CC BY-ND
30
4
ЗНиСО июль N7 (200)
УДК 614.2
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ НИКОТИНОЗАВИСИМЫХ
О.Н. Титова, В.Д. Куликов, О.А. Суховская
Научно-исследовательский институт пульмонологии ГОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», г. Санкт-Петербург, Россия
Проведено рассмотрение проблемы формирования системы медико-социальной реабилитации никотинозависимых лиц. Принятие Федерального закона №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» создало правовые предпосылки формирования в РФ системы реабилитации никотинозависимых лиц. Реабилитация больных табачной зависимостью должна быть медико-социальной, включающей реабилитационные мероприятия по физической, социальной и психологической компонентам зависимости. Проведен понятийно-концептуальный анализ состояния и предпосылок решения вопросов медико-социальной реабилитации никотинозависимых граждан в РФ с обоснованием необходимости и актуальности решения организационно-правовых и методических вопросов включения ее в систему ОМС.
Ключевые слова: реабилитация, табакокурение, никотиновая зависимость.
O.N. Titova, V.D. Kulikov, O.A. Sukhovskaya □ MEDICAL AND SOCIAL PROBLEMS OF REHABILITATION NIKOTINADDICTS □ Research Institution of Pulmonology at Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia
The article considers the problem of formation of the system of medical and social rehabilitation of nikotinoaddiccts persons. Adoption of the Federal Law №15-FZ "On the Protection of the health of citizens from exposure to environmental tobacco smoke and the consequences of tobacco consumption" creates legal prerequisites for the formation of the Russian Federation in the rehabilitation system nikotinoaddiccts persons. Rehabilitation of patients with tobacco dependence should be medical and social, including rehabilitation measures for the physical, social and psychological components of addiction. Spend concepts and conceptual analysis of the prerequisites and address medical and social rehabilitation nikotinoaddiccts citizens in the Russian Federation on the need and urgency of solving organizational and legal and methodological issues including it in the CHI system. Key words: rehabilitation, smoking, nicotine addiction.
Принятие федерального закона [9] создало правовые предпосылки формирования в России системы реабилитации никотинозависимых лиц. Как известно, в табачной зависимости (ТЗ) имеется три основных компонента: физическая, социальная и психологическая зависимости [6]. И, соответственно, реабилитация больных ТЗ должна быть медико-социальной, включающей реабилитационные мероприятия по всем трем компонентам ТЗ. В настоящее время в России де-факто мероприятия, относящиеся к социальной реабилитации никотинозависимых лиц, обеспечиваются, в первую очередь, выполнением требований запретительных статей ФЗ [9], направленных на формирование общественной среды, свободной от табачного дыма.
Цель исследования - рассмотрение проблем формирования системы медико-социальной реабилитации никотинозависимых лиц.
Материалы и методы. Проведен понятийно-концептуальный анализ состояния и предпосылок решения вопросов медико-социальной реабилитации никотинозависимых граждан в России с обоснованием необходимости и актуальности решения организационно-правовых и методических вопросов включения ее в систему ОМС.
Результаты и обсуждение. Никотиновая зависимость (НЗ), которая лежит в основе физической компоненты ТЗ, является хроническим, с частыми рецидивами и неустойчивой ремиссией, трудно поддающимся лечению заболеванием, входящим в МКБ-10 (код - F17.20). Как показало исследование в России, проведенное под эгидой ВОЗ (GATS 2009), НЗ раз-
i
вивается у большинства лиц, систематически потребляющих табак. Большинство из них (более 70 %) хотели бы бросить курить и предпринимали для этого неоднократные попытки (в среднем 4-5) [1, 20]. В редких случаях им удается самостоятельно отказаться от курения с помощью «силы воли» (эффективность долгосрочного отказа при этом составляет 3-5 %) [23].
Лечение НЗ в условиях медицинского учреждения с применением современных фармацевтических средств и методов когнитивно-поведенческой терапии может быть достаточно эффективным, и к завершению лечения (через 3 месяца) большинство пациентов отказываются от потребления табака [18-20]. Однако длительность ремиссии НЗ у пролеченных пациентов оказывается разной, и большинство из них возвращается к табакокурению (ТК). Связано это с тем, что устойчивая ремиссия при НЗ наступает только через год после отказа от ТК и, как правило, при смене прежнего образа жизни, включающей отказ от потребления алкоголя, исключение пассивного ТК, приобщение к занятиям физкультурой и спортом. Таким образом, профилактику рецидивов ТК должен обеспечивать длительный процесс медико-социальной реабилитации, направленный на устранение, прежде всего, психологической и социальной зависимости от ТК и формирование здорового образа жизни.
Очень важно для каждого отказавшегося от ТК разработать индивидуальную программу медико-социальной реабилитации с длительностью до одного года. При разработке индивидуаль-
ИЮЛЬ М (200) ЗНивО
5
1
ных программ реабилитации при НЗ необходимо учитывать как особенности патологии НЗ, так и индивидуальные особенности пациента.
При разработке реабилитационной программы необходимо учитывать следующие особенности НЗ: высокую степень аддикции, сохранность личностных и психологических качеств пациента даже при курении на протяжении десятков лет, что в лучшую сторону отличает НЗ от наркотических зависимостей и позволяет успешно применять при лечении, а в дальнейшем и при реабилитации, методы когнитивно-поведенческой терапии.
Отсутствие системы реабилитации никотино-зависимых лиц в России обусловлено рядом причин, в числе которых и инерция ранее доминировавшей в российской медицине парадигмы, что ТК — вредная привычка, избавление от которой — личная проблема самого курящего. Но основной причиной является то, что до сих пор не решены вопросы включения лечения ТЗ врачами общей практики в систему обязательного медицинского страхования и, соответственно, отсутствуют общероссийский порядок и стандарты лечения ТЗ, которые в настоящее время разрабатываются [3, 22].
Так как большинство курящих имеют рецидивы ТК [6, 23], необходимо кроме порядка, протоколов и стандартов лечения ТЗ в системе обязательного медицинского страхования разработать порядок и стандарт реабилитации нико-тинозависимых для достижения и поддержания у них стойкой ремиссии после лечения ТЗ и отказа от потребления табака.
По состоянию на настоящее время никотин, являющийся по действию психоактивным веществом [14], в соответствии с действующими приказами Минздрава не относится к наркотическим веществам, однако протоколы реабилитации никотинозависимых лиц при лечении в ненаркологических учреждениях (код заболевания по МКБ-10 - Б17.20) должны быть построены аналогично протоколам реабилитации при других зависимостях - класса Б17 МКБ-10, с учетом особенностей НЗ.
Реабилитации наркозависимых лиц в российской медицине традиционно уделяется большое внимание. Создание национальной системы комплексной реабилитации и ресоциализа-ции лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях, является одной из задач государственной программы Российской Федерации «Противодействие незаконному обороту наркотиков» (подпрограмма 3 «Комплексная реабилитация и ресоциализация лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях»).
Правовую основу нормативного регулирования противодействия наркотикам составляют Конституция Российской Федерации, Стратегия государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 г., Государственная программа Российской Федерации «Противодействие незаконному обороту наркотиков», План реализации государственной программы Российской Федерации «Противодействие незаконному обороту наркотиков» на 2014 год и планируемый период 20152016 годов, другие законодательные и иные нормативные правовые акты Российской Фе-
дерации, нормативные правовые акты ФСКН России [2, 12, 15, 17].
Протокол ведения больных «Реабилитация больных наркоманией ^50.3)» разработан под руководством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации члена-корреспондента РАМН д.м.н., профессора А.И. Вялкова [11]. Интересно, что в описании клиники наркомании на этапе реабилитации в Протоколе, в частности, отмечено: «Синдром зависимости присутствует на всех этапах реабилитации, полностью не редуцируется даже при длительных ремиссиях. Он характеризуется потребностью (часто сильной, иногда непреодолимой) принимать психоактивное вещество (которое может быть предписано или не предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению психоактивного вещества после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдрома зависимости» [7].
Проблемам реабилитации наркологических больных посвящена обширная научная и методическая литература [8, 13, 16], разработаны и приняты медицинские и правовые регламенты. Так, Приказом Минздрава России утверждена Концепция модернизации наркологической службы Российской Федерации до 2016 года [10], в которой определены «реабилитационные социальные услуги лицам, зависимым от наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя (далее - зависимые от психоактивных веществ), как «действия реабилитационных учреждений, предусматривающие проведение совокупности медицинских, психологических, воспитательных, педагогических, социально-психотерапевтических, правовых и социальных мер, направленных на восстановление физического, психического, духовного и социального здоровья, способности функционирования в обществе (реинтеграцию) без употребления психоактивных веществ, и направленные на избавление вышеуказанных лиц от патологической зависимости от психоактивных веществ, восстановление их личности и социального статуса, преобразование и восстановление мировоззрения этих лиц, направленного на соблюдение здорового образа жизни». Как видно, данные определения практически полностью можно применить и в случае НЗ, как и следующие, перечисленные в ГОСТ Р [16]:
«3.2 зависимый от психоактивных веществ: Лицо, имеющее расстройства функций организма, обусловленные злоупотреблениями психоактивными веществами, приводящими к угрозе здоровью (жизни) и потере социального статуса и вызывающими необходимость социальной помощи.
3.3 реабилитант: Индивид, являющийся объектом реабилитации, клиент реабилитационного учреждения, которому оказывают реабилитационные социальные услуги.
3.4 созависимый: Родственник или близкий человек зависимого от психоактивных веществ, своими действиями влияющий на его адаптацию в социуме.
3.5 ресоциализация: Возвращение или укрепление социальных связей, усвоение индивидом ценностей и норм, отличающихся от усвоенных им ранее, вид личностного изменения, при кото-
с
ЗНивО июль М (200)
ром зрелый индивид принимает тип поведения, отличный от принятого им прежде, восстановление социального и личностного статусов, реинтеграция и востребованность в обществе.
3.6 реадаптация: Комплекс лечебно-профилактических мер, государственных и общественных мероприятий, направленных на восстановление утраченных или ослабленных реакций человека, приспособленности человека к конкретным условиям его труда и быта, процесса повторного включения индивида в общественный контекст и формирования у него компенсаторных социальных навыков после избавления от патологической зависимости от психоактивных веществ, из-за которой социальные контакты были нарушены.
3.7 модель жизни: Образ жизни, отвечающий нормам, принятым в обществе, и определяемый качеством жизни, имиджем человека и его самооценкой».
Необходимо отметить, что в 2015 году, по опросам ВЦИОМ, приостановилось снижение числа потребляющих табак в РФ [4]. Очевидно, что одной из причин этого является недостаточная эффективность лечения ТЗ и отсутствие системы реабилитации при НЗ, что требует повышения эффективности работы в системе здравоохранения за счет создания единого организационно-технологического процесса оказания помощи никотинозависимым лицам: от первичного обращения в амбулаторное звено для лечения в стационарных условиях до последующей медицинской реабилитации.
Акцент в организации оказания помощи ни-котинозависимым гражданам должен быть смещен в сторону первичной медицинской профилактики, стандартного лечения, медицинской реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях.
Развитие службы помощи никотинозависи-мым лицам в регионах России фактически проводится с 2011 года, когда в рамках мероприятий по формированию здорового образа жизни у населения, включая сокращение потребления алкоголя и табака, была начата реализация мер, направленных на совершенствование медицинской помощи никотинозависимым гражданам, включая профилактику, диагностику и приобщение их к здоровому образу жизни.
Результат развития помощи никотинозави-симым лицам в регионах оценивается по достижению требуемых значений показателей (индикаторов), которые отражают эффективность работы, в первую очередь, показателей распространенности ТК. В дальнейшем их целесообразно дополнить показателями длительности ремиссии у больных НЗ, показателями включенности больных НЗ в программы медицинской реабилитации, показателями успешности завершения больными НЗ программ медицинской реабилитации.
Задачи реабилитации никотинозависимых лиц в настоящее время в неявном виде решаются центрами здоровья, амбулаторно-поликли-ническими учреждениями, санаторно-курортными учреждениями, в основном, в виде пропаганды здорового образа жизни и оказания помощи при отказе от потребления табака. Однако им не хватает нормативной правовой и методической базы, остро стоит вопрос об обучении персонала современным методикам лече-
ния НЗ. Структура, которая оказывает помощь в отказе от курения и может проводить в настоящее время реабилитационные мероприятия - Консультативный телефонный центр помощи в отказе от потребления табака, проводящий когнитивно-поведенческую терапию и информирующий об эффективных методах лечения ТЗ, однако сотрудники этого центра обеспечивают поддержку только на протяжении первого месяца отказа от курения, мониторируя эффективность отказа в течение 6 месяцев после первичного телефонного обращения [5].
Недостаточная эффективность помощи, оказываемой больным, страдающим НЗ, связана с тем, что акцент делается на краткосрочные лечебные мероприятия. Не уделяется должного внимания психологической и социальной реабилитации, в которой нуждаются никотиноза-висимые лица.
Ввиду масштабов распространения НЗ среди населения необходимо ставить задачи по созданию службы медицинской помощи нико-тинозависимым лицам, включая: совершенствование нормативного и правового регулирования организации оказания помощи никотино-зависимым лицам, развития материально-технического обеспечения службы помощи нико-тинозависимым лицам, обучения врачебного, среднего медицинского и парамедицинского персонала. Целесообразно разработку Концепции развития службы помощи никотинозави-симым лицам в Российской Федерации до 2020 года с Планом мероприятий по реализации Концепции по подготовке в 2017—2020 гг. нормативных правовых актов, направленных на урегулирование проблемных вопросов по материально-техническому обеспечению, кадровому составу, в том числе, за счет специалистов реабилитационного звена, а также по организационным вопросам (первичная профилактика -профилактические медицинские осмотры населения; вторичная профилактика - лечение и последующее медицинское наблюдение; третичная профилактика - медицинская реабилитация в амбулаторных и стационарных условиях). Для создания и развития системы реабилитации никотинозависимых лиц необходимо решить вопрос о разработке для них специальных порядков и стандартов, аналогичных существующим порядкам и стандартам, действие которых распространяется на реабилитационные социальные услуги лицам, зависимым от психоактивных веществ. Например, разработать Национальный стандарт реабилитации никотинозависимых лиц, аналогичный Национальному стандарту реабилитации наркозависимых [16].
Очень важно создать научно-обоснованную методическую базу для классификации нико-тинозависимых лиц по степени нуждаемости в мероприятиях медицинской реабилитации.
Для большинства лиц с низкой НЗ при реабилитации может оказаться достаточной ког-нитивно-поведеческая поддержка, в том числе дистанционная (по телефону или средствами Интернета), участие в школах здоровья [5, 21]. При средней степени НЗ, возможно, достаточно наблюдения в Центрах здоровья и в кабинетах профилактики поликлиник по месту жительства. При реабилитации никотинозависи-мых лиц обязательно должен учитываться ха-
1
июль Mû/ (200) ЗНивО
/
i
рактер коморбидной и сопутствующей патологии. Так, уже есть многочисленные свидетельства того, что лица с сочетанной табачной и алкогольной зависимостями более тяжело поддаются лечению и реабилитации [7]. Для лиц с сильной НЗ и психическими нарушениями безусловно необходимы реабилитационные программы под наблюдением психиатра-нарколога. При наличии коморбидной патологии (например, хронической обструктивной болезни легких) необходимо проводить профилактику или лечение обострения этих заболеваний и т. д. При разработке реабилитационной программы было бы целесообразно пригласить к участию Главных специалистов Министерства здравоохранения для выработки предложений по особенностям ведения пациентов с различными заболеваниями.
В мире нарастает интерес к проблемам реабилитации зависимых от психоактивных веществ, в том числе и от никотина. Свидетельством этого является создание нового международного рецензируемого журнала «Substance Abuse and Rehabilitation», который стремится обеспечить эффективную платформу для обмена идеями для решения и распространения результатов исследований в глобальном масштабе по проблемам, связанным со злоупотреблением психоактивными веществами. Выводы.
1. Недостаточная эффективность помощи, оказываемой больным, страдающим НЗ, связана с тем, что акцент делается на краткосрочные лечебные мероприятия. Не уделяется должного внимания психологической и социальной реабилитации, в которой нуждаются никотиноза-висимые лица.
2. Для создания и развития системы реабилитации никотинозависимых лиц необходимо решить вопрос о разработке для них специальных порядков и стандартов, аналогичных существующим порядкам и стандартам, действие которых распространяется на реабилитационные социальные услуги лицам, зависимым от наркотических средств и психотропных веществ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS), Российская Федерация, 2009 г. 171 с.: [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.who. int/tobacco/surveillance/ru_tfi_gatsrussian_countryreport.pdf (дата обращения: 04.04.2015).
2. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993, с поправками от 30.12.2008, 05.02.2014, 21.07.2014).
3. Куликов В.Д. и др. О концептуальных основах порядка лечения табачной зависимости / В.Д. Куликов, О.Н. Титова // Здоровье населения и среда обитания. 2015. № 6. С. 7-12.
4. Курение в России: общественный контроль и самоограничение. ВЦИОМ. Пресс-выпуск от 15.06.2015 № 2855: [Электронный ресурс]. Режим доступа: http: //wciom.ru/ index.php?id=236&uid=115284 (дата обращения: 15.06.2015).
5. Ладан Б.В. и др. Помощь в отказе от табакокурения через Интернет / Б.В. Ладан, В.Ф. Левшин, А.Я. Завель-ская // Наркология. 2015, № 4, С. 14-21.
6. Левшин В.Ф. Табакизм: патогенез, диагностика и лечение: Руководство для врачей. М.: ИМА-ПРЕСС, 2012. 128 с.
7. Махов М.А. Коморбидность алкогольной и никотиновой зависимости // Наркология. 2014. № 6. С. 91-101.
8. Николаев В.М. и др. Реабилитация наркологических боль ных: Пособие для врачей / В.М. Николаев, В.Н. Сгибов, И.Л. Лан. Пенза, 2003. 49 с.
9. Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака: Федеральный закон от 23.02.2015 № 15-ФЗ.
10. Об утверждении Концепции модернизации наркологической службы Российской Федерации до 2016 года: Приказ Минздрава Российской Федерации от 05.06.2014 № 263.
11. Об утверждении протокола ведения больных «Реабилитация больных наркоманией (Z50.3)»: Приказ Мин-здравсоцразвития России от 22.10.2003 № 500.
12. План реализации государственной программы Российской Федерации «Противодействие незаконному обороту наркотиков» на 2014 год и планируемый период 2015-2016 годов: Распоряжение Правительства Российской Федерации от 20.05.2014 № 864-р.
13. Понкин И.В. и др. Практическое применение телемедицины в наркологическом лечении и реабилитации лиц, страдающих наркологическими заболеваниями / И.В. Понкин, А.А. Понкина, В.С. Лаптев // Наркология. 2015, № 1. С. 20-26.
14. Порядок статистического учета и кодирования состояний, связанных с употреблением психоактивных веществ, в соответствии с МКБ-10: Методические рекомендации. М., 2013. 36 с.: [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.mednet.ru/images/stories/files/ statistika/organizacionno-metodicheskie_materialy/ narkologiya.pdf (дата обращения: 04.04.2015).
15. Противодействие незаконному обороту наркотиков: Государственная программа Российской Федерации (утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2014 № 299).
16. Реабилитационные услуги лицам, зависимым от наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя. Основные виды социальных услуг: ГОСТ Р 54990-2012: [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://gostpdf. ru/cont/files/54990-2012/gost-54990-2012.9607.pdf (дата обращения: 22.06.2016).
17. Стратегия государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года: Указ Президента Российской Федерации от 09.06.2010 № 690.
18. Суховская О.А. и др. Совместное применение варени-клина и когнитивно-поведенческой терапии методом телефонного консультирования при оказании помощи в отказе от табакокурения / О.А. Суховская, М.А. Смирнова // Медицинский совет. 2015. № 11. С. 109-112.
19. Суховская О.А. и др. Сочетанное применение никотинсо-держащей жевательной резинки и когнитивно-поведенческой терапии при отказе от табакокурения / О.А. Су-ховская, М. А. Смирнова // Профилактическая медицина. 2015. № 5. С. 70-74.
20. Титова О.Н. и др. Анализ различных видов помощи при отказе от табакокурения / О.Н. Титова, О.А. Суховская, П.А. Пирумов. [и др.] // Вестник Санкт-Петербургского медицинского университета. Медицина. 2011. Серия 11. Вып.1. С. 49-55.
21. Яблонский П. К и др. Возможности оказания консультативной телефонной помощи при отказе от табакокурения в Российской Федерации / П.К. Яблонский, О.А. Суховская, М.А. Смирнова // Медицинский альянс. 2013. № 2. С. 63-69.
22. Яблонский П.К. и др. Инициативы по организации помощи в отказе от потребления табака / П.К. Яблонский, О.А. Суховская // Медицинский альянс. 2015. № 4. С. 48-53.
23. Stead L.F. et al. Physician advice for smoking cessation / L.F. Stead, D. Buitrago, N. Preciado [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013. CD000165. doi: 10.1002/14651858.CD000165.pub4.
Контактная информация:
Куликов Валерий Дмитриевич, тел.: +7 (812) 338-60-94, e-mail: vdkulikov@mail.ru
Contact information: Kulikov Valeriy, р^эм: +7 (812) 338-60-94, e-mail: vdkulikov@mail.ru
