CC BY
283
УДК 616.895.87:614.25
МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕМЕНЦИИ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
Т. В. Решетова, Л. Н. Дегтярева, И. Е. Моисеева ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова
Минздравсоцразвития России, Россия
MEDICAL AND PSYCHOLOGICAL ASPECTS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF DEMENTIA IN GENERAL PRACTICE
T. V. Reshetova, L. N. Degtyareva, I. E. Moiseeva North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, Russia
© Т. В. Решетова, Л. Н. Дегтярева, И. Е. Моисеева, 2012 г.
В статье даны общие представления о деменции. Рассмотрены проблемы диагностики и дифференциальной диагностики, а также вопросы лечения и основные направления профилактики. Особое внимание уделено социально-психологическим проблемам родственников, ухаживающих за пациентами с деменцией. Ключевые слова: деменция, болезнь Альцгеймера, социальные проблемы, диагностика, лечение. In the article general concepts of dementia are presented. The problems of diagnosis and differential diagnosis, treatment issues and directions of prevention are considered. Special attention is paid to socio-psycholo-gical problems of the relatives who care for patients with dementia.
Keywords: dementia, Alzheimer disease, social problems, diagnosis, treatment.
Выраженное постарение населения является проблемой для любого государства и обусловливает появление задач не только социального характера. Возникают дополнительные требования к подготовке специалистов, призванных работать с пожилыми людьми во всех сферах обеспечения их жизнедеятельности. Для семейных врачей, в задачи которых входит обеспечение медицинской помощи всем пациентам независимо от пола и возраста знание геронтологии особенно необходимо.
Старение не является болезнью, это неизбежный закономерный физиологический процесс развития организма. Но с возрастом число болезней, диагностируемых у одного пациента, неуклонно увеличивается. Ухудшается функционирование органов чувств, возникают нарушения опорно-двигательного аппарата, снижается переносимость физических нагрузок, что в целом снижает способность к самообслуживанию. Это приводит к возникновению зависимости от окружающих, что зачастую негативно сказывается на поведении многих пожилых пациентов.
Деменция определяется как комплекс симптомов неумолимо развивающегося ухудшения интеллектуальных и эмоциональных функций. Демен-ция (от лат. dementia — безумие) — хронический или прогрессирующий синдром, проявления которого — это нарушение высших корковых функций, ослабление интеллектуальных способностей, утрата приобретенных знаний и опыта, нарушение памяти, ориентации, мышления, способности
к обучению, способности принимать решения. Деменция сопровождается личностными и/или эмоциональными расстройствами [1].
Распространенность деменции различной степени выраженности среди людей старше 65 лет составляет около 15%, а у лиц старше 80 лет достигает 30% [1, 2].
Деменция вызывает тяжелые моральные, а порой и физические страдания у родственников пациента. Им нелегко видеть, как близкий человек становится грубым, забывает о приличиях, теряет ко всему интерес. Нередко у пациентов с деменци-ей наблюдается агрессивность, жестокость, половая распущенность. При деменции также может наблюдаться недержание мочи и кала. При отсутствии посторонней помощи больные плохо едят, пренебрегают личной гигиеной, в результате этого у них часто возникают инфекции, истощение, кожные болезни. Страдающие деменцией нередко получают бытовые травмы, часто попадают в автомобильные аварии, риск травм увеличивается при сочетании деменции со снижением зрения и слуха.
По мере прогрессирования деменции усложняется жизнь и больного, и его семьи. Простые повседневные умственные задачи больной воспринимает как действия, требующие чрезмерных усилий. Он прекращает читать, так как с трудом понимает смысл прочитанного или в конце страницы уже не помнит, что было в ее начале. Смотреть телевизор пациенту становится все труднее, так
как сюжеты меняются слишком быстро, чтобы можно было за ними уследить. При прогрессировании заболевания больной перестает отличать телевизионные сюжеты от действительности. Пациент может часто повторять одни и те же вопросы.
Клинические проявления деменции. Первым стойким клиническим проявлением начинающегося слабоумия является замедление мыслительных процессов. Человек медленнее, чем прежде, решает повседневные задачи, снижается скорость мышления, теряется способность одновременно контролировать несколько дел, длительно концентрировать внимание. Люди из ближайшего окружения больного отмечают, что он утрачивает деликатность поведения. Старый человек при появлении первых признаков деменции делается более упрямым, грубым, прямым в своих поступках и высказываниях, но это не решительность, а потеря тонкости, вежливости, заботы о чувствах близких, так называемый эгоизм старости, причем сами пациенты, как правило, этого не замечают. Они могут жаловаться на чрезмерно завышенные требования на работе и дома, а родственники отмечают у них пренебрежение социальными контактами. Поэтому при первых же признаках деменции так необходимы свидетельства и сравнительные описания поведения пациента его родственниками. Эти сведения семейному врачу необходимо получить в максимально объективном варианте, а для этого врач должен объяснить родственникам пациента, которые нередко обижаются на поведение пожилых членов семьи, что бессмысленно сердиться на «испортившийся характер», когда речь идет о болезни [1, 3].
Симптомы деменции можно объединить в четыре основные группы:
1. Нарушения интеллекта: памяти, ориентации во времени и пространстве, суждения и понимания.
2. Изменения личности: несдержанность, подозрительность, замкнутость.
3. Эмоциональные нарушения: подавленное настроение, раздражительность, агрессивность, ощущение беспомощности и безнадежности, одиночества, беззащитности, апатия (на поздних стадиях).
4. Нарушения поведения: склонность к риску, импульсивность.
На ранней стадии минимального когнитивного расстройства (предболезнь по отношению к демен-ции) пациенты периодически жалуются на бессонницу, испытывают трудности в обиходе, связанные с потерей памяти. Иногда возникает временная дезориентация (особенно при лихорадке или повышении артериального давления), пациенты могут терять интерес к своим прежним увлечениям, испытывать трудности в разговоре, забывая нужное слово, чувствовать некоторое снижение
инициативности и настроения, предъявляют жалобы на физическое бессилие и быструю истощае-мость психических процессов. На подобные изменения часто ни больной, ни окружающие не обращают особого внимания, такая потеря активности в большинстве случаев ошибочно связывается и больными, и ухаживающими за ними с «закономерными» возрастными изменениями. Эти изменения семейному врачу надо уметь увидеть и правильно интерпретировать, потому что именно на ранних стадиях лечебно-профилактические мероприятия особенно эффективны.
Деменция — это синдром, который может быть проявлением различных заболеваний. Основные причины деменции у пожилых пациентов:
— болезнь Альцгеймера (50-70 %);
— сосудистые нарушения (15-20 %);
— сочетание болезни Альцгеймера и сосудистой деменции (15-20 %);
—другие состояния: опухоли, болезнь Пар-кинсона, психические заболевания, депрессия, заболевания щитовидной железы, инфекционные заболевания центральной нервной системы (ЦНС), алкоголизм и пр. (2-10 %).
Болезнь Альцгеймера. Это первичное нейро-дегенеративное заболевание, характеризующееся постепенным началом и прогрессирующим нарушением интеллекта, ухудшением памяти и изменениями личности. Распространенность болезни среди пациентов 75-90 лет составляет 4%, а у пациентов старше 90 лет достигает 30% [4, 5].
Патогенез болезни Альцгеймера имеет гетерогенный характер. Основой заболевания являются генетические нарушения, которые приводят к прогрессирующему центральному ацетилхоли-нергическому дефициту. Эти процессы приводят к повреждению и гибели нейронов и нарушению передачи сигнала в синапсах. В настоящее время значимым фактором риска развития болезни Альц-геймера признан один из вариантов гена аполипо-протеина Е, который участвует в процессах регенерации ЦНС и компенсаторном холинергическом синаптогенезе.
Среди многочисленных симптомов болезни Альцгеймера первым и наиболее значимым является нарушение памяти. Кроме того, отмечаются постепенное развитие нарушений речи, счета, зрительно-пространственной ориентации, праксиса (способность к выполнению сознательных координированных движений и действий). Так как на первых стадиях заболевания у больных сохраняется способность к критической самооценке, у них часто возникают чувство растерянности, недоумения, нарушения настроения вплоть до выраженных депрессивных расстройств. По мере про-грессирования заболевания пациенты теряют накопленные знания и навыки, происходит распад мыслительных операций [6].
Диагностика болезни Альцгеймера основана на следующих критериях:
— синдром деменции: множественный когнитивный дефицит, включающий: а) нарушение памяти (особенно запоминание и воспроизведение нового материала) и б) один или более из следующих симптомов: нарушение речи в виде потери способности к пониманию или воспроизведению устной и/или письменной речи; неспособность производить ранее известные целенаправленные движения/действия вследствие нарушения мозговых функций, не связанная с мышечной слабостью или нарушением координации; нарушение гнозиса — агнозия (см. сноску далее) при нормальной функции органов чувств и проводящих путей; чаще всего нарушается зрительное распознавание, то есть пациент все видит, но не может правильно определить то, что видит; нарушения интеллектуальной деятельности (планирования, организации, абстрагирования, установления причинно-следственных связей);
— нарушения, описанные выше, приводят к затруднениям в повседневной деятельности и нарушениям нормального функционирования, вызывающим социальную дезадаптацию;
— течение заболевания характеризуется постепенным началом и неуклонным прогрессиро-ванием;
— вышеперечисленные нарушения не являются следствием таких заболеваний и состояний, как заболевания ЦНС (цереброваскулярные заболевания, болезнь Паркинсона, болезнь Хантингтона, опухоль головного мозга, гидроцефалия, субдуральная гематома), гипотиреоз, дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты, дефицит ниа-цина (пеллагра), гиперкальциемия, нейросифилис, ВИЧ-инфекция, алкоголизм, наркомания, токсикомания;
— описанные нарушения не связаны с периодами делирия, то есть выявляются вне состояния помрачения сознания;
— симптомы заболевания не связаны с другими психическими нарушениями и заболеваниями, например депрессией или шизофренией.
Течение болезни Альцгеймера имеет определенную этапность. Выделяют четыре основные стадии развития заболевания [4].
Для преклинической стадии характерны начальные признаки когнитивного дефицита: пациент или его родственники отмечают некоторое нарушение памяти, замедление воспроизведения услышанного или прочитанного материала, незначительные нарушения речи и праксиса, не приводящие, однако, к проблемам в повседневной деятельности. Оценка по краткой шкале исследования психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE) — 28-30 баллов (см. схему 1).
Стадия легких нарушений характеризуется появлением дезориентации во времени, агнозии, утратой способности к запоминанию нового материала, развитием нарушений понимания речи; появляются раздражительность и снижение настроения, социальная дезадаптация. Показатели MMSE на этой стадии — 22-27 баллов.
Переход к стадии нарушений средней тяжести сопровождается дальнейшим нарушением когнитивных функций. Теряется ориентация во времени и пространстве, пациент не всегда узнает родственников и знакомых. Развивается афазия, утрачиваются способности к обучению, копированию, навыки счета, усугубляются проявления тревоги и депрессии, возникают затруднения в повседневной деятельности (приготовление пищи, одевание, гигиенические процедуры и т. д.). Оценка по шкале MMSE — 10-21 балл.
Стадия выраженных нарушений: речь пациента становится неразборчивой, исчезают навыки письма и копирования, в повседневной деятельности требуется постоянный посторонний уход, так как полностью теряются навыки самообслуживания. Возможно недержание мочи, кала. Оценка MMSE — 0-9 баллов.
Сосудистая деменция. Основной ее причиной является недостаточность мозгового кровообращения, связанная с поражением церебральных сосудов при атеросклерозе, артериальной гипер-тензии, других заболеваниях сердечно-сосудистой системы [7].
Наличие деменции сосудистого генеза можно заподозрить у пациентов, имеющих артериальную гипертензию, ангиопатию сосудов сетчатки, периферические сосудистые поражения, аритмии, указание на инфаркт миокарда или стенокардию в анамнезе, признаки васкулита (например, височный артериит).
Характерными признаками сосудистой демен-ции являются относительно внезапное возникновение когнитивных нарушений, этапное (ступенчатое) прогрессирование заболевания. При объективном обследовании возможно выявление очаговой неврологической симптоматики (мышечная слабость, изменения глубоких рефлексов, возникновение патологических рефлексов, нарушения походки, нарушения полей зрения и пр.). При сосудистой деменции возможно также развитие расстройств настроения, психотической симптоматики, депрессивных нарушений [8].
Таким образом, основными направлениями диагностики и лечения сосудистой деменции должны являться поиск обратимой причины и мероприятия, направленные на ее устранение.
Диагностика деменции
Диагностические критерии деменции включают:
1. Нарушение кратковременной и долгосрочной памяти.
самому больному, так и окружающим. Если это компенсируется его опытом, такая «доброкачественная старческая забывчивость» клинически не очень значима: жалобы на снижение памяти есть у 66 % здоровых пожилых людей. Там, где память страдает серьезнее (менее 24 баллов по MMSE) пациенты могут уже не жаловаться на ее нарушения, а иногда даже скрывают это. В таких случаях особенно важна информация, полученная от родственников больного.
Для уточнения состояния когнитивной сферы рекомендуется использовать простые шкалы, например, краткую шкалу оценки психического статуса Mini-Mental State Examination — MMSE (схема 1) и тест рисования часов (табл. 1) [9].
Схема 1
Краткая шкала исследования психического статуса {Mini-Mental State Examination)
Задание Балл
Ориентация
Попросите больного указать день, число, месяц, время года, год 5 (1 за каждый ответ)
Попросите больного сообщить, где он находится (город, область, страна, клиника, отделение/комната) 5 (1 за каждый ответ)
Немедленное воспроизведение
Назовите три не связанных друг с другом предмета, (например, карандаш, дом, копейка) и попросите больного повторить 3 (1 за каждый предмет)
Внимание и счет
Попросите больного последовательно вычитать из 100 по 7 (достаточно 5 вычитаний) или произнести слово «земля» наоборот 5 (1 за каждое вычитание)
Отсроченное воспроизведение
Вспомнить три предмета, названных при проверке немедленного воспроизведения 3 (1 за каждый предмет)
Речь и выполнение действий
Укажите на часы, потом на карандаш и попросите больного назвать эти предметы 2 (1 за каждый предмет)
Попросите больного повторить: «Никаких если, и или но» 1
Попросите больного выполнить последовательность из трех действий (взять лист бумаги в правую руку, сложить его вдвое и положить на пол) 3 (1 за каждое действие)
Попросите больного выполнить письменную инструкцию «закройте глаза» 1
Попросите больного выполнить письменную инструкцию «напишите предложение» 1 (если предложение имеет смысл, содержит подлежащее и сказуемое)
Попросите больного скопировать рисунок (например, пересекающиеся пятиугольники) 1
ИТОГО 30
Интерпретация результатов:
28-30 баллов — нет нарушений когнитивных функций; 24-27 баллов — преддементные когнитивные нарушения;
9 Афазия (от др.-греч. а--отрицательная частица и фасц — проявление, высказывание) — это системное нарушение уже
сформировавшейся речи (в отличие от алалии). Возникает при органических поражениях речевых отделов коры головного мозга в результате перенесенных травм, опухолей, инсультов, воспалительных процессов и при некоторых психических заболеваниях. Апраксия (лат. apraxia — от др.-греч. агсра^га — бездеятельность, бездействие) — нарушение целенаправленных движений и действий при сохранности составляющих его элементарных движений; возникает при очаговых поражениях коры больших полушарий головного мозга или проводящих путей мозолистого тела. Агнозия (от др.-греч. а--отрицат. частица + ^ЮСЦ — знание) — нарушение различных видов восприятия (зрительного, слухового, тактильного) при сохранении чувствительности и сознания.
2. Хотя бы один признак из следующих:
— нарушения абстрактного мышления;
— нарушения критики;
— нарушения когнитивных функций («три А»: афазия, апраксия, агнозия)9.
3. Изменения личности.
4. Бытовая, социальная и профессиональная дезадаптация.
5. Отсутствие других психических заболеваний.
Для достоверной постановки диагноза вышеуказанные признаки должны наблюдаться не менее 6 месяцев. При более коротком периоде наблюдения диагноз считается предположительным.
Потеря краткосрочной памяти — первое и наиболее частое проявление деменции, заметна как
деменция легкой степени выраженности; - деменция умеренной степени выраженности; тяжелая деменция.
20-23 балла — 11-19 баллов — 0-10 баллов —
Тест рисования часов проводится следующим образом: пациента просят нарисовать циферблат часов с цифрами и поставить стрелки на опреде-
ленное время (например, 11 часов 10 минут или без пятнадцати минут два). Результаты теста оценивают по 10-балльной шкале (табл. 1).
Таблица 1
Оценка теста рисования часов
Выполнение задания Оценка (баллы)
Нарисован круглый циферблат, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время 10
Незначительные неточности расположения стрелок 9
Более заметные ошибки в расположении стрелок 8
Стрелки показывают совершенно неправильное время 7
Стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком) 6
Неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое 5
Утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга 4
Числа и циферблат не связаны друг с другом 3
Деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно 2
Больной не делает попыток выполнить инструкцию 1
Необходимо учитывать, что результаты обследования когнитивных функций могут зависеть от многих факторов, к которым относятся уровень образования, степень выраженности нарушений зрения и слуха, отсутствие у пациента мотивации, утомление, нарушения со стороны эмоциональной сферы, психотические расстройства. Также следует принимать во внимание возможные побочные эффекты лекарственных препаратов (анальгетики, кортикостероиды, седативные, снотворные, психотропные, противоопухолевые, противосудо-рожные и противопаркинсонические препараты). Кроме того, исследования по оценке интеллекта и мышления у пожилых пациентов рекомендуется проводить регулярно, чтобы иметь возможность выявить динамику.
Старческая деменция подкрадывается постепенно, особенно это касается людей, страдающих артериальной гипертензией и атеросклерозом мозговых и коронарных артерий. Заболевание, как правило, прогрессирует на фоне атеросклеро-тического процесса, особенно ухудшают состояние последствия инсультов. Даже обычный гипертонический криз может сопровождаться пароксиз-мальными неврологическими и психопатологическими расстройствами: сумеречным состоянием сознания, оглушенностью, сужением сознания вплоть до спутанности. После каждого из эпизодов гипертонических кризов или кратковременной ишемии головного мозга нарастает дефицит мышления, могут проявляться или усиливаться изменения поведения. Следует обратить внима-
ние, что большинство семей, члены которых ухаживают за такими больными, пугают не перспективы зависимости пациентов и необходимости использования памперсов, а именно нарушения поведения пожилых людей. Чем раньше начаты профилактика и лечение, тем лучше прогноз и для больного, и для его семьи, тем больше шансов затормозить прогрессивное снижение мыслительных способностей пожилого человека с помощью фармакологических препаратов.
В плане дифференциальной диагностики семейного врача подстерегает опасность спутать псевдодеменцию при аффективных расстройствах с настоящим слабоумием. Тревога, депрессия и другие эмоциональные расстройства могут производить впечатление псевдодеменции («по-глупения»). При умеренной психогенной депрессии, при ситуационной тревоге, при хронической фоновой личностной тревожности псевдодемен-ция обусловлена перераспределением внимания. Человек, будучи поглощенным какой-то эмоционально значимой проблемой, с трудом может сосредоточиться на решении других жизненных задач. Кажется, что снижается память, «мысли разбегаются», человек легко отвлекается на то, что является сегодня «горячей точкой». По мере снижения влияния стрессового фактора уменьшается и псевдодеменция [10].
Поскольку жалобы на снижение памяти и отклонения при выполнении психологических тестов могут быть вызваны депрессией, ее исключение — важная диагностичсекая задача. В пользу депрес-
сии могут свидетельствовать такие ее признаки, как угнетенное настроение, неспособность получать удовольствие от ранее приятных вещей, тоска, чувство вины, апатия, анорексия или були-мия, нарушение сна, плаксивость, психомоторная заторможенность, суицидальные мысли. Кроме того, о депрессии может свидетельствовать нежелание пациента прилагать даже малейшие усилия при выполнении психологических тестов. Решающий признак депрессии — улучшение состояния пациента (в том числе и его когнитивных функций) при пробной терапии антидепрессантами
[11, 12]. Семейный врач для грамотной дифференциальной диагностики может воспользоваться доступными психологическими тестами, позволяющими верифицировать тревогу, депрессию (с псев-додеменцией) [2, 10, 11, 13] или истинное слабоумие без фоновых аффективных расстройств.
Необходимый минимум обследования при подозрении на деменцию помимо верификации психического статуса включает оценку соматического состояния больного для исключения заболеваний, которые могут сопровождаться развитием деменции (схема 2).
Схема 2
Заболевания
Болезнь Альцгеймера
Сосудистая (мультиинфарктная) деменция
Алкоголизм
Внутричерепные объемные процессы — опухоли, субдуральные гематомы и мозговые абсцессы
Черепно-мозговые травмы
Гидроцефалия
Болезнь Паркинсона
Хорея Хантингтона
Болезнь Пика
Боковой амиотрофический склероз
Болезнь Геллервордена—Шпатца
Инфекции
Болезнь Крейтцфельдта—Якоба
СПИД
Вирусные энцефалиты
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Нейросифилис
Болезнь Бехчета
Хронические бактериальные и грибковые менингиты
Дефицитные состояния
Синдром Гайе—Вернике—Корсакова — недостаточность тиамина
Недостаточность витамина В12
Недостаточность фолиевой кислоты
Недостаточность витамина В пеллагра
Тяжелая почечная недостаточность/диализная деменция
Гипо- и гиперфункция щитовидной железы
Синдром Кушинга
Печеночная недостаточность
Болезни паращитовидных желез
Системная красная волчанка и другие коллагеновые болезни, сопровождающиеся церебральными васкулитами
Рассеянный склероз
Болезнь Уиппла
Заболевания, которые могут сопровождаться деменциеи
Социальные последствия деменции. Проблемы родственников, обеспечивающих уход
Социальные последствия проявления демен-ции различны — при мягкой деменции профессиональная деятельность или социальная активность ограничены, но сохраняется способность жить самостоятельно, соблюдать личную гигиену. При умеренной деменции уже отчетливо выявляются трудности самостоятельного проживания. При тяжелой деменции повседневная жизнь нарушена настолько, что пациенту из-за неспособности соблюдать минимальные правила безопасности жизнедеятельности необходимы постоянное обслуживание и посторонний уход.
С развитием болезни проблем становится больше: больной, страдающий умеренной деменцией, испытывает трудности в повседневной жизни, например может становиться чрезвычайно забывчивым, особенно часто забывая недавние события и имена людей. Снижаются навыки и возможности самообслуживания и автономного проживания: больной не может готовить пищу, делать домашнюю уборку и ходить в магазин. С прогресси-рованием болезни он будет нуждаться в помощи в области личной гигиены — при посещении туалета, умывании, одевании и т. д. Постепенно нарастают трудности в речи и общении; пациент теряется в незнакомом обществе. Возможно появление симптомов, которых так боятся ухаживающие близкие: пациент может уходить из дома, блуждать; у него могут возникать галлюцинации, особенно на рубеже сна и бодрствования. На стадии тяжелой деменции больной бездействует или проявляет хаотичную активность. Он уже полностью зависит от людей, ухаживающих за ним. Нарушения памяти чрезвычайно серьезны, они отражаются на повседневной жизни. Также проявляются трудности при приеме пищи, нарушение способности узнавать родственников, друзей, знакомые предметы. Возникают затруднения в понимании и толковании событий. Может появиться эпизодическая потеря ориентации даже у себя дома.
Учитывая длительность и прогрессирующий характер развития заболевания, очень важно предусмотреть обучение и поддержку родственников, ухаживающих за больными с деменцией. Существует множество рекомендаций, которые родственники больных деменцией получают в разнообразных помогающих организациях, «Альц-геймер-клубах». В качестве примера ощущений больного родственнику предлагают какое-то время пожить с заткнутыми ватой ушами, надев чужие (не соответствующие его зрению) темные очки. Для лучшего понимания своего родственника с деменцией ухаживающим родственникам в качестве тренинга предлагают вообразить следующую ситуацию. «Представьте себе, что вас оставили одного в маленьком китайском городке, при
этом вы не знаете языка и ничего не можете прочитать. Вы везде натыкаетесь на совершенно непонятные обычаи, например такие, как еда палочками. И, что хуже всего, вы постоянно встречаете людей, которые заговаривают с вами и ведут себя так, как будто уже давно вас знают, и ожидают от вас такой реакции, как будто вы в курсе всех дел». Такая тренировка помогает понять, почему возникают трудности в общении с пациентами, страдающими деменцией [14].
Профилактика деменции
Большое значение имеет верификация риска развития деменции, который обязательно должен быть оценен не только для лечения больного, но и для прогноза долгосрочных изменений в образе жизни его окружения. Основными направлениями профилактики считаются тренировки мыслительных процессов. Это прежде всего общение с друзьями, в том числе по телефону, Интернету, скайпу, чтение новых и перечитывание знакомых любимых книг, разгадывание кроссвордов, игры с головоломками, упражнения для тренировки памяти. Очень благотворны для пожилых людей общение с детьми, уход за домашними животными, посильная работа в саду. Необходимо стимулировать и поощрять физическую активность, рациональный стиль питания; увлечения и хобби, приносящие радость [12, 13].
Лечение деменции
Многие пациенты и их близкие придерживаются мнения, будто против постепенного разрушения умственных способностей ничего нельзя предпринять и нужно просто смириться с несчастной судьбой. Однако в 5% случаев деменция все-таки поддается обратному развитию.
В большинстве случаев успех лечения определяет своевременное начало профилактических мероприятий и лечебных действий на максимально ранних стадиях процесса. К снижению выраженности деменции иногда приводят вылеченные анемия или депрессия, достижение целевых значений артериального давления, вовремя проведенная коррекция метаболических нарушений. Это подтверждает, что такая деменция была следствием другого заболевания. Такой шанс всегда надо использовать.
Лечение деменции требует комплексного подхода и включает медикаментозную терапию, направленную на лечение основного заболевания, ставшего причиной деменции, а также социальную и психологическую поддержку больных. Основными целями лечения являются улучшение качества жизни пациентов и оптимизация их функционирования. Обязательным мероприятием должно быть упорядочивание повседневной деятельности, составление режима дня [12, 13].
Неотъемлемой составляющей работы семейного врача с пациентами с деменцией должны являть-
ся обучение больных, беседы с родственниками. Важно научить пациента и его семью правилам организации комфортного, безопасного быта (отключение бытового газа, ограничение пользования электроприборами, поручни и коврики в ванной комнате и туалете), дать рекомендации по способам контроля приема лекарств (например, использовать специальные планшеты или разноцветные баночки с надписями), дать родственникам советы по общению с больным.
По данным «Альцгеймерской ассоциации», для обеспечения помощи больным деменцией и их семьям необходимо проводить общий осмотр каждые 3-6 месяцев; при развитии острых, сложных или потенциально опасных состояний должна быть рекомендована госпитализация или учащение визитов врача до 1-2 раз в неделю.
В настоящее время в долгосрочной перспективе лечения деменции на ее различных этапах принимаются во внимание данные рандомизированных клинических исследований [15].
В лечении болезни Альцгеймера традиционно применяют ингибиторы холинэстеразы: донепе-зил (арисепт), ривастигмин (экселон) и галанта-мин (реминил), которые имеют приблизительно одинаковый уровень клинической эффективности и побочных эффектов [15, 16]. Исследования выявили их эффективность в 30-40 % случаев, но и такую возможность следует использовать в лечебном процессе.
Эффективность этих препаратов повышается при комбинированной терапии [5, 16]. Так, например, хорошо зарекомендовала себя комбинация донепезила и церебролизина.
Анализ трех клинических исследований с участием 2484 больных продемонстрировал положительное влияние лечения глиатилином на скорость восстановления когнитивных функций [17].
Поскольку при болезни Альцгеймера значительно снижается количество глутаматных рецепторов (что коррелирует с тяжестью деменции), модулятор глутаматэргической системы мемантин (акатинол), который оказывает модулирующее действие на уровне еще сохранных глутаматер-гических синапсов головного мозга, также может быть рекомендован для лечения больных демен-цией (в основном при мягких и умеренных нарушениях) [2].
Также в терапии болезни Альцгеймера в настоящее время рекомендуют применять ингибитор моноаминооксидазы типа В селегилин, который, по данным некоторых исследований, улучшает когнитивные функции и настроение [11].
Основными направлениями терапии сосудистой деменции должны быть лечение основного сосудистого заболевания, а также меры по улучшению церебрального метаболизма и микроциркуляции. Наиболее важной составляющей лече-
ния является коррекция факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний — нормализация артериального давления, содержания холестерина и глюкозы в крови. Большое значение имеют контроль сердечного ритма, отказ от курения, борьба с избыточной массой тела и гиподинамией. Медикаментозная терапия также должна быть направлена на лечение основного заболевания, ставшего причиной деменции.
Ценным дополнением к терапевтическим средствам, применяемым в лечении деменции, является церебролизин [16]. Церебролизин — препарат, состоящий из смеси пептидов и аминокислот мозгового происхождения, обладающий фарма-кодинамическими свойствами, сходными с эндогенными нейротрофическими факторами. Нейро-трофины — особые сигнальные молекулы, которые передают клетке импульс, необходимый для экспрессии нужных генов, которые отвечают за синтез необходимых биологически активных веществ, медиаторов. Так запускаются и поддерживаются два основных процесса в нервной ткани: нейропротекция, то есть защита нейронов от острого повреждения и некроза, и нейрорегенера-ция — активация процессов нейрональной пластичности и нейрогенеза в поврежденном участке ЦНС. Церебролизин, как и естественные нейро-трофические факторы, воздействует одновременно на несколько элементов патологического каскада посредством стимуляции системы эндогенной защиты нервной ткани (эффект экспрессии генов, улучшающий синтез нужных медиаторов). Церебролизин хорошо переносится, обычно применяется по 20 мл парентерально (в 1 мл содержится 215,2 мг концентрата комплекса пептидов). По данным российских и зарубежных исследований, применение церебролизина способствует улучшению когнитивных способностей и общего состояния, оказывает положительное влияние на повседневную активность пациентов с болезнью Альц-геймера и сосудистой деменцией, что повышает эффективность лечения этих заболеваний [11].
Таким образом, деменция является многофакторной проблемой, в решении которой наряду с лечением важную роль играет организация помощи с участием родственников пациента. От уровня их информированности о заболевании, возможности обеспечить адекватный уход во многом зависит судьба такого пациента.
Вместе с тем оказание помощи больным демен-цией может сопровождаться достаточно тяжелыми психологическими, а зачастую и физическими нагрузками. Поэтому в поле зрения семейного врача должны находиться не только больные демен-цией, но и их родственники, которые нуждаются как в психологической поддержке, так и нередко в лечении, особенно при наличии хронических заболеваний.
Литература
1. Деменция — постепенная потеря памяти. Информ. брошюра / Под ред. А. А. Беске, Ф. М. Керн, 1999. — 20 с.
2. Елфимова Е. В., Елфимов М. А. Болезнь Альцгеймера: клинические особенности и лечение // Заместитель главного врача. — 2009. — № 7. — C. 14-20.
3. Дасько Т. П., Иванова О. П. Помощь пациентам с болезнью Альцгеймера и их семьям // Медицинская сестра. — 2000. — № 2. — С. 2-3.
4. Reuben D. B., Herr K. A., Pacala J. T. et al. Geriatrics At Your Fingertips: 2006-2007, 8th Edition. — New York: The American Geriatrics Society, 2006. — 318 p.
5. Преображенская И. С., Яхно Н. Н. Болезнь Альцгеймера: патогенез, клиника, лечение // Русский медицинский журнал. — 2002. — Т. 10. — № 25. — С. 1143-1146.
6. Гаврилова С. И. Болезнь Альцгеймера: современные представления о диагностике и терапии. — www.rmj.ru/ articles2880.htm (последний визит 18.01.2012).
7. Дробижев М. Ю., Макух Е. А., Дзантиева А. И. Сосудистая деменция в общей медицине (аспекты эпидемиологии, бремени болезни, терапии) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8. — № 5. — С. 16-20.
8. Захаров В. В., Яхно Н. Н. Сосудистые когнитивные расстройства // Русский медицинский журнал. — 2005. — Т. 13. — № 12. — С. 789-793.
9. Захаров В. В., Яхно Н. Н. Тесты для диагностики когнитивных расстройств. — www.psychoreanimatology.org/ modules/articles/article.php?id=36 (последний визит 20.01.2012).
10. Петросян Т. Г., Мазурок В. А., Решетова Т. В. Обоснование немедикаментозной реабилитации кардиохирур-гических пациентов// Сб. научн. трудов международного научно-практ. семинара «Проблемы производственного травматизма и условия труда». — СПб., 2006. — С. 105-107.
11. Левин О. С. Причины и следствия: когнитивные нарушения и заболевания сердечно-сосудистой системы. — М., 2004. — 10 с.
12. Психодиагностика и психокоррекция / Под ред. А. А. Александрова, 2008. — СПб., Питер. — 384 с.
13. Сидорчук Т. А., Решетова Т. В. Психотерапия занятостью пациентов пожилого возраста // Вестник психотерапии. — 2005. — № 4. — С. 34-35.
14. Alzheimer's Society. Caring for a person with dementia // http://www.alzheimers.org.uk/site/scripts/documents. php?categoryID=200343 (последний визит 20.01.2012).
15. Herrmann N., Gauthier S. Diagnosis and treatment of dementia: 6. Management of severe Alzheimer disease. — CMAJ. — 2008. — 179 (12). — P. 1279-1287.
16. Alvarez A., Sampedro C., Cacabelos R. et al. Reduced TNF-a and increased IGF-I levels in the serum of Alzheimer's disease patients treated with the neurotrophic agent Cerebrolysin // The International Journal of Neuropsychophar-macology. — 2009. — V. 12. — P. 867-872.
17. Parnetti L., Amenta F., Gallai V. Choline alphoscerate in cognitive decline in cerebrovascular disease in analysis of published clinical data // Mech. Ageing Dev. — 2001. — 122. — P. 2041-2055.
Авторы:
Решетова Татьяна Владимировна — д. м. н., профессор кафедры психологии и педагогики ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздравсоцразвития России
Дегтярева Людмила Николаевна — к. м. н., доцент кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздравсоцразвития России
Моисеева Ирина Евгеньевна — к. м. н., доцент кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздравсоцразвития России
Адреса для контактов: reshetova-t@yandex.ru; fammedmapo@yandex.ru
