CC BY
36
тивности и полноты отражения информации о пациенте, болезнии действияхмедицинскихработников. Вэтих целях, на наш взгляд, необходимо:
1. Обеспечить соответствующие организационные и технические условия врачу для реализации возможности полноценного документирования информации о пациенте, болезни и своих профессиональных действиях (увеличение времени для работы с каждым больным, особенно в амбулаторно-поликлиническихусловиях, компьютеризация лечебно-диагностического процесса, в частности - оформления документов и т.п.).
2. Придать «истории болезни», «амбулаторной карте» статус документов строгой отчетности с соответству-
Литература
1. Автандилов Г.Г. // Гл. врач. - 1996. - № 5. - С. 60-64.
2. Белкин А.Р. Теория доказывания. Научно-методическое пособие. - М.: Изд-во НОРМА, 2000. - С. 29-47.
3. Гриненко А.Я., Заславский Г.И. // Суд.-мед. эксперт. -1997. - № 1. - С. 42-43.
4. Орлов Ю.К. Заключение эксперта и его оценка (по уголовным делам). - М.: Юрист, 1995. - С. 13.
5. Федоров В.В., Привалова В.Ю. // Здравоохранение РФ. -1995. - №2. - С. 26-27.
6. Щепин О.П., ЛинденбратенА.Л, Голодненко В.Н., Зволинская Р.М. //Проблемы соц. гигиены и история медицины. -1996.
- № 3.- С. 24а-29.
© Т.М. Федченко, О.А. Дмитриева, 2002 УДК 340.6:616.89-008.442(571.63)
Т.М. Федченко, О.А. Дмитриева МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСТРАДАВШИХ ОТ СЕКСУАЛЬНОГО НАСИЛИЯ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ
Кафедра судебной медицины и права (зав. кафедрой - проф. Т.М. Федченко) Владивостокского государственного медицинского университета
Изучались медицинские последствия сексуального насилия и его социально-психологических особенностей в условиях крупного портового города России. Установлена группа риска при посягательствах на половую неприкосновенность. Большинство женщин были знакомы с насильником и употребляли вместе с ним алкоголь. Как правило, из-за боязни огласки и стыда не обращаются в правоохранительные органы женщины старше 25 лет, с высшим образованием, с хорошим материальным достатком и не имеющие серьёзных повреждений как на теле, так и в области половых органов.
Ключевые слова: сексуальное насилие, судебно-медицинское исследование
T.M.Fedchenko, O.A.Dmitrieva MEDICAL-SOCIAL CHARACTERISTICS OF SEX FORCE VICTIMS IN PRIMORSK TERRITORY
There were studied medical consequences of sex force and its social-psychological peculiarities in a large port of Russia. The risk groups were defined. The most of women were acquainted with their violators and took alcohol before together. As a rule advantaged women elder then 25 years with high education, without serious injuries on body and genitals don’t ask for help in law-enforcement organs.
Key words: sex force, forensic-legal examination.
Изучение проблемы сексуального насилия актуально для широкого круга специалистов медицинского [3,7,11] и немедицинского профиля [1,2,5].
Различия в методологии подхода к исследованию разнородных групп потерпевших, подвергшихся сексуальному насилию, породило значительные расхождения как в медицинских [15, 19, 20], так и в социально-психологических исследованиях [10, 12,14] данной проблемы. Так, по результатам официальной статистики [2] с 1995 года идёт снижение уровня половых преступлений на 10 - 14 % ежегодно, тогда как обращаемость в Бюро судебно-медицинских экспертиз по
поводу сексуального насилия увеличивается. По данным сводных отчётов РЦ СМЭ в 1998 г. было проведено 17966 акушерско-гинекологических экспертиз по поводу изнасилования, в 2000 г. их стало 18266. Уровень латентной преступности по разным авторам от 60 % [6] до до 99% [3]. Наиболее виктимным периодом жизни при изнасиловании считается возраст 8 до 12 лет [4, 17] и 14 - 18 лет [11, 23]. Работ в отношении насилия над женщинами старших возрастных групп в доступной литературе мы не встретили.
50% жертв половых преступлений были знакомы с насильником [18], по другим данным этот показатель
ющим хранением, регистрационным учетом, нумерацией не только всего документа, но и каждого листа и т.д.
3. Должна быть исключена практика хранения «амбулаторных карт» у пациентов.
4. Необходимо закрепить в качестве обязательного в медицинских документах раздел «обоснование диагноза». Это представляется важным не только для ретроспективной экспертной оценки мыслительной деятельности врача, но во многих случаях исключит небрежный или неосторожный подход самого врача к диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний.
достигает 80 % [4]. Некоторые авторы считают, что от 28 % до 55% [7, 22] женщины сами провоцируют мужчин на сексуальную агрессию. В последние годы появились работы, посвящённые социально-психологическим проблемам половых преступлений [12,16],тогдакаквмеди-цинском плане, а тем более в судебно-медицинском, данная проблема с 80-х годов (А.Н. Самойличенко и П.А. Кузнецов) отечественными судебными медиками практически не разрабатывалась. Более активно занимаются этим вопросом за рубежом [21, 22]. У 40 % потерпевших обнаруживаются какие-либо повреждения [9], по другим данным [22] - у 66%. В 80 % для подавления сопротивления женщины применяется грубая физическая сила [13]. В то же время - угроза физического насилия достаточна для подчинения жертвы [24].
Настоящее исследование предпринято с целью изучения на современном этапе медицинских последствий сексуального насилия и его социально-психологических особенностей в условиях крупного портового города России.
Исследование выполнено на материале 382 судебномедицинских акушерско-гинекологических экспертиз по делам об изнасилованиях. Все обратившиеся были подвергнуты анкетированию, включающему 83 вопроса с подпунктами и вариантами ответов от 2 до 12. Для выявления латентного характера сексуального насилия произведён анонимный опрос 400 женщин репродуктивного возраста из различных социальных групп (учащиеся школ, колледжей, ВУЗов, рабочих, служащих и неработающих). Математическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики наперсональном компьютере типа 1ВМ РС с использованием прикладных программ.
Сравнительный анализ позволил выявить 3 основные группы пострадавших от сексуального насилия:
I - подвергшиеся изнасилованию и обратившиеся в правоохранительные органы;
II - подвергшиеся изнасилованию, но не обратившиеся в правоохранительные органы;
III - подвергшиеся попытке изнасилования и не обратившиеся в правоохранительные органы.
II и III группы были объединены в группу латентной сексуальной преступности в силу отсутствия достоверных отличий по большинству сравниваемых показателей, что составило 30,5 % от общего числа обследованных женщин (частота латентности достигает 3175 на 100.000 населения).
Социальные показатели, имеющие достоверные отличия в группах обратившихся и необратившихся в правоохранительные органы отражены на рис. 1.
Наиболее виктимный возраст I группы 15 -19 лет, II группы 20 -29 лет. В Ьой группе преобладали лица с низким образовательным цензом, во П-ой - со средним образовательным цензом, высшее образование имели 30%. В обеих группах наиболее виктимными оказались учащиеся (в Ьой группе - школ и колледжей, во П-ой - колледжей и ВУЗов). На 2-ом месте в Ьой группе - неработающие, во П-ой - служащие. Представители рабочих специальностей в обеих группах немногочисленны.
Имеется достоверное отличие и в семейном положении потерпевших: в Ьой группе преобладают незамужние, во П-ой - доля замужних и незамужних женщин примерно одинакова.
Взяв за основу методику исследования виктимности ВЛ. Васильева, И.И. Мамайчук, мы установили, что большинство женщин, подвергшихся сексуальной агрессии, имеют высокий показатель по фактору тревожности, фрустрации и эмоциональной неустойчивости, часть из которых с несостоятельными моральными принципами. Женщины I группы имеют более низкий фактор конформности (послушные, зависимые), но и более высокий показатель социальной смелости, чем женщины II группы.
В Ьой группе насилие чаще совершается незнакомыми мужчинами (мужьями - в единичных случаях), во П-ой - знакомыми, нередко - мужьями и сожителями (в том числе и бывшими). Признали своё поведение провокационным женщины II группы. Женщин I группы чаще избивали, на их теле и в области половых органов обнаруживались повреждения. Потерпевшим П-ой группы чаще угрожали, либо - использовали их слабость и
обратившиеся необратившиеся
Рис. 1 Социальная характеристика женщин, подвергшихся сексуальному насилию
По оси ординат: количество. По оси абсцисс: 1 - возраст (средний возраст I группы - 17 лет, II - 24 г.); 2
- низкий образовательный ценз (без образования, начальное и неоконченное среднее образование); 3 -высокий образовательный ценз (высшее образование); 4 - хорошее материальное положение; 5 - неработающие; 6 - служащие; 7 - состоящие в браке
неоказание сопротивления (рис.2). В 3,5 раза чаще при насилии над женщинами I группы использовался презерватив. Данных об использовании презервативов насильниками в доступной нам литературе мы не обнаружили. Это явление, по-видимому, требует объяснения, во-первых, потому, что преступник заранее планирует возможность совершения полового акта, оберегая себя от ИППП, во-вторых, при произошедшем половом акте сперма не будет обнаружена во влагалищном содержимом при судебно-биологическом исследовании.
Женщины 11-ой группы в 4 раза чаще болели ИППП. Настораживает, что достаточно большой процент пострадавших из обеих групп были изнасилованы неоднократно (17,8 и 14,5 % соответственно).
Одинаково часто как в той, так и в другой группе половой член вводился во влагалище и рот, но в I группе в 7,9 % половой член был введён и в прямую кишку. Потерпевшие
II группы значительно чаще были подвержены постстрес-совой реакции в виде боязни мужчин и полового акта (по-сттравматический синдром изнасилования).
щин использовали яркий макияж и откровенную одежду, находились в вечерние и ночные часы на улицах города без сопровождающих, что провоцировало мужчин на сексуальную активность. Преобладающим цветом одежды оказался чёрный. Изменившиеся условия внешней среды повлияли на психологию как насильника, так и жертвы: мужчина уговорам предпочитает удар по лицу, а женщина не сопротивляется из-за страха за свою жизнь или внешность. При попытке изнасилования долгое и активное сопротивление, по-видимому, приводило к прекращению эрекции и неспособности мужчин совершить половой акт. Как правило, из-за боязни огласки и стыда не обращаются в правоохранительные органы женщины старше 25 лет, с высшим образованием, с хорошим материальным достатком и не имеющие серьёзных повреждений как на теле, так и в области половых органов. Необращае-мость в правоохранительные органы замужних женщин и женщин старшей возрастной группы связана не столько с боязнью огласки, сколько со склонностью
Рис. 2 Судебно-медицинская характеристика женщин, подвергшихся сексуальному насилию
По оси ординат: количество. По оси абсцисс: 1 - имеющие ИППП в анамнезе; 2 - расценивающие своё поведение как провокационное; 3 - изнасилованы знакомым; 4 - изнасилованы мужем; 5 - насилие с нанесением повреждений; 6 - насилие с применением только угроз; 7 - насилие с применением презерватива; 8 - в том числе - и анальная пенетрация; 9 - постстрессовая реакция в виде боязни мужчин и полового акта
Достоверных различий по таким признакам, как время года, суток, количество насильников, законченность полового акта, время начала половой жизни, количество половых партнёров, телосложение, цвет и повреждения одежды не выявлено.
Выводы: группа риска при посягательствах на половую неприкосновенность - 15 - 25 лет, при среднем росте, нормостеническом телосложении. Большинство женщин были знакомы с насильником и употребляли вместе с ним алкоголь. Чувствуя себя более или менее свободно с мужчиной (обозначая это поведение словом «флирт»), не предполагали, что могут возникнуть последствия в виде изнасилования. Часть жен-
Литература
1. Антонян Ю.М. Криминальная сексология. - М.: Спарк, 1999.-464 с.
2. АргуноваЮ.Н. //Преступность, статистика и закон. - М., 1997.- С.31-32.
3. Асанова Н.К. Руководство по предупреждению насилия над детьми: Учебное издание для психологов, детских психиатров, психотерапевтов, студентов педагогических ВУЗОВ. - М.: Издательский гуманитарный центр ВЛАДОС, 1997. -512с.
их к самообвинению, в результате чего в у них впоследствии возникают различные неврозы и фобии «невыясненной этиологии».
Существование ближайших последствий изнасилования (гинекологических, соматических, психологических) и отдалённых дисфункциональных (нарушение менструального цикла центрального генеза, рубцово-спаечная деформация наружных половых органов, вагинизм, психо-социальная дезадаптация, сексуальные дисфункции, психозы) [8, 19] привело к необходимости создания в регионе специализированного центра оказания психологической помощи лицам, подвергшимся сексуальному насилию.
4. Берман Р.Е., Воган В.К. Дети и подростки-жертвы половых преступлений //В кн. Педиатрия, том 6. -М., 1994.- С. 566-570.
5. Воловикова М.И. //Психологический журнал. - 1999. - №1.- С.139-140.
6. Громов А.П. Предисловие//В кн.: Судебная сексология.- М., 1991. - С. 5-7.
7. Гульман Б.А. // Андрология, репродукция и сексуальные расстройства.- 1994. - №3-4. - С. 93-94.
8. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. - С-Пб.: Фолиант, 1998. - 553с.
9. Гуцаев Ю.П. // Современные вопросы судебно-медицинской и экспертной практики.: Сборник трудов. - Ижевск. -1991. - С. 40-42.
10.Дворянчиков Н. В., Герасимов А. В., Ткаченко А. А. //Аномальное сексуальное поведение. - М.: РИО ГНЦСиСП им. В. П. Сербского. - 1997. - С. 125-173.
11.ДерягинГ.Б. Медико-социальные аспекты половых преступлений на Европейском Севере России: Автореф. ..дис. канд. -1999,- 21 с.
12.Догадина М.А. Особенности психосексуального развития малолетних и несовершеннолетних потерпевших - жертв сексуального насилия. Дисс... канд.мед.наук. - Москва, 1998. -211с.
13.Ибрагимов Р.А. Сексуальное насилие и инфекции переда.ваемые половым путём //Вестник дерматовенерологии. -1999.
- №3. - С. 24-28.
14.Мамайчук И.И. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.В.М.Бехтерева. - 1996. - №1-2. - С. 70-71.
15. Попова А.В. //Тезисы докладов I Всерос. научно-практ. конф. детских и подростковых гинекологов. - С-Пб. -1993. -С. 153-154.
16.Харитонова Н.К. // Серийные убийства и социальная агрессия: Тезисы конф. Р-на-Д. М. - 1994. - C.100.
17.Холл 3. //Психологический журнал. - 1992. - №5. - С. 10-19.
18. ШаиховаБ.3. //Проблема расстройств влечений в судебно-психиатрической практике: Сборник статей. - М.-1991. -С. 36-42.
19.Ярославский В.К., Гуркин Ю.А. Неотложная гинекология детей и подростков. - СПб.: Гиппократ, 1997. -224 с.
20.Adams J.A., Knudson S. // Arsh.Pediatr.Adolesc.Med. -1996. - vol. 150. - P. 850-857.
21. Berenson A.B. // Pediatrics. - 1995. - vol. 95. - P. 490-496.
22. BiggsM., StermacL., Divinsky M. // Canadien Medical Association. -1998. - vol.159, №1. - P. 33-37.
23. Emans S.J., Woods E.R., Allred E.N., GraceE.//J.Pediatics. -1994. -vol. 125.-P. 153-160.
24. Lipscomb G.H. //JAMA.10.1992.- vol.267,№22.-P. 3064-3066.
© Ю.И. Пиголкин, Д.В. Богомолов, O.B. Должанский, 2002 УДК 616.345-072-035.7:340.6
Ю.И. Пиголкин, Д.В. Богомолов, О.В. Должанский СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКАЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения РФ, Москва (директор - проф. В. В. Томилин)
Все повреждения толстой кишки можно объединить в три большие группы: насильственные, насильственные на фоне заболеваний толстой кишки и ненасильственные (самопроизвольные). Насильственные повреждения толстой кишки классифицируются на ятрогенные (инструментальнодиагностические, хирургические, медикаментозные) и неятрогенные (бытовые, производственные и др.). Для установления степени причиненного вреда здоровью важно определить характер повреждения, а также оценить пра.вильность проведения медицинских мероприятий после повреждения кишечника. Ключевые слова: ятрогения, толстая кишка, перфорация, судебно-медицинская экспертиза.
J.I.Pigolkin, D.V.Bogomolov, O.V.Dolzhansky FORENSIC-LEGAL ESTIMATION OF LARGE INTESTINE IATROGENICAL INJURIES
All injuries of large intestine can be united in three groups: violent injuries, nonviolent injuries in the presence of large intestine diseases and nonviolent (spontaneous) injuries. Violent injuries of large intestine can be classified on iatrogenical (instrumental-diagnostical, surgical, madicamental) and noniatrogenical (home and industrial). In order to estimate degree of health hazard it is important to define damage’s character and also to estimate accuracy of medical actions after intestine damages.
Key words: iatrogenics, large intestine, perforation, forensic-legal examination.
До настоящего времени частота ятрогенных повреждений толстой кишки на территории Российской Федерации остается неизвестной. Иногда в отечественной литературе появляются отдельные сообщения о перфорации кишечника при проведении различных инструментально-диагностических исследований (1), но комплексный анализ ятрогенных повреждений, к сожалению, до сих пор не проводился. Ситуация осложняется еще и тем, что ятрогении часто протекают под маской различных заболеваний кишечника или на фоне этих заболеваний, что очень важно учитывать
при проведении судебно-медицинской экспертизы в подобных случаях.
По данным зарубежных исследователей при сравнении различных видов инструментально-диагностических процедур (ректороманоскопия, колоноскопия, бариевые клизмы) наиболее травматичной оказывается колоноскопия. При этом в некоторых странах на 400-500 случаев исследования приходится одна перфорация (2,10).
Наиболее уязвимым является ректосигмоидный отдел толстой кишки (6), так как в этом месте недо-
