CC BY
109
Медицина и общество
DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12162
Медико-психологические, социокультурные, возрастные и генетические аспекты изучения "стресс-коронарного поведения" (к 60-летию концепции поведенческого типа А)
^ И.А. Мелентьев1, А.С. Мелентьев1, В.П. Зайцев2, С.М. Найденкин3, И.А. Дуванов1
1 Кафедра пропедевтики внутренних болезней Педиатрического факультета ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 2 Лаборатория медицинской психологии и психотерапии ГАУЗ "Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины"Департамента здравоохранения города Москвы 3 Кафедра философии и социально-гуманитарных дисциплин ФГБОУВО "Школа-студия (институт) им. Вл.И. Немировича-Данченко при Московском Художественном академическом театре им. А.П. Чехова"
В статье рассматриваются исторические истоки и этапы становления концепции поведенческого типа А, а также естественнонаучные и социокультурные предпосылки для дальнейшей ее разработки. Аргументируется патогенная роль и генетическая обусловленность этого психологического фактора риска ишемической болезни сердца, доказывается актуальность его междисциплинарных исследований на основе типологического подхода в психосоматической и персонализированной молекулярно-предиктивной медицине.
Ключевые слова: поведенческий тип А, ишемическая болезнь сердца, геронтопсихосоматика, полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента.
Обозначенная в заглавии тема выбрана нами в связи с тем, что в 2019 г. круглая дата со дня важного научного события, послужившего мощным импульсом к развитию "биоповеденческой кардиологии" и "психологии здоровья", прошла незамеченной, не получив должных откликов врачей и ученых. Ранее А.И. Мартыновым и соавт. указывалось, что в современной медицинской литературе уделяется недостаточно внимания концепции "стресс-коронарного" поведенческого типа А (ПТА) и освещению причин его формирования как фактора риска возникновения хронического эмо-
Контактная информация: Мелентьев Илья Александрович, iliamelenetev1966@gmail.com
ционального стресса, острого коронарного синдрома и прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС) [1, 2].
Наименее изученными остаются эволю-ционно-генетические и культурно-исторические аспекты происхождения ПТА, важные как для понимания механизмов его влияния на поведение при болезни, к развитию которой он предрасполагает, так и для объяснения вариативности связи ПТА с ИБС и ее исходами в различных популяциях [3—8]. Недостаточно глубокая (особенно в свете теории "генно-культурной коэволюции") разработанность категорий "тип" и "тип поведения" человека, используемых в исследованиях ПТА, требует
Поведение типа А
переосмысления их понятийного аппарата с учетом достижений генетики и социально-гуманитарных наук [9—14]. Нам представляется актуальной цель хотя бы отчасти восполнить эти пробелы и обосновать возможность новых контекстов рассмотрения проблемы ПТА, тем более что первая посвященная ему публикация появилась 60 лет назад, в 1959 г. [15].
Включая эту работу в число "40 исследований, которые потрясли психологию", автор одноименной книги Р. Хок излагает историю открытия ПТА как поучительный пример того, "что пристальное внимание к мельчайшим деталям может привести к грандиозному научному прорыву" [16]. Случай, послуживший поводом к написанию первой статьи о ПТА, произошел с работавшим в Сан-Франциско американским кардиологом М. Фридманом (1910—2001), который обследовал амбулаторных больных ИБС в помещении, где прием таких пациентов велся уже многие годы. Однажды в этот офис был вызван обивщик мягкой мебели, чтобы сменить кожаные покрытия диванов и кресел. Мастер заметил, что только передние края сидений были сильно потрепаны, и М. Фридман предложил своему коллеге Р. Розенману (1921—2013) подумать вместе о причине столь странного явления, для возникновения которого многие из пациентов, скорее всего, должны были постоянно ерзать на самом краешке сидений.
М. Фридман и Р. Розенман пришли к этому выводу, глядя не на самих пациентов, а на испорченную обивку диванов и кресел. Такие наглядные демонстрации природой ее собственных законов (например, расплескавшаяся ванна Архимеда, яблоко, упавшее на Ньютона, качающаяся лампадка в Пизанском соборе, указавшая Галилею на закон маятника) И.В. Гете (1749—1832) называл "протофеноменами". Великий немецкий поэт и ученый считал, что раскрытие сущности "протофеноменов", несмотря на их кажущуюся простоту, является сложнейшей задачей, требующей длительного времени — от "первого беглого взгляда на предмет" до его всестороннего рассмотре-
ния и последующего "связывания размышлений о нем" в целостную научную теорию [17]. Не случайно М. Фридману и Р. Розенману понадобилось не менее 5 лет для того, чтобы в полной мере оценить значение находки обивщика мебели как удивительного "протофеномена" и "стартовой точки" возникновения концепции ПТА. Возможно, она появилась бы и раньше, если бы эти американские кардиологи сразу вспомнили о том, что главным вкладом Гете в теорию естествознания было учение о типах живых организмов (от греч. typos — "удар, оттиск, сколок, отпечаток, образ, образец") [17—19].
В истории метода типологизации, которым в итоге воспользовались М. Фридман и Р. Розенман, особую роль играют биологические представления Гете, считавшего, что "классы, виды, роды и индивиды относятся к типу, как частные случаи к закону" [20]. Типовые закономерности сходства (изоморфизм) в морфологии (от греч. morphe — "форма"), название которой было перенесено Гете в биологию из грамматики, стали замечать натуралисты по мере всё более подробного изучения биологического разнообразия (полиморфизма). Английский анатом и палеонтолог Р. Оуэн (1804—1892) первым использовал название "гомология" для обозначения структурного изоморфизма однотипно функционирующих органов у животных разных видов, родов и классов. Изучению наследственных основ возникновения и закрепления в потомстве типов морфофункциональных взаимосвязей в процессе адаптации живых существ к внешней среде способствовало появление популяционной генетики. Это направление связано с именем датского биолога В. Иогансена (1857—1927), который в 1903 г. предложил термин "популяция", а в 1909 г. ввел в научный оборот понятие "ген" и производные от слова "тип" термины "генотип" и "фенотип". Используя терминологию Р. Оуэна и В. Иогансена, предвиденный Гете закон организменных типов, пронизывающий все царства живой природы, в 1920 г. сформулировал Н.И. Вавилов (1887—1943) как "закон гомологиче-
-Лечебное дело Ш9|89
ских рядов" в наследственной изменчивости фенотипов, т.е. всех морфологических особенностей организмов, за исключением их генов, в то время еще недоступных для непосредственного изучения [21].
В целях проводимого нами анализа, несколько опережая хронологию ключевых этапов развития типологического подхода в естественной истории, следует отметить, что методология "генетики конституций", предложенная Н.И. Вавиловым для обоснования открытого им закона, не только получила признание в мировой биологии, но и нашла применение в медицине. Речь идет о разработанном на исходе ХХ века методе выявления "адаптивных фенотипов человека", основанном на поиске в той или иной популяции повторяющихся комплексов индивидуально-конституциональных признаков и физиологических норм реакций [22]. Тем самым в рамках данного метода реализуется намеченная еще Гете программа исследования "конструкции" конкретных антропологических типов с учетом не только сравнительной анатомии, но и физиологии [23]. Один из корифеев этой науки — А.А. Ухтомский (1875—1942) заложил основы "психологии телесности", дополнив "анатомическую органологию" учением о "функциональных органах" как разновидностях позно-мышечной и произвольно-двигательной поведенческой активности, соответствующих определенным состояниям нервно-психической сферы [24].
Функциональным органом, временно формируемым организмом при помощи нервной системы, по А.А. Ухтомскому, служит "всякое сочетание сил, могущее привести при прочих равных условиях всякий раз к одинаковым результатам" [25]. Их многократная реализация в телесном субстрате с целью предвосхищения или в форме ответа на предъявление требований природной или социальной среды может иметь не только саногенные, но и патогенные последствия. Исходя из этого, под "адаптивными фенотипами человека" в предиктивной медицине понимаются сцепленные с сохранением здоровья или риском развития раз-
личных (в том числе сердечно-сосудистых) болезней варианты максимального феноти-пического сходства между неродственными индивидуумами по соматическим и психофизиологическим характеристикам [26]. Тот факт, что не менее 50% человеческого генома сопряжено с кодированием структур нервной системы, позволяет считать, что определенная часть генов, контролирующих анатомические и функциональные системы органов, одновременно участвуют в формировании как соматических, так и психических свойств человека [27, 28].
Предполагается, что их повторяющиеся и упорядоченные взаимосвязи детерминируют конституциональные особенности психофизиологической адаптации, отдельными морфогенетическими единицами которой служат те или иные наследственно обусловленные антропопсихологические типы, адаптивные в одних условиях и дез-адаптивные — в других. С этой точки зрения возникновение различных соматопсихиче-ских типов людей в процессе их приспособления к существованию в разных исто-рико-географических зонах может трактоваться как необходимая для сохранения и развития человеческого вида своеобразная дифференциация и специализация воспроизводящихся из поколения в поколение дискретных элементов единой биологической системы человечества [29—31].
Близкие и способствующие формированию этой гипотезы представления, возвращающие нас к теоретическим истокам и предыстории открытия ПТА, складывались в различных областях естественнонаучного и гуманитарного знания еще в конце XIX века и разделялись многими "типологически мыслящими" учеными и деятелями культуры того времени [32]. Одним из первых об эволюционно-генетических корнях тенденции к возникновению и распространению различных типов людей высказывался в 1874 г. русский писатель и путешественник И.А. Гончаров (1812—1891). Он утверждал, что "тип слагается из долгих и многих повторений или наслоений явлений и лиц, где подобия тех и других учащаются
Поведение типа А
в течение времени и, наконец, устанавливаются, застывают и делаются знакомыми наблюдателю <...> Под типами я разумею, — продолжал Гончаров, — нечто очень коренное — долго и надолго устанавливающееся и образующее иногда ряд поколений" [33]. Позднее, в 1890 г., американский философ У. Джеймс (1842—1910) выдвинул предопределившее стратегическую линию эволюционной психологии положение о том, что типы психического функционирования и поведения людей обусловлены теми же унаследованными от предков биологическими факторами, что и комплексы морфо-физиологических характеристик [4, 34].
В последующем швейцарским психологом К. Юнгом (1875—1961) были установлены экстравертированный и интраверти-рованный типы личности людей в зависимости от степени развития их психических функций и врожденных способностей. Основоположником медицинской психологии немецким психиатром Э. Кречмером (1888—1964) был обнаружен ряд устойчивых соотношений типов телесной и психической конституции человека, а лауреатом Нобелевской премии И.П. Павловым (1849—1936) было создано учение о динамических стереотипах поведения и описаны генетически детерминированные типы высшей нервной деятельности. Эти и примыкающие к ним эмпирически выявленные естественные (синтетические) типологии, позволяющие предсказывать то, как в той или иной ситуации будут вести себя люди одного типа, во многом сохраняли преемственность по отношению к древним медицинским (гуморальным) типологиям Гиппократа и Галена и были общеизвестны в начале прошлого столетия [35—37]. Они послужили одной из важных основ науки о поведении, а главное внимание в бихевиоризме, как назвал это направление психолог Д. Уотсон (1878—1958), американскими учеными уделялось "морфологии поведения" — двигательным и другим доступным непосредственному наблюдению реакциям организма на различные стимулы [14, 38-40].
Очевидно, что знакомство с теорией биологии и бихевиоризма, бурное развитие которого в США пришлось как раз на первую половину ХХ века, помогло М. Фридману и Р. Розенману совершить мысленный переход от обнаруженного обивщиком мебели "протофеномена" к предположению о существовании общего для значительной части больных ИБС поведенческого типа. Идея использовать это понятие способствовала постановке актуального для медицины и психологии вопроса о первоосновах формирования различных моделей осуществления человеческой жизни, влияющих на ее качество и продолжительность [41, 42]. Выделение таких прогностически важных вариантов и их типообразую-щих характеристик наиболее вероятно в тех случаях, когда имеющие значение для социального функционирования и здоровья способы общения и деятельности индивидов повторяются, воспроизводясь, как пишет философ Ф.Т. Михайлов (1930-2006), чуть ли не по шаблону у сотен тысяч людей [43]. Благодаря этому они могут изучаться медицинской наукой и науками о человеке как доминирующие в той или иной популяции фенотипы и находить отражение в искусстве как типы персонажей художественных произведений [44, 45]. Так, в эпосе, лирике и драме реалистически изображаемые действующие лица нередко олицетворяют известные типы людей, имея конкретные прототипы или являясь психологически достоверными собирательными образами. Это обстоятельство дало повод литературному критику В.Г. Белинскому (1811-1848) назвать их "знакомыми незнакомцами", а физиологу И.М. Сеченову (1829-1905) утверждать, что такие типажи, демонстрирующие "подчиненность людских действий определенным законам <...> оттого именно и кажутся истинными, правдивыми, что все их действия строго вытекают из данных их характера" [46, 47].
В связи с тем, что концепция ПТА рассматривается в числе "характерологически ориентированных" концепций психосоматической медицины, важно учитывать,
-Лечебное дело Ш9|!
что психологи и психиатры под характером понимают совокупность устойчивых черт личности, обусловливающую систему отношений и поведение человека [48, 49]. Лингвисты подчеркивают изначальную синонимию древнегреческих слов "тип" и "характер", а литературоведы определяют тип как "характер стандартизированный, не являющийся или переставший быть формой самодеятельности человека и выражением его способности к выбору" [50-52].
Таким образом, категория поведенческого типа сближается с понятием врожденно-конституционального характерологического радикала (от лат. radix — "корень") и отличается от категории относительно произвольно выбираемого стиля поведения [30, 32, 53, 54]. Вместе с тем понятия "характер", "тип" и "стиль поведения/жизни" нередко трактуются не только как смежные, но и как взаимозаменяемые и взаимно определяющие друг друга [30, 32, 55, 56]. Это противоречие снимается гипотезой о многокомпонентности поведенческих типов, включающих в себя как собственно "характерологические" (трудномодифи-цируемые), так и "стилевые" (более пластичные и легче поддающиеся коррекции) составляющие, которые образуют единую систему [6, 14]. При этом в клинической и художественной антропологии о каждом многогранно-целостном типе можно судить по характеру и поведению его представителей, а о них самих — по принадлежности к своему типу в меру соответствия их качеств некоему идеальному образцу наиболее ярко выраженных типических свойств [57, 58]. Не случайно многие психологические, социологические, литературоведческие и культурологические типологии строятся по образцу созданной Гете и его идейными наследниками "идеалистической морфологии" — биологической систематики, использующей понятие реального и вместе с тем идеального типа [59].
Такой "идеально-реальный" характер каждого психологического по своим проявлениям и эволюционно-биологического
по происхождению личностно-поведенче-ского типа, согласно Е.Б. Старовойтенко, позволяет сохранять за ним статус "теоретического объединителя людей" и одновременно реального "атрибута отдельного человека". В связи с этим отличие методов "типизации и типологизации" от "классифицирования", по выражению указанного автора, состоит в том, что если "класс" всегда остается определителем структуры коллективного, то "тип", сохраняя все достоинства класса, ориентирован на познание законов сродства и разнообразия, действующих в отношении конкретных личностей [60]. Выявление наиболее характерных для них свойств и признаков различия и сходства друг с другом (типизация) позволяет осуществлять типологизацию -группирование в типы, ограниченное количество которых способствует структуризации и приращению знания о представителях целевой популяции [27, 30, 35, 44].
С учетом взаимосвязей эвристической роли "протофеномена" и "типа" (в изложенной выше трактовке этого понятия), протертые передние края сидений в кардиологической приемной М. Фридмана зримо являли сущность какой-то закономерности, которая могла иметь отношение к скрытым механизмам ИБС, поражавшей в середине ХХ века преимущественно лиц, оказавшихся на верхней ступени социальной лестницы [61]. Эти немые символы продолженного вне себя "я" личности по большей части высокопоставленных '^1Р-пациентов", которые почему-то были "на грани" и "не находили себе места", предстояло "разговорить", поэтому М. Фридман и Р. Розенман разослали письма своим знакомым врачам с просьбой подробно описать внешность и характер людей, страдающих приступами сердечной боли. Черты фенотипического портрета человека, которому чаще других людей может угрожать поражение коронарных артерий, исследователи обобщили следующим образом: "Обычно он небольшого роста, лысеющий, коренастый, среднего возраста мужчина с чрезмерной массой тела и хоро-
Поведение типа А
шим аппетитом. Его пепельница заполнена окурками сигарет, под руками блокнот и разбухший портфель — символ неотложных дел. Его отличает живость ума и напористость, спешка в работе, честолюбие и дух соперничества, рационализм, отношение к работе как к средству для повышения социального положения" [5].
Получившаяся картина совмещала с предметной символикой образа жизни не только специфический тип массивно-коренастого (пикнического по типологии Кречмера) телосложения, но и комплекс особенностей душевной жизни, включающий напряженность, амбициозность, раздражительную нетерпеливость, чувство нехватки времени и направленную на достижение успеха наступательную активность. Для выявления носителей этих черт, ранее уже отмечавшихся у больных ИБС в 1910 г. терапевтом У. Ослером, а в 1948 г. психиатром Э.Ф. Дунбар, М. Фридман и Р. Розенман разработали структурированное интервью [62, 63]. Провоцируя проявления перечисленных выше личностно-по-веденческих признаков у их обладателей, экспериментально-психодиагностическая процедура интервьюирования позволяла быстро выявлять людей, характеризующихся в первую очередь активностью, амбициозностью и агрессивностью.
Идея о том, что преобладание в поведении этих трех "А" связано со склонностью к развитию патологии сердечно-сосудистой системы, нашла отражение в термине ПТА. Получивший название от еще одной "А" — начальной буквы в греческом слове "аЛепа", — ПТА (предрасполагающий к артериальной гипертонии, атеросклерозу, спазму и атеротромбозу коронарных артерий) оценивался М. Фридманом и Р. Ро-зенманом в первую очередь со стороны его внешней выразительности [64]. Соответственно этой "эстетической" задаче методика интервьюирования представляла собой не только устный расспрос, переговоры и обмен мнениями между врачом и пациентом (как следует из значений первой части слова "интервью": от англ. inter — "между-,
пере-, взаимо-"), но и собственно "view", т.е. "взгляд, поле зрения, осмотр" [65].
Гипотеза о необычности экспрессивно-двигательной активности как яркой особенности и диагностическом критерии ПТА нашла подтверждение в том, что психомоторные характеристики, которые фиксировались визуально, имели, согласно М. Фридману и Р. Розенману, даже большее значение, чем содержание реплик интервьюируемых представителей ПТА: "Бросается в глаза не столько сущность ответов на вопросы, сколько сама манера их поведения. Обращает на себя внимание характерная мимика, голосовая интонация, движение рук и ног. Лицо напряжено и враждебно, глаза бегают, часто мигают, колени постоянно в движении, пальцы рук постукивают. Жесты направлены на проявление доминирования над собеседником. Жестикулируя, они часто сжимают кулаки, используют неподходящие ругательства, крикливо и громко смеются" [66]. Предложенное М. Фридманом сравнение "подпрыгивающих колен" у лиц, относимых к ПТА, с "шитьем на швейной машинке" лишний раз объясняло "протофеномен" потертых кресел. На них действительно сидели пациенты, похожие друг на друга по резкости ерзающих движений, напряженности в осанке и характерному "гримасничанью", при котором у них напрягались челюсти и мышцы губ, время от времени обнажая стиснутые зубы [67].
Современные исследователи подтверждают, что при клиническом интервьюировании лиц с ПТА у них наблюдаются проявления враждебности и состязательности наряду с явными признаками нетерпения. Согласно Джону и Рите Соммерз-Флана-ган, такие люди выражают желание немедленно получить рецепт решения своих проблем и не в состоянии выносить долгие паузы или медленную речь интервьюера [68]. Их более или менее скрытая враждебность может проявляться через сарказм и закатывание глаз для демонстрации отвращения к задаваемым им вопросам. При этом они всем телом подаются к собеседнику и на-Лечебное дело Ш9|!
пряженно его слушают, беспокойно сидя на краешке стула.
Эти описания лиц с ПТА в США можно связать с тем, что у представителей англо-американской культуры показатель изменений поз в единицу времени межличностного общения (количество движений рук, ног, головы и туловища) коррелирует с высоким статусом и стремлением к доминированию над собеседником [69]. Одним из исторических объяснений "перегрузки" телесной экспрессии у лиц, перенимающих "американский образ жизни", и обоснованием признания ПТА его неизменным атрибутом является сравнительная молодость американской нации, образовавшейся в результате смешения разных народов. Их представителям в силу культурных и языковых различий, для того чтобы быть понятыми друг другом, приходилось постоянно прибегать к избыточной экспрессии. Вследствие закрепления этой тенденции сложившаяся у американцев манера поведения стала включать широкий круг жестикуляций, очень живую мимику и чрезмерно громкую речь [70]. На фоне приемлемости такой модели поведения в США наличие явных признаков ПТА делало их носителей "вдвойне американцами", чья бесцеремонность, неуемная активность и нетерпеливость особенно удивляли и эпатировали намного менее экспансивных европейцев. Вопрос о различиях по частоте встречаемости этих "образцов национальной идентичности" в связи с психологическими аспектами исторической географии их распределения на территории США впервые был поставлен К. Юнгом.
В 1938 г. швейцарский психолог вспоминал о своем посещении США: "Я обнаружил, что кое-где на американском восточном побережье существует прослойка людей, которых называют "жалкие белые бедняки", и я понял, что они в своем большинстве являются потомками ранних поселенцев, некоторые из них носят прекрасные старинные английские фамилии. Жалкие белые бедняки остались, когда люди с энергией и инициативой погрузились в
свои закрытые фургоны и отправились на Запад. Затем, на Среднем Западе, вы встретите людей, которых я считаю в Америке наиболее уравновешенными, я имею в виду наиболее уравновешенных психически. Однако в некоторых местах далее на запад вы встретите крайне неуравновешенных людей" [71].
Ко времени путешествия Юнга количество обитателей западных окраин США уже превышало 62 млн. человек, причем это были люди, входившие в число самых богатых на планете и олицетворявшие "квинтэссенцию Америки" [72]. Вместе с тем их предков (первых переселенцев на территории к западу от Аппалачей), как пишет историк Д. Белич, официальные лица страны и жители ее восточных регионов в конце XVIII века оценивали как "беззаконных бандитов и авантюристов", как "самых отъявленных, злобных и вероломных грабителей, конокрадов и негодяев на континенте". И даже на протяжении значительной части XIX века "опасения жителей Востока по поводу того, что поселенцы на Западе деградируют до состояния полной примитивности" оставались достаточно сильными, тогда как сами мигранты в Великую американскую пустыню Запада ("огромную выгребную яму для отбросов атлантических штатов") считали себя "американцами более высокой пробы" [73].
Таким образом, возрастанию энергии продвижения выходцев из Англии и других стран Европы в глубь континента Америки могло соответствовать снижение инстинкта самосохранения и повышение самооценки, психической активности, импульсивности, нетерпеливости и склонности к риску как их самих, так и их потомков. Некоторым из них, по-видимому, предстояло оставить след не только в истории освоения "дикого Запада", но и на креслах в кардиологической приемной доктора М. Фридмана, ведь самой западной густонаселенной точкой центральной части Северной Америки на побережье Тихого океана является Сан-Франциско, в котором работали М. Фридман и Р. Розенман. В связи с четко
Поведение типа А
очерченной географией "ареала" их научной деятельности эти кардиологи получили известность (по названию ряда своих публикаций, например) как исследователи "западной объединенной группы" (Western Collaborative Group) [74].
Ими было установлено, что наследственная отягощенность по ИБС у родителей чаще встречалась среди лиц, относимых к ПТА [15]. В последующем было доказано, что у лиц с ПТА рождаются дети, принадлежащие к этому же типу поведения [75, 76]. Однако на раннем этапе создания концепции ПТА (в соответствии с принципами бихевиоризма) считалось, что поведение представляет собой реакцию организма в основном на внешние воздействия. В связи с этим создавались предпосылки для представления о том, что поведение формируется в процессе научения и не зависит от генотипа [14]. Еще не имея возможности решить вопрос о том, наследственность или воспитание ответственны за возникновение ПТА, и делая акцент не на генетической, а на клинико-психологической стороне своих наблюдений, М. Фридман и Р. Розенман назвали прямую противоположность признакам ПТА (по числу случаев ИБС в роду, вероятности выявления симптомов коронарной недостаточности, а главное, по манере держаться и вести себя в ситуации интервьюирования) поведенческим типом Б (ПТБ).
Лица с ПТБ выглядели невозмутимо спокойными, почтительными, неторопливыми или даже несколько заторможенными в своих движениях и речи. Они отличались рассудительностью, дружелюбием, добродушием, склонностью к сотрудничеству и были удовлетворены своей жизнью. Оставаясь преданными избранному делу, они старались не менять места жительства и работы, придерживаться в ней проверенных стереотипов и не выходить из себя при неудачах. Не имея завышенной самооценки, они добросовестно стремились выполнять свои обязанности не хуже других, но избегали эмоционального напряжения или старались гармонично чередовать его с от-
дыхом для восстановления сил и душевного равновесия. При невозможности обеспечить себе полноценный отдых в условиях затяжных или острых стрессовых ситуаций лица с ПТБ, как правило, уходили в себя, теряя интерес к работе и общению [77].
Наблюдения М. Фридмана и Р. Розенма-на свидетельствовали о том, что визуализация психомоторных признаков ПТБ и ПТА у американцев имела не меньшее значение в сравнении с тестами по оценке их психологических характеристик. Такие методики были разработаны в 1960—1970 годах Р. Бортнером (шкала Бортнера), А. Кейсом (Миннесотская шкала) и Ч. Дженкинсом (тест JAS — Jenkins Activity Survey). Применение опросников позволяло давать количественную оценку (в баллах) степени приближения каждого обследуемого к психологическим характеристикам "идеальных носителей" ПТА и ПТБ, между которыми располагалась зона промежуточных значений — поведенческий тип АБ. Тем самым образно-описательный (клинико-синте-тический) метод изучения типов поведенческой активности был дополнен статистически-вероятностным (аналитическим) подходом, в котором категория "тип" стала трактоваться как распределение количественных значений психометрических параметров в определенных диапазонах, что открывало возможность выявления корреляционных связей между выраженностью ПТА и другими психологическими и биологическими переменными [64].
Сокращенный вариант теста JAS был рекомендован Всемирной организацией здравоохранения для эпидемиологических исследований (Western Collaborative Group Study, French-Belgian Coopérative Heart Study, Belgian Heart Disease Prevention Project, Recurrent Coronary Prevention Project), при проведении которых с применением этой и других методик были доказаны защитная роль ПТБ и неблагоприятная роль ПТА в плане риска развития ИБС. За 10 лет наблюдения в наиболее известном Фремингемском исследовании (Framingham Heart Study) было выявлено,
-Лечебное дело 4.Z019ÏS
что заболевших ИБС лиц с ПТА оказалось в 2,37 раза больше, чем лиц с ПТБ. Причем инфаркт миокарда (ИМ) развивался у лиц с ПТА в 7,3 раза чаще, а стенокардия - в 1,8 раза чаще, чем у лиц с ПТБ, и в 1981 г. Национальные институты здоровья США рекомендовали рассматривать ПТА как достоверно доказанный независимый фактор риска ИБС [78].
Вместе с тем во второй половине 1980-х годов было установлено, что среди европейцев, имеющих ПТА различной выраженности, могли быть люди, внешне похожие на лиц с ПТБ, т.е. не склонные бурно выражать эмоции и вполне сдержанные в мимике и жестах. Замкнутые и хорошо умеющие прятать свои чувства, в основном при общении с начальством и сотрудниками по работе, они тем не менее приходили в крайнее возбуждение и очень долгое время не могли успокоиться, если что-то выводило их из себя [79, 80]. Эти наблюдения подтверждали высказанное ранее мнение одного из основоположников психосоматической медицины Ф. Алексан-дера (1891-1964) о том, что в ряде случаев особенности внешнего облика могут быть меньше связаны с сердечно-сосудистой патологией, чем склонность предрасположенных к ней людей заниматься интенсивной трудовой деятельностью, сопряженной с высокой ответственностью и хроническим перенапряжением [81]. Р. Розенман и М. Фридман также отмечали, что лица с ПТА считают работу "главным делом своей жизни", а "наблюдая за чьей-либо работой, они хотят взяться за нее сами, так как им кажется, что дело идет слишком медленно или неудовлетворительно" [82]. Охватывающая их душу страсть к самозабвенному труду на износ, обозначаемая как "эргопатическая зависимость" или "трудоголизм", дала повод американскому философу японского происхождения Ф. Фукуяме (р. 1952) рассматривать модель ПТА как вариант "иррационального" поведения [83].
Сомнительность ведущей роли мотива сверхактивной вовлеченности в работу "ради своей семьи" Ф. Фукуяма связывает
с тем, что большинство людей с ПТА "почти не видят своих детей и так одержимы карьерой, что семейная жизнь слишком часто от этого страдает". Ощущение собственной ценности для лиц с ПТА обусловлено уважением, которое они получают от других, и не связано с тихими радостями семейной жизни и быта, который у лиц с ПТА может отличаться аскетизмом. При этом, как пишет Ф. Фукуяма, "даже материальному имуществу они радуются более ради репутации, которую это имущество дает, чем благодаря фактическому использованию этой собственности, поскольку у них слишком мало времени на последнее".
Тем самым роль гедонистического мотива имеет минимальное отношение к объяснению ведущей ориентации лиц с ПТА на преуспевание и самые высокие стандарты в разнообразных сферах деятельности. Вывод, к которому приходит Ф. Фукуяма, заключается в том, что лица с ПТА усердно работают не столько из утилитарных соображений, диктуемых рассудком, или из-за желания с удовольствием тратить свой большой заработок, сколько для удовлетворения жажды признания. Древнегреческим словом "thymos", по мнению исследователя, наиболее адекватно отражается не сводимый ни к желанию, ни к рассудку психологический феномен "стремления к признанию". Обнаруживаемую у лиц с ПТА максимальную степень выраженности "стремления заставить как можно больше людей признать свое превосходство" Ф. Фукуяма обозначает термином "мегало-тимия". Последней противопоставляется характерная для ПТБ "изотимия" - желание человека быть "признанным равным окружающим", т.е. оказаться не лучше, но и не хуже других.
Давая эти важные для анализа ПТА и ПТБ "тимотические" обозначения, Ф. Фукуяма следует пифагорейско-платониче-скому принципу тройственного деления души, который оказал влияние на возникновение многих медико-психологических представлений и терминов, производных от слова "thymos" (гипертимия, гипоти-
Поведение типа А
мия, циклотимия, липотимия, дистимия, патотимия, алекситимия). Так, в соответствии с античной концепцией психической трихотомии наряду со сферами "ума" и "желательного основания" особой частью души, по мнению Пифагора, является ти-мос — страсть, или, по Платону, безрассудно-яростное начало [84, 85]. Согласно Платону, оно ослабевает к старости, умирает вместе с телом, а при жизни человека имеет телесную локализацию в его груди, представляя собой источник мужества, честолюбия, гневливости и склонности к борьбе [86-88].
Как отмечает А.Ф. Лосев, на той стадии развития греческого языка, которая соответствовала эпохе Платона, "thymos" означал в первую очередь целенаправленность, стремительность и устремленность. Вторичными и зависимыми от смыслового контекста выступали такие трактовки этого ментального термина, как "воля, сердце, деловитость, горячность, гнев, раздражительность, честолюбие и напористость" [87]. На этот комплекс личностно-поведен-ческих особенностей, их телесную проекцию в груди и подверженность возрастной динамике обращал внимание русский психолог А.Ф. Лазурский (1874-1917). Он отмечал важную роль тимоса в платоновской типологии, интегрирующей представления о психосоматических соотношениях с описаниями распространенных в обществе типов жизненных установок, зависящих от социального положения и возраста [88].
Многие современные исследования особенностей адаптации к процессу старения, направленные на сравнительную оценку известных и поиск новых способов продления жизни и повышения ее качества, опираются на философско-исторический анализ возрастных аспектов медико-психологической проблематики [42, 89-91]. Обоснование перспективности изучения ее преломлений в зеркале античной "тимо-тологии" и постановку вопроса о возможности соотнесения характеристик тимоса с ПТА следует считать заслугой Ф. Фукуямы [83]. Упоминаемое им замечание из "Госу-
дарства" Платона о "тимократическом человеке", в душе которого до наступления старости властвует тимос, отражает одну из эволюционно закрепленных и важных для геронтопсихосоматики тенденций онтогенеза. Она заключается в том, что с возрастом относимое к тимосу и свойственное ПТА агрессивно-конкурентное поведение со стремлением к первенству и превосходству становится всё менее выраженным или исчезает, а лица, "уклоняющиеся" от этой тенденции, оказываются уязвимыми к развитию ИБС и не встречаются среди долгожителей [92, 93]. В итоге среди практически здоровых людей пожилого и старческого возраста доминируют представители ПТБ, а в популяции больных ИБС (несмотря на их повышенную смертность) происходит накопление лиц с ПТА, который выявляется вне зависимости от возраста почти у каждого 2-го пациента [94].
Поэтому одним из важных объектов "клинической персонологии" являются устойчивые личностные особенности, входящие в ПТА [95]. Они во многом совпадают с психологическими признаками платоновских "тимократов" и описанной П.Б. Ганнушкиным (1875—1933) группы конституционально-возбужденных "гипертимов" — постоянно "взвинченных" борьбой за доминирование активистов-энтузиастов и "несносных спорщиков" [96]. Отрицательные корреляционные связи показателей ПТА (по тесту JAS) с показателями "силы процесса торможения" и положительные — с показателями "силы процесса возбуждения" и "подвижности нервных процессов" (по тесту темперамента Я. Стреляу) свидетельствуют о том, что способность к отказу от активности в условиях действия ограничений и запретов ослабевает с увеличением выраженности ПТА [97]. Не случайно больные ИБС с высокими показателями ПТА вопреки рекомендациям врача преждевременно покидают больничные стены, чрезмерно форсируют восстановление своей работоспособности, возвращаются к труду раньше, чем следует, что хорошо с позиции реабилита-
-Лечебное дело 4.Z019|í
ции и одновременно плохо с позиции вторичной профилактики [7].
Разнонаправленное влияние ПТА на вторичную профилактику и процесс реабилитации больных ИБС как бы выводит "стресс-коронарное поведение" из числа приоритетных для восстановительного лечения "психотерапевтических мишеней", хотя, по сути, означает повышенную трудность прогнозирования неблагоприятных исходов у пациентов, отличающихся эмоциональной возбудимостью, но склонных к минимизации жалоб, подчеркиванию своей независимости, энергичности и самостоятельности. Поэтому тенденция к уменьшению числа лиц с ПТА в группах больных ИБС, распределенных по мере нарастания тяжести соматического статуса, может свидетельствовать не только о спонтанной модификации этого типа поведения, но и об ускоренном вымирании пациентов с ПТА вне зависимости от выраженности коронарного атеросклероза [3, 5, 6, 64, 98].
Такие значения слова "thymos", как "страсть", "пристрастие" и "мужественное претерпевание страдания", в латинском языке передаются с помощью слова "passio", от которого произошли медицинский термин "пациент" и предложенное историком и географом Л.Н. Гумилевым (1912-1992) название типа "пассионариев" - наиболее активных людей, способных положить начало возникновению новых народов. Сторонники этой этнологической гипотезы отмечают, что типу долгоживущих "гармоничных" личностей, по Л.Н. Гумилеву, соответствуют лица с ПТБ, а многие черты ПТА характерны для обуреваемой сильными страстями, ко-роткоживущей "пассионарной личности" [99]. Отсюда вытекает вопрос о влиянии на длительность жизни лиц с ПТА особенностей их восприятия состояний болезни и здоровья, поскольку предполагается, что "пассионарными личностями" здоровье рассматривается в первую очередь как средство для достижения высших, по их мнению, социальных целей [29]. По нашим
данным, ПТА при обострении ИБС является психологическим предиктором поздней госпитализации больных (вследствие позднего обращения за медицинской помощью) и фактором риска 5-летней смертности после ИМ [100]. Проявляясь гипертим-ным снижением критики к своему состоянию, ПТА как на внутрибольничном, так и на догоспитальном и постгоспитальном этапах оказывается труднопреодолимым барьером к бесконфликтному общению с окружающими, терапевтическому сотрудничеству с врачом и достижению активного долголетия [101, 102]. Основной симптом их страдания - это сжимающе-давящая боль за грудиной, имеющая максимальную выраженность при типичном варианте ИМ.
Изучая древнегреческие тексты и эллинские народные традиции, К. Хюбнер обращал внимание на описания подобных ощущений телесного дискомфорта в области диафрагмы и сердца у людей, которые считались находящимися под влиянием "ти-мотических" аффектов [103]. Архаичные представления об их отнесенности к "животной части души" получают в настоящее время интерпретации с учетом результатов изучения биологических основ поведения [4, 14, 34, 104]. Так, Д.А. Жуков приводит данные генетических исследований, свидетельствующие о том, что ярко выраженные характеристики ПТА и ПТБ представляют собой признаки с высокой наследуемостью не только у человека, но даже у низших животных [104].
Это дает основания рассматривать концепцию М. Фридмана и Р. Розенмана в одном контексте с биологическими воззрениями Гете, Р. Оуэна и Н.И. Вавилова, так как всех особей и индивидуумов с ПТА отличает немедленное реагирование на стресс в виде "борьбы" или "бегства" (нетерпеливые попытки незамедлительно избавиться от стрессора). В своей предельной выраженности эта инвариантная "поведенческая гомология", впервые описанная американским физиологом У. Кенноном (1871-1945), представлена инстинктивно-стереотипной реакцией "двигатель-
Поведение типа А
ной бури", название которой заставляет вспомнить отмеченную А.Ф. Лосевым родственность слова "thymos" русскому слову "буря" [87].
Бурный тип реагирования на стресс, как показали эксперименты на животных, не всегда является оптимальной стратегией для выживания, а возникающие у человека "атавистические" реакции по типу "вегетативно-двигательной бури" создают прямую угрозу развития ИМ и фатальных аритмий [104, 105]. По-видимому, биологическая целесообразность и психологические преимущества, связанные с диаметрально противоположной реакцией "затаивания" по типу "мнимой смерти", определяются направленностью вектора активности "внутрь" у большинства представителей ПТБ.
У людей этот вариант адаптации к стрессу, впервые описанный Э. Кречмером, не является пассивным пережиданием в бездействии для простого выигрыша времени, а выступает приспособительным способом самокоррекции поведения в соответствии с требованиями среды [92]. Противоположная "уходу в себя" установка на активное приспособление среды к самому себе обычно приводит к тому, что в случае если "уступки" среды оказываются недостаточными, возникают конфликтные ситуации, провоцирование которых является парадоксальным вариантом адаптации то и дело "выходящих из себя" лиц с ПТА. Внешний конфликт становится для них формой психологической самозащиты, этим путем человек выводит наружу терзающие его внутренние конфликты [106]. Их происхождение, как правило, связано с тем, что, не успевая порадоваться завершению одного дела, представитель ПТА приступает к множеству новых задач, решение которых вновь не приносит ему радости. Такого рода "самотирания" составляет суть ПТА — "сизифова типа", по М. Фридману и Р. Розенману [77].
Можно заметить, что этому символическому обозначению ПТА (от ставшего нарицательным имени мифического царя, обреченного на бесконечное выполнение
каторжной работы) в гегелевской "Феноменологии духа" соответствует один из вариантов синтеза психосоциальных типов "раба" и "господина": тип человека, живущего по "закону сердца" [107]. Согласно комментатору Гегеля русско-французскому философу А. Кожеву (1902—1968), это распространенный в современном капиталистическом обществе "господ без рабов и рабов без господ" тип "человека сердца". Весьма деятельный, интеллектуально одаренный и конкурентоспособный, "в своей исключительности он противостоит целому миру, он «лучше всех»..." — так резюмирует А. Кожев особенности неадекватного самовосприятия честолюбивых и заносчивых представителей этого типа поведения [108]. На его "несовместимость с христианской добродетелью смирения" указывает и Ф. Фукуяма в примечаниях к своей книге, развивающей антропологические концепции Гегеля и А. Кожева.
В соответствии с изложенным можно сказать, что склонность использовать межличностные конфликты, чтобы скорее продвигаться вперед и навязывать всем свое мнение, во многом определяет трагический сценарий жизни "человека сердца", который "идет к коронарной катастрофе", встречая с возрастом всё меньше "уступок" своей активности со стороны окружающих. "Теперь сами сердца людей противятся его превосходным намерениям и отвращаются от него", - писал Гегель о психологической ситуации старения такого сверхактивного субъекта, отмечая далее, что его "биение сердца для блага человечества переходит поэтому в неистовство безумного самомнения..." [107]. Гегелевский "закон сердца" как частный случай нарушения платоновского закона возрастной редукции "тимо-кратических" тенденций может лежать в основе социальной изоляции и психоген-но-провоцируемых форм ИБС.
Предрасположенность к ним лиц с ПТА определяется не только их врожденной гиперреактивностью в ответ на стрессовые ситуации, но и склонностью к постоянному поиску и созданию таких ситуаций [5].
-Лечебное дело ШЯЯ
Патогенные процессы данного типа напоминают порочный круг и, говоря словами философа Ф.Т. Михайлова, "...имеют психосоматическую природу благодаря органичному единству аффективно-смысловой мотивационной сферы психики и телесно-естественной (природной) реализации каждого акта целесообразной и произвольной жизни людей" [109]. По-видимому, причины, по которым до сих пор не удается разорвать порочный круг возобновляющегося из поколения в поколение "социального производства нездоровья", также связаны не только с издержками политико-экономического строя общества работодателей и наемных рабочих, как считал К. Маркс, но и с биологией и психологией человека [110, 111].
Так, стремление к власти и лидерству при невозможности их достижения предполагает тягостное переживание своего безвластия и положения аутсайдера. Это объясняет усугубление патогенной роли враждебности, агрессивности, гнева и цинизма как наиболее "токсичных" проявлений ПТА и повышение встречаемости ИБС с конца ХХ века не столько среди привилегированных "рабов капитала, но своего", сколько среди малоимущих "эксплуататоров, но лишь собственного здоровья" [3, 98, 112]. Во время резких социально-стрессовых преобразований в нашей стране за период с 1989 по 1994 г. в мужской популяции крупного промышленного центра Западной Сибири было установлено достоверное уменьшение количества лиц с ПТА [113]. Это наблюдение согласуется с представлением об их витальной уязвимости из-за подверженности риску ИМ и внезапной коронарной смерти в условиях негативно воспринимаемых и субъективно неконтролируемых изменений существования (безработица, бедность, хроническое состояние деприми-рованности) [105, 114, 115].
Психологическая помощь наиболее подверженным социальному стрессу слоям населения в целях психопрофилактики ИБС требует научной разработки с учетом еще мало изученных социокультурных аспек-
тов концепции ПТА. Наряду с обобщениями результатов клинических наблюдений и медико-психологических исследований ближайшими идейными источниками для теоретической работы в этом направлении могут служить произведения Платона и Гегеля, а также соответствующие комментарии к ним А.Ф. Лосева, А. Кожева, К. Хюбнера и Ф. Фукуямы. Из них следует, что признаки ПТА были известны человечеству задолго до его описания в 1959 г. М. Фридманом и Р. Розенманом, а симптоматика ИБС - задолго до описания "грудной жабы" в 1768 г. У. Геберденом.
Психологические "корни" ИБС, скорее всего, соответствуют ее древней генетической "почве", а сходство типов "тимокра-тического человека", "человека сердца", "пассионария" и ПТА может указывать на то, что под этими названиями, возникшими в разные эпохи, фигурирует один и тот же феномен, который не только имеет психосоциальную обусловленность, но и является результатом биологической эволюции. Поэтому в свете последних исследовательских тенденций, как отмечает Р. Хок, представляется вероятным установление "значимого влияния наследственности, генетики на формирование личностной характеристики" [16].
В пользу этой гипотезы и целесообразности поиска общих для ИБС и ПТА генетических маркеров свидетельствуют полученные нами данные о связи инсерцион-но-делеционного полиморфизма гена ан-гиотензинпревращающего фермента (АПФ) (хромосома 17q23) с ПТА и тяжестью клинических проявлений ИБС [116-119]. Фермент, активность которого контролируется указанным геном, является ключевым компонентом ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы, играющей роль "скорой помощи" при коллапсах, возникшей еще на ранних этапах эволюции и способствовавшей выживанию примитивных приматов в условиях угрозы тяжелой гипотонии из-за нехватки воды и соли [120]. Существенные различия по распределению сцепленных с психофизиологическими признаками и
Поведение типа А
влияющих на сосудистый тонус генотипов гена АПФ у долгожителей России и в контрольных группах европейцев и американцев европеоидной расы имеют большое значение для геронтопсихосоматики и биоповеденческой кардиологии [121].
В совокупности с нашими наблюдениями эти данные придают актуальность параллельному изучению частоты встречаемости лиц с ПТА и оценке геногеогра-фического градиента генотипов гена АПФ, особенно в направлении с востока на запад США. Обоснованная выше неслучайность не только времени (1950-е годы), но и места (Сан-Франциско) открытия ПТА и связь генотипов гена АПФ с физической выносливостью, обменом нейропептидов, интеллектуальной одаренностью, стрессовой реактивностью и риском аффективных расстройств позволяют планировать такие психогенетические исследования [122—129]. Они могут проводиться и в других регионах, способствуя выявлению значимых "генотип-средовых ковариаций", под которыми понимается тенденция к закономерной концентрации носителей определенных генотипов в соответствующих их психофизиологическим особенностям культурно-географических средах [130]. Так, в отношении изучения градиента потенциальных генетических маркеров ПТА в России, жителей которой К. Юнг называл "жалкими белыми бедняками Европы", представляет интерес восточное направление, в котором интенсивно велось освоение Сибири и Дальнего Востока наи-
более "пассионарными" представителями русского и других славянских народов [71, 73, 131, 132].
В предиктивной медицине перспективным путем изучения ПТА и его наследственно-характерологических и приоб-ретенно-стилевых компонентов является разрабатываемый нами метод генотипиче-ски дифференцированного анализа психосоматических соотношений при ИБС [116, 133]. Применение этого метода может способствовать устранению ряда противоречий в данных, накопленных за 60 лет изучения ПТА, в частности касающихся популяций и групп больных ИБС, в которых было выявлено его протективное значение или отсутствие влияния на прогноз [134—137].
В заключение можно сделать вывод, что ПТА представляет собой сложное биопсихосоциальное явление, исследование которого должно вестись комплексно, с участием врачей, психологов, генетиков, социологов, историков и философов. Мы надеемся, что проанализированные нами факты, прослеженные взаимосвязи и сделанные обобщения послужат возрождению интереса к проблеме ПТА и необходимому для ее детального изучения синтезу молеку-лярно-предиктивной и психосоматической медицины, клинической персонологии и психологии телесности, эволюционной психологии и геногеографии, геронтологии и социальной биологии человека.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Medico-psychological, Socio-cultural, Age-related, and Genetic Aspects of Studying Stress-coronary Behavior
(to the 60th Anniversary of the Concept of Type A Behavior)
I.A. Melentiev, A.S. Melentiev, V.P. Zaitsev, S.M. Naidenkin, and I.A. Duvanov
The article discusses historical origins and stages of formation, as well as scientific and socio-cultural factors for further development of the concept of type A behavior. The authors give reasons for pathogenic role and genetic dependence of this psychological risk factor of coronary heart disease and prove the relevance of interdisciplinary studies based on typological approach in psychosomatic and personalized molecular predictive medicine. Key words: type A behavior, coronary heart disease, gerontopsychosomatics, angiotensin-converting enzyme gene polymorphism.
