CC BY
88
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Актуальные аспекты медицины путешественников
А.А. Еровиченков
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва
В статье рассмотрена структура заболеваемости среди путешественников, в том числе в зависимости от пола. Указаны основные причины смертности у путешественников (сердечно-сосудистые заболевания, несчастные случаи и др.), среди инфекционных причин - малярия. Дано определение, что такое меди-
цина путешественников. Предложена оригинальная структура медицины путешественников (профилактика, диагностика и лечение, управление и научные исследования). Подробно проведен анализ этиологии, клиники, осложнений, наиболее частого заболевания у путешественников - диареи.
Ключевые слова:
медицина
путешествий,
заболевания
путешественников,
диарея
путешественников
Actual aspects of travellers medicine
A.A. Erovichenkov
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
#
In the article travellers morbidity patterns including gender dependence is considered. Main causes of travel-related mortality (cardiovascular diseases, accidents, etc.) are specified. For example malaria if we are talking about infections. Travel medicine definition is given.
The original structure of travel medicine (prevention, diagnostics and treatment, management and scientific researches) is offered. Detailed analysis of etiology, clinic and complications of one of the most frequent diseases among travellers - diarrhea is carried out.
Key words:
travel medicine, travel diseases, travelers' diarrhea
В современных условиях медицина путешественников является новой, только зарождающейся областью медицинской науки и практического здравоохранения. Научный подход к исследованию этой проблемы начал формироваться в 80-е годы XX в. [22]. Это обусловлено в первую очередь отмечающимся в последние десятилетия в мире бурным ростом международного туризма, значительным увеличением миграционных процессов (табл. 1).
С 1950 по 2012 г. количество людей в мире, совершающих международные поездки, увеличилось в 41 раз и в 2012 г. впервые этот показатель международного туризма превысил 1 млрд; по мнению экспертов, к 2020 г. количество путешественников возрастет до 1 млрд 600 млн. Более 125 млн туристов из развитых стран ежегодно посещают страны с тропическим климатом, а также развивающиеся страны с низким уровнем экономики (в том числе эндемичные по малярии) [6, 12, 15].
Таблица 1. Динамика роста населения Земли и международного туризма [35]
Количество
Год Население Земли, млн путешественников, млн
195ü 2557 25,Э
19B5 4B52 Э29
1995 5694 55ü
2üüB 6873 924
2üü9 6972 B77
2ü11 7üüü 9B1
2ü12 7ü74 ЮЭ5
Динамика 195ü-2ü12 Увеличение в 2,77 раза Увеличение в 41 раз
Конечно, к данной информации необходимо относиться и критически. В статистических отчетах указывается количество туристов (выездов из страны), совершающих международные поездки.
По данным Ростуризма и Росстата [2], в 2012 г. было зарегистрировано 47 812 920 выездов граждан РФ за рубеж, причем с целью туризма совершено 15 332 136 поездок, а в страны с тропическим климатом (Египет, Турция, Таиланд, Куба и др.) - более 7,5 млн. По предварительной информации, за первое полугодие 2013 г. отмечается рост количества выездов российских граждан на 20%, в том числе с целью туризма - на 17%.
Существует множество определений, кто такой турист, путешественник. В контексте рассматриваемой проблемы, путешественники - объединяющее понятие, которое включает: туристов, совершающих поездки с целью отдыха, ознакомления с культурой и достопримечательностями своей или другой страны мира, а также различных граждан (учащиеся, миссионеры, паломники, рабочие, бизнесмены, военные и др.), выезжающих на определенное время из своей страны с различными целями, в том числе по гостевым визам, приглашениям, для лечения.
Актуальным аспектом современной медицинской науки в последние десятилетия становится изучение тех заболеваний, которые развиваются у туристов в период путешествия в различные страны и, безусловно, тех патологических состояний, которые наблюдаются у туристов после возращения домой [5, 16, 18]. Органы здравоохранения любой страны мира заинтересованы в предотвращении и возможной профилактики тех заболеваний (инфекционных), которые могут быть завезены путешественниками [1, 31]. В то же время это только часть проблемы - важными и актуальными аспектами медицины путешествий являются: консультации специалистами перед выездом, рекомендации по формированию инди-
видуальной аптечки, проведение своевременной и квалифицированной диагностики заболеваний путешественников, проведение научных исследований, подготовка рекомендаций и др. [8, 11, 22, 25, 27].
Можно полагать, что медицина путешественников -это новая специализированная область здравоохранения, включающая различные медицинские дисциплины, ориентированная на изучение проблем здоровья путешественников.
Структуру медицины путешественников (рис. 1) можно представить так:
1. Профилактика - важная составляющая, которая в свою очередь включает:
■ проведение перед выездом консультаций у специалистов и оценку риска, где учитывается наличие хронических заболеваний (онкологические заболевания, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция и др.), аллергоанам-нез, состояние психического здоровья, необходимость назначения (коррекция) соответствующей терапии, в зависимости от условий пребывания (жаркий, холодный климат, высокогорье и др.); рекомендуется длительность пребывания в данном климатическом регионе; необходимость проведения химиопрофи-лактики малярии, диареи путешественников и других заболеваний; для женщин, при наличии беременности, указываются возможные риски для плода и здоровья самой женщины и др.;
■ рекомендации (при необходимости) по формированию индивидуальной аптечки (препараты для лечения и профилактики хронических заболеваний, ферменты для адаптации к местной пище, антисептики, антигистаминные средства и др.);
Медицина путешественников - новая специализированная область здравоохранения, включающая различные медицинские дисциплины, ориентированная на изучение проблем здоровья путешесшенников
Профилактика
С
Диагностика Лечение
Управление Научные исследования
Информационное обеспечение
;
Консультации
■ Аптечка
■ Оценка риска Вакцинация:
■ Гепатит А
■ Желтая лихорадка
■ Менингококковая инфекция
■ Брюшной тиф
■ Я п. энцефалит и др.
Обследование и лечение в специализированных медицинских центрах, внедрение в практическое здравоохранение современных лабораторных методов диагностики инфекционных заболеваний и др.
I Методические центры. I Научное общество врачей. I Проведение современных клинико-эпидемиологичес-ких исследований и др.
Рис. 1. Структура медицины путешественников
■ проведение (при необходимости) вакцинопрофи-лактики (в соответствии с эпидемиологической ситуацией региона мира или собственной страны, куда выезжает путешественник [3, 21].
2. Диагностика и лечение - возможность путешественнику, вернувшемуся из поездки с каким-то заболеванием, вовремя и квалифицированно провести обследование, поставить диагноз и назначить необходимое лечение. Это подразумевает создание, в крупных региональных центрах России, соответствующих диагностических центров и оснащение их соответствующим оборудованием (в том числе для диагностики редких инфекционных заболеваний) и специалистами.
3. Управление и научные исследования. Создание методического центра (возможно, на базе профильного научно-исследовательского института или учебного вуза) по разработке необходимых рекомендаций (с учетом основных направлений выездов граждан РФ, совместно с Ростуризмом) для врачей и путешественников, подготовка кадров (специализация). Инициация и проведение современных клинико-эпидемиологических исследований по данной проблеме.
В научной литературе за рубежом ежегодно в специализированных изданиях (Journal of Travel Medicine, Travel Medicine and Infectious Disease, Travel Medicine и др.) публикуются десятки проведенных исследований, описаний клинических случаев, рекомендаций по этой проблеме. Ссылки на эти издания и другие, посвященные различным аспектам медицины путешественников, приводятся в этой статье.
В профильном издании «Infectious Diseases» [19] конкретно описываются патологические состояния, заболевания, которые могут наблюдаться у путешественников, вернувшихся из определенного региона мира или страны («Fever in a returned traveler from Kenya or the Congo», «Skin rashes in a returned traveler from Ecuador», «Eosino-philia in a returned traveler from West Africa» и др.).
В марте 2013 г. на V Ежегодном всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва) была принята резолюция по созданию на базе Национального научного общества инфекционистов РФ отделения медицины путешественников. Но это только начало для дальнейшей работы.
4. Информационное обеспечение (компьютерная сеть, обмен информацией между специалистами в различных регионах РФ, взаимодействие с Роспотребнадзо-ром, Ростуризмом, иностранными профильными научными обществами и др.) позволит более гармонично связать все составляющие структурные части и обеспечить эффективную работу нового направления для российского здравоохранения - медицины путешественников.
Уже более 20 лет существует Международное общество врачей медицины путешественников (International Society of Travel Medicine - ISTM) [20], многие годы работает европейская компьютерная сеть, объединяющая специалистов из различных стран Европы (EuroTravNet) [14], при ВОЗ организован центр по сотрудничеству в области здоровья путешественников (The World Health Organization Collaborating Centre for Travel) [21], в боль-
шинстве стран мира уже созданы национальные общества и объединения врачей медицины путешествий.
При написании данного обзора, в основном были использованы исследования, проведенные в последние годы в США, Германии, Швейцарии, Франции, Италии, Англии. Работы, посвященные изучению различных аспектов заболеваний путешественников, в отечественной литературе очень малочисленны.
В последние годы (1997-2007 гг.) было проведено очень важное международное (Швейцария, США, Канада, Австралия, Германия, Непал и др.) многоцентровое научное исследование по изучению заболеваний путешественников [32]. Исследование проводилось с помощью международной компьютерной сети GeoSentinel (1БТМ). Анализ спектра различных патологических состояний, которые были отмечены у 58 908 путешественников (29 643 женщины и 29 265 мужчин, средний возраст -35,2 года), обратившихся за медицинской помощью, позволил установить и еще раз обратить внимание специалистов на важные особенности развития заболеваний путешественников, в том числе в зависимости от пола.
Было диагностировано более 500 различных нозологических форм заболеваний. Ведущее место среди патологических состояний заняли различные клинические варианты диарейного синдрома (острая диарея, хроническая диарея, бактериальная диарея, синдром раздраженной кишки) - 54,6%; лихорадочные заболевания (малярия, денге, брюшной тиф и др.), риккетсиозы - 20%; заболевания респираторной системы (ОРВИ, пневмонии и др.) - 16,9%, а также у 2,7% путешественников регистрировалась беспокойство, усталость, у 2,7% - заболевания мочеполовой системы (циститы, сифилис, заболевания передающиеся половым путем и др.).
Таблица 2. Зависимость частоты заболеваний у путешественников от пола [32]
Женщины
Мужчины
Острая диарея; хроническая диарея; синдром раздраженной кишки; инфекции верхних дыхательных путей; инфекции мочевыделительной системы; психологические стрессы; инфекции полости рта; побочные реакции на препараты
Острые лихорадочные заболевания; трансмиссивные инфекции (малярия, лейшманиоз, риккетсиозы); заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП); вирусные гепатиты; сердечнососудистые заболевания; горная болезнь; обморожения
Интерес для специалистов представляют и данные о гендерных различиях в развитии болезней путешественников (табл. 2). Отмечено, что женщины ответственно подходят к планированию своих поездок (например, своевременно обращаются для консультации к врачу перед поездкой), в то же время было обращено внимание и на такие факты, что диарея путешественников, психологические стрессы, побочные реакции на лекарственные препараты во время поездки чаще испытывают женщины, а не мужчины. У мужчин чаще регистрируются острые лихорадочные инфекционные заболевания, осложнения сердечно-
Ф
сосудистых хронических заболеваний, вирусные гепатиты, ЗППП, состояния, связанные с экстремальной деятельностью (обморожения, горная болезнь и др.).
Значительный интерес представляют и данные о причинах смертности у путешественников (табл. 3) [7, 34]. Большое значение в развитии фатальных исходов и тяжести течения заболеваний у путешественников придается неблагоприятному преморбидному состоянию (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, онкологическое заболевание, бронхиальная астма, психическое заболевание). Автомобильная травма, сердечно-сосудистое заболевание и утопление являются основными причинами предотвратимых случаев смерти у путешественников.
Таблица 3. Причины смертности у путешественников [34]
1 Причина 1 Удельный вес, % |
Дорожные происшествия 28,1
Сердечно-сосудистые заболевания 27,4
Несчастные случаи в горах, на воде 18,3
Неизвестное заболевание 18,3
Неизвестная причина 3,3
Убийство, суицид 3,2
Инфекционное заболевание 1,4
Ведущей причиной смертности среди инфекционных заболеваний у путешественников является малярия. В настоящее время от 15 тыс. до 30 тыс. путешественников из развитых стран при путешествии в развивающиеся, тропические страны (эндемичные регионы мира) ежегодно заболевают малярией, только в США этот показатель составляет не менее 1200-1600 случаев в год [23, 26]. Выделяют страны с высоким риском заболевания малярией (Западная и Восточная Африка, Океания - от 1,73,8 до 41 случая на 1000 путешественников) и страны с низким уровнем (Южная и Центральная Америка, Юго-Восточная Азия - 0,01-0,1 случай на 1000 путешественников) [29].
По мнению Philippe Parola (EuroTravNet European Centre for Disease Prevention), из 100 тыс. путешественников-европейцев, которые выехали в тропическую развивающуюся страну на срок от 1 мес, возможно, что, по меньшей
мере, у 50% возникнут какие-то проблемы со здоровьем, 50 путешественников придется эвакуировать из страны в связи с каким-то заболеванием или критическим состоянием, 1 - погибнет и др. (рис. 2) [28].
В табл. 4 приведены данные о наиболее частых заболеваниях, развивающихся у путешественников из Европы, выезжающих на отдых в тропические страны, по сравнению с выездом в экономически развитые страны (США и Канада).
Первое место среди причин плохого самочувствия в период путешествий в тропические страны (по сравнению с поездками в развитые страны) у путешественников занимают острые заболевания желудочно-кишечного тракта, связанные с диареей. Не менее 25% (до 75%) путешественников в течение поездки переносят 1 эпизод диареи или более [33]. Диарея путешественников обычно длится не более 1 нед, но в 6-10% случаев заболевание может продолжаться 2 нед и более [29].
Степень риска развития диареи путешественников в первую очередь зависит от региона мира, в который совершается поездка. При путешествии в такие регионы мира, как Латинская Америка, Африка, Азия, риск развития диареи составляет от 20 до 75%. Для сравнения при поездках в Китай, Южную Африку, Израиль, Южную Европу, Россию риск развития диареи у путешественников колеблется от 8 до 20%. Самый низкий риск развития диареи (<5%) отмечается при посещении таких стран, как США, Австралия, Япония, Канада, а также Северной Европы [24].
При путешествии в тропические страны в летние месяцы и в период сезонных дождей значительно повышает риск развития кишечной инфекции. Среди продуктов, употребление которых часто приводит к развитию диареи, рассматриваются сырые овощи и нечищеные фрукты, термически необработанные морские продукты (моллюски и др.), салаты. Достаточно безопасно употребление прохладительных напитков и пива, разлитых в бутылки. В то же время употребление льда, некипяченой воды, непастеризованного молока, мороженного увеличивает риск развития кишечной инфекции. Использование пищевых
ПУТЕШЕСТВИЯ
ЗДОРОВЬЕ
(Philippe Parola
Euro TravNet European Centre for Disease Prevention and Control Collaborative Network for Travel and Tropical Medicine Vienna, April 12th, 2010)
\
50 100 тыс. путешественников 1
эвакуация 1 мес гибель
из страны развивающиеся страны
' \
\
5000
соблюдение постельного режима
8000
обращение к врачу
300
госпитализация
Рис. 2. Риски у европейских путешественников при поездках в тропические развивающиеся страны
продуктов, купленных у частных, уличных торговцев, также можно отнести к факторам риска развития диареи.
Среди этиологических факторов диареи путешественников рассматриваются различные бактерии, вирусы, простейшие (табл. 5) [24]. Наиболее важной причиной развития диареи являются бактерии (Escherichia coli, Shigella spp., Campylobacter spp., Salmonella spp., Aeromonas spp., Plesiomonas shigelloides и нехолерные вибрионы), которые могут составлять, по результатам разных исследований, более 80% всех случаев диареи путешественников [4, 10, 17, 29].
Среди бактериальных кишечных инфекций, при путешествиях в тропические и развивающиеся страны, высокий удельный вес принадлежит эширихиозам. У E. coli в настоящее время установлено не менее 700 антигенных вариантов, из них более 80 вызывают коли-инфекцию (эширихиоз). Выделяют, в основном, 6 групп серова-риантов E. coli, вызывающих поражение ЖКТ: энтеро-патогенные (ЭПКП), энтероинвазивные (ЭИКП), энте-ротоксигенные (ЭТКП), энтерогеморрагические (ЭГКП), энтероадгезивные (энтероаггрегативные) (ЭАКП) и диф-фузноадгезивные (ДАКП) [17].
В зависимости от возраста более высокий риск развития диареи установлен у маленьких детей (до 2 лет) и молодых людей (21-29 лет). Большое значение имеют определенные сопутствующие заболевания: гастрит с пониженной кислотностью (в том числе и постоянный прием ингибиторов протоновой помпы, Н2-рецепторов), иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция), низкий уровень секреторных антител (1дА) [16].
Клинические проявления диареи путешественников (у жителей индустриальных стран, находящихся в регионах с тропическим и субтропическим климатом) в большинстве исследований характеризуются как острое (в 90% случаев и более) развитие, по крайней мере, 3 неоформленных дефекаций в течение 24 ч и связи, по меньшей мере, с одним из симптомов поражения желудочно-кишечного тракта: судороги, тошнота, рвота, повышение температуры, боли в животе.
В большинстве случаев длительность диареи, плохого самочувствия у больных не превышает 3-4 дней, симптоматика заболевания быстро регрессирует на фоне про-
Таблица 4. Частота различных проблем со здоровьем у туристов из Европы при путешествии в тропические страны и в США или Канаду [18]
Ф
Частота (%) наблюдаемых патологических
Острое заболевание состояний у туристов
или обострение хронического тропические страны США или Канада статистическая достоверность, р
Диарея 33,9 5,8 <0,001
Респираторные инфекции 13,3 8,5 <0,001
Бессонница 10,6 7,0 <0,001
Головная боль 7,8 7,6 =0,05
Дерматозы 5,7 3,4 <0,001
Лихорадка 3,8 1,2 <0,001
Сердечно-сосудистая патология 1,6 1,2 =0,05
Несчастные случаи 0,3 0,1 =0,05
Ф
Таблица 5. Этиологическая структура диареи путешественников [4, 10]
Этиология_| % |_Регионы мира
ЭТКП 15-50 Наиболее частая причина диареи путешественников; особенно при поездках в Африку,
Азию и Латинскую Америку
ЭАКП 20-35 Распространена в различных странах мира, может быть причиной персистирующей (хронической) диареи
ЭИКП 10-25 Распространена в развивающихся странах
Salmonella spp. и Shigella spp. 5-10 Распространена в различных странах мира
Campylobacter jejuni 3-15 Причина диареи в зимний период в тропических странах, особенно в Азии
Aeromonas spp. 5 Тропические страны, часто в Таиланде
Plesiomonas shigelloides 5 Тропические страны, особенно при употреблении морских продуктов
Vibrio cholerae и нехолерные вибрионы 0-10 Африка, Азия и другие тропические и субтропические регионы мира
Rotavirus и norovirus 10-40 Латинская Америка, Азия, Африка. \1о™э!к-вирус - частая причина диареи во время
морских круизов
Entamoeba histolytica
Мексика, Таиланд, страны Азии
Giardia lamblia <2 Распространена во многих странах мира
Cryptosporidium spp. 2 Распространена во многих странах мира
Cyclospora spp. <1 Распространена в Непале, Перу, Гаити
Этиология не установлена 20 Улучшение состояния отмечается на фоне антибактериальной терапии
5
ведения часто самостоятельно назначенной патогенетической терапии (прием обволакивающих слизистую ЖКТ препаратов, сорбентов, ферментов и др.), соблюдения режима питания. В 1% случаев требуется госпитализация, летальные случаи наблюдаются крайне редко. Примерно у 2% путешественников с диареей заболевание продолжается более 1 мес и в большинстве случаев связано с инвазией простейшими [4, 9, 10, 24, 33].
Среди постинфекционных осложнений диареи путешественников в последние годы рассматривают такие заболевания как реактивный артрит, синдром Гийена-
Барре, постинфекционный синдром раздраженной кишки [13].
Таким образом, приведенные выше данные убедительно подтверждают, что медицина путешественников является важным и актуальным направлением современного здравоохранения и медицинской науки и объединяет усилия врачей, ученых различных специальностей (инфекционисты, паразитологи, эпидемиологи, микробиологи, терапевты, кардиологи, гастроэнтерологи, аллергологи и др.) в решении этой проблемы.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Еровиченков Александр Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, член Международного (ISTM) и Европейского (EuroTravNet) обществ врачей медицины путешествий E-mail: alexerov1@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Ларичев В.Ф., Сайфуллин М.А., Акиншина Ю.А. и др. Завозные случаи арбовирусных инфекций в Российской Федерации // Эпидемиология и инфекц. болезни. -2012. - № 1. - С. 35-38.
2. Федеральное агентство по туризму Министерства культуры Российской Федерации, [Электронный ресурс] http://www.russiatourism.ru.
3. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспот-ребнадзор), http://rospotrebnadzor.ru/epidemiologic_ situation.
4. Adachi J.A., Backer H.D., Dupont H.L. Infectious Diarrhea from Wilderness and Foreign Travel, Chapter 68 // Auerbach: Wilderness Medicine. 6th ed., Copyright © Mosby, an Imprint of Elsevier, 2011. - Р. 1360-1374.
5. Arguin P. Approach to the Patient before and after Travel. 294 // Goldman's Cecil Medicine. - by Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2012. - P. 1800-1803.
6. BasnyatB., Ericsson. C. D. Travel Medicine, Chapter 84 // Auerbach: Wilderness Medicine. 6th ed., Copyright Mosby, An Imprint of Elsevier. - 2011. - Р. 1694-1709.
7. Behrens R.H., Carroll B. Travel Trends and Patterns of Travel-Associated Morbidity // Dis. Clin. North Am. -2012. - Vol. 26, issue 3. - P. 791-802.
8. Behrens R.H., Steffen R. Chapter 28. Travel Health // Manson's Tropical Diseases. 22nd ed. - Elsevier Limited, 2009. - Р. 515-525.
9. Bomsztyk M., Arnold R.W. Infections in Travelers // Med. Clin. North Am. - 2013. - Vol. 97, N 4. - Р. 697-720.
10. Calderwood S.B., Butterton J.R. Acute Infectious Diarrheal Diseases and Bacterial Food Poisoning, Chapter 128 // Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. (Harrison's Online). The McGraw-Hill Companies, Inc., 2012, [Электронный ресурс] http://www.accessmedicine.com/ content.aspx?aid=9119784.
11. Carroll I.D., Williams D.C. Pre-travel vaccination and medical prophylaxis in the pregnant traveler // Travel Medicine and Infectious Disease. - 2008. - Vol. 6, issue 5. -P. 259-275.
12. Chiodini J.H., Anderson E., Driver C. et al. Recommendations for the practice of travel medicine // Travel Medicine and Infectious Disease. - 2010. - Vol. 8. - Р. 109-128.
13. Connor B.A., Riddle M.S. Post-Infectious Sequelae of Travelers' Diarrhea // J. Travel Med. - 2013. - Vol. 20, issue 5. - Р. 303-312.
14. European Travel and Tropical Medicine Network of the International Society of Travel Medicine (EuroTravNet) [Электронный ресурс] http://www.istm.org/eurotravnet/ main.html.
15. Fridman D.O. Infections in Returning Travelers, Chapter 330 // Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases / Eds Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolin. 7th ed. - Philadelphia, 2010. - Vol. 2. - Р. 4019-4028.
16. Fridman D.O. Protection of Travelers, Chapter 329 // Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases / Eds Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolin. 7th ed. - Philadelphia, 2010. - Vol. 2. -Р. 4009-4018.
17. Goldman L., Schafe A.I. Escherichia Coli Enteric Infections // Goldman's Cecil Medicine. - by Saunders, an imprint of Elsevier Inc, 2012. - P. 1871-1874.
18. Hill D.R., Rosselot G. Starting, Organizing, and Marketing a Travel Clinic // Travel Medicine. 3rd ed. / Jay S. Keystone, David O. Freedman et al. - Copyright by Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2013. - P. 12-24.
19. Infectious Diseases. 3rd ed. / Eds Jonathan Cohen, Steven M. Opal, William G. Powderly. - MOSBY is an imprint of Elsevier Limited, 2010. - 1918 p. Practice point N 49-55. -Р. 1080-1098.
#
20. International Society of Travel Medicine [Электронный ресурс] https://www.istm.org/.
21. International travel and health (WHO), [Электронный ресурс] www.who.int/ith/en.
22. Jong E.C. Approach to Travel Medicine and a Personal Travel Medicine Kit, Chapter 1 // Travel and Tropical Medicine Manual. 4th ed. / Elaine C. Jong, and Christopher Sanford. -Saunders an imprint of Elsevier Inc., 2008. - Р. 1-17.
23. Johnson B.A., Kalra M.G. Prevention of Malaria in Travelers // Am. Fam. Physician. - 2012. - Vol. 85, issue 10. - P. 973-977.
24. Kollaritsch H., Paulke-Korinek M., Wiedermann U. Traveler's Diarrhea // Infect. Dis. Clin. North Am. - 2012. -Vol. 26, issue 4. - P. 691-706.
25. Kozarsky P.E., Keystone J.S. Introduction to Travel Medicine // Travel Medicine. 3rd ed. / Jay S. Keystone, David O. Freedman, Phyllis E. Kozarsky et al. - Copyright by Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2013. - P. 1-4.
26. Nadjm B., Behrens R.H. Malaria: An Update for Physicians // Infect. Dis. Clin. North Am. - 2012. - Vol. 26, issue 2. - P. 243-259.
27. Noble L.M., Willcox A., Behrens R.H. Travel Clinic Consultation and Risk Assessment // Infect. Dis. Clin. North Am. - 2012. - Vol. 26, issue 2. - P. 575-593.
28. Parola P. Travel Medicine An Emerging Field of Infectious Diseases. 20th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID). -Vienna, 2010 [Электронный ресурс] http://www.istm.
org/eurotravnet/documents/presentations/Parola_EC CMID_2010.pdf.
29. Pavli A., Maltezou H.C. Malaria and travelers visiting friends and relatives // Travel Medicine and Infectious Disease. - 2010. - Vol. 8. - Р. 161-168.
30. Pons M.J., Gomes C., Martinez-Puchol S. et al. Antimicrobial resistance in Shigella spp. causing traveller's diarrhoea (1995-2010): A retrospective analysis // Travel Medicine and Infectious Disease. - 2013. - Vol. 11, issue 5. - P. 315-319.
31. Reyes-Corcho A., Pinsker R. W., Sarkar S. et al. Cholera gravis associated with acute renal failure in a traveler from Haiti to the United States // Travel Medicine and Infectious Disease. - 2012. - Vol. 10, issue 5-6. - P. 236-239.
32. Schlagenhauf P., Chen L.H., Wilson M.E. et al. Sex and Gender Differences in Travel-Associated Disease // Clin. Infect. Dis. - 2010. - Vol. 50. - Р. 826-832.
33. Shah N., DuPont H.L., Ramsey D.J. Global etiology of travelers' diarrhea: systematic re-view from 1973 to the present // Am. J. Trop. Med. Hyg. - 2009. - Vol. 80, N 4. -Р. 609-614.
34. Steffen R., Grieve S. Epidemiology: Morbidity and Mortality in Travelers // Travel Medicine. 3rd ed. / Jay S. Keystone, David O. Freedman, Phyllis E. Kozarsky et al. -Copyright by Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2013. -P. 5-11.
35. World Tourism Organization (UNWTO), [Электронный ресурс] www.world-tourism.org; www.2.unwto.org/en.
