CC BY
45
УДК 617-001-08+614.2:658+340.642
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СЛУЧАЕВ С ЛЕТАЛЬНЫМИ ИСХОДАМИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ТРАВМ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
М.И. Губайдуллин
Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск
В ходе изучения отчетных документов по уровню травматизма за 2001-2009 годы было установлено, что в большинстве случаев с летальным исходом пациенты были представлены категорией «пешеход» (наблюдается тенденция к росту доли с каждым годом), что связано с увеличением мощности двигателя и скоростных качеств автомобиля на фоне низкой культуры поведения на дороге и водителей, и пешеходов. Большая часть погибших приходится на трудоспособный возраст, что наносит серьезный экономический ущерб государству. В структуре повреждений внутренних органов и непосредственных причин смерти лидируют тяжелые ушибы головного мозга, поэтому в первую очередь при поступлении травмированного в ДТП необходимо исключить опасные для жизни повреждения головы.
Ключевые слова: летальный исход, дорожно-транспортная травма, травматизм.
Введение. Здоровье населения является одним из важнейших составляющих социальноэкономического развития государства, поэтому ухудшение показателей состояния здоровья расценивается как угроза национальной безопасности страны [2]. Уровень насильственной смертности, несмотря на тенденцию к снижению в последние 5 лет, на протяжении 10-20 лет устойчиво занимает 3 место в структуре причин смерти, в которой существенную роль выполняют дорожно-транспортные травмы, являющиеся ведущей причиной смертности лиц в возрасте до 45 лет [3, 5, 6, 8, 9].
В России самый высокий показатель смертности в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) из 43 стран, представители которых участвовали в Европейской конференции министров транспорта. ДТП сопровождаются причинением множественных и сочетанных травм с высокой летальностью, большим количеством осложнений, длительным лечением и первичной инвалидностью [1, 4, 7].
Поэтому изучение эпидемиологии последствий дорожно-транспортных травм в настоящее время не теряет актуальности и исследуется учеными самых разных специальностей.
Цель исследования: на основе медико-
социальной оценки случаев с летальными исходами дорожно-транспортных травм на госпитальном этапе разработать пути снижения уровня госпитальной летальности.
Материалы и методы. Исследование проведено на территории Челябинского городского округа с использованием учетно-отчетных документов по уровню травматизма за 2001-2009 годы, полученные из территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Челябинской области и областного управления
ГИБДД. Критерии выборки: проживание на территории города Челябинска, получение травмы в ДТП в 2001-2009 годах, оказание медицинской помощи в стационарах города Челябинска, смерть в больнице от травм. Для достижения поставленной цели методом сплошной выборки была выко-пирована 641 медицинская карта стационарного больного из стационаров города Челябинска. Изучение распространенности и медико-социальных особенностей дорожно-транспортного травматизма в городе Челябинске производилось на основании расчёта относительных и средних величин и их достоверности, достоверности различий (непараметрические методы), корреляционного анализа.
Результаты и обсуждение. В больницах г. Челябинска погиб 641 пострадавший в ДТП с 2001 по 2009 год, что составило 33,6 % от общего числа (п = 1907) погибших за 9 лет в результате автотравм, а летальность - 16,7 %. Из них у 462 (72,1 %) пациентов смерть наступила в течение первых 7 суток после ранений (летальность - 12,1 %), а в более поздние сроки - у 179 (27,9 %) человек (летальность - 4,7 %).
Из медицинских карт стационарного больного следует, что в 49,6 % случаев с летальным исходом пациенты были представлены категорией «пешеход» (табл. 1). В 20,7 % медицинских документов отсутствовала информация о принадлежности пациента к какой-либо категории участника дорожного движения в момент травмирования. Естественно, основным видом ДТП, причинившим смертельные травмы, следует признать «наезд на пешехода».
Согласно табл. 1 годовой количественный показатель летальных исходов среди водителей в течение исследуемого периода практически не изменялся (рис. 1), в то время как среди пассажи-
Проблемы здравоохранения
ров в 2008-2009 годах наметилась тенденция к снижению (рис. 3). В отношении пациентов-пешеходов, напротив, с 2007 года прослеживается постепенный рост числа данного показателя. Абсолютный прирост количества погибших пешеходов за период с 2001 по 2009 год составил 14, относительный - 33,1 % (рис. 2). Выявленная диспропорция в динамике количества летальных исходов определена: для лиц, находящихся в салоне, постоянным совершенствованием их защиты, для пешеходов - увеличением мощности двигателя и скоростных качеств автомобиля на фоне низкой культуры поведения на дороге и водителей, и пешеходов.
Повозрастное распределение случаев с летальными исходами показало, что среди погибших пациентов с транспортными травмами преобладали лица в возрасте 31-70 лет, доля которых составила 73,9 % (табл. 2). В 72,4 % случаев погибшие пациенты были в возрасте моложе 60 лет.
Умершие на сроке до 7 суток включительно (далее «ранняя» смерть) были представлены лицами: у водителей в возрасте 21-50 лет (75,0 %); у пассажиров - 21-60 лет (59,8 %); у пешеходов -31-70 лет и старше (81,0 %).
В числе умерших на сроке позже 7 суток (далее «поздняя» смерть) доминировали возрастные группы: у водителей - 41-70 лет (84,3 %), у пасса-
Таблица 1
Распределение погибших в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) участников дорожного движения по годам (количество человек)
Участники Годы Всего
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 абс. %
Водители 11 10 9 14 8 9 12 11 10 94 14,7
Пешеходы 24 37 29 39 31 34 40 41 43 318 49,6
Пассажиры 16 14 9 10 9 8 13 9 8 96 15,0
Неизвестно 12 10 18 20 18 21 14 12 8 133 20,7
ИТОГО 63 71 65 83 66 72 79 73 69 641 100,0
Годы
Рис. 1. Количественное распределение водителей, погибших в ДТП за 2001-2009 гг.
Годы
Рис. 2. Количественное распределение пешеходов, погибших в ДТП за 2001-2009 гг.
Губайдуллин М.И.
Медико-социальная оценка случаев с летальными исходами дорожно-транспортных травм на госпитальном этапе
Годы
Рис. 3. Количественное распределение пассажиров, погибших в ДТП за 2001-2009 гг.
Таблица 2
Распределение по возрастным группам погибших в ЛПУ в зависимости от срока летального исхода, %
Срок летального Возраст, лет Показатель
исхода участников 0- 8- 17- 21- 31- 41- 51- 61- > 70 Всего леталь-
ДТП 7 16 20 30 40 50 60 70 ности
Водители *н су Г-- V - 0,3 0,9 1,8 2,9 2,5 0,7 0,5 - 9,6 1,6
> 7 сут - - - 0,3 0,5 1,2 1,4 1,6 0,1 5,1 0,9
Пассажиры < 7 сут 0,1 0,4 0,8 1,6 1,5 2,0 1,4 1,1 0,3 9,2 1,5
> 7 сут - - 0,3 0,3 0,5 0,6 1,5 1,8 0,8 5,8 1,0
Пешеходы < 7 сут 0,2 1,0 2,8 3,2 6,1 6,9 8,1 7,2 2,3 37,8 6,3
> 7 сут - 0,2 0,2 0,8 1,4 1,6 2,5 3,2 1,9 11,8 2,0
Не известно < 7 сут 0,2 0,7 1,3 1,3 1,6 1,9 3,6 3,8 1,1 15,5 2,6
> 7 сут - 0,1 0,2 0,2 0,5 1,1 1,2 1,5 0,4 5,2 0,9
ИТОГО: 0,5 2,7 6,5 9,5 15,0 17,8 20,4 20,7 6,9 100
Смерть на сроке до 7 суток включительно.
жиров и пешеходов - 51-70 лет (70,7 % и 64,4 % соответственно).
Соотношение «ранней» и «поздней» смерти составило среди всех погибших в ЛПУ - 2,6:1; среди водителей - 1,9:1; пассажиров - 1,6:1; пешеходов - 3,2:1.
Показатель летальности как «ранней», так и «поздней» смерти существенно выше у пешеходов, что, бесспорно, вызвано тяжелой политравмой, нередко с повреждением трёх-четырёх и даже пяти анатомических областей. Преобладание тяжёлых травм, высоковероятно, обусловлено тем, что в момент нескольких ударных воздействий (удар бампером, падение на капот, падение на дорожное покрытие) тело пешехода остается незащищенным.
Высокий процент «ранней» смерти среди пострадавших в ДТП на дорогах города и особенно в числе пешеходов, свидетельствует о тяжести (по 188 26-38 баллов) причиняемых травм, нивелирующих и квалифицированную, и специализированную медицинскую помощь.
Телесные повреждения в группе умерших «ранней» смертью, в основном, были множественными и/или сочетанными, среди которых домини-
ровали: либо открытые и закрытые черепно-мозговые травмы в виде ушиба головного мозга тяжелой степени, переломов костей черепа с объемными подоболочечными кровоизлияниями (63,5 %); либо травмы органов груди (тяжелые ушибы или ранения легких, сердца или крупных сосудов) (29,7 %); либо травмы живота (тяжелые ушибы или ранения печени, селезенки, брыжейки, поджелудочной железы или кишечника) (25,1 %). Кроме того, в структуре травм фигурировали в различных сочетаниях: переломы позвоночника с повреждением спинного мозга (16,2 %); переломы костей таза с травмой мочеполовых органов (19,7 %); переломы костей верхних конечностей (20,6 %) и нижних конечностей (39,8 %).
В структуре непосредственных причин «ранней» смерти пострадавших в ДТП отмечены шок тяжёлой степени (19,3 %), острая массивная кро-вопотеря (14,7 %), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (10,7 %), пневмония (8,2 %), острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность (16,9 %), ДВС синдром (6,1 %), отек и дислокация головного мозга (7,9 %). В 16,2 % случаев в историях болезни отсутствовали записи, дифференцирующие первоначальные и непосредствен-
Проблемы здравоохранения
ные причины смерти, а также информация, необходимая (достаточная) для самостоятельного определения непосредственной причины смерти.
Непосредственные причины «поздней» смерти были представлены бронхопневмонией (24,1 %), перитонитом (6,4 %), тромбоэмболией легочной артерии (26,6 %), менингоэнцефалитами (4,4 %), сепсисом (8,5 %), желудочно-кишечным кровотечением (2,2 %), декомпенсированной сердечнососудистой (7,9 %) и дыхательной (5,2 %) недостаточностью. В 14,5 % случаях непосредственная причина смерти не установлена, так как в медицинских картах стационарного больного отсутствовали необходимые сведения.
Относительно непосредственных причин смерти следует отметить ряд особенностей, так двусторонняя гнойная пневмония наблюдалась преимущественно в случаях с тяжелыми черепномозговыми травмами; среди лиц, умерших по причине тромбоэмболией легочной артерии, превалировали возрастные группы 51-60, 61-70 лет и старше, развитию данного осложнения предшествовали чаще множественные переломы, особенно в проксимальном отделе и диафизе бедренной кости.
В историях болезни большинства погибших «ранней» смертью отсутствовали сведения о наличии у пострадавшего каких-либо соматических заболеваний, что, высоковероятно, обусловлено тяжестью состояния при поступлении в стационар и, естественно, коротким сроком лечения.
Таким образом, летальность на сроке до 7 суток после травмы почти втрое выше, чем в более поздние сроки пребывания в стационаре. Среди умерших половину составили пешеходы, что является следствием причинения им тяжелых и опасных для жизни травм.
Число летальных исходов среди пешеходов с 2007 года имеет тенденцию к росту, а среди водителей и пассажиров - к снижению с 2008 года. В 72,4 % случаев погибшие находились в возрасте моложе 60 лет.
В группе погибших позже 7 суток после травмы, превалировали лица в возрасте от 51 года и старше, что высоковероятно, связано с негативным влиянием возраста и сопутствующей патологии на течение тяжелой травмы.
Выводы
1. В большинстве случаев летальные исходы наблюдались среди пациентов, представленных категорией «пешеход» (наблюдается тенденция к росту доли с каждым годом), что высоковероятно, детерминировано увеличением мощности двигателя и скоростных качеств автомобиля на фоне низкой культуры поведения на дороге и водителей, и пешеходов.
2. Большая часть погибших приходится на трудоспособный возраст, что наносит серьезный экономический ущерб государству.
3. В структуре повреждений внутренних органов и непосредственных причин смерти лидируют тяжелые ушибы головного мозга. Поэтому в первую очередь при поступлении травмированного в ДТП необходимо исключить опасные для жизни повреждения головы.
Литература
1. Багненко, С.Ф. Принципы организации медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате ДТП / С.Ф. Багненко, В.В. Стожаров,
A.Г. Мирошниченко // Скорая медицинская помощь. - 2007. - № 2. - С. 3-6.
2. Вялков, А.И. Проблемы здоровья населения РФ в период реформы здравоохранения / А.И. Вялков //Главврач. - 2005. - С. 12-19.
3. Динамика уровня и структуры смертности населения России по основным классам причин смерти за период с 1985 по 1995 г. (Аналит. обзор официальных данных Госкомстата России и Минздрава РФ) / В.И. Харченко, Ю.П. Лисицын, О.Б. Иофина и др. // Терапевтический архив. -1998. - № 12. - С. 54-61.
4. Клевно, В.А. Анализ тупой сочетанной травмы (по данным Алтайского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы за 2000 год) /
B.А. Клевно, А. С. Новоселов, Р.В. Кононов //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск: Ассоциация «Судебные медики Сибири». - 2001. - Вып. 6. - С. 136-141.
5. Мыльникова, Л.А. Актуальность профилактики травматизма в Российской Федерации. Возможные решения / Л. А. Мыльникова // Скорая медицинская помощь. - 2008. - № 2. - С. 4-7.
6. Пиголкин, Ю.И. Структура смертности в России /Ю.И. Пиголкин, Ю.В. Сидорович //Актуальные вопросы судебно-медицинской науки и практики: материалы межрегион. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 75-летию судебно-мед. службы Кировской обл.: сб. науч. тр. / под ред. В.В. Колкутина, А.Е. Мальцева, И.В. Ше-шунова. - Киров, 2010. - С. 64-67.
7. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы: практ. рук. для врачей-травма-тологов / В.А. Соколов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
8. Стародубов, В. И. Дорожно-транспортная смертность от автомобильных аварий и наездов на пешеходов в Российской Федерации / В.И. Ста-родубов, В.Н. Боровков // Социальные аспекты здоровья населения - 2010. - № 2 (14). -http://vestnik.mednet.ru
9. Тесленко, В.Р. Медицинские и социальноэкономические проблемы травм, отравлений, внешних причин заболеваемости и смертности населения крупного промышленного региона в современных условиях: автореф. дис. ... канд. мед. наук /В.Р. Тесленко. - Оренбург, 2000. - 44 с.
Поступила в редакцию 20 сентября 2011 г
