CC BY
5
— КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА —
УДК 616.24-0025-03:036.65 (571.56) DOI
Н.А. Гуляева, Е.С. Павлова, Е.П. Ефремова, А.В. Иванова
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ СТРУКТУРА ПАЦИЕНТОВ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ И РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, ВЫЯВЛЕННЫМ В ЯКУТИИ В 2020 ГОДУ
Аннотация. В статье представлена структура впервые выявленного туберкулеза органов дыхания и рецидивов за 2020 год, зарегистрированных в районах РС (Я), на основе анализа медицинских карт 146 больных, наблюдаемых в ГБУ РС (Я) «НПЦ «Фтизиатрия» им. Е.Н. Андреева». По возрастно-полово-му признаку преобладают мужчины трудоспособного возраста 30 - 49 лет (61,8-77,8 % соответственно). По месту жительства как среди впервые выявленных, так и среди рецидивов преобладали жители села - 69,2 %, городские жители - 30,8 %. Распределение пациентов по районам республики: сельскохозяйственные районы - 50,7 %, промышленные - 28,8 % и арктические - 20,5 %. Анализ сроков прохождения пациентами флюорографического (ФЛГ) исследования выявил, что 58,2 % впервые выявленных проходили ежегодно ФЛГ, с рецидивом - 91,7 %. Пропуск ФЛГ 2, 3 и более лет среди впервые выявленных наблюдался у трудоспособного возраста неработающих с алкогольной зависимостью. Отмечено, что среди впервые выявленных туберкулез чаще выявлялся при ФЛГ-обследовании - 60,9 %, а среди рецидивов значительно чаще (в 72,2 %) - при обращаемости, отмечались жалобы в основном на длительный кашель, температуру, одышку. Инфильтративный и диссеминированный туберкулез встречается в равной степени у впервые выявленных больных (44,5 % и 28,2 %) и больных с рецидивом (50 % и 19,4 %). Бактериовыде-ление выявлялось у большинства пациентов в равной степени и у впервые выявленных (69.1 %), и среди
ГУЛЯЕВА Надежда Андреевна - канд. мед. наук, доцент кафедры внутренних болезней и семейной медицины Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова». Адрес: 677007, г. Якутск, ул. Кольцевая, 58/4. Моб. тел: +79241757217. E-mail: NAGulyaeve15@yandex.ru
GULYAEVA Nadezhda Andreevna - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Institute of Medicine, M. K. Ammosov North-Eastern Federal University. 677007, Yakutsk, ul. Koltsevaya, 58/4. Phone.: +79241757217. E-mail: NAGulyaeve15@yandex.ru
ПАВЛОВА Екатерина Сергеевна - канд. мед. наук, ГБУ РС (Я) «НПЦ «Фтизиатрия» им. Е.Н. Андреева», ученый секретарь. Адрес: 677000, г. Якутск, 202-й мкр, корп. 13, кв. 38. Моб.тел: + 79142223530. E-mail: esp71@mail.ru,
PAVLOVA Ekaterina Sergeevna - Candidate of Medical Sciences, E. N. Andreev Scientific Practical Center of Phthisiology, Scientific Secretary. Аddress: 677000 Yakutsk, 202 microdistrict, bldg. 13, apt. 38. Phone: + 79142223530. E-mail: esp71@mail.ru
ЕФРЕМОВА Елена Петровна - ординатор 2 года по специальности «Фтизиатрия», медицинский институт ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова». Адрес: 677021, г. Якутск, ул. Воинская, 9/2. Моб.тел: +79676242664. E-mail: efr_1995@mail.ru
EFREMOVA Elena Petrovna - 2nd-year resident in phthysiology, Institute of Medicine, M. K. Ammosov North-Eastern Federal University. Аddress: 677021, Yakutsk, ul. Voinskaya, 9/2. Phone: +79676242664. E-mail: efr_1995@mail.ru
ИВАНОВА Анастасия Валерьевна - ординатор по специальности «Фтизиатрия», медицинский институт ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова». Адрес:677007, г. Якутск, пр. Ленина, 62. Моб.тел.: +79963157126. E-mail: ivanovanastya_96@mail.ru
IVANOVA Anastasia Valerievna - resident in phthisiology, Institute of Medicine, M. K. Ammosov North-Eastern Federal University. Аddress: 677007, Yakutsk, pr. Lenina, 62. Phone: +79963157126. E-mail: ivanovanastya_96@mail.ru
рецидивов (70,5 %). При этом лекарственно чувствительные (ЛЧ) и лекарственно устойчивые (ЛУ) МБТ встречались в равных долях у впервые выявленных пациентов - 51,3 % и 48,7 %. Среди впервые выявленных чаще встречалась устойчивость к HR+резервным препаратам у 40,5 % пациентов, среди больных с рецидивами преобладала устойчивость к HR+основным и резервным ПТП в 51,9 % случаях. ШЛУ МБТ выявлялись в единичных случаях (2,7-7,4 %) как среди впервые выявленных, так и больных с рецидивами.
Ключевые слова: туберкулез органов дыхания, медико-социальная структура, пациент, рецидив туберкулеза, флюорографическое исследование, бактериовыделение, лекарственная устойчивость, противотуберкулезные препараты.
N.A. Gulyaeva, E.S. Pavlova, E.P. Efremova, A.V. Ivanova
MEDICAL AND SOCIAL STRUCTURE OF PATIENTS WITH NEWLY DIAGNOSED AND RECURRENT PULMONARY TUBERCULOSIS DETECTED IN YAKUTIA IN 2020
Abstract. The article presents the structure of newly diagnosed and recurrent pulmonary tuberculosis registered in the districts of the Sakha Republic (Yakutia) in 2020, based on the analysis of medical records of 146 new cases of respiratory tuberculosis, including 110 newly diagnosed and 36 relapses. When distributing patients by age and sex, it was found that men (61.8-77.8 %, respectively) of the most able-bodied age of 30-49 years predominate both among newly diagnosed patients and among relapses. According to the place of residence, both among the newly diagnosed and among the relapses, rural residents prevailed at 69.2 %, with urban residents making 30.8 %. When distributing the patients by districts of the republic, agricultural regions (50.7 %), industrial (28.8 %) and Arctic regions (20.5 %) prevailed. When examining the timing of the passage of a fluorographic (FLG) study, it was revealed that 58.2 % of those newly diagnosed underwent annual FLG, with a relapse - 91.7 %. Missing FLG for 2-3 or more years among newly diagnosed patients was observed in non-working working-age people with alcohol dependence. It was noted that the cases of newly diagnosed tuberculosis were more often detected during FLG examination - 60.9 %, and the relapses much - more often (in 72.2 %) when seeking treatment, with complaints mainly about prolonged cough, fever, shortness of breath. Infiltrative and disseminated tuberculosis occurs equally in newly diagnosed patients (44.5 % and 28.2 %) and patients with relapse (50 % and 19.4 %). Bacterial excretion was detected in the majority of the patients equally in both newly diagnosed (69.1 %) and relapses (70.5 %). At the same time, drug-susceptible (DS) and drug-resistant (DR) MBT occurred in equal proportions in newly diagnosed patients - 51.3 % and 48.7 %. Among those newly diagnosed, resistance to HR+ reserve drugs was more common in 40.5 % of patients; in the patients with relapses, resistance to HR+ of the main and reserve anti-TB drugs prevailed in 51.9 % of thecases. XDR MBT were detected in isolated cases (2.7-7.4 %) both among newly diagnosed and patients with relapses.
Keywords: pulmonary tuberculosis, medical and social structure, patient, recurrent tuberculosis, x-ray examination, bacterial excretion, drug resistance, anti-tuberculosis drugs.
Введение
В Республике Саха (Якутия) отмечается снижение заболеваемости туберкулезом - с 73,9 в 2011 г. до 29,7 на 100 тыс. нас. в 2020 г., в РФ - 32,4 на 100 тыс. нас. В районах республики (без учета г. Якутска) этот показатель также снижается - с 61,9 в 2011 г. до 23,6 на 100 тыс. нас. в 2020 г. Показатель рецидивов в районах РС (Я) в 2011 - 2020 гг. составил соответственно 11,6 и 6,4 на 100 тыс. населения, что ниже среднероссийского показателя (7,5 на 100 тыс. нас.) [3,4] .
Заболеваемость впервые выявленным туберкулезом планомерно снижается с 2017 г. за счет качественной работы первичного звена медицинских организаций (МО) по раннему выявлению туберкулеза - широкий охват населения ФЛГ-обследованием (в 2018 - 2020 гг. - 85,4 - 82,9 на 100 тыс. населения). Показатель рецидива по районам республики снизился с 11,6 на 100 тыс. населения в 2011 г. до 6,4 на 100 тыс. населения в 2020 г. В республике рецидивы чаще выявляются по обращаемости.
Каждый регион имеет свои социальные группы риска, важные для первичного медицинского звена (ПМЗ) [1, 5]. Трудности в проведении массовых периодических обследований на туберкулез среди населения, неверная интерпретация групп риска и их привлечение к обследованиям в ПМЗ способствуют возникновению эпидемической напряженности [6]. Есть такие
социальные группы населения, как пенсионеры, домохозяйки, мигранты, лица из мест лишения свободы, среди которых вероятность возникновения и неблагополучного течения туберкулеза наиболее высока. [2,7].
Цель исследования - изучение медицинской и социальной структуры больных с впервые выявленным и рецидивирующим туберкулезом органов дыхания, взятых на учет в 2020 г. в РС (Я).
Материалы и методы исследования
Нами был проведен анализ медицинских карт взятых на учет в 2020 году 146 больных туберкулезом органов дыхания, наблюдаемых в Государственном бюджетном учреждении РС (Я) «Научно-практический центр «Фтизиатрия» им. Е.Н. Андреева», за исключением зарегистрированных в г. Якутске. Из них 110 пациентов с впервые выявленным туберкулезом, 36 - с рецидивом. Были изучены возрастно-половой и социальный состав пациентов, регулярность прохождения флюорографического исследования, клинические формы туберкулеза органов дыхания, наличие/отсутствие бактериовыделения, пути выявления туберкулеза. Статистическую обработку материала осуществляли с помощью программы Microsoft Office Exœl 2010.
Результаты исследования
При распределении пациентов по возрастно-половому признаку было выявлено, что преобладают как среди впервые выявленных, так и среди рецидивов трудоспособные мужчины (61,8-77,8 % соответственно) в возрасте 30 - 49 лет (табл. 1).
Таблица 1 - Возрастно-половой состав пациентов с туберкулезом органов дыхания
Характеристика больных Впервые выявленные Рецидив Всего
Абс. % Абс. % Абс. %
Пол Мужчины 68 61,8 28 77,8 96 65,8
Женщины 42 38,2 8 22,2 50 34,2
Возраст 20-29 13 11,8 1 2,8 14 9,6
30-39 41 37,3 5 13,9 46 31,5
40-49 19 17,3 12 33,3 31 21,2
50-59 12 10,9 11 30,6 23 15,8
60 и > 25 22,7 7 19,4 32 21,9
Всего 110 100 36 100 146 100
По месту жительства как среди впервые выявленных, так и среди рецидивов преобладали жители села - 69,2 %, городские жители - 30,8 %. При распределении пациентов по районам республики превалируют сельскохозяйственные районы (50,7 %), промышленные (28,8 %) и арктические (20,5 %).
Таблица 2 - Распределение пациентов с туберкулезом органов дыхания по месту жительства
Впервые выявленные Рецидивы Всего
Абс. % Абс % Абс %
Город 41 37,3 4 11,1 45 30,8
Село 69 62,7 32 88,9 101 69,2
Всего 110 100 36 100 146 100
Арктические районы 20 18,2 10 27,8 30 20,5
Промышленные районы 31 28,2 11 30,6 42 28,8
Сельскохозяйственные районы 59 53,6 15 41,7 74 50,7
Всего 110 100 36 100 146 100
По социальному составу не отмечено различий между впервые выявленными и пациентами с рецидивами. Среди впервые выявленных рабочие и служащие и неработающие соответственно - 35,4 % и 31,8 % пациентов; среди рецидивов аналогичная ситуация - 33,6 % и 31,5 % соответственно (табл. 3).
ВЕСТНИК СЕВЕРО-ВОСТОЧНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМЕНИ М.К. АММОСОВА - Серия «МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ», № 1 (26) 2022 -
Таблица 3 - Социальный состав больных туберкулезом органов дыхания
Социальный статус Впервые выявленные Рецидив Всего
больных туберкулезом Абс. % Абс. % Абс. %
Неработающие трудоспособного 35 31,8 11 30,6 46 31,5
возраста
Рабочие 23 20,9 10 27,8 33 22,6
Служащие 16 14,5 - - 16 11
Студенты 1 0,9 - - 1 0,7
Пенсионеры 20 18,2 9 25 29 19,9
Инвалиды 12 10,9 6 16,7 18 12,3
По уходу за ребенком 3 2,7 - - 3 2
Всего 110 100 36 100 146 100
Сроки прохождения пациентами флюорографического (ФЛГ) показали, что более половины впервые выявленных пациентов (58,2 %) проходили ФЛГ ежегодно. Высокий процент выявления активного туберкулеза в случаях с рецидивом (91,7 %) свидетельствует о качественной работе медицинских организаций первичной медицинской помощи (МО ПМП) с перенесшими туберкулез пациентами и своевременно приглашающих данный контингент на обследование. Пропуск ФЛГ в течение двух, трех и более лет у впервые выявленных пациентов наблюдался в группе неработающих лиц трудоспособного возраста, зачастую с алкогольной зависимостью (табл. 4).
Таблица 4 - Сроки прохождения ФЛГ-обследования выявленными пациентами
Сроки прохождения ФЛГ-обследования Впервые выявленные Рецидив Всего
Абс. % Абс. % Абс. %
Ежегодно 64 58,2 33 91,7 97 66,4
Пропуск 1 год 19 17,3 1 2,8 20 13,7
Более 2х лет 10 9,1 - - 10 6,8
Более 3х лет 10 9,1 1 2,8 11 7,5
Более 5 лет 6 5,4 - - 6 4,1
Нет данных 1 0,9 1 2,8 2 1,4
Всего 110 100 36 100 146 100
Впервые выявленный туберкулез чаще диагностировался при ФЛГ-обследовании - 60,9 %. А рецидивы значительно чаще (в 72,2 %) выявлялись при обращаемости с жалобами в основном на длительный (более 2 месяцев) кашель, повышение температуры до 37,5-38,0 С0, одышку.
По клиническим формам туберкулеза органов дыхания как среди впервые выявленных, так и среди рецидивов инфильтративный и диссеминированный туберкулез диагностировался в равной степени - 44,5 %/28,2 % и 50 %/19,4 % соответственно (табл. 5).
Таблица 5 - Клинические формы туберкулеза у обследуемых пациентах
Клиническая форма туберкулеза Впервые выявленные Рецидив Всего
Абс. % Абс. % Абс. %
Инфильтративная 49 44,5 18 50 67 45,9
Диссеминированная 31 28,2 7 19,4 38 26
Туберкулема 10 9,1 3 8,3 13 8,9
Фиброзно-кавернозный 5 4,5 3 8,3 8 5,5
Казеозная пневмония 2 1,8 3 8,3 5 3,4
Очаговая 13 11,8 2 5,6 15 10,3
Всего 110 100 36 100 146 100
Бактериовыделение при поступлении было выявлено у большинства пациентов в равной степени как среди впервые выявленных (69.1 %), так и среди пациентов с рецидивами (70,5 %).
■ ЛЧМБТу в/в
39 37
■ ЛУ МБТ у в/в
ЛЧ МБТ (рецидивы)
Рисунок 1 - Характеристика чувствительности МБТ у выявленных пациентов
У впервые выявленных пациентов лекарственно чувствительные (ЛЧ) и лекарственно устойчивые (ЛУ) МБТ выделялись в равных долях - 39 (51,3 %) и 37 (48,7 %).
Таблица 6 - Основной спектр лекарственной устойчивости у больных туберкулезом органов дыхания
Устойчивость МБТ к препаратам Впервые выявленные Рецидив Всего
Абс. % Абс. % Абс. %
R (рифампицин) 1 2,7 2 7,4 3 4,7
Z (пиразинамид) 5 13,5 - - 5 7,8
Ш (изониазид, стрептомицин) 3 8,1 2 7,4 5 7,8
НЯ (изониазид, рифампицин) 1 2,7 1 3,7 2 3,1
НЯ + резервные* ПТП 15 40,5 6 22,2 21 32,8
НЕ+основные и резервные ПТП 11 29,7 14 51,9 25 39,1
ШЛУ ** 1 2,7 2 7,4 3 4,7
Всего 37 100 27 100 64 100
Примечания:
* Резервные ПТП - канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, этионамид, протионамид, фтор-хинолоны, парааминосалициловая кислота - ПАСК, рифабутин.
**ШЛУ - широкая лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза - устойчивость к изониази-ду, рифампицину, фторхинолону и аминогликозиду/канамицину/амикацину/капреомицину одновременно.
Среди впервые выявленных чаще диагностировалась лекарственная устойчивость к HR+резервным препаратам у 40,5 % пациентов, среди больных с рецидивами преобладала более обширная лекарственная устойчивость - к HR+основным и резервным ПТП - в 51,9 % случаях. ШЛУ МБТ выявлялись в обеих группах пациентов в единичных случаях - 1 впервые выявленный пациент (2,7 %) и 2 пациента с рецидивом (7,4 %) (табл. 6).
Заключение
Таким образом, изучение медико-социальной структуры туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных и рецидивов за 2020 год, зарегистрированных в районах РС (Я), показало, что пациентами НПЦ «Фтизиатрия» с впервые выявленным и рецидивирующим туберкулезом легких являются мужчины (65,8 %) трудоспособного возраста 30 - 49 лет (52,7 %), работающий/ служащий (33,6 %) и неработающий (31,5 %), проживающий на селе (69,2 %). Чаще туберкулез органов дыхания у пациентов с впервые выявленным туберкулезом выявлялся профосмотрами (60,2 %), а в случае рецидива в 72,2 % выявление было по обращаемости. 58,2 % впервые выявленных пациентов и 91,7 % пациентов с рецидивом туберкулеза проходили ФЛГ ежегодно. Инфильтративный и диссеминированный туберкулез встречались в равной степени у впервые выявленных больных (44,5 % и 28,2 %) и больных с рецидивом (50 % и 19,4 %). Туберкулез с бактериовыделением выявлен у 103 пациентов (70,5 %) из 147. Также отмечено, что у неработающего контингента, с алкогольной зависимостью, достоверно чаще выявляется туберкулез с бактериовыделением, по-видимому, обусловлено большей социальной дезадаптацией.
Практические рекомендации
Своевременное выявление туберкулеза остается одним из основных мероприятий, препятствующих распространению туберкулезной инфекции среди населения и повышающих вероятность благоприятного исхода лечения больных.
Особое значение в выявлении туберкулеза имеет активная работа участковых врачей с контингентом, перенесшим ранее туберкулез: ежегодное ФЛГ-обследование, своевременное рентгенологическое обследование и ускоренное выявление МБТ в мокроте при появлении симптомов поражения органов дыхания.
Использование ускоренных молекулярно-генетических методов выявления МБТ, например, таких как GeneXpert MTB/RIF в первичном звене здравоохранения, позволит быстро выявлять и изолировать наиболее эпидемиологически опасных пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом.
Литература
1. Гусейналиева, Н. В. Совершенствование выявления туберкулеза в учреждениях первичного медицинского звена и его влияние на показатель заболеваемости / Н. В. Гусейналиева // Туберкулез и болезни легких. -2020. - № 98(10). - С. 41-46. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2020-98-10-41-46
2. Вклад трудовой миграции в эпидемическую ситуацию по туберкулезу в Калужской области / И. С. Лапшина [и др.] // Туберкулез и болезни легких. - 2018. - № 11. - С. 45-51. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2018-96-11-45-51
3. Основные показатели противотуберкулезной деятельности в республике Саха (Якутия): стат. сборник / ГБУ РС (Я) НПЦ «Фтизиатрия». - Якутск, 2021. - 106 с.
4. Ресурсы и деятельность противотуберкулезных организаций Российской Федерации в 2019-2020 гг. (статистические материалы) / О.Б. Нечаева [и др.]. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2021. - 112 с.
5. Севостьянова, Э. В. Современные алгоритмы микробиологической диагностики туберкулеза / Э. В. Севостьянова, Л. Н. Черноусова // Туберкулез и болезни легких. - 2018. - № 7. - С. 13-20.
6. Шихлинская, М. А. Пути повышения пассивного выявления туберкулеза легких / М. А. Шихлинская // Туберкулез и болезни легких. - 2012. - № 11. - С. 13-17.
7. Borisov, Е. S. Risk factors associated with default among new pulmonary ТВ patients and social support in six Russian regions / Е. S. Borisov, D. Danilova., Е. К. Kourbatova // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. - 2007. -Vol. 11, No 1. - Р. 46-53.
References
1. Gusejnalieva, N. V. Sovershenstvovanie vyyavleniya tuberkuleza v uchrezhdeniyah pervichnogo medicinskogo zvena i ego vliyanie na pokazatel' zabolevaemosti / N. V. Gusejnalieva // Tuberkulez i bolezni legkih. -2020. - № 98(10). - S. 41-46. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2020-98-10-41-46
2. Vklad trudovoj migracii v epidemicheskuyu situaciyu po tuberkulezu v Kaluzhskoj oblasti / I. S. Lapshina [i dr.] // Tuberkulez i bolezni legkih. - 2018. - № 11. - S. 45-51. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2018-96-11-45-51
3. Osnovnye pokazateli protivotuberkuleznoj deyatel'nosti v respublike Saha (YAkutiya) : stat. sbornik / GBU RS (YA) NPC «Ftiziatriya». - YAkutsk, 2021. - 106 s.
4. Resursy i deyatel'nost' protivotuberkuleznyh organizacij Rossijskoj Federacii v 2019-2020 gg. (statisticheskie materialy) / O.B. Nechaeva [i dr.]. - M.: RIO CNIIOIZ, 2021. - 112 s.
5. Sevost'yanova, E. V. Sovremennye algoritmy mikrobiologicheskoj diagnostiki tuberkuleza / E. V. Sevost'yanova, L. N. CHernousova // Tuberkulez i bolezni legkih. - 2018. - № 7. - S. 13-20.
6. SHihlinskaya, M. A. Puti povysheniya passivnogo vyyavleniya tuberkuleza legkih / M. A. SHihlinskaya // Tuberkulez i bolezni legkih. - 2012. - № 11. - S. 13-17.
7. Borisov, E. S. Risk factors associated with default among new pulmonary TV patients and social support in six Russian regions / E. S. Borisov, D. Danilova., E. K. Kourbatova // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. - 2007. -Vol. 11, No 1. - R. 46-53.
