CC BY
446
с.В. Иванова1, О.м. Дмитриева1, с.А. Кулева2, 3
1 Детский санаторий «Солнечное», Санкт-Петербург, Российская Федерация
2 Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова Министерства здравоохранения
Российской Федерации, Санкт-Петербург 3 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Медико-социальная реабилитация детей, излеченных от онкологических заболеваний
Статистика заболеваемости детей в последние годы свидетельствует о росте частоты онкологических заболеваний. Вместе с тем применение интенсивных программ лечения способствует значительному увеличению выживаемости пациентов. Этот прогресс обязывает оценить многие проблемы, начиная с качества жизни вылеченных детей. Реабилитация в санаторно-курортных учреждениях является завершающим шагом маршрутизации онкологических пациентов. В статье представлен опыт онкологического отделения детского санатория «Солнечное» Санкт-Петербурга, направленный на коррекцию последствий химиолучевого лечения и хирургических вмешательств, выявление и лечение сопутствующей патологии, санацию хронических очагов инфекции. В результате комплексной медикосоциальной реабилитации положительный эффект отмечается в 75% случаев.
Ключевые слова: дети, выжившие после рака; реабилитация.
Статистика заболеваемости детей в последние годы свидетельствует о росте частоты онкологических заболеваний. В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется 120-150 детей и 40-50 подростков с впервые выявленными злокачественными новообразованиями. В 2010 г. онкологическая заболеваемость (стандартизованный показатель) в нашем городе составила 10,2-15,1 на 100 000 детского населения, в то время как в среднем по стране этот показатель равнялся 13 на 100 000 [1]. По сравнению с частотой других заболеваний детского возраста онкологическая патология встречается относительно редко, однако по своей социальной значимости в структуре инвалидности и смертности занимает одно из первых мест.
В конце 90-х гг. применение новых интенсивных программ полихимиотерапии привело к тому, что выживаемость детей, в том числе и долговременная, значительно увеличилась. В среднем, учитывая все стадии опухолевого процесса, 5-летняя выживаемость при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) составляет 80%, лимфоме
37
Ходжкина — более 90%, неходжкинских лимфомах — 70%, нефробластоме — 80%, остеогенной саркоме — 60%, ретинобластоме — 100% [2]. Этот прогресс обязывает оценить многие проблемы, начиная с качества жизни вылеченных детей.
Некоторые исследования указывают на то, что инвалидизация онкологических больных, значительно изменяющая возможности социальной адаптации, отмечается не менее чем в 40% случаев [3]. Лечение онкологического больного представляет собой мульти-дисциплинарное направление, основным составляющим которого является восстановление физического статуса. Система координированного подхода с применением комплексной терапии позволяет практически в 70% случаев полностью вылечить больного со злокачественной опухолью. Однако в результате заболевания и лечения нередко нарушаются и утрачиваются некоторые физиологические, психологические, социальные функции, восстановление которых представляется сложной задачей [4].
S.v. Ivanova1, O.M. Dmitrieva1, S.A. Kulyova2’ 3
1Health Camp "Solnechnoe", St. Petersburg, Russian Federation
2 N.N. Petrov Research Institute of Oncology of Ministry of Health of Russian Federation
3 St. Petersburg State Pediatric Medical University of Ministry of Health of Russian Federation
Medico-social rehabilitation of the children cured of cancer
In recent years there is an increase of childhood cancer statistically. At the same time, introduction of intensive programs in cancer therapy promote significant increase in survival rate of children. This progress obliges to estimate many problems, since quality of life in survivors of cancer. Rehabilitation in sanatorium establishments the final step of managing of oncological patients. The article presents the experience of the Oncological Department of St. Petersburg Health Camp "Solnechnoe" which occupies correction of chemo-, radiotherapy and surgery effects, identification and treatment of pathologies, and destruction of chronic infection. The positive effect is noted in 75% of cases as a result of multidisciplinary medico-social rehabilitation.
Key words: children, cancer survivors, rehabilitation.
Реабилитация как комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на устранение или компенсацию функциональных дефектов, повышение резистентности организма, восполнение иммунной недостаточности после цитостатического лечения, адаптацию организма к условиям среды, является завершающим шагом маршрутизации онкологических пациентов [5].
Данные аспекты медицинской реабилитации осуществляются в санаторно-курортных учреждениях. Программы мероприятий санаторно-курортного этапа, как правило, разрабатываются с учетом индивидуальных особенностей пациента (включая нозологию заболевания, возраст, объем лечения, осложнения, сопровождающие специфическую терапию); мероприятия начинаются сразу после завершения основного этапа лечения и проводятся с участием многих специалистов.
Детский санаторий «Солнечное» — многопрофильное учреждение, рассчитанное на 550 круглогодичных коек. В его составе функционирует 7 отделений. Онкологическое отделение для детей-инвалидов было открыто решением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга в июне 1998 г. До настоящего времени оно остается единственным не только в Санкт-Петербурге, но и в Северо-Западном регионе. Уникальность этого отделения заключается еще и в том, что существует возможность проведения реабилитационных мероприятий не только для больного ребенка, но и других детей из его семьи. В санаторий направляются дети в возрасте от 2 до 18 лет с гемобластозами и злокачественными солидными новообразованиями различной локализации, закончившие этап интенсивного лечения. Длительность терапии составляет 30 дней, однако по индивидуальным показаниям восстановительные мероприятия могут быть дополнены, в связи с чем санаторно-курортный этап продлевается. В отделении созданы все условия для пребывания детей с родителями, есть игровая комната, класс для занятий школьников, физкультурный зал, массажный кабинет, комната психологической разгрузки. Координированная работа врачей, учителей, воспитателей, психотерапевтов, психологов, массажистов, инструк-
Таблица 1. Распределение больных по нозологическим формам
торов по лечебной физической культуре (ЛФК) направлена на достижение успеха в преодолении болезни и ее последствий.
Большое место в реабилитации занимает возможность совместного пребывания больного ребенка с семьей: создается благоприятный психологический микроклимат, легче протекает адаптационный период.
Формулировка показаний, отбор и направление детей для реабилитационного лечения в санатории осуществляется специалистами детских городских больниц №№ 1 и 31, Научно-исследовательского института онкологии им. Н.Н. Петрова.
Существует непрерывность и преемственность в работе санатория и клиник города: при необходимости ребенок может быть проконсультирован ведущими специалистами. Огромное значение имеет тщательный функциональный контроль за эффективностью восстановительного лечения и соответствующая корректировка программ реабилитации.
С момента открытия отделения было пролечено 1888 детей, из них 793 (42%) с ОЛЛ, 229 (12%) — с лим-фомами и 866 (46%) — с солидными новообразованиями различных локализаций (табл. 1), в структуре которых преобладали нейробластома (225 детей, 11,9%) и опухоль Вильмса (207 больных, 10,9%). С одинаковой частотой (около 3%) в отделение поступали дети с опухолями костей и ретинобластомой. Длительность ремиссии составила от 1 мес до 14 лет (медиана 3 года).
Реабилитация как раздел детской онкологии имеет свои особенности, связанные с тем, что восстановительное лечение проводится у ребенка, который имеет не только различные морфофункциональные изменения, но и большие социальные проблемы. Наш пациент — развивающийся, растущий организм, который не сформирован до конца, и как личность не занимается профессиональной деятельностью (а только готовится к ней), не имеет жизненного опыта, сложившегося мировоззрения; психика его неустойчива и ранима. Ребенок, особенно маленький, зависим от окружающих, и прежде всего от родителей.
Нозологические формы заболеваний число случаев (%)
Острый лимфобластный лейкоз 793 (42)
Нейробластома 225 (11,9)
Опухоль Вильмса 207 (10,9)
Неходжкинские лимфомы 156 (8,3)
Опухоли центральной нервной системы 147 (7,8)
Лимфома Ходжкина 73 (3,9)
Остеогенная саркома 69 (3,7)
Ретинобластома 61 (3,2)
Саркома Юинга 57 (3,0)
[ерминогенные опухоли 44 (2,3)
Лангергансовоклеточный гистиоцитоз 40 (2,1)
Опухоли мягких тканей 16 (0,8)
Всего детей 1888 (100)
Рис. 1. Комплексирование структур медицинской реабилитации детского санатория «Солнечное»
Целью работы отделения является улучшение качества жизни больных детей, подготовка ребенка к возвращению в обычные для него условия жизни, в школу, к общению со сверстниками после длительного пребывания в стационаре.
Медицинская реабилитация направлена на коррекцию последствий химиолучевого лечения и хирургических вмешательств, выявление и лечение сопутствующей патологии, санацию хронических очагов инфекции. Всех детей осматривают врачи-специалисты санатория: отоларинголог, невропатолог, стоматолог, кардиолог, нефролог, дерматолог, врач лечебной физкультуры (рис. 1). Проводятся лабораторные исследования, используются методы функциональной диагностики (электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания, электро-
39
энцефалография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, рентгенография органов грудной клетки).
Наиболее часто встречающаяся патология отражена в табл. 2: у детей после тяжелого специфического лечения функциональные изменения могут возникнуть в любых органах и системах. С наибольшей частотой диагностируется патология опорно-двигательного аппарата (20,6%), связанная с последствиями калечащих оперативных вмешательств и поздними осложнениями лучевой терапии. Токсическое поражение печени, энцефалопатия и заболевания сердечно-сосудистой системы встречаются примерно с равной частотой у каждого 6-8-го ребенка. Среди сопутствующей патологии наиболее часто диагностируются хронические заболевания ЛОР-органов (16,3%)
Таблица 2. Частота встречаемости осложнений лечения и сопутствующей патологии
Основная патология число случаев
Патология опорно-двигательного аппарата 650 (20,6)
Хронические заболевания ЛОР-органов 514 (16,3)
Токсическое поражение печени 293 (9,3)
Атопический дерматит 240 (7,6)
Патология сердечно-сосудистой системы 236 (7,5)
Токсическая энцефалопатия 227 (7)
Функциональные расстройства ЖКТ 173 (5,5)
Эндокринные расстройства 167 (5,3)
Заболевания мочевыделительной системы 167 (5,3)
Хронические вирусные гепатиты 151 (4,8)
Заболевания органов дыхания 145 (4,6)
Полинейропатии 101 (3)
Постцитостатическое угнетение кроветворения 88 (2,8)
Всего 3152 (100)
Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.
и атопический дерматит (7,6%). У большей части детей имеется сочетанный характер патологии (1,7 случаев на одного ребенка).
Фармакотерапия назначается индивидуально в зависимости от длительности ремиссии основного заболевания с учетом диагностированной сопутствующей патологии. Дети получают гепатопротекторы, кардиотрофики, нейротропные препараты, ферменты, про-и пребиотики, поливитаминные комплексы. Лечение интеркуррентных заболеваний, благодаря возможности изоляции ребенка, также проводится в отделении с использованием всех необходимых для этиотроп-ной, патогенетической и симптоматической терапии лекарственных средств.
Большинство детей с ОЛЛ (58%) получают поддерживающую полихимиотерапию препаратами 6-меркаптопу-рин и метотрексат (протоколы СОА1_1_-92, А1_1_-ВРМ-92, 99, 2004, МВ-А1_1_-2009). Дозы препаратов корригируются еженедельно в зависимости от гематологических показателей.
С 2004 г. в отделение поступают дети после алло-генной (неродственной или гаплоидентичной) и аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, получающие иммуносупрессивную терапию циклоспорином. Определение уровня циклоспорина в крови проводится в лабораториях направляющих таких детей больниц.
В системе реабилитационных мероприятий важной составной частью являются кинезитерапия и механотерапия. В некоторых исследованиях показано, что практически у 100% больных снижены показатели физической работоспособности [6]. Среди причин высокой частоты ортопедических нарушений названы неоправданные ограничения в занятиях физической культурой и спортом со стороны специалистов и родителей, бытующие предрассудки об отрицательной роли в развитии рецидивов массажа и ЛФК. Подобная ситуация негативно влияет не только на физическое состояние детей, но и на их психическое развитие, способность к общению и в конечном итоге на процесс нормальной социализации. С учетом этих данных в отделении применяются программы реабилитации, включающие лечебную физкультуру в зале и бассейне с коррекцией индивидуальных нарушений, активную рекреационную деятельность (спортивные и подвижные игры на воздухе), участие в состязаниях. Лечебная физкультура является одним из ведущих средств реабилитации. Использование физических упражнений в лечении основано на эффекте специально подобранных и дозированных мышечных сокращений. Физиологические процессы, возникающие в организме человека, производящего мышечную работу, положительно влияют на функцию многих органов и систем. Лечебная физкультура в процессе реабилитационных мероприятий оказывает стимулирующее, трофическое, компенсаторное действие, нормализует деятельность больного организма [7].
Для детей с эндопротезами коленного и тазобедренного суставов используются индивидуальные методики ЛФК, разработанные в Научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена.
При отсутствии противопоказаний назначаются массаж и водные процедуры.
Лечебно-двигательный режим устанавливается индивидуально с учетом возраста ребенка и длительности ремиссии основного заболевания. Все дети максимальное время проводят на свежем воздухе. Климатотерапия — сочетание морского воздуха и хвойного леса — оказывает благотворное действие на центральную нервную систему, нормализует сон. Диетотерапия включает 4-разовое питание, сбалансированное по основным пищевым ингредиентам.
Психологическая реабилитация тесно связана с медицинской, так как во многом на психику ребенка влияет его физическое несовершенство, обусловленное осложнениями лечения. Детская психика крайне ранима, и отношение к заболеванию у ребенка иное, чем у взрослого. Психологический статус детей хорошо изучен и характеризуется многочисленными страхами, высоким уровнем тревожности, снижением самооценки, чувством вины, нередко повышенной агрессией и аутоагрессией, эмоциональной неустойчивостью [8]. Дети весьма болезненно, гораздо сильнее, чем взрослые, вплоть до явлений дис-морфизма, относятся к своим физическим недостаткам и дефектам. Кроме того, у них нарушены коммуникативные функции в связи с дефицитом общения, имеет место определенная педагогическая запущенность, девиантность поведения.
Семьи с детьми-инвалидами также обладают целым рядом поведенческих изменений, негативно влияющих на психологический статус больных детей и их здоровых братьев и сестер. Большинству родителей свойственно специфическое отношение к ребенку, опирающееся на опасения за его здоровье, и обусловленная этим заниженная оценка его возможностей, инфантилизиру-ющая требования к нему. Все усилия сосредоточиваются на сохранении здоровья ребенка в ущерб развитию его личности [8, 9]. В санатории проводится семейная, групповая или индивидуальная психотерапия и психокоррекция всех выявляемых нарушений.
Следующим направлением работы является педагогическая реабилитация. В отделении дети продолжают школьное образование. Опытные педагоги проводят занятия с детьми, организуют конкурсы, концерты, способствуя улучшению коммуникативных способностей. Занятия с детьми флористикой, вышивкой, аппликацией по ткани, бисероплетением развивают мелкую моторику, что особенно полезно для больных с поражением периферической нервной системы и токсической энцефалопатией. Гармоничное сочетание индивидуального и коллективного методов работы способствует созданию положительного эмоционального фона, восстановлению утраченных навыков общения, развитию речи, улучшению внимания и памяти, отвлечению детей от своей болезни.
Оценка эффективности лечения проводится у каждого ребенка по окончании курса реабилитации. Она включает в себя как субъективные (улучшение самочувствия, эмоционального тонуса, сна; повышение аппетита), так и объективные данные (нормализацию массы тела, показателей периферической крови, снижение частоты
острых респираторных вирусных инфекций, отсутствие обострений хронических инфекций, улучшение координации движений и увеличение объема движений в пораженных суставах).
В результате комплексной медико-социальной реабилитации положительный эффект отмечен в 75% случаев (рис. 2). Отсутствие положительного эффекта лечения у 1/4 больных, как правило, было связано с наслоением интеркуррентных заболеваний, обострением хронической патологии; ухудшение состояния у 10 детей (0,5%) — с выявлением в отделении рецидива основного заболевания.
80
70
60
50
40
З0
20
10
0
74,5
24,8
■
0,5
Улучшение Без перемен Ухудшение
Рис. 2. Эффективность (%) медико-социальной реабилитации
ЛИТЕРАТуРА
1. Мерабишвили В.М., Щербук Ю.А. Онкологическая служба в Санкт-Петербурге и районах города в 2009 году. Ежегодник Популяционного ракового регистра (№ 16). Санкт-Петербург: ООО «А-ВИР», ООО «ИПК КОСТА». 2010. 224 с.
2. Дурнов Л.А. Руководство по детской онкологии. М.: Миклош. 2003. 504 с.
3. Колыгин Б.А., Кулева С.А. Последствия противоопухолевой терапии у детей. СПб.: Гиппократ. 2011. 184 с.
4. Суслова Г.А., Григорьева В.Н., Соломкина Н.Ю., Нежен-цев М.В., Ростачёва Е.А., Александров С.И., Чокашвили М.В., Зенитато Л.А. Принцип комплексности в системе реабилитации. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня основания ГУЗ «ДС-РЦ «Детские Дюны». Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии. 2006. С. 47-49.
5. Лильин Е.Т. Социальные проблемы инвалидности в России. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня основания ГУЗ «ДС-РЦ
«Детские Дюны». Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии. 2006. С. 46-7.
6. Ким С.Р., Парастаев С.А., Лайшева О.А., Лазарева И.О. Применение дозированных физических нагрузок у детей, больных ОЛЛ и ЛГМ, в стадии клинико-гематологической ремиссии. Методические рекомендации. М., 1997. 48 с.
7. Ларионова Н.Н., Цейтлин Г.Я., Ганзина Н.В. Физическая реабилитация детей-инвалидов с онкологическими заболеваниями. Паллиативная медицина и реабилитация. 1998; 2-3: 55.
8. Виноградова Е.Ю., Раевский С.Щ., Ковалёв В.И., Копосов П.В. Психологическая работа с детьми и подростками, страдающими злокачественными опухолями. Детская онкология. 2004; 2. Электронный ресурс: разд. 4.8.1 электрон.-опт. диск (СО РОМ).
9. Зерницкий О.Б. Исследование влияния установок и психоэмоционального состояния родителей на психоэмоциональное состояние детей с онкологическими заболеваниями. Тезисы III съезда детских онкологов России. М., 2004. 62 с.
%
41
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Иванова Светлана Вячеславовна, врач детский онколог отделения детской онкологии СПБ ГБУЗ «Детский санаторий «Солнечное»
Адрес: Санкт-Петербург, Курортный район, пос. Солнечное, ул. 2-я Боровая, д. 6, тел.: +7 (921) 337-25-83, e-mail: Tabalina@mail.ru
Дмитриева Ольга Михайловна, врач детский онколог, заведующая отделением детской онкологии СПБ ГБУЗ «Детский санаторий «Солнечное»
Адрес: Санкт-Петербург, Курортный район, пос. Солнечное, ул. 2-я Боровая, д. 6, тел.: +7 (812) 432-93-11 Кулева Светлана Александровна, доктор медицинских наук, врач детский онколог отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей, ведущий научный сотрудник группы терапевтической онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ, профессор кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «СПбГПМУ» Минздрава РФ Адрес: Санкт-Петербург, ул. Красного Текстильщика, д. 10-12, литера В, тел.: +7 (921) 335-75-88, e-mail: Kulevadoc@yandex.ru
