населения. Под миграцией принято понимать общественное явление, представляющее собой тер-
риториальное перемещение населения внутри страны или за её пределы (внешняя миграция), обусловленное влиянием разнообразных социально-экономических, военно-политических, религиозных, природных, экологических факторов [2, 3]. Миграция включает туризм и другие формы перемещения людей между странами (трудовая миграция, военные действия, проявляющиеся появлением беженцев), которые являются одним из важных факторов, влияющих на изменение эпидемиологии болезней [2, 6, 10, 11] Активизация миграционных процессов является неотъемлемой характеристикой современного мира.
Объём миграции в мире увеличивается ежегодно. Статистические данные UNWTO показывают, что за последние десятилетия динамика международной миграции имеет чёткую тенденцию роста [12]. Так, количество международных туристов в 2010 г увеличилось вдвое и достигло 1 млрд; количество трудовых мигрантов в мире возросло в 4 раза и составило 214 млн в 2010 г. (табл. 1). К 2015 г. численность всех категорий мигрирующего населения существенно увеличилась, причём серьёзная добавка произошла за счёт беженцев.
По сути, в настоящее время мы имеем дело с глобализацией международной миграции за счёт туризма и потока беженцев, что является одним из пусковых механизмов распространения инфекционных заболеваний в мировом масштабе [1]. Проведённые исследования показали, что из 100 тыс. путешественников, находившихся в развивающихся странах до одного месяца, у половины возникают проблемы со здоровьем. Так, более 1 тысячи человек теряют трудоспособность после возвращения, около 300 человек госпитализируются во время путешествия или сразу после приезда домой, 50 - эвакуируются воздушным транспортом и 1 человек умирает [13-15]. Большая часть из них переносит инфекционные заболевания, осложнения хронических заболеваний; нередко у туристов возникают транспортные, спортивные травмы; также необходимо учитывать потери жизни и здоровья граждан при террористических атаках.
PREVENTIVE MEDICINE
В системах здравоохранения многих стран с 90-х годов прошлого века развивается направление Travel medicine (в переводе с английского «медицина путешествий»). Это раздел медицинской науки и практики, занимающийся изучением причин заболеваний у международных путешественников (туристов) и других групп мигрантов (беженцев, миссионеров, медицинских туристов, военнослужащих), сохранением их здоровья и разработкой мер, направленных на предупреждение распространения болезней, снижение заболеваемости , смертности и летальности от них. Для достижения этих целей привлечён большой круг учёных и практикующих специалистов: эпидемиологи, инфекционисты, паразитологи, иммунологи, врачи практически всех клинических специальностей, медицинские сёстры, специалисты фарминдустрии [14, 17]. При решении задач, поставленных перед медициной путешествий, применяются методы, широко используемые в эпидемиологии, общественном здравоохранении, гигиене, клинике внутренних и инфекционных болезней, других смежных специальностей. В отечественной медицине данное направление с научных позиций стало разрабатываться в начале 2000 гг. и набирает свою актуальность в современный период времени.
В зарубежных странах накоплен богатый опыт работы с проблемами, возникающими у мигрирующего населения после возвращения из путешествия (туристы) или после посещения друзей и родственников мигрантами на своей родине, трудовых мигрантов. Проводятся многочисленные клинико-эпидемиологиче-ские исследования в Центрах по контролю за заболеваниями ^DC, EСDC и др.) во многих регионах , научных учреждениях, клиниках путешествий (Travel clinic) . Такие исследования
Таблица 1
Категории и численность мигрирующего населения
Категории мигрирующего Численность мигрирующего населения
населения 1995 г. 2000 г. 2010 г. 2015 г.
Международные путеше ственники 600 млн 694 млн 1 млрд 1,138 млн
Трудовые мигранты 50 млн 178 млн 214 млн 244 млн
Беженцы Более 60 млн
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Таблица 2
Эпидемиологическая характеристика болезней, передаваемых переносчиками
Заболевания Число инфицированных, млн Риск заражения, млн Ежегодное число смертей Географическое распространение Основные переносчики болезней
Малярия 300-500 2100 1,5-2 млн Тропики и субтропики Малярийные комары
Лимфатические филяриатозы 120 1100 Нет данных Африка, Азия, Америка Немалярийные и малярийные комары
Лихорадка Денге 50 3000 Нет данных Азия, Африка, Америка Немалярийные комары
Африканский трипаносомоз (сонная болезнь) 0,5 50 50 000 Страны Африки южнее Сахары Мухи Цеце
Американский трипаносомоз (болезнь Чагаса) 16-18 120 13 000 Центральная и Южная Америка Триатомовые клопы
Лейшманиозы 12 350 70 000 Африка, Азия, Южная Америка Москиты
базируются на функционировании сети глобальной регистрации болезней путешественников GeoSentinel с базой в Центре по контролю и профилактике болезней CDC [17, 18].
Классификация болезней путешественников
Специалистами разработано несколько классификаций инфекционных болезней у путешественников: по этиологии, по факторам риска заражения, по синдромальному принципу и степени распространения [19].
Этиологическая классификация разделяет все инфекционные болезни на бактериальные, вирусные, риккетсиозные и паразитарные. Выявление этиологии болезней путешественников весьма затруднительно, т. к. этиологическая расшифровка и подтверждение диагноза проводятся только при условии госпитализации пациента в специальные клиники GeoSentinel. Затрудняющим фактором также является низкая обращаемость заболевших туристов к врачам страны путешествия из-за финансовых проблем. Подтверждение диагноза в РФ проводится далеко не в полном объёме и только при условии госпитализации пациента в инфекционные отделения. В то же время лаборатории не располагают необходимым арсеналом средств для верификации (в том числе экспресс-диа-
гностики) тропических болезней и ряда редких инфекций.
Классификация по факторам риска заражения выделяет 4 группы болезни путешественников:
1-я группа. Болезни, ассоциированные с укусами переносчиков (трансмиссивные болезни). Это болезни, передающиеся при укусах комаров (малярия, жёлтая лихорадка, арбовирусные геморрагические лихорадки Денге, Чикунгу-нья, Зика, энцефалиты Японский и Западного Нила; филяриидозы); при укусах москитов передаются кожные и висцеральные лейшма-ниозы. К данной группе относятся также инфекции, передаваемые блохами (чума), вшами (сыпной и возвратный тифы); клещами (бабе-зиоз, клещевой энцефалит, болезнь Лайма, лихорадка цуцугамуши, марсельская лихорадка, Конго-Крымская геморрагическая лихорадка, пятнистые риккетсиозные лихорадки, эрлихио-зы); мухой цеце (африканский трипаносомоз) и триатомовыми клопами (американский трипаносомоз). Краткая эпидемиологическая характеристика основных болезней, передаваемых переносчиками, представлена в табл. 2 [21].
2-я группа. Болезни, связанные с заражением через пищу и воду: холера, сальмонеллезы, другие диарейные заболевания, гепатиты А и Е, полиомиелит, энтеровирусные инфекции, леги-
онеллез, ботулизм, амебиаз, криптоспоридиоз, шистосомозы и др. [19,22,23]. В настоящее время в ряде развитых стран возникла проблема с завозами путешественниками болезней, передающихся пищевым путем. Так, по данным Scallan Е. [24] в США из 37,2 млн заболеваний 9,4 млн случаев связаны с заражением через пищу. Из них доля завозных заболеваний холерой составляет 70%, брюшным тифом - 67%, эше-рихиозами (энтеротоксигенные виды кишечной палочки) - 55%, гепатитом А - 41%, кампило-бактериозами - 20%, бруцеллезом и шигеллеза-ми - 16 и 15% соответственно.
3-я группа. Болезни, передающиеся через воздух. К ним относятся грипп, менингококко-вая инфекция, дифтерия, коклюш, корь, туберкулёз, легионеллез и др. [19].
4-я группа. Болезни, обусловленные контактом человека с человеком или различными животными и элементами внешней среды. Это бешенство, столбняк, контагиозные геморрагические лихорадки (Эбола, Ласса, Марбург и др).
Специалисты ВОЗ провели анализ данных Европейского центра по контролю за заболеваниями о завозах опасных инфекционных и паразитарных заболеваний в 28 стран Европейского Союза за пятилетний период. Было выделено 10 категорий болезней, основными из которых являются пищевые и водные заболевания (41,4%), трансмиссивные заражения и заражения, связанные с грызунами (по 23,3%), аэрогенные заболевания (суммарно 17,2%). Реже возникали завозы других зоонозов (6%), гриппа и гемокантактных (около 3%, суммарно 6,9%) [7,24].
Классификация синдромальная по ведущему (преобладающему) синдрому применяется более часто к болезням путешественников; в данной классификации выделяют следующие болезни:
• заболевания с диарейным синдромом: холера, дизентерия, энтеровирусные инфекции, амебиаз, лямблиоз, криптоспоридиоз и др.;
• заболевания с лихорадочным синдромом: малярия, жёлтая лихорадка менингококковая инфекция, африканские геморрагические лихорадки, лихорадка Рифт-Валли, лихорадка Денге, тифы, чума, филяриидозы, трипа-носомозы и др.;
PREVENTIVE МЕDIQNE
• заболевания с респираторным синдромом: туберкулёз, легионеллез, грипп, корь, коклюш и др.;
• заболевания с другими синдромами, в частности желтушным: гепатиты А и Е, гепатиты В и С; энцефалитическим: японский и другие энцефалиты, полиомиелит, бешенство, столбняк и др.
Синдромальная классификация оптимизирует диагностику и нацеливает врача-клинициста на проведение этиологической расшифровки диагноза.
Эпидемиологическая структура заболеваний путешественников и мигрантов
Структура и интенсивность заболеваний путешественников развитых стран хорошо изучена и приводится многими исследователями. В структуре заболеваний превалирующими являются диарейные и лихорадочные, далее идут кожные и респираторные заболевания, доли заболеваний варьируют, что связано, по-видимому, с нахождением путешественников в странах с различным уровнем эндемичности. Исследования в клиниках GeoSentinal network на 58 908 пациентах показали (табл. 3), что в структуре заболеваний преобладала острая диарея как у мужчин (21,6%), так и у женщин (24,6%), а также хроническая диарея (6,5 и 5,3% соответственно). На втором месте находились острые лихорадочные заболевания (11,3 и 17,4%), на третьем - респираторные заболевания (11,6 и 10,7%) [15].
Более современные данные подтверждают, что в структуре болезней, связанных с путешествиями, гастроинтестинальные заболевания составили 34%, лихорадочные - 23,3%, дерматологические - 19,5%. Авторы отмечают, что только 40,5% пациентов прошли перед путешествием медицинское консультирование [26].
Показатели заболеваемости путешественников инфекционными заболеваниями в зависимости от географии туризма (табл. 4), свидетельствуют о том, что они разнятся в зависимости от эндемичности региона [17]. Так, вирусные гепатиты имеют приоритетное распространение в Центральной и Южной Азии, Южной Америке; в свою очередь, лихорадка
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Таблица 3
Структура заболеваний туристов из развитых стран, посетивших различные развивающиеся страны, %
Страна Число заболевших Заболевания
туристов диарейные респираторные кожные лихорадочные
Германия 12 437 29,6 17,7 12,4 19,0
Франция 622 19,1 11,5 23,9 11,3
Италия 1123 12,2 9,6 7,7 51,0
Испания 2982 29,3 7,5 22,9 34,5
Швейцария 451 36,6 17,1 9,7 36,6
Великобритания 2432 25,3 10,0 15,6 21,5
Другие страны Европы 17 228 22,7 7,3 15,9 33,2
Другие страны мира 58 908 23,1 16,7 Нет данных 20,5
Денге превалирует в различных частях Азии и Южной Америки, что увеличивает риск заражения путешественников и завоза данных заболеваний в развитые страны. Особый интерес вызывает заболеваемость туристов малярией: наиболее высокие показатели характерны при нахождении в странах Африки - основных поставщиков завозной малярии в Европейские страны, США, Канаду, Израиль , Австралию и Россию.
Исследования, проведённые в развитых странах Европы, указывают на различия в структуре клинических синдромов и этиологии заболеваний у туристов, прибывших из развивающихся стран [22] (рисунок).
У европейских туристов в этиологической структуре диарейных заболеваний значительное место занимают шигеллезы, ротавирусная инфекция, амебиаз и лямблиоз. Так, заболеваемость шигеллезами туристов, посещающих
тропические страны, составляет 61 на 1000 [23]. Наиболее частой причиной лихорадок у путешественников является малярия. Так, в 66% случаев лихорадочные заболевания у французских туристов, посещавших страны Африки, были представлены малярией [21]. В обобщении можно подчеркнуть, что основными болезнями путешественников и мигрантов с широкой распространённостью являются арбовирусные лихорадки, особенно лихорадка Денге, вирусные гепатиты с фекально-оральным (гепатиты А и Е) и гемоконтактным механизмом передачи, эн-теритические лихорадки, малярия, туберкулёз и легионеллез. В целом структура заболеваний, завозимых путешественниками и мигрантами, определяется региональными особенностями распространения тех или иных болезней в зависимости от природно-климатических факторов, эндемичности территории и социально-экономических условий жизни населения.
Таблица 4 Показатели заболеваемости путешественников (на 1000 человек), вернувшихся из различных регионов мира
Инфекции Все регионы Африка Центральная и Южная Азия Юго-во сточная Азия Южная Америка Центральная Америка
Лихорадка Денге 104 7 142 315 138 123
Брюшной тиф 29 7 141 26 17 25
Шигеллезы 41 46 61 26 41 26
Острые гепатиты 115 61 214 76 102 91
Малярия 352 622 139 130 133 133
Лямблиоз 173 177 286 118 158 136
Амебиаз 120 138 103 74 142 155
Путешественники, туристы и мигранты, попадая в специфические условия, практически при 100% восприимчивости ко многим болезням стран тропического пояса заражаются во время пребывания и завозят их на свои территории. Зачастую среди возвратившихся туристов и мигрантов возникают не только отдельные случаи заболеваний, но и вспышки инфекционных заболеваний (табл. 5).
Риск завозов и распространения некоторых заболеваний и их эпидемический потенциал в развитых странах представлен в табл. 6.
Представленные данные свидетельствуют о широком спектре завозимых болезней в любую страну, имеющих значительный (++) и высокий (+++) риск завоза, но только некоторые из них способны к дальнейшему распространению в благоприятных условиях. Несмотря на это, системы здравоохранения всех стран должны обеспечивать высокую ресурсную готовность к реализации лечебно-профилактических мероприятий на всех уровнях.
Результаты и обсуждение
Принципы глобального реагирования на эпидемиологические риски для здоровья населения регулируются Международными медико-санитарными правилами. Организация всех мероприятий по борьбе с завозными (в том числе особо опасными) инфекциями на территории России осуществляется Министерством здравоохранения, а лечебно-профилактические организации проводят весь комплекс мер. Быстрое и эффективное реагирование определяется противоэпидемической готовностью ЛПУ,
PREVENTIVE МЕDICINE
■ Респираторный В Лихорадочный
Структура клинических синдромов у туристов из Германии после посещения развивающихся стран.
наличием у медицинского персонала специальных компетенций осуществления лечебно-диагностического процесса в условиях особого эпидемиологического риска. Формирование такого рода компетенций необходимо осуществлять на всех уровнях медицинского образования, с упором на последипломную подготовку врачей и среднего медицинского персонала на основе мультидисциплинарного подхода [30].
Анализ зарубежного опыта показывает, что подготовка специалистов по вопросам Медицины путешествий осуществляется университетами и колледжами в рамках программ последипломной подготовки.
Помимо продолжительной теоретической многопрофильной подготовки данными программами предусмотрена специализированная клиническая подготовка на базах, расположенных, в том числе, в тропических странах (табл. 7).
Таблица 5
Примеры случаев или вспышек инфекционных заболеваний, связанных с путешествиями
Заболевание Количество случаев Территория путешествия Территория, где заболевание зарегистрировано; год [источник]
Легионеллез 50 (пассажиры круизного корабля) Бермуды США (Нью-Йорк); 1996 [19]
Гепатит А 351 (туристы из одного отеля) Египет Всего 6 европейских стран, включая Германию, Австрию, Францию; 2004
Чикунгунья лихорадка 850 Остров Реюньон Франция; 2006 [11]
205 Индия Италия; 2007 [15]
Лихорадка Денге 19 Таиланд Австралия; 2003 [6]
Лихорадка Ласса 1 Африка (Либерия) США (Нью-Джерси); 2004 [14]
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Таблица 6
Риск завоза и распространения некоторых заболеваний и их эпидемический потенциал в развитых странах
Инфекционные заболевания Риск завоза Риск распространения Возможность вспышек
Лихорадка Эбола + + -
Лихорадка Ласса + ? ?
Жёлтая лихорадка + - -
Лихорадка Денге +++ + +
Лихорадка Чикунгунья +++ + +
Чума + + -
Холера ++ + +
Резистентный туберкулёз ++ ++ ++
Легионеллёз + ++ -
МЕРС (Ближневосточный Респираторный Синдром) ++ + +
Грипп ++ +++ ++
ВИЧ-инфекция + ++ +
Норовирусная инфекция ++ +++ +++
Вирусный гепатит А ++ ++ +
Вирусный гепатит В + ++ +
Вирусный гепатит С + + +
Сальмонеллез + +++ ++
Кампилобактериоз + +++ ?
ЭПКП/Дизентерия ++/+ +++//++ ++//++
В нашей стране специальная подготовка по медицине путешествий в формате самостоятельных программ медицинского образования не проводится. В формате высшего профессионального медицинского образования на базовом уровне (или элективно) ряд вопросов рассматривается программами кафедр инфекционных болезней и эпидемиологии. Пилотным в нашей стране явился проект кафедры тропической медицины СПбГМА им. И.И. Мечникова по созданию элективного курса для студентов и врачей «Медицина путешествий» в 2006 г., в настоящее время разделы данного курса частично реализуются на додипломном уровне и этапе постдипломной подготовки врачей кафедрой инфекционных болезней СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
В процессе подготовки специалистов необходимо выделить следующие цели обучения: • сформировать компетенции по оценке степени риска путешествия, в том числе и по ведению медицинской документации;
• понимать, что такое оценка степени риска перед путешествием, и её важность для самого путешественника;
• научиться использовать информацию для назначения профилактических мероприятий, в том числе по необходимой иммунизации и химиопрофилактике;
• уметь оценивать источники информации для путешественников и использовать необходимые ресурсы при консультировании по вопросам медицины путешествий;
• назначать и проводить профилактические мероприятия на основе данных по оценке риска. Применительно к специалистам со средним
медицинским образованием приводим опыт ФГБОУ ДПО СПб ЦПО ФМБА России, где по запросу ведомства был создан и реализуется в течение последних 5 лет образовательный модуль «Профилактика инфекций, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила». Программа направлена на формирование у слушателей профессиональ-
PREVENTIVE MEDICINE
Таблица 7 Последипломная подготовка по Медицине путешествий за рубежом
ВУЗ (страна) Название курса Клинические базы Длительность
Tulane university (США) Clinical tropical medicine and travelers health Индия 4 мес
Gorgas memorial institute of tropical and preventive medicine (Англия) Clinical tropical medicine and travel medicine Перу 2,5 мес
University of Oxford (Англия) Global Health Science MSc (travel medicine course) Вьетнам 1 год
ных компетенций, необходимых для эффективной командной работы в чётко очерченных функциональных обязанностях в условиях чрезвычайных ситуаций эпидемиологического характера (особо опасной инфекции). С целью повышения профессионального уровня среднего медперсонала данный модуль включён во все дополнительные образовательные программы повышения квалификации и профессиональной переподготовки. Базовой целевой аудиторией являются специалисты со средним медицинским образованием, практикующие в медицинских организациях, подведомственных ФМБА России. Обучение на основе кейсовой технологии (case study) в условиях симуляционного центра позволяет достигнуть образовательных целей и обеспечить эффективную подготовку кадров работы в ситуациях особого риска [30].
В развитых странах мира такие специалисты задействованы на выполнении государственных программ по охране здоровья туристов и мигрантов, их деятельность осуществляется на базах врачебных офисов или специализированных клиник (так называемых Travel clinic) и сосредоточена на различных аспектах здоровья населения, связанных с путешествием [14, 16]. На подготовительном этапе перед путешествием осуществляется медицинская (врачебная или сестринская) консультация по вопросам подготовки, где специалист проводит оценку индивидуальных рисков здоровья туриста (возможность заражения инфекционными и паразитарными болезнями, обострения имеющихся хронических заболеваний, осложнения беременности), а также разрабатывает и назначает индивидуальные профилактические мероприятия (санитарно-гигиенические, химиопрофилактику, вакцинацию). Специалисты службы медицины путеше-
ствий поддерживают связь со своими клиентами в период путешествия с помощью сети Интернет, а при возникновении проблем со здоровьем путешественников осуществляют контакт с медицинскими службами страны пребывания и, при необходимости, участвуют в решении и координации лечебно-профилактических действий (в частности это эвакуация, мероприятия карантинного характера и др.). Большой объём многопрофильной работы ложится на врачей и специалистов медицины путешествий в период после возвращения туриста или мигранта: в случае возникновения каких-либо завозных заболеваний они занимаются вопросами диагностики, лечения, диспансеризации и предупреждения распространения инфекционных заболеваний на своей территории [5, 14]. Всего в мире насчитывается более 50 клиник медицины путешествий.
На глобальном уровне деятельность специалистов координирует Международное сообщество медицины путешествий (International Society of Travel Medicine, аббревиатура ISTM), основанное в 1991 г.. В настоящее время оно объединяет более 2500 членов из 75 стран, от России участвует только один представитель. Под эгидой ISTM осуществляются научные исследования, выпускаются научно-практические журналы («Travel medicine», «Travel medicine and Infectious disease», «Emerging infectious diseses»), проводятся международные конференции. Таким образом, работая в тесной взаимосвязи, зарубежные специалисты имеют достаточно полноценную информацию о проблемах здоровья туристов и мигрантов, а научная обработка таких данных позволяет им осуществлять эпидемиологический надзор за завозными болезнями и противодействовать их распространению в широких масштабах [17].
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Заключение
В современных условиях очень важно оценить риск путешествия и дать путешественнику адекватный совет. Существуют доказательства того, что неадекватные советы, данные медицинскими работниками (недостаточно обученными) по путешествию, могут и навредить, особенно в области профилактики малярии. Это может оказать существенное влияние как на заболеваемость, так и на летальность у путешественников. Кроме того, вместе с правильным подбором вакцинации и других профилактических мер (таких, как использование репеллентов, защитной одежды, кипячение воды и др.) может потребоваться изменение поведения туриста во время путешествия. По мнению специалистов, консультация в первую очередь должна быть направлена на обучение путешественника [31].
В нашей стране подобная Travel medicine структура отсутствует, а профилактика завозных болезней осуществляется в основном в рамках надзора за инфекциями, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила.
Существует ряд организационных причин, затрудняющих сохранение здоровья мигрирующих групп населения и обеспечение инфекционной безопасности страны. Среди основных мы хотели бы выделить следующие:
1. Отсутствие в программах обучения отечественных врачей и среднего медперсонала на базовом и последипломном уровнях специализированной подготовки по медицине путешествий и тропической патологии, а также недостаточная информированность медицинских работников об эпидемиологической ситуации в различных регионах мира. Это способствует позднему выявлению и регистрации завозных случаев, а также приводит к неблагоприятным клиническим и эпидемиологическим последствиям (в частности в случаях тяжёлых инфекций при отсутствии высокоэффективных лекарственных препаратов или их форм для этиотропной терапии, например: лекарственно-резистентная малярия, геморрагические лихорадки, тяжёлые формы высокопатогенного гриппа, туберкулёз и др.).
2. Отсутствие чётко отлаженной системы распределения функций между специалистами, принимающими участие в решении вопросов профилактики болезней у путешественников и мигрантов. В настоящее время, в соответствии с Федеральным законом № 132 «Об основах туристической деятельности в Российской Федерации», большая часть таких функций возложена на туристические фирмы и туроператоров. Согласно законодательству, турагенты и туроператоры обязаны предоставить туристам исчерпывающую информацию об опасностях при совершении путешествия и осуществить предупредительные меры, а сами туристы обязаны проходить профилактику в случае повышенного риска заражения инфекционными или паразитарными заболеваниями (таким образом, перед путешествием турист обязан посетить врача с целью получения профилактических назначений).
3. Отсутствие подготовленного персонала в организациях, осуществляющих туроператорскую деятельность, не позволяет проводить им целенаправленную работу с гражданами по выполнению необходимого минимума профилактических мероприятий, что приводит к недооценке туристами опасности заражения при кратковременном посещении неблагополучных районов и, как следствие, к возникновению нежелательных заболеваний.
Таким образом, возникают объективные предпосылки для введения на территории Российской Федерации эпидемиологического надзора за туристами, религиозными паломниками и мигрантами, прибывшими из регионов, неблагополучных по инфекционным заболеваниям. Планировать объём мероприятий в рамках такого надзора в нашей стране в отсутствии системного подхода к проблеме достаточно сложно.
Эпидемиологический прогноз для начавшегося века крайне тревожный. Инфекционные болезни возникают и распространяются быстрее, чем когда-либо. Для обеспечения эпидемиологической безопасности в мировом масштабе необходим комплексный подход на основе международного сотрудничества специалистов здравоохранения, экологических, гуманитарных, миграционных и правовых ор-
ганизаций, туристического и страхового бизнеса. Медицина путешествий - современное и востребованное направление отечественной науки, профилактической и клинической медицины. С целью дальнейшего развития данного направления в нашей стране необходимы целенаправленные научные исследования, подготовка медицинских кадров и специалистов отрасли туризма, создание информационных баз во взаимодействии с международными организациями.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брико Н.И., Покровский В.И. Глобализация и эпидемический процесс. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010; 4: 6-10.
2. Черкасский Б.Л., Сергиев В.П., Ладный И.Д. Эпидемиологические аспекты международной миграции населения. М: Медицина, 1984: 46-47.
3. Шкарин В.В., Ковалишена О.В. Новые инфекции: систематизация, проблемы, перспективы. Нижний Новгород: Изд-во АГМА, 2012: 512.
4. Jones K.E., Patel N.G., Levy M.A., Storeygard A., Balk D., Gittleman J.L., Daszak P.. Global trends in emerging infectious diseases..Nature. 2008;451(7181):990-3.
5. Кафтырева Л.А., Егорова С.А, Войтенкова Е.В. Ге-нотипирование возбудителей брюшного тифа, зарегистрированного на территории Российской Федерации в 2005-2010 гг. Труды третьего съезда военных врачей. СПб; 2010.
6. Boggild A.K., Correia J.D., Keystone J.S., Kain K.C. Leprosy in Toronto:an analysis of 184 imported cases. Canadian Medical Assodation Journal. 2004;170. 1: 55-9.
7. Gushulak B.D., MacPherson D.W. Globalisation of infectious diseases: the impact of migration. Clinical Infectious Diseases. 2004;38 (12): 1742-8.
8. Semenzа J.C., Lindgren E., Bаlkаnyi L. [et sl.] Determinants and Drivers of Infectious.
9. Глобальная безопасность в области общественного здравоохранения в 21 веке. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. ВОЗ: Женева, 2007: 2-19.
10. Bаker D.McA. The Effects of Terrorism on the Travel аМ Tourism Industry. Intern. J Religious Tourism аnd Piligrmаge. 2014;2 (1): 9: 58-67.
11. Bаker D.McA. Tourism аМ the Effects of Infectious Diseаses: аге there poten^l Risks for Tourists? Intern J. Security in Tourism Hospitаly. 2015;1(12); 1-17.
12. World Tourism Organisation. Tourism 2020 vision. [official site]. URL: http:www.world-tourism.org/facts/ menu.html.
13. Freedman D.O.,Weld L.H., Kozarsky Ph.E. et al.Spectrum of disease and relation to place of expo-
PREVENTIVE MEDICINE
sure among ill returned travelers . New Engl. J. Med. 2006.;354 (2): 119-30.
14. Steffen R., DuPont H.L. Travel medicine: what is that? J. Travel Med. 1994;.1 (1): 1-3.
15. Steffen R., Lobel H.O. Epidemiological basis for the practice of travel medicine. J.Wilderness Med. 1994; 1 (1): 56-66.
16. Schlegenhauf P., Santos-O'Connor F., Parola P. The practice of travel medicine in Europe. Clin Microbiol Infect. 2010; 16(3): 203-8.
17. International Society of Travel Medicine [official site]. URL: http://www.istm.org/
18. Leggat P.A. Travel medicine: profiling an emerging specialty. ADF Health. 2002;.4: 72-6.
19. Респираторные заболевания у туристов и мигрантов (медицина путешествий) . Под ред. Ю.В. Лобзи-на. СПб: СпецЛит, 2015: 188.
20. Thiboutot M.M., Kannan S., Kawalekar O.U. Chikungunya: a potentially emerging epidemic? PLos Neglected Trop. Dis. 2010;4 (4): 1-16.
21. Нечаев В.В., Мукомолов С.Л., Гришанова Г.И., Гав-рилова Е.П., Гардеробова Л.В. Медицина путешествий: Учебное пособие. СПб, 2010.
22. Инфекции с диарейным синдромом у туристов и мигрантов (медицина путешествий) Часть 2. Под ред.. Ю.В Лобзина. СПб: СпецЛит; 2016.
23. Энтеровирусные и неэнтеровирусные инфекции у туристов и мигрантов (медицина путешествий). Часть 3. Под ред. Ю.В. Лобзина, СПб: СпецЛит; 2016.
24. Scallan E., Hoekstra R.M., Angulo F.J., Tauxe R.V et al. Foodborne illness acquired in the United States - major pathogens. Emerg Infect Dis. 2011;17 (1): 7-15.
25. Leder K., Mutsch M., ScЫаgenhаuf D. et al. Seroepide-miology of denque in travelers: a paired sera analysis . Travel Med Infect Dis. 2013; 11 (4): 210-3.
26. Jernigan D.F., Hofman J.,Cetron M.S.Outbreak of Legionnaires disease among cruise ships passengers exposed to a contaminated whirlpool spa. Lancet. 1996;.347 (9000): 494-9.
27. Rezza G., Nicoletti L., Angelini R. et al. Infection with Chikungunya viruses in Italy: an outbreak in a temperate region . Lancet. 2007; 370 (9602): 1840-6.
28. CDC.Travel-associated Dengue surveillance. MMWR. 2010 ; 59 (23): 715-9.
29. CDC. Imported Lassa fever-New Ersey. MMWR. 2004; 53 (38): 894-7.
30. Бахтина И.С., Гардеробова Л.В. Подготовка специалистов для эффективной деятельности в условиях чрезвычайной ситуации эпидемиологического характера . Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Социально-значимые и особо-опасные инфекционные заболевания»[ Materials of the 2nd All-Russian scientific and practical conference with the international participation «Socially important and special and dangerous infectious diseases»]. Сочи 2-5 ноября 2015: 23.
31. Keystone J., Kozarsky P.E., Freedman D.O. et al. Starting, organizing and marketing a travel clinic Travel Medicine. 2004: 13-27.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
REFERENCES
1. Brico N.I., Pokrovsky V.I. Globalization and the epidemic process. Epidemiologiya i infektsionnyye bolezni, 2010; 4: 6-10. (in Russian)
2. Cherkassky B.L., Sergiev V.P., Ladny I.D. Epidemiological aspects of international migration of the population [Epidemiologicheskie aspekty mezhdunarodnoy mi-gratsii naseleniya] . Moscow: Meditsina; 1984: 46-47. (in Russian)
3. Shkarin V.V., Kovalishen O.V New infections: system-atization, problems, prospects[Novye infektsii: sistem-atizatsiya problem, perspektivy]. Nizhniy Novgorod: Izd-vo AGMA, 2012. (in Russian)
4. Jones K.E., Patel N.G., Levy M.A., Storeygard A., Balk D., Gittleman J.L., Daszak P. Global trends in emerging infectious diseases. Nature. 2008;451(7181): 990-3.
5. Kaftyreva L.A., Egorova S.A., Voitenkova E.V Geno-typing of pathogens of typhoid fever, registered on the territory of the Russian Federation in 2005-2010. Works of the third congress of medical officers [ Trudy tret'yego s"yezda voyennykh vrachey]. Sankt Petersburg: 2010.
6. Boggild A.K., Correia J.D., Keystone J.S., Kain K.C. Leprosy in Toronto: an analysis of 184 imported cases. Canadian Medical Association Journal. 2004; 170(1): 55-9.
7. Gushulak B.D., MacPherson D.W. Globalisation of infectious diseases: the impact of migration. Clinical Infectious Diseases. 2004;38 (12): 1742-8.
8. Semenza J.C., Lindgren E., Balkanyi L. et al. Determinants and Drivers of Infectious. Emerging infectious diseases. 2016;22(4): 581-9.
9. Global public health security in the 21st century. Doklad o sostoyanii zdravookhraneniya v mire. VOZ: Zheneva, 2007: 2-19.
10. Baker D.Mc.A. The Effects of Terrorism on the Travel and Tourism Industry. Intern J Religious Tourism and Piligrimage. 2014; 2 ( 1):. Article 9: 58-67.
11. Baker D.Mc.A. Tourism and the Health Effects of Infectious Diseases: are there potential Risks for Tourists? Intern J. Security in Tourism Hospitaly. 2015;1(12): 1-17.
12. World Tourism Organisation. Tourism 2020 vision. [official site]. URL: http:www.world-tourism.org/facts/ menu.html.
13. Freedman D.O., Weld L.H., Kozarsky Ph.E. et al.Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers . New Engl. J. Med. 2006; 354 (2): 119-30.
14. Steffen R., DuPont H.L. Travel medicine: what is that? J. Travel Med. 1994;1 (1): 1-3.
15. Steffen R., Lobel H.O. Epidemiological basis for the practice of travel medicine. J.Wilderness Med. 1994. Vol. 1 (1): 56-66.
16. Schlegenhauf P., Santos-O'Connor F., Parola P. The practice of travel medicine in Europe.// Clin Microbiol Infect. 2010; 16(3): 203-8.
17. International Society of Travel Medicine [official site]. URL: http://www.istm.org/.
18. Leggat P.A. Travel medicine: profiling an emerging specialty. ADFHealth. 2002;4: 72-6.
19. Respiratory diseases in tourists and migrants (medicine travel) . Pod red. YU.V. Lobzina. Sankt Petersburg: SpetsLit, 2015.(in Russian)
20. Thiboutot M.M., Kannan S., Kawalekar O.U. Chikungunya: a potentially emerging epidemic? PLos Neglected Trop. Dis. 2010; 4(4): 1-16.
21. Nechaev V.V., Mukomolov S.L., Grishanova G.I., Gavrilova E.P., Garderobova L.V Medicine of Travels: Textbook [Meditsina puteshestviy. Uchebnoe posobie]. Sankt Petersburg: 2010. (in Russian)
22. Infections with diarrhea syndrome in tourists and migrants (travel medicine) Part 2. Ed YU.F. Lobzin [ In-fektsii s diareynym sindromom u turistov I migrantov (meditsina puteshestviy)]Chast' 2.. Pod red. YU.V. Lobzina. SPb: SpetsLit, 2016: 143. (in Russian)
23. Enterovirus and non-enterovirus infections in tourists and migrants (travel medicine). Part 3. Pod red. YU.V. Lobzina [Enterovirusnye ineenterovirusnye infektsii u turistov I migrantov (meditsina puteshestviy. Chast'3]. Pod red. YU.VLobzina. Sankt Petrsburg: SpetsLit, 2016. (in Russian)
24. Scallan E., Hoekstra R.M., Angulo F.J., Tauxe R.V et al. Foodborne illness acquired in the United States - major pathogens. Emerg. Infect. Dis. 2011;17 (1): 7-15.
25. Leder K., Mutsch M., Schlagenhauf D. et al. Seroepide-miology of denque in travelers: a paired sera analysis . Travel Med Infect Dis. 2013; 11 (4): 210-3.
26. Jernigan D.F., Hofman J.,Cetron M.S.Outbreak of Legionnaires disease among cruise ships passengers exposed to a contaminated whirlpool spa. Lancet. 1996; 347 (9000): 494-9.
27. Rezza G., Nicoletti L., Angelini R. et al. Infection with Chikungunya viruses in Italy: an outbreak in a temperate region. Lancet. 2007; 370 (9602): 1840-6.
28. CDC.Travel-associated Dengue surveillance. MMWR. 2010; 59 (23): 715-9.
29. CDC. Imported Lassa fever-New Ersey. MMWR. 2004; 53 (38): 894-7.
30. Bachtina I.S, Garderobova L.V. Training of specialists for effective activities in emergency epidemiological conditions Materials of the 2nd All-Russian scientific and practical conference with the international participation "Socially important and special and dangerous infectious diseases'^ Materialy 2-y Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii s mezhdunarodnym uchastiyem «Sotsial'no-znachimyye i osobo-opasnyye infektsionnyye zabolevaniya»]. Sochi 2-5 noyabrya 2015: 23. (in Russian)
31. Keystone J., Kozarsky P.E., Freedman D.O. et al. Starting, organizing and marketing a travel clinic. Travel Medicine. 2004.
Поступилa 07 мaя 2018 Принятa в ne4aTb 20 aBrycTa 2018
