CC BY
68
выработать основание для совместных усилий, и я желаю Вам успеха в этом направлении. Я уверена что результат будет важен не только ревматологам, врачам и работникам здравоохранения во всем мире, но и поведет к дей-
ствиям, которые принесут облегчение и надежду миллионам людей, страдающим мышечноскелетными заболеваниями.
Спасибо.
Поступила 11.12.2000г.
УДК: 616.7.009
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ XIII КЛАССА БОЛЕЗНЕЙ ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ.
В. А. Насонова, О. М. Фоломееева Институт ревматологии (дир. - академик РАМН В.А.Насонова) РАМН, Москва
Основным объектом научной и практической деятельности ревматологов на рубеже тысячелетий являются широко распространенные во всех странах ревматические болезни (РБ), объединенные в МКБ-Х в XIII классе -болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС). К ним относятся воспалительные и дегенеративные заболевания суставов и позвоночника, тяжелые системные поражения соединительной ткани, многочисленные заболевания околосуставных структур (бурситы, тендовагиниты, энтезиты, периарт-риты, миозиты), поражения костной ткани (ос-теопороз) и др. Всего к разряду РБ относится более 80 нозологических форм.
Проблема РБ рассматривается во всем мире как одна из наиболее значимых не только с медицинских, но и социально-экономических позиций. Так, “артриты”, как в США условно обозначаются все болезни суставов, находятся в ряду наиболее распространенных хронических заболеваний общества. В 1995 г.' ими страдали около 15% североамериканцев, а по прогнозу к 2020г поражаемость населения “артритами” составит более чем 18%.
Сходные данные поступают из Европы. В ФРГ, Англии, Франции, Скандинавских и др. странах РБ также являются одной из наиболее частых патологий. Так, Манифест ревматологических больных, адресованный жителям III тысячелетия, принят от имени 103 млн. европейцев, страдающих этими заболеваниями.
В ФРГ, например, хронический полиартрит зарегистрирован у 800 тыс. жителей, а дегенеративные поражения опорно-двигательного аппарата имеются почти у половины взрос-
лого населения этой развитой страны.
Последние, как известно, имеют тенденцию к заметному нарастанию в старших возрастных г руппах, поражая до 85-90 % лиц старше 70 лет. Однако значительное количество РБ (особенно, воспалительные и системные заболевания) начинаются в детском и подростковом возрасте, чем еще более усугубляется их негативное влияние на состояние здоровья нации.
Вторая, после широкой распространенности, существенная негативная черта многих БКМС - склонность к хронизации и неуклонному прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии. Постоянная боль, нарастающее ограничение подвижности, постепенная утрата способности трудиться и обслуживать себя резко снижают качество жизни хронического ревматологического больного.
Ревматическая болезнь становится тяжкой проблемой не только для самого больного, но и для его семьи и общества в целом. Так, в США “артриты” занимают первое место среди причин нетрудоспособности населения в возрасте 16-72 лет и являются основной причиной инвалидности лиц старше 65 лет. Продолжительность жизни больных хроническими РБ заметно ниже среднепопуляционной. Затраты на хронические РБ составляют значительную статью расходов средств здравоохранения этой богатейшей страны и оцениваются как способные подорвать ее национальную экономику.
Подобные тенденции отмечаются во многих европейских странах. Например, в ФРГ РБ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ
РЕВМАТОЛОГИЯ
№1,2001
являются причиной около 1/3 случаев общей инвалидности. На оплату связанных с ними больничных листов уходит 25%, а на оплату госпитального лечения - 50% от всех затрат обязательного медицинского страхования.
Высокая “цена” (стоимость) РБ складывается из больших прямых затрат (дорогостоящая диагностика; длительное - вплоть до по-жизненного-медикаментозное и немедикаментозное, включая хирургическое, лечение; систематическое лабораторное и инструментальное обследование в ходе длительного наблюдения с целью коррекции терапии; стоимость койко-дня; зарплата участвующего в обследовании, лечении и реабилитации медперсонала и др.) + непрямые затраты (связанные со снижением и утратой трудоспособности, нередкопреждевременной смертью) + трудно измеряемые т.н. “дополнительные” затраты (обусловленные психо-эмоциональными переживаниями пациента, физическими и моральными страданиями, возникающими семейными проблемами и др.). Таким образом, РБ вырастают в действительную серьезную и многоплановую проблему индивида и общества.
Чем характеризуется ситуация с РБ в России?
Общая заболеваемость РБ, регистрируемая Госстатистикой по обращаемости пациентов в поликлиники (отчетная форма МЗРФ №12), постоянно растет (табл. 1). Так, в 1999 г. было зарегистрировано более 12 млн. больных
Таблица 1. Общая заболеваемость БКМС в России
7Г''~\г°ды Чел. 1995(1) 1997(2) 1999(3) 3-1 (%)
Зарегистр. всего (тыс.) 10 282,2 11 228,1 12 016,2 + 16,9
На 100 000 6950 7650 8260 + 18,8
XIII класса, что на 16,9% больше, чем в 1995г. Интенсивность 5-летнего роста количества ревматологических больных вдвое выше по сравнению с темпами увеличения общего числа обратившихся за медицинской помощью жителей РФ по всем классам болезней. Показатель ревматологической заболеваемости на 100 тыс. населения достиг в 1999 г. 8260 чел. (увеличение за 5 лет на 18,8%), т.е. в прошлом году каждый 12-тый россиянин, начиная с де-
тей, хотя бы однократно обращался к врачу поликлиники в связи с каким-либо ревматическим заболеванием.
5-летний рост “первичной” заболеваемости, определяемой количеством пациентов с первые в жизни установленным диагнозом, составил 9,7% (табл. 2). В 1999 г.число таких больных превысило 4,2 млн. чел.
Особую тревогу вызывают резко увели-
Таблица 2. ‘“Первичная” заболеваемость БКМС
7>-^Годы Чел. 1995(1) 1997(2) 1999(3) 3-1 (%)
Зарегистр. всего (тыс.) 3 952,9 4 119,9 4268,9 +8,0
На 100 000 2670 2810 2930 +9,7
чившнеся показатели общей и первичной ревматической заболеваемости среди подростков и детей (табл. 3 и 4). Так, если во взрослой возрастной группе относительные показатели (на
Таблица 3. Общая заболеваемость БКМС в 3-х возрастных группах.
_Г оды Чел. 1995(1) 1997(2) 1999(3) 3-1 (%)
18 лет и > Всего(тыс.) 8 939,5 9 586,3 10 006,8 + 11,9
На 100 000 8178 8668 8970 +9,7
15-17 лет Всего(тыс.) 325,2 471,2 634,6 +95,1
На 100 000 5003 7725 10580 + 111,5
0-14 лет Всего 1 017,6 1 170,6 1 374,7 +35,1
На 100 000 3200 3902 4910 +53,4
100 тыс. населения соответствующего возраста) изменились соответственно на +9,7 % и -1,9 %, то в группе подростков отмечен рост на 111,5 % и 99,5 %, а среди детей - соответственно - на 53,4 % и 54,2 %. В 1999 г. в поликлинику обратился каждый 10-й подросток и каждый 25 ребенок.
Причина столь резкого негативного сдвига остается неясной и требует специального внимания со стороны как руководителей здра-
воохранення, так и врачей ревматологов, педиатров, ортопедов и др. на всех уровнях. Представляется, что М3 РФ должно в ближайшее время вернуться к проблеме организации специализированной ревматологической помощи детям и подросткам, от состояния здоровья которых зависит будущее страны, в т.ч. ее безопасность.
Таблица 4. “Первичная” заболеваемость в 3-х возрастных группах
ТГ^-Годы Чел. 1995(1) 1997(2) 1999(3) 3-1 (%)
18 лет и > Всего (тыс.) 3 269,6 3 300,4 3271,8 0,0
На 100 000 2990 2984 2932 -1,9
15-17 лет Всего (тыс.) 135,8 188,6 250,1 +84,2
На 100 000 2089 3090 4168 +99,5
0-14 лет Всего (тыс.) 547,4 639,3 747,1 +36,5
На 100 000 1730 2131 2668 +54,2
Российское общество испытывает тяжелое давление РБ не только из-за постоянно увеличивающегося количества больных, но и в связи с вызываемыми ими значительными трудовыми потерями. Растет временная нетрудоспособность, обусловленная XIII классом болезней (табл.5). По этому показателю БКМС занимают постоянно 2 место в случаях и 3-е в днях нетрудоспособности на 100 работающих среди всех других классов болезней. При этом показатели временной нетрудоспособности, вызванной БКМС, увеличились в 1998 г. по сравнению с 1994 г. почти на 15% в случаях и на 25 % в днях.
Таблица 5. Временная нетрудоспособность в связи с БКМС (на 100 работающих)
Годы 1994 1995 1996 1997 1998
Случаи 5,7 6,1 6,0 6,8 6,5
Дни 83,7 94,7 96,6 111,1 105,4
Хронический, прогрессирующий характер большинства РБ отражен в показателях ин-
валидизации населения, связанной с БКМС, который также возрастает (табл.6). По данным ГосМСЭ*, в 1999г. были освидетельствованы более 250 тыс. инвалидов с болезнями, относящимися к XIII классу, или 21,5 на 10 000 населения старше 16 лет. 3 года назад таких инвалидов было почти на 20 % меньше (18,0 на 10 тыс.). Учитывая, что больные, имеющие “бессрочную” инвалидность, в сводки ГосМСЭ не включаются, можно утверждать, что истинное число ревматологических инвалидов существенно выше.
Кроме того, в 1999 г. более 27 тыс. детей с болезными костно-мышечной системы и соединительной ткани стали инвалидами, что составляет 9 чел. на 10 000 детского населения.
О тяжести РБ свидетельствует тот факт, что более 53% взрослых ревматологических больных уже при первичном освидетельствовании во МСЭ определялась полная утрата трудоспособности (II и I группы инвалидности).
При этом более половины освидетельствованных - люди самого активного и дееспособного возраста: женщины моложе 44 лет и мужчины моложе 49 лет.
Большинство ревматологических больных, раз утратив трудоспособность, имеют -при существующей несовершенной системе реабилитации - весьма малую возможность восстановления. Поэтому число инвалидов, ежегодно проходящих переосвидетельствование во МСЭ, более чем вдвое превышает количество больных, получающих инвалидность впервые. Таким образом, в популяции постоянно происходит накопление инвалидов с патологией опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани, в том числе имеющих “бессрочную” инвалидность.
Общеизвестно, что многие системные РБ являются непосредственной причиной смерти больных и заметно сокращают продолжительность их жизни. К сожалению, отечественная статистика не фиксирует эти заболевания как причину смерти, поэтому данные о вызываемой РБ смертности в российской популяции отсутствуют.
Таким образом, РБ оказываются существенным фактором, негативно влияющим на состояние здоровья и трудовой потенциал населения России. По мере дальнейшего старения населения распространенность хронических заболеваний суставов, позвоночника, костей (остеопороз) и периариартикулярных тканей
* Государственная медико-социальная экспертиза
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ
РЕВМАТОЛОГИЯ
№1,2001
будет увеличиваться. Отмечаемый, кроме того, заметный рост ревматологической заболеваемости среди детей и подростков в недалеком будущем может еще более усугубить негативные демографические и экономические тенденции в российском обществе.
Все вышеприведенные факты определяют значительное медико-социальное и экономическое бремя РБ, возлагаемое на больного человека, его семью и общество в целом в России так же, как в других странах, а с учетом характеризующих нашу страну трудностей -скорее всего в еще большей степени.
Поэтому актуальной задачей отечественной ревматологии является дальнейшее углубленное изучение инфекционных, генетических и средовых факторов, способствующих развитию РБ, их патогенетических механизмов и клинической гетерогенности, совершенствование и внедрение в практику новых методов профилактики, ранней диагностики и лечения с учетом не только клинической, но и экономической эффективности и целесообразности, а также совершенствование организации ревматологической службы. Необходимо решить проблему обеспечения предоставляемого Конституцией равного права каждого гражданина на получение необходимой ему медицинской помощи, включая специализированную ревматологическую. Важной социальной задачей должно стать обеспечение достойного качества жизни хроническому ревматологическому больному. В связи с этим остро встает проблема лекарственного обеспечения, своевременного ортопедического лечения и реаби-
литации этой категории больных.
В России имеется база для решения многих научных и практических проблем ревматологии в лице Института ревматологии РАМН, на который решением М3 РФ в 1999г. была возложена функция федерального ревматологического центра, а также целого ряда региональных центров (Волгоградский, Ярославский, С.-Петербургский. Екатеринбургский, Оренбургский, Саратовский, Казанский, Иркутский и др.). На базе Института ревматологии открыт также Центр по изучению остео-пороза М3 РФ. Кроме того, имеется широкая сеть структур практической ревматологической службы (кабинеты, отделения, центры).
Ревматологическая служба укомплектована 1740 врачами-ревматолога-ми, в РФ развернуто около 7050 ревматологических коек для взрослых и 450-для детей. На них ежегодно получают высококвалифицированную помощь более 110 тыс. пациентов. Почти на 2/3 территорий РФ функционируют ревматологические центры, возглавляемые главными внештатными ревматологами. Центры объединяют поликлиническое и стационарное звено службы и осуществляют многоплановую диагностическую, лечебную и организационную работу в своем регионе (городе).
Решена проблема подготовки/переподготовки и сертифицирования кадров ревматологов на 4-х кафедрах и курсах последипломного образования врачей.
Планомерное повышение знаний врачей по актуальным проблемам ревматологии достигается путем проведения Институтом ревматологии ежегодных научно-практических конференций и систематических съездов ревматологов. В 1999г. восстановлена традиция проведения в их рамках Школы молодого ревматолога.
Структура, функции и объемы работы, а также стоящие перед ревматологами РФ задачи были определены Приказом М3 РФ N202 от 27.05. 1999г. “О совершенствовании медицинской помощи больным ревматическими заболеваниями”.
Однако, для решения сложнейшей задачи по предупреждению, лечению и реабилитации многочисленных ревматологических больных с целью снижения заболеваемости и инвалиди-зацин населения необходимо отработать меха-
Таблица 6.
Инвалидность в России в связи с БКМС (16 лет и >)
Первичные Переосвид. Всего
1997 Всего На 10 000 64 268 145 796 (7,4%от всех) 210 064 18,0
1998 Всего На 10 000 70 828 163 540 234 368 21,3
1999 Всего На 10 000 67 715 183413 (8,3%от всех) 251 128 21,5
низмы взаимодействия ревматологов и врачей широкого профиля-терапевтов и педиатров, а также ортопедов, рентгенологов, невропатологов, реабилитаторов и др. специалистов, включая психологов и работников социальной службы. Важная роль в решении поставленной задачи должна принадлежать специально обученному среднему медицинскому персоналу.
Существенную помощь в работе медиков призваны сыграть работающие в тесном контакте с ними Общества и школы ревматологических больных.
Инициатива участия России в организуемой под эгидой ВОЗ Всемирной декаде по заболеваниям, поражающим двигательный аппарат человека (“The Bone and Joint Decade, 20002010”), поддержана М3 РФ, который выражает надежду, что в результате разработки и реализации широкомасштабной программы будут решены многие теоретические и практические проблемы отечественной ревматологии, что скажется на улучшении состояния здоровья населения России.
Поступила 11.12.2000г.
УДК: (616.72-002.77):438
РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - ПРОБЛЕМА, НЕДООЦЕНИВАМАЯ ОБЩЕСТВЕННЫМ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ В ПОЛЬШЕ
Б. М оскалевич, Ревматологический институт, Варшава
Введение
Польша - это страна, занимающая территорию в 312,7 тыс. км2 с населением 38 650 000 человек. Среди 43 стран Европы она занимает 10 место по величине территории и 8 по численности населения.
Заболеваемость жителей в Польше существенно влияет на общую картину заболеваемости в Европе, поэтому ее оценка необходима не только для Польши, но оказывается важным показателем в масштабе всей Европы.
Система охраны здоровья в нашей стране в настоящее время подвергается серьёзным преобразованиям, в результате которых финансирование медицинских услуг во многом зависит от территориальных финансовых организаций. Каждое медицинское учреждение, общественное или частное, заключает индивидуальный годичный контракт с организацией, финансирующей область зравоохранения.
Роль Министерства здравоохранения проявляется в формулировке и мониторинге Народной программы здравоохранения.
Ни одна из стратегических целей Народной программы зравоохранения не связана с проблемами хронических ревматических заболеваний, в ней не ставятся задачи улучшения
качества жизни инвалидов и повышения физической активности населения страны. Таким образом, хронические ревматические заболевания, недуги и симптомы, на которые жалуются около 5 миллионов жителей страны, становятся местной проблемой больничных касс и специализированных ревматологических учреждений. В результате забота о своевременной диагностике, лечении и реабилитации оказывается частной задачей больного и его семьи.
Как объяснить, что столь распространенная патология как ревматические заболевания, поражающие каждого восьмого жителя страны и отличающиеся многолетним прогрессирующим течением, остаются вне поля зрения общественности?
Для контраста - сердечно-сосудистые заболевания находятся в центре внимания общественного здравоохранения, хотя они по сравнению с заболеваниями опорно - двигательной системы проявляются реже.
Оказывается, что для определения веса проблемы для общественного зравоохранения Польши основным критерием является способность вызывать преждевременную смерть.
Но ведь этот критерий представляется лшяь одной из составляющих потерь, которые
