CC BY
291
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СТАРЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ
В.Н. Шабалин
ФГУ Российский геронтологический научно-клинический центр Росздрава (РГНКЦ)
Значительное постарение населения России оказывает специфическое влияние на общество и требует принятия безотлагательных комплексных мер юридического, административного, экономического, социального, медицинского и культурного характера. Интегральным фактором риска, крайне негативно воздействующим на естественный процесс старения, является снижение качества жизни. Возможности здорового старения во многом зависят от правового статуса пожилых, который должен быть представлен в контексте соответствующих прав граждан старшего возраста, с одной стороны, и обязанностей государства и общества
- с другой. Законодательное закрепление прав, обеспечивающих здоровое старение, будет способствовать тому, чтобы комплексная защита пожилых вошла в число приоритетов государственной политики.
Ключевые слова: старение, продолжительность жизни, качество жизни, демографическая политика, правовой статус пожилых.
MEDICO-SOCIAL PROBLEMS OF PHYSIOLOGICAL AGING OF RUSSIAN POPULATION V.N. Shabalin
Russian Gerontologic Clinical and Research Center of Russian Public Health
Significant aging of Russian population has a specific effect on the Russian society and requires taking urgent complex measures of legal, administrative, economic, social, medical, and cultural character. An integral rick factor extremely negatively influencing the natural process of aging reduces the quality of life. Opportunities of healthy aging depend much on the legal status of elderly people that must be presented in the context of corresponding rights of the elderly people, on the one hand, and on the State and society obligations, on the other. Legislative warrant of rights providing healthy aging would allow including the complex security of elderly people into priorities of the State politics.
Key words: aging, length of human life, quality of life, demographic politics, legal status of elderly people.
Значительные изменения возрастного состава населения России в сторону его постарения оказывают специфическое влияние на общество и требуют принятия масштабных безотлагательных комплексных мер юридического, административного, экономического, социального, медицинского и культурного характера.
Здоровье - это результат взаимодействия социально-экономических, медико-биологических и демографических факторов. Здоровье населения определяется уровнем материального благосостояния, его культурой и социальными отношениями, развитием здравоохранения, генетическими факторами, условиями труда, быта, питания, образом жизни и многими другими показателями. Обеспечить здоровое (физиологическое) старение - значит создать для человека условия, исключающие или снижающие воздействие неблагоприятных факторов среды, которые вызывают
нарушение естественного хода инволютивных возрастных изменений в организме, формируют почву для возникновения различных заболеваний, что в конечном итоге приводит к наступлению преждевременной смерти.
Старение является процессом, происходящим в течение всей жизни человека. Подготовка всего населения к более поздним этапам жизни должна быть неотъемлемой частью социальной политики и строиться с учетом физиологических, психологических, духовных, культурных, экономических, медицинских и других факторов. В связи с этим возникает необходимость проведения общей политики заблаговременной подготовки, в реализацию которой должны быть вовлечены органы государственной власти, научно-исследовательские и образовательные учреждения, средства массовой информации и все общество в целом.
Необходимо, чтобы демографические количественные изменения сопровождались адекватными качественными преобразованиями, осуществляемыми всеми государственными и общественными структурами.
Проблемы обеспечения здорового старения приобретают особую остроту в пожилом возрасте, когда человек становится наиболее уязвимым в экономическом, социальном и психологическом отношении, когда существенно ослабевают внутренние и внешние механизмы защиты от воздействия различных факторов риска, число которых в настоящее время резко возросло. Интегральным фактором риска, оказывающим крайне негативное воздействие на естественный процесс старения, является снижение качества жизни, представляющее собой важный комплексный показатель, включающий такие составляющие, как физическое, психическое и духовное здоровье, удовлетворенность условиями жизни, медико-социальное обеспечение.
В последние годы отмечается общее ухудшение показателей физического здоровья пожилых. Это проявляется в сокращении продолжительности жизни, увеличении заболеваемости, инвалидности и смертности. Тревогу вызывает и состояние психического здоровья пожилых людей. При динамичных социально-экономических преобразованиях, меняющихся социально-психологических условиях существенно трансформируется характер, сила, длительность воздействия психотравмирующих факторов, соотношение их ролей, что, в свою очередь, приводит к психической патологии. Если традиционно рост числа психических расстройств в позднем возрасте преимущественно связывался с органическими или физическими нарушениями, которые ухудшают деятельность головного мозга, то в настоящее время одними из главных причин возникновения психических заболеваний становятся негативные факторы экономического, социального, психологического и иного характера. Возрастают контингенты пожилых лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами, различными степенями психической и социальной дезадаптации, личностными девиациями, неврозами и т.д.
С этими факторами непосредственно связаны и отрицательные изменения в сфере духовного здоровья пожилых. Они проявляются в преобладании мыслей о безысходности своего существования, утрате смысла жизни, в пессимистическом мировосприятии, ностальгическом уходе в воспоминания о прошлом. Распространение антивитальных настроений стало причиной того, что пожилые люди занимают одно из первых мест по числу самоубийств. Нарушение духовного здоровья у пожилых оказывает разрушительное воздействие на их физическое и психическое состояние и способствует появлению системных, сочетанных
видов патологии, т.н. психосоматических заболеваний. Негативные изменения физического, психического и духовного здоровья людей старшего возраста носят масштабный эпидемиологический характер и вследствие этого представляют серьезную угрозу демографической безопасности России.
К числу важных показателей качества жизни пожилых людей, определяющих состояние их здоровья и демонстрирующих в последнее время устойчивую тенденцию к регрессу, относится удовлетворенность условиями жизни. Социологические опросы свидетельствуют о том, что представители старшего поколения не удовлетворены как индивидуальными (материальный достаток, жилище, питание, работа), так и социальными условиями жизни (образование, охрана здоровья, культура, правопорядок, внутренняя и внешняя политика государства).
Возможности здорового старения во многом зависят от правового статуса пожилых, который должен быть представлен в контексте соответствующих прав граждан старшего возраста, с одной стороны, и обязанностей государства и общества - с другой. Законодательное закрепление прав, обеспечивающих здоровое старение, будет способствовать тому, чтобы комплексная защита пожилых вошла в число приоритетов государственной политики.
Пожилые люди не должны иметь меньше прав, чем другие категории населения. Наоборот, в силу особенностей процесса старения серьезное внимание следует уделять обеспечению им оптимального здоровья. Экономические трудности не могут служить оправданием и поводом для лишения этих людей медицинской и социальной помощи, либо для снижения их качества и объема в ущерб жизненным интересам. Пожилым нельзя отказывать в праве активно участвовать в различных сферах жизни общества. Необходимо, чтобы права, гарантирующие здоровое старение, учитывали насущные социальные, экономические, духовные, психологические и физические потребности пожилых людей. При этом следует исходить из ответственности государства и общества за обеспечение оптимального уровня здоровья в поздний период жизни человека. Практические задачи реализации здорового старения могут успешно решаться только с опорой на законодательные нормы, которые обязывают органы государственной власти:
- строить социальную политику на основе нравственного отношения к людям пожилого возраста, признания и соблюдения их прав и законных интересов, обеспечивать пожилым людям достойные условия жизни и принимать незамедлительные меры для устранения факторов, являющихся причинами их бедственного положения;
- обеспечивать индексацию пенсий, опережающую рост инфляции, в целях обеспечения активной
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
покупательной способности граждан пожилого возраста;
- гарантировать пожилым равную со всеми доступность медицинской и социальной помощи, предусмотренной в рамках государственных и муниципальных программ здравоохранения и социального обслуживания;
- проявлять постоянную заботу о здоровье пожилых, направлять деятельность органов здравоохранения на профилактику и сокращение среди них заболеваемости, инвалидности, затяжных расстройств здоровья;
- обеспечить пожилым в рамках скорой медицинской помощи не только экстренное вмешательство по жизненным показаниям, но и последующее лечение, направленное на стабилизацию состояния здоровья;
- принимать меры, направленные на повышение эффективности помощи пожилым путем всемерного поощрения научных исследований в области геронтологии;
- обеспечить высокий профессиональный уровень помощи пожилым, формируя систему подготовки и повышения квалификации кадров на многодисциплинарной основе.
Здоровое старение зависит от потенциала здоровья, который формируется с внутриутробного периода развития и далее в детском и молодом возрасте. В настоящее время в Российской Федерации потенциал здоровья молодежи не позволяет прогнозировать здоровое старение большинству населения. Состояние здоровья детей и молодежи катастрофически ухудшается. Плохое состояние здоровья беременных и детей является одним из главных системно-деструктивных факторов, обусловливающих преждевременное патологическое старение населения и не позволяющих людям дожить до старости. В результате последующие группы стареющих, достигнув соответствующего возраста, будут демонстрировать более слабое здоровье.
Одним из препятствий здоровому старению является недостаточность и несбалансированность питания. Плохое питание, как правило, сопряжено с болезнями, бедностью, изоляцией, неравномерным распределением приемов пищи и вредными привычками, которые влекут дальнейшее ухудшение здоровья. Среди различных факторов внешней среды, оказывающих воздействие на стареющий организм, питание является одним из важнейших в связи со снижением обменных процессов, имеющимся недостатком пищеварительных ферментов, сокращением секреторной и моторной функций желудочнокишечного тракта, снижением усвояемости пищи. В этом возрасте происходит обеднение костной ткани минеральными солями, изменение витаминного обмена, колебания состава крови и т.д. Регулировать все
эти процессы и даже предотвращать их может адекватно подобранная диета.
Главным оперативным звеном в оказании медицинской помощи пожилым является первичная медико-санитарная помощь по месту жительства. В связи с этим одной из первоочередных мер должна стать организация при амбулаторно-поликлинических учреждениях геронтологических кабинетов либо перепрофилирование самих поликлиник общего типа в геронтологические, если основной контингент обслуживаемых пациентов составляют пожилые. Необходимо оказывать особую поддержку службам помощи на дому путем предоставления им в требуемом объеме соответствующих медицинских, парамедицинских и технических средств, а также средств ухода, чтобы свести к минимуму необходимость госпитализации.
В стационарных учреждениях общего типа геронтологические отделения представляют собой исключительную редкость, не так часто создаются и специальные палаты в профильных клинических отделениях, которые обслуживались бы организуемыми в этих целях многодисциплинарными геронтологическими бригадами, способными комплексно оценить состояние каждого пожилого пациента, разработать программу лечения и дальнейшей реабилитации, направленную на скорейшее выздоровление больного.
Особенности заболеваемости у лиц старшего возраста определяют специфику оказания им медицинской помощи. В связи с тем, что у пожилых отмечается высокая частота осложнений, вызванных болезнью и лечением (у 50% женщин и 60% мужчин в возрасте 60-70 лет), а также затяжной период выздоровления, возникает необходимость в обязательной реабилитации, которая должна быть организована в рамках реабилитационных геронтологических центров либо отделений, действующих в режиме стационара или полустационара.
Несчастные случаи являются одной из самых распространенных причин смерти среди пожилых. Так как они не только приносят страдания людям, но и требуют больших финансовых затрат, первоочередное внимание следует уделять мерам по предупреждению несчастных случаев в быту, на дорогах, а также в результате неправильного употребления лекарств и т.д.
Особой заботы требуют пожилые, страдающие психическими расстройствами, заболеваемость которыми неуклонно растет. Основную нагрузку по обеспечению психиатрической помощью лиц пожилого возраста несут учреждения психиатрической сети. Однако в их поле зрения попадает лишь ограниченный круг больных, преимущественно с тяжелыми и выраженными психическими нарушениями. При создании системы охраны психического здоровья пожилых необходимо учитывать тот факт, что сам возраст и связанные с ним
физиологические и социальные изменения повышают риск возникновения психических отклонений. Многие неблагоприятные жизненные события, характерные для этого возрастного периода, становятся патогенным фактором, провоцирующим развитие психических нарушений, наиболее распространенными из которых являются депрессии и стрессы, которые, в свою очередь, приводят к развитию невротических и психосоматических расстройств, декомпенсации органического заболевания. Несмотря на большую потребность пожилых в психиатрической и социально-психологической помощи, в настоящее время учреждения, способные оказать ее в соответствии с современными требованиями, практически отсутствуют.
Важным приоритетом в решении проблем людей пожилого возраста является защита их потребительских прав. Учитывая особую уязвимость этого контингента, органы государственной власти должны обеспечивать:
- безопасность применения лекарственных средств, требуя от производителей обязательного информирования потребителей о возможных опасных последствиях, связанных с использованием указанной продукции;
- доступность для пожилых людей лекарственных средств, слуховых аппаратов, протезов, очков и других средств поддержания активности и способности к самообслуживанию;
- использование всех информационных каналов в целях реализации ознакомительных программ для престарелых потребителей, с ограничением рекламы и любых иных методов пропаганды, используемых в корыстных целях.
Здоровому старению способствуют также удовлетворительные жилищные условия и благоприятная внешняя среда. Жилье для престарелых следует рассматривать как нечто большее, чем крыша над головой. Жилищные условия оказывают большое влияние на качество жизни любой возрастной группы, однако для лиц старших возрастов они имеют особое значение, поскольку для них жилище является центром всего круга жизненных процессов. Политика в области жилищного строительства с учетом интересов престарелого населения должна преследовать следующие цели:
- обеспечение благоустроенного жилья, приспособленного к физическим возможностям пожилых и инвалидов;
- реализация программ, предусматривающих выделение государственных и негосударственных средств на строительство бесплатного жилья для пожилых;
- обеспечение более удобного расположения жилья для престарелых по сравнению с местонахождением жилья для населения в целом;
- осуществление специальных мер, направленных на обеспечение безопасности и удобства пожилых на улицах и в транспорте, их защиты от опасностей дорожного движения.
Пожилые люди всегда традиционно пользовались привилегированным статусом, уважением и вниманием. Однако в настоящее время эти традиции все больше игнорируются и разрушаются. Преодолению этих неблагоприятных тенденций во многом будет способствовать возрождение в обществе атмосферы, в которой отход младших от опеки над старшими и непочтительное к ним отношение рассматриваются как серьезное нарушение моральных устоев, как безнравственное поведение, вызывающее социальное порицание.
Старение является одним из важных факторов, определяющих структуру рабочей силы. Возможность самореализации служит для пожилых необходимым условием продления активной жизни и здорового старения. Выход на пенсию для тех, кто имеет высокий трудовой потенциал и способен продолжать продуктивную профессиональную деятельность, является мощным стрессовым фактором и может значительно снизить жизнеспособность таких людей. Вместе с тем, в условиях российской системы социального обеспечения с установленным пенсионным возрастом существует связь между политикой в области выхода на пенсию по старости и проблемами безработицы, особенно в отношении молодых людей, которые должны пополнить рабочую силу. Однако, каким бы целесообразным не представлялся низкий возрастной предел выхода на пенсию по старости в целях открытия рынка труда для молодых рабочих, учитывая деструктивные последствия такой политической направленности для здоровья отдельных групп пожилых, требуется предусмотреть системы гибких и индивидуальных планов выхода на пенсию по старости. В тех случаях, когда выход на пенсию является избранной альтернативой, можно установить различные возрастные уровни досрочного и добровольного выхода на пенсию с сокращением выплат и сбалансировать положение за счет увеличения продолжительности трудовой деятельности тех, чья ежедневная работа является основным призванием и содержанием жизни.
В настоящее время проведен ряд исследований по определению перспективы использования трудоспособности пенсионеров по возрасту в современных экономических условиях. В работах применялись различные методы исследования: социологические, социально-гигиенические, психологические, экономические и др. Две трети опрошенных руководителей предприятий считают труд пенсионеров эффективным и перспективным. В стране наблюдается рост занятости пенсионеров за последние годы с 27,7 до 40,0%, стаж работы в пенсионном возрасте более трех лет -
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
у 90%, более шести лет - у 50% пенсионеров. Среди работающих пенсионеров неквалифицированные рабочие составляют 50%, квалифицированные работники - 29%. Две трети работников пенсионного возраста сохраняются в своей профессии, большинство из них остаются на предпенсионном месте работы. Результаты геронтологических психологических исследований убедительно свидетельствуют о том, что работники в возрасте от 45 до 65 лет при сравнении с молодыми отстают от них на 25% в скорости работы, но на 60% превосходят их с точки зрения точности и тщательности ее выполнения.
В то же время для сохранения способности к социальной адаптации и интеграции стареющее население, в свою очередь, нуждается в информации об изменяющемся мире. В связи с этим просветительские структуры общества должны быть расширены настолько, чтобы удовлетворять образовательные потребности людей всех возрастов. Подобный подход к образованию предполагает его непрерывность и возможность продолжать его во взрослом возрасте, включая подготовку к периоду старения и формированию адаптационных способностей при его наступлении.
Органам государственной власти всех уровней следует создавать такие условия пожилым, чтобы они могли продолжать жить в привычном для них режиме и окружении, принимать участие в жизни общества в меру состояния своего здоровья.
Важную роль в обеспечении здорового старения играет семья, поэтому следует прилагать все усилия по защите и укреплению семьи, ориентировать ее на заботу о старших. С этой целью необходимы экономические, идеологические и воспитательные меры, направленные на сохранение и укрепление семейных уз, формирование этики межпоколенческих отношений.
Пожилые люди выполняют важную просветительскую социальную функцию. Они являются хранителями и проводниками духовных ценностей, традиций, иной информации, передаваемой от поколения к поколению. Учитывая значимость роли, которую играют знания пожилых для развития общества и сохранения его нравственных устоев, необходимо разработать специальные, рассчитанные на молодежь программы, в рамках которых представители старшего поколения могли бы передавать молодым духовные ценности, профессиональные, культурные и исторические знания и опыт. Формирование в общественном сознании чувства уважения к пожилым служит значительным фактором укрепления солидарности поколений, сохранения государственной и общественной стабильности. Российскому обществу необходимо твердо и решительно обеспечивать нравственную ориентацию государственной политики в отношении старшего поколения, что даст нашей стране более высокие перспективы развития во всех сферах социальной и экономической жизни.
Социальное обслуживание является важным компонентом системы обеспечения здорового старения. Формирование служб социального обслуживания и их материальное обеспечение должно строиться за счет бюджетов государственных органов, органов местного самоуправления и негосударственных учреждений. Координация деятельности государственных и негосударственных организаций позволит обеспечить индивидуальный подход к удовлетворению нужд престарелых.
До настоящего времени в России не создана вертикаль организации геронтологической помощи пожилому населению, которая должна представлять совокупность органов государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, государственных и негосударственных учреждений и организаций, решающих вопросы правового обеспечения, планирования, финансирования, координации и контроля медикосоциальной помощи пожилым. Для эффективного выполнения своих целей система геронтологической помощи пожилому населению должна располагать правовой базой, которая четко регулировала бы ее функции на различных уровнях иерархии, а также определяла бы содержание задач, решающих входящими в нее структурами и закрепляла бы их номенклатуру.
К настоящему времени здравоохранение России располагает основными элементами системы геронтологической помощи пожилому населению Российской Федерации. К ним следует отнести:
- Российский НИИ геронтологии Минздрава России - координатор научных исследований по проблемам геронтологии и гериатрии, решения организационных вопросов оказания медицинской помощи пожилому населению страны;
- территориальные геронтологические центры субъектов Российской Федерации;
- муниципальные геронтологические центры органов местного самоуправления;
- госпитали ветеранов войн;
- геронтологические отделения в учреждениях здравоохранения, оказывающих стационарную помощь населению;
- гериатрические (геронтологические) кабинеты в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь общего профиля;
- многопрофильные бригады гериатрической помощи, создаваемые при учреждениях здравоохранения, оказывающие скорую медицинскую, стационарную и амбулаторную помощь пожилому населению;
- кафедры геронтологии и гериатрии в образовательных учреждениях здравоохранения.
В настоящее время Минздравсоцразвития России активно стимулирует создание ещё одного важного звена системы геронтологической помощи - окружных геронтологических центров.
Проблемы пожилых отличаются многогранностью и требуют принятия комплексных мер по улучшению всех показателей качества жизни. Важное значение в объективном анализе качества жизни пожилых и эффективности всех действий, направленных на его повышение, может иметь специализированный мониторинг, который должен проводиться не реже одного раза в год. Квалифицированную экспертизу, ориентированную на установление возможных негативных демографических последствий решений органов власти (планируемых к принятию или принятых), необходимо проводить в отношении всех государственных экономических и социальных программ, касающихся пожилых и осуществляемых в том числе за счет иностранных кредитов и инвестиций.
Общественным организациям следует предоставить право в пределах своих полномочий участвовать в проведении мониторинга качества жизни пожилых и демографической экспертизы и представлять свои предложения. Лица пожилого возраста должны стать активными участниками разработки и осуществления государственной политики и, прежде всего, в тех сферах, которые их особенно затрагивают.
Рассмотрение процесса старения во всей его полноте - с учетом политических, экономических, социальных, духовных и культурных факторов - требует комплексного подхода при принятии управленческих решений на всех уровнях власти. Дезинтеграция и разобщенность действий, чрезмерное внимание к изолированным секторальным проблемам в отрыве от других является серьезным препятствием для эффективного осуществления государственной стратегии в области обеспечения здорового старения.
Исключительная социальная важность проблемы старения требует координации деятельности всех заинтересованных правительственных и неправительственных организаций, включая основные конфессии. Исходя из этого, одной из приоритетных становится задача создания Координационного совета по вопросам политики в отношении пожилых. В соответствии со своими полномочиями Совет должен обеспечить согласованные действия, направленные на разработку нравственно ориентированных всеобъемлющих мер, гарантирующих реализацию прав лиц старшего возраста, и создание новых социальных технологий в этой сфере.
ПРОБЛЕМЫ БИОБЕЗОПАСНОСТИ И ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ
НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
\А.А. Воробьёв, А.Ю. Миронов
ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова (ММА)
Приводятся данные о роли микробов в формировании биосферы Земли и поддержании жизни на планете. Рассмотрена роль патогенных микробов в заболеваемости и смертности. Приводятся данные о вероятности использования микроорганизмов в качестве биологических агентов для оружия массового поражения и мерах по противодействию актам биотерроризма. Обсуждается концепция создания международной коалиционной программы по биобезопасности.
Ключевые слова: биобезопасность, вакцинопрофилактика.
UP-TO-DAY PROBLEMS OF BIOSECURITY AND VACCINO-PROPHYLAXIS
\А.А. Vorobiov, A.Yu. Mironov
I.M. Sechenov Moscow Medical Academy (MMA)
The data presented concern the role of bacteria in formation of Earth biosphere and maintenance of life on the Planet. The role of pathogenic bacteria in morbidity and lethality is described. There are also some data pertaining to the probable application of microorganisms as biological agents in weapons of mass extermination and to taking preventive measures against bioterrorism. A concept of creating International Coalition Program for biosecurity is discussed.
Key words: biosecurity, vaccino-prophylaxis.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Несмотря на успехи медицины, достижения цивилизации и научно-технического прогресса, инфекционные болезни за последние десятилетия не только не убывают, но даже имеют тенденцию к росту и распространению [3, 10]. Около 70% всех ежегодно регистрируемых болезней людей относятся к инфекционным. Инфекционные болезни наносят большой ущерб здоровью населения и требуют огромных экономических затрат на профилактику и лечение. Среди десяти основных причин смертности (респираторные, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, онкологические болезни, травмы, парентеральные гепатиты, корь, столбняк новорожденных, малярия, туберкулёз) семь так или иначе связаны с инфекционными болезнями ( рис. 1).
Рис. 1. Смертность на планете, человек в год
Биосферу Земли населяет огромное количество микробов: мир микробов по совокупной биомассе приравнивается к биомассе всего остального биологического макромира. Только одних бактерий на планете насчитывается до 100 тыс. видов, а их число достигает астрономических цифр. Микробы играют решающую роль в создании благоприятной для жизни человека окружающей среды, так как обеспечивают круговорот веществ, газовый состав атмосферы, плодородие почв, наличие почвенных вод, полезных ископаемых, принимают участие в самоочищении планеты от продуктов жизнедеятельности людей, животных и растительного мира. Микробы являются составной частью микроэкологии человека (на одну клетку организма приходится не менее 10 клеток бактерий); они выполняют ряд важных для жизни функций: обеспечивают колонизационную резистентность, активируют иммунную систему, выполняют синтетическую, детоксицирующую функции, участвуют в пищеварении и т.д. [3, 10].
Однако, помимо полезной для жизни человека функции, многие микробы (примерно 3 тыс. видов бактерий, вирусов, простейших) вызывают инфекционные болезни. Кроме клеточных форм микроорганизмов (бактерии, грибы, простейшие), инфекционные болезни вызывают доклеточные (вирусы) и молекулярные патогены (вироиды, фрагменты генома
- транспозоны, плазмиды, прионы). Расширился перечень инфекций, поражающих человека. Только за последние 20-30 лет появились такие новые инфекции, как ВИЧ, парентеральные гепатиты С, Р, С, геморрагические лихорадки (Марбург, Эбола, Ласса), легионеллёз, некоторые виды хламидиозов, риккетсиозов и др. Активизировались ранее известные инфекции -туберкулёз, дифтерия, ИППП (сифилис, гонорея и др.). Сформировалась группа так называемых эмерджент-ных инфекций, включающая примерно 30 нозологических форм:
Новые:
ВИЧ-инфекция
Геморрагические лихорадки (Марбург, Эбола, Ласа)
Болезнь легионеров Боррелиоз Лайма
Ретровирусные инфекции (НИУ-1,2)
Прионные болезни Забытые старые:
Туберкулёз
Неклостридиальная анаэробная инфекция
Сифилис
Краснуха
Столбняк новорожденных Вирусные гепатиты Все больше накапливается данных о том, что многие болезни, которые ранее связывались с этиологической ролью микробов, непосредственно или опосредованно вызываются бактериями, вирусами или простейшими. К ним относятся следующие болезни: инфекционные, нервно-психические, аутоиммунные, бронхолегочные, эндокринные, сердечно-сосудистые, атеросклероз, аллергия, новообразования, заболевания опорно-двигательного аппарата.
Известно выражение академика РАМН В.П. Сергеева: «Болезни делятся на инфекционные и безусловно инфекционные. Все болезни - это инфекции?».
Распространённость инфекционных болезней, их опасность для здоровья и жизни людей, высокая поражающая эффективность уже с древности привлекали «недобрых» людей к использованию их в качестве оружия поражения. Так, пророк Моисей под руководством Иеговы насылал на египтян «жаб, песьих мух», а также «воспаление с нарывами на людях и скоте»; в осажденные крепости и водоисточники забрасывали трупы людей и павших животных; врагу продавали больной скот; индейцам Северной Америки колониза-
торы раздавали одеяла умерших от оспы; германские войска в I Мировую войну заражали скот противника возбудителями сибирской язвы и сапа.
Исследования, посвященные возможности применения бактерий, вирусов, токсинов в качестве биологического оружия, приобрели фундаментальный характер в конце 40-х и в 50-60-х гг. XX в. Пионерами в этой деятельности выступили Япония, США и Англия. Во II Мировую войну англичане на природных полигонах испытывали эффективность поражения животных при аэрогенном заражении спорами сибирской язвы. Милитаристской Японией были созданы специальные отряды для ведения бактериологической войны -№ 100, № 131, № 731. В этих странах были опубликованы солидные монографии о биологическом оружии с конкретными исследовательскими данными о свойствах, способах и тактике применения бактериальных и вирусных рецептур. В США и Англии были созданы специальные институты и промышленные заводы по разработке и производству биологических рецептур.
В ответ на работы по биологическому оружию, проводимые в США и Англии, в СССР в 40-е гг. в составе Министерства обороны СССР было организовано специальное подразделение (7-е Управление, преобразованное затем в 15-е) с научно-исследовательскими институтами в городах Загорске, Кирове, Свердловске по разработке средств и методов защиты от биологического оружия. Управление возглавлял практически весь период его существования академик АМН СССР, генерал-полковник медицинской службы Е.И. Смирнов. В институтах этого Управления за период с 40-х по 70-е гг. проведены важные работы по созданию средств и способов противобактериологической защиты. Результаты этих работ приведены в недавно вышедшей в Министерстве обороны РФ книге «Мы защитили Россию» (Москва, 2000). Отметим лишь основные из них.
1. Живая чумная вакцина из штамма ЕУ-НИИЭГ (М.М. Файбич, Р.В. Корнеев, Н.Ф. Копылов).
2. Живая сибиреязвенная вакцина из штамма СТИ-1 (Н.Н. Гинсбург, А.Л. Тамарин).
3. Сухие живые туляремийная, бруцеллёзная, туберкулёзная вакцины (М.М. Файбич, Т.С. Тамарин, Н.Н. Гинсбург, В.М. Путимов).
4. Первый промышленный пенициллин (А.Ф. Копылов, Н.Н. Гинсбург, М.М. Файбич).
5. Аэрозольная жидкая и сухая чумная и др. вакцины (В.А. Лебединский, В.И. Огарков и др.).
6. Секстаанатоксин и октаанатоксин для профилактики столбняка, газовой гангрены и ботулизма (А.А. Воробьёв, Н.Н. Васильев, Г.В. Вы-годчиков и др.).
7. Таблетированные живые оральные вакцины оспы, чумы, энцефалита (А.А. Воробьёв, Г.Т. Патрикеев, Е.М. Земсков и др.).
8. Живая ВЭЛ-вакцина (А.А. Воробьёв, В.А. Андреев).
9. Иммуноглобулины против ряда экзотических вирусов (А.А. Воробьёв, Н.Н. Сергеев, А.А. Мах-лай).
10. Средства и способы индикации (Ю.Т. Калинин, А.А. Складнев, В.Н. Васильев и др.).
11. Прогнозирование поражающего действия биологического оружия (А.М. Масальцев и др.).
В институтах Министерства обороны СССР разработаны фундаментальные принципы и методы массовой вакцинопрофилактики (аэрозольный, безыголь-ный, пероральный методы), дана оценка поражающей активности биологического оружия, проводилась проверка защитных свойств вакцин в полевых и камерных условиях, созданы методы и приборы индикации и идентификации микробов, многие диагностические препараты.
К разработке проблем противобактериологиче-ской защиты были привлечены также институты Минздрава СССР, Минмедпрома СССР, Минсельхоза СССР, Академии наук СССР и отраслевых академий.
В 1975 г. принята конвенция о запрещении разработки, производства и накопления биологического (токсинного) оружия. Однако эту конвенцию до сих пор не подписали некоторые государства. На повестку дня после подписания конвенции встал вопрос о разработке действенного контроля в области работ с особо опасными микробами. Прошло уже четверть века со времени подписания конвенции, но действенного контроля над деятельностью объектов, работающих с опасными бактериями, вирусами, токсинами, в различных странах так и не создано.
Особенно острая необходимость в таком контроле появилась в наши дни в связи с разгулом экстремизма и терроризма, захлестнувшего многие страны, и консолидацией террористических сил в международном масштабе, что создает благоприятную почву для биотерроризма. По заявлению государственных деятелей многих стран, в том числе премьер-министра Российской Федерации В.В. Путина, началась III Мировая война. Она носит террористический характер, включая биотерроризм.
При разработке надежной системы контроля за соблюдением конвенции и определению мер противодействия биотерроризму краеугольным камнем является чёткое обоснование перечня биоагентов и работ, которые могут быть использованы в качестве биологического оружия и свидетельствовать о проведении работ в этом направлении. Наличие такого перечня может придать конкретность и определить масштабность мер контроля и противодействия в области биологического оружия. Однако в последнем проекте, излагающем систему контроля, приводится необоснованный, на наш взгляд, перечень микробов,
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
за работами с которыми должен быть налажен постоянный контроль и отчётность.
В начале 90-х г. XX в. нами была разработана критериально-рейтинговая система оценки вероятности использования биоагентов в качестве биологического оружия [11]. В соответствии с этой системой мы разбили биоагенты (бактерии, вирусы, токсины) на три группы: группу, наиболее вероятную для применения в качестве биологического оружия, группу с возможностью использования и группу с малой вероятностью или невозможностью использования в качестве биологического оружия (рис. 2).
Эта классификация доложена и одобрена на совместной русско-американской научной группе по доверию в области биологического оружия (сопредседатели группы — Герой Социалистического труда, академик РАН и РАМН Р.В. Петров и лауреат Нобелевской премии Д. Ледерберг). Мы с удовлетворением констатируем, что предложенная номенклатура, пусть не в полной мере, принята в качестве рабочей [12]. Однако, с нашей точки зрения, в перечень биоагентов, «критически важных с точки зрения готовности гражданских служб к противодействию», необоснованно включены западный и восточный энцефаломиелиты, токсины стафилококка и рицин, пситтакоз, ВИЧ, микобактерии туберкулёза и некоторые другие. В табл. 1 представлены критерии, определяющие возможность использования биоагентов в качестве биологического оружия.
В соответствии с нашей классификацией, служба противодействия биотерроризму должна обратить внимание на возможность использования в террористических целях в первую очередь вируса натуральной оспы, возбудителей чумы, сибирской язвы, туляремии, ВЭЛ и токсинов ботулизма. Особое внимание, на наш взгляд, необходимо уделить разработке мер противодействия в случае применения в качестве биологического оружия вируса натуральной оспы.
В США разработана программа противодействия вирусу натуральной оспы, включающая создание новых современных средств ее диагностики, профилактики и лечения, наработку и создание резервов профилактических и диагностических препаратов. На эти цели выделены большие средства; проигрываются последствия биотерроризма с различными биологическими агентами. Очевидно эти меры необходимо разрабатывать и реализовывать в широком масштабе, создавать глобальную систему противодействия биотерроризму, подобно программе и соглашениям, существующим в области противоракетной обороны (ПРО). Система защиты от биологических агентов должна включать в себя: экспресс-индикацию; экспресс-диагностику; деконтаминацию, дезинфекцию, дератизацию, дезинсекцию; специфическую и неспецифическую профилактику; лечение; каранти-низацию и другие противоэпидемические мероприятия.
Оспа Чума Сибирская язва Ботулизм ВЭЛ Туляремия Ц-лихорадка Марбург Грипп Сап Сыпной тиф
Холера Бруцеллез Японский энцефалит Желтая лихорадка Столбняк Дифтерия
Бешенство Брюшной тиф Дизентерия Стафилококки ВИЧ
Парентеральные
гепатиты
Рис. 2. Распределение биологических агентов по группам, отражающим вероятность использования в качестве рецептуры для биологического оружия
Таблица 1
Основные критерии, определяющие вероятность использования микробов
в качестве биологического оружия
Признак Степень выраженности Баллы
Чувствительность человека к микробу Высокая 4-5
Средняя 2-3
Низкая 1
Отсутствие 0
Инфицирующая доза Очень малая 5
Малая 4
Средняя 2-3
Большая 1
Контагиозность (индекс) 1 5
0,5-0,75 4
0,1-0,25 3
0,1 2-1
Путь передачи Аэрозольный 4-5
Пероральный 2-3
Парентеральный 1
Устойчивость в аэрозоле и в окружающей среде Высокая 4-5
Средняя 2-3
Малая 1
Клиника заболевания (тяжесть, летальность, длительность болезни и др.) Тяжелое с высокой летальностью 5
Тяжелое с небольшой летальностью 4
Длительное без летальности 3
Легкое 1-2
Возможность производства биореагента Удовлетворяет всем показателям 4-5
Трудности по 1-2 показателям 3
Трудности по большинству показателей 1-2
Возможность экспресс-диагностики Возможная -4-5
Затрудненная -3-2
Сомнительная -1
Наличие средств профилактики Надежная -4-5
Удовлетворительная -3-2
Слабая -1
Наличие средств лечения Надёжная -4-5
Удовлетворительная -3-2
Слабая -1
Состояние специальных средств защиты от наиболее опасных биологических агентов представлено в табл. 2.
Поскольку в отношении ряда наиболее опасных биологических агентов специальные средства защиты не удовлетворяют требованиям или просто отсутствуют, это порождает ряд первоочередных проблем, требующих скорейшего решения. Первоочередные проблемы защиты от наиболее опасных биологических агентов представлены в табл. 3.
Одной из эффективных мер противодействия биологическому оружию является создание коллективной невосприимчивости населения к особо опасным биоагентам путём вакцинации. Естественно, что создать коллективный иммунитет против всех инфек-
ций - задача нереальная. Во-первых, против многих биоагентов, которые могут быть использованы в качестве биологического оружия, нет эффективных вакцин (сап, мелиоидоз). Во-вторых, практически нереально, да и нет необходимости прививать всё население против всех тех агентов, которые значатся в числе наиболее вероятных с точки зрения их использования как биологического оружия. В-третьих, не исключена вероятность использования генетически изменённых биоагентов, против которых существующие вакцины неэффективны. Поэтому необходимо разработать научно обоснованную программу, в которой определить место вакцинопрофилактики в противодействии биотерроризму, выяснить, против каких биоагентов, когда и в каких масштабах следует применять вакцинацию.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Таблица 2
Состояние специальных средств защиты от наиболее опасных биологических агентов
Биологический агент Экспресс- индикация Экспресс- диагностика Деконта- минация Спецпро- филактика Лечение Противоэпиде- мические мероприятия
Натуральная оспа ++ ++ + + - +
Чума + + + ++ ++ +
Сибирская язва + + ++ ++ + +
Ботулизм ++ ++ ++ + ++ ++
Сап, мелиоидоз ++ + + - ++ ++
Болезнь Марбурга + + + - - ++
Сыпной тиф ++ + + ++ + +
О-лихорадка ++ ++ ++ ++ ++ ++
Грипп ++ ++ + ++ ++ +
Бруцеллез ++ ++ ++ ++ ++ ++
Туляремия ++ ++ ++ ++ ++ ++
Примечание: - отсутствие средств; + наличие средств, не удовлетворяющих требованиям; ++ наличие средств, удовлетворяющих требованиям.
Таблица 3
Первоочередные проблемы
Биологический агент Проблемы
нерешенные требующие совершенствования
Натуральная оспа Лечение Вакцинация
Чума - Вакцинация
Сибирская язва - Вакцинация
Ботулизм Экспресс-диагностика Лечение
Туляремия - Экспресс-диагностика
Сап и мелиоидоз Лечение Экспресс-диагностика
Болезнь Марбурга - Экспресс-диагностика
Сыпной тиф - Вакцинация
О-лихорадка - Вакцинация
Грипп Лечение Вакцинация
Бруцеллез - Вакцинация
Холера - Вакцинация
Очевидно, в первую очередь необходимо создавать превентивный коллективный иммунитет против контагиозных, высокоопасных инфекций, склонных к обширным эпидемиям, сопровождающимся высокой летальностью и отсутствием средств лечения. К ним следует отнести прежде всего натуральную оспу и чуму. При остальных контагиозных (например, холере) и всех неконтагиозных инфекциях целесообразно использо-
вать вакцинопрофилактику (там, где она эффективна) только в эпидочагах при вспышках заболеваний. Для ее успешного применения необходимо располагать экспресс-методами диагностики, а также способами массовой вакцинопрофилактики, т.е. введения вакцин, которое обеспечивало бы быстрое широкомасштабное осуществление массовых прививок при минимальном задействовании медицинского персонала.
К массовым способам вакцинации следует отнести пероральное и аэрозольное применение вакцин и безыгольный способ их введения [4]. Доказательствами проникновения вакцин через слизистые служат:
- возможность перорального и ингаляционного инфицирования и вакцинации;
- стереотипность и специфичность постинфекци-онного и поствакцинального иммунитета;
- специфичность аллергических реакций;
- обнаружение антигена в крови и тканях;
- специфические гуморальные и клеточные реакции.
Пероральные вакцины наиболее удовлетворяют требованиям массовых способов иммунизации, так как не требуют особой аппаратуры, медицинского инструментария, участия в кампании высококвалифицированных медицинских работников, не нуждаются в специальных помещениях, могут проводиться в любых условиях, охватывать в короткие сроки большие массы людей. Пероральные живые вакцины против натуральной оспы и чумы уже разработаны и могут успешно применяться [2, 6, 7]. Аэрозольная вакцинация разработана против чумы, однако она требует специальной аппаратуры для распыления вакцины, помещений для аэрозолирования. Пропускная способность аэрозольной вакцинации ниже, чем перо-рального способа (табл. 4).
Безыгольный способ как массовый способ вакцинации разработан и может быть использован для введения многих вакцин, кроме препаратов на носителях (сорбентах), к тому же он требует дорогостоящей аппаратуры, источников энергии и квалифицированных операторов [1, 4, 5].
Крайне желательно применение ассоциированных вакцин и комбинированных способов вакцинации [3]. Уже нашли применение в практике ассоциированные вакцины - АКДС, секстаанатоксин, тривакцина против кори, краснухи и паротита. Разрабатываются вакцина АКДС+гепатит В, имеются научно обоснованные и экспериментальные данные о возможности создания тетравакцин против сибирской язвы, туляремии, чумы и бруцеллёза. Возможности создания сложных многокомпонентных (против 10 и более биоагентов) ассоциированных вакцин открывает белковая и генная инженерия, позволяющие получать молекулярные антигены, в том числе мультиантигенные молекулы, т.е. молекулы, несущие эпитопы различных антигенов [3].
Известно, что иммунная система способна отвечать одновременно на десятки разнородных антигенов. Экспериментами доказано, что специфическая иммунная реакция возникает на каждый из 30 и более антигенов, вводимых одновременно в организм животного. В крови крупного рогатого скота обнаружены антитела к сотне различных микробных антигенов. Сле-
Таблица 4
Пути проникновения антигенов через кожные и слизистые барьеры
Пути Топография Лекарственная форма Разработаны Разрабатываются вакцины
Желудочнокишечный тракт Полость рта Оральная Жидкая Таблетированная Вакцины: полиомиелитная оспенная гриппозная ВЭЛ О-лихорадки Паратитная Бруцеллезная Туляремийная Холерная ВИЧ Гепатитов А, Е, В и др.
Тонкий кишечник Энтеральная Таблетированная Капсулированная Вакцины: оспенная ВЭЛ
Толстый кишечник Свечевая Капсулированная Пробиотики Интерферон Пептидные препараты
Респираторный тракт Полость носа Интраназальная жидкая Коревая вакцина Гриппозная Коревая Бруцеллезная Туляремийная
Верхние дыхательные пути Аэрозольная жидкая и сухая Чумная вакцина
Урогенитальный тракт Влагалище Свечевая Пробиотики Антисептики ВИЧ Гепатитов В и С Герпетическая
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
довательно, можно конструировать ассоциированные вакцины против десятков возбудителей или одновременно прививать многими вакцинами. Например, уже разработана иммунизация людей одновременно против оспы и чумы раздельно вводимыми вакцинами [8].
При разработке поливалентных вакцин и раздельном одновременном их введении главным условием должно быть отсутствие чрезмерных поствак-цинальных клинически выраженных реакций. Этого можно добиться применением антигенов в предельно очищенном виде, мультивалентных антигенных молекул, высокоаттенуированных вакцинных штаммов.
Известно, что иммунологическая эффективность отдельных вакцин существенно различается. Так, коэффициент защиты оспенной живой вакцины приближается к 500-600, живой туляремийной - около 100, живой чумной - около 10 [3, 10]. В то же время эпидемиологи предъявляют высокие требования к вакцинам, чтобы они обеспечивали иммунитет не менее чем у 95% привитых людей. Обеспечить такой уровень коллективного иммунитета некоторые вакцины не в состоянии. В связи с этим, по нашему мнению, к вакцинам, которые могут быть использованы для противобактериологической защиты, может быть снижен порог требований по эффективности до 80-85%, поскольку лучше защитить большинство людей, чем не защитить никого.
Для противодействия самой возможности использования биологического оружия необходим комплекс организационных, противоэпидемических и специальных профилактических мероприятий.
Во-первых, необходимо разработать и реально соблюдать действенную систему контроля в области тех работ с биоматериалами, которые могут быть ис-
пользованы в качестве биологического оружия. Следует создать международную систему контроля за этими работами, аналогичную ПРО, и вынести ее на межгосударственный уровень. Примерное распределение проблем по созданию системы защиты от биоагентов между различными странами в зависимости от их готовности представлено в табл. 5.
Во-вторых, следует вменить в перечень обязанностей национальной противоэпидемической службы микробиологическую безопасность, включая контроль над работами с особо опасными микробами на всех стадиях.
В-третьих, требуется общая программа противодействия биотерроризму, направленная на разработку и создание резервов диагностических, профилактических и лечебных препаратов против наиболее вероятных для целей биотерроризма патогенных биоагентов. В эту программу необходимо включить разработанную систему организационных и специальных мероприятий на случай возникновения очагов инфекционных болезней, вызванных наиболее опасными патогенными микробами (в первую очередь, натуральной оспы и чумы), чтобы быть готовыми к эффективным мерам противодействия. Комплекс проблем, требующих решения при создании Международной коалиционной программы по биобезопасности (МКПБ) представлен в табл. 6.
В отличие от колоссальных средств, которые вкладываются в создание и вооружение армий и ложатся тяжким бременем на население планеты, затраты на организацию международной системы биобезопасности должны быть вложены в усиление противоэпидемической службы, то есть направлены на борьбу с инфекциями.
Таблица 5
Примерное распределение проблем по созданию системы защиты от биообъектов между различными странами в зависимости от их готовности
Биологический объект Страна
Натуральная оспа Россия, США
Чума Индия, Республика Корея, Россия
Сибирская язва Россия, США
Токсины ботулизма Россия, США, Англия
Туляремия США, Швеция, Россия
Сап, мелиоидоз США, Россия
Сыпной тиф и Ку-лихорадка США, Чехия, Бразилия, Россия
Грипп Россия, Китай, Франция
Бруцеллез Великобритания
Геморрагическая лихорадка Германия, ЮАР
Холера Индия, Россия
Таблица 6
Комплекс проблем, требующих решения при создании Международной коалиционной программы по биобезопасности (МКПБ)
Проблемы Уровень решения
Политические и дипломатические Руководители государств, ООН
Создание рабочей группы по разработке МКПБ ВОЗ
Определение экономической базы Правительства стран-участниц
Гармонизация законодательной и нормативно-правовой базы Министерства стран-участниц
Структурно-функциональная схема взаимодействия Разработчики МКПБ
Подготовка кадров Страны-участницы
Информационное обеспечение Страны-участницы
Принципы создания международного фонда средств защиты от биоагентов ВОЗ
Контроль над работами с особо опасными инфекциями ВОЗ
Создание международных сил быстрого реагирования для работы в очагах ВОЗ
ЛИТЕРАТУРА
1. Агафонов В.И., Воробьёв А.А., Беляков В.Д., Маренни-кова С.С. Опыт проведения вакцинации против оспы безыгольным методом // Воен.-мед. журн. 1969. №6.
С.48-50.
2. Воробьёв А.А., Земсков Е.В., Лебединский В.А. и др. Пе-роральная иммунизация живой чумной вакциной ЕВ в эксперименте на животных // ЖМЭИ. 1969. №8. С.112-117.
3. Воробьёв А.А. Не подводя черты: Научно-
публицистическая повесть. М.: Мед. информ. агентство, 2003. 440 с.
4. Воробьёв А.А., Лебединский В.А. Массовые методы иммунизации. М.: Медицина, 1977. 253 с.
5. Воробьёв А.А., Некрасов И.Л., Бандаков Л.Ф. Безыголь-ный способ введения биологических препаратов в организм. М.: Медицина, 1972. 102 с.
6. Воробьёв А.А., Осипов В.И. Роль проницаемости мембран слизистой желудочно-кишечного тракта для ми-
10.
11.
12.
кроорганизмов и их антигенов в механизме перораль-ной иммунизации // ЖМЭИ. 1971. №4. С.60-65. Воробьёв А.А., Осипов В.И. Современное представление о проникновении макромолекулярных антигенов и микроорганизмов в клетки животных // ЖМЭИ. 1972. №.8. С.46-53.
Гапочко Г.К., Магазов Р.Ш. и др. Поствакцинальная реакция механизм развития и профилактики. 1993. 116с. Лебединский В.А. Ингаляционный (аэрогенный) метод вакцинации. М.: Медицина, 1971. 180 с.
Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник / под ред. А.А. Воробьева. М.: Мед. информ. агентство, 2008. 704 с.
Миронов А.Ю., Воробьев А.А. Возбудители чумы, туляремии, бруцеллеза и сибирской язвы: Учебное пособие / под ред. акад. РАМН А.А. Воробьева. М.: Русский врач, 2001. 47 с.
Онищенко Г. Г., Сандахчиев Л.С., Нетесов С. В., Щелкунов С.В. Биотерроризм как национальная и глобальная угроза // ЖМЭИ. 2000. №6. С.83-85.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
