CC BY
79
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2004
МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
ДЯТЛОВА А.М.*, ГЛУШАНКО В.С.**, АЛЕКСЕЕНКО Ю.В.*, КОЛОСОВА Т.В.**
Витебский государственный медицинский университет, кафедра неврологии и нейрохирургии*, кафедра общественного здоровья и здравоохранения**
Резюме. С целью изучения медико-организационных аспектов ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения проведен анализ 327 случаев оказания стационарной медицинской помощи в неврологических отделениях г.Витебска. Проведена независимая экспертиза примененных медицинских технологий с использованием методики расчета интегрального показателя их эффективности. Установлено, что интегральный показатель эффективности использованных медицинских технологий при острых нарушениях мозгового кровообращения в большинстве случаев был выше среднего (50,7%) и среднего (29,1%) уровня. Высокий уровень эффективности был достигнут в 19% случаях.
Показано, что дальнейшее совершенствование стационарной помощи данной категории больных возможно при соблюдении стандартов лабораторно-диагностического обследования и оказания консультативных услуг, более раннем и полном использовании реабилитационных мероприятий.
Ключевые слова: острые нарушения мозгового кровообращения, оценка качества медицинской помощи, стационарная помощь, медицинская технология.
Abstract. 327 cases of medical in-patient treatment were analyzed with the purpose of studying medico-organizational aspects of stroke management. The efficacy of medical technologies used in patients with acute stroke was assessed by independent experts with the help of special index definition method. The quality of in-patient stroke care was estimated to be at above middle level (in 50,7%), and at middle level (in 29,1%). High quality of in-patient care was achieved in 19% cases.
The prerequisites for increasing the efficacy of in-patient stroke care are diagnostic testing and specialists’ consultations according to the quality standard, early and complete rehabilitation measures.
В последние годы в Республике Беларусь отмечается увеличение заболеваемости и смертности населения вследствие мозгового инсульта. Смертность от цереброваскулярных болезней занимает третье место в общей структуре смертности населения, уступая лишь уровням смертности от кардиоваскулярной и онкологической патологии [5]. Перспективы значительного снижения частоты сосудистых заболеваний невелики в связи с рядом причин и
Адрес для корреспонденции: 210023, г.Витебск, пр.Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра неврологии и нейрохирургии -Дятлова А.М.
прежде всего с тенденцией к повышению доли лиц пожилого возраста в популяции. Мозговой инсульт также является ведущей причиной инвалидности. К труду возвращаются не более 20% больных, перенесших инсульт. Люди трудоспособного возраста составляют одну треть заболевающих инсультом [5, 10]. В связи с вышеизложенным оценка качества и интенсивности оказанной медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) становится приоритетной и социально-значимой проблемой здравоохранения, решение которой сопряжено с выявлением медико-организационных резервов повыше-
ния результативности и эффективности медицинского обслуживания данной категории больных [1, 8, 12-14].
Современные системы оценки качества медицинской помощи должны основываться на трех основных подходах: структурном, процессуальном и результативном [6]. Структурный подход предполагает профессиональную оценку эффективности использования финансовых ресурсов, материально-технических средств и кадрового потенциала. В основе процессуального подхода лежит изучение качества процесса оказания медицинской помощи, при котором основополагающим является адекватность выбора методов диагностики и лечения, правильность исполнения медицинских технологий (МТ) и установление оптимальных для эффективного лечения отношений между врачом и пациентом. Наконец, оценка результата представляет собой определение состояния здоровья пациента после лечения и сравнение наблюдаемых результатов с критериями и показателями, установленными на основании научных разработок и клинических оценок [6, 15, 16].
В практике встречаются ситуации, когда одинаковые подходы и методы могут приводить к неравнозначным результатам, так же, как и одинаковых исходов лечения можно добиться при различных способах ведения пациента. Некоторые внешние факторы, индивидуальные особенности пациента и сопутствующие условия могут оказывать влияние на состояние его здоровья и, в значительной степени, определять исход заболевания, который не будет зависеть от врачебных вмешательств и не будет поддаваться коррекции. При ОНМК такими факторами являются тип мозгового инсульта, объем и локализация патологического очага, возраст больного, уровень сознания и тяжесть состояния при поступлении [7]. У большинства пациентов, которые при поступлении имеют легкую степень тяжести инсульта, наблюдается восстановление или улучшение неврологических функций даже при лечении на уровне ниже стандарта. Вероятность успеха предпринимаемых медицинских мероприятий для спасения жизни пациентов с тяжелой степенью тяжести инсульта, с глубокими нарушениями сознания крайне низкая, и правильные врачебные действия не приво-
дят к желаемым результатам. У больных с ОНМК возможно прогрессирование неврологических нарушений, развитие осложнений заболевания, и в этих случаях судить о реальном качестве медицинской помощи по конечному результату сложно, так как всегда остается неизвестным, возможно ли было избежать развития этих состояний и достичь лучшего исхода заболевания. Таким образом, возникает необходимость комплексной оценки качества и эффективности медицинской помощи при ОНМК, которая будет отражать характеристику структуры, самого процесса и его результатов и которая позволит получить необходимую информацию для создания действенных механизмов обеспечения качества медицинской помощи [6]. Цель настоящего исследования заключалась в проведении оценки эффективности МТ, примененных у больных с ОНМК.
Методы
Методом направленного отбора сформирована выборочная совокупность, которую составили 327 больных с ОНМК, лечившихся в неврологических отделениях г. Витебска в период 2001-2002 гг. Число больных с геморрагическим инсультом (ГИ) составило 75 (22,9%), с инфарктом мозга (ИМ) - 252 (77,1%). Летальные исходы констатированы у 84 (25,7%) больных, вскрытию подвергся 61 (72,6%) человек. Средний возраст больных составил 65,1± 11,3 лет. Сбор информации проводился с помощью специально разработанных «Информационнометодических моделей для изучения неврологической помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения» [2].
В настоящем исследовании была проведена независимая экспертиза эффективности МТ, базирующаяся на их медико-организационном мониторинге. Он предусматривает непрерывное систематическое наблюдение, анализ, оценку и контроль процесса оказания медицинской помощи [6].
Использовалась методика расчета интегрального показателя эффективности медицинских технологий [4], который представляет собой сумму значений 41 оценочного критерия для выживших больных и 29 критериев для
умерших больных. Каждый критерий имеет величину в условных единицах и варианты оценки, которые составлялись на основании рейтинга шкал, обусловливающих все степени эффективности реализованных МТ [4]. Вариант оценки критериев определялся на основании сравнения фактически оказанной медицинской помощи с медико-экономическим стандартом, при этом учитывались индивидуальные особенности каждого случая. Экспертная оценка проводилась на основании «Временных протоколов (стандартов) обследования и лечения больных с патологией нервной системы в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях», утвержденных приказом Министерством здравоохранения Республики Беларусь №24 от 15.02.2002 г. Международные стандарты в сложившейся нормативной ситуации носят рекомендательный характер.
Методика предполагает определение клинико-диагностических, лечебно-реабилитационных и организационно-методических критериев МТ с последующим расчетом интегрального показателя их эффективности (1е). Клинико-диагностические критерии отражали полноту клинического обследования больного лечащим врачом, соответствие стандарту, своевременность и обоснованность лабораторных и инструментально-диагностических исследований при поступлении и в процессе лечения. Лечебно-реабилитационные критерии характеризовали полноту проведенных больному лечебных мероприятий, обоснованность и своевременность их назначения и отмены. Организационно-методические мероприятия оценива-
лись на основании совокупности критериев, характеризующих длительность госпитализации, правильность постановки клинического и заключительного диагнозов, наличия расхождений с патологоанатомическим диагнозом. Оценивались также полнота и обоснованность оказанных консультаций врачами-специалиста-ми, соответствие критериям качества состояния здоровья пациента перед выпиской из отделения и адекватность использованной лечащим врачом МТ с учетом технологической оснащенности лечебного отделения. С целью проведения сравнительного анализа работы врачей выделено пять градаций в условных единицах и пять уровней Ie для выживших [4] и умерших больных (низкий уровень, ниже среднего, средний уровень, выше среднего и высокий уровень).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на основе рабочих группировочных таблиц на ЭВМ с помощью программ Excel, Statistica 6.0 for Windows методами непараметрической статистики (коэффициент взаимной сопряженности Пирсона, точный метод Фишера).
Результаты и обсуждение
В результате многомерной оценки эффективности использованных МТ при ОНМК установлено, что в 19% случаев достигнут высокий уровень интегрального показателя эффективности МТ, в 50,7% - выше среднего, в 29,1% - средний и в 1,2% - уровень Ie ниже среднего (рис. 1).
□ высокий уровень Ш выше среднего ■ средний
□ ниже среднего
Рис. 1. Уровни интегрального показателя эффективности медицинских технологий.
Для подтверждения наличия инсульта, ранней идентификации типа инсульта, уточнения его причины с целью раннего и адекватного проведения лечебно-реабилитационных мероприятий первостепенное значение имеет своевременное и полное клинико-диагностическое обследование пациентов. Во время первичного осмотра в полном объеме клинически по всем системам неврологом были обследованы 95,4% больных. В 4,6% случаев отмечалось недостаточно полное описание соматического и неврологического статуса. Первичные лабораторные исследования проведены обоснованно и в полном объеме у 80,7% больных. В 19,3% случаев за время лечения не были проведены важные первичные лабораторные исследование, включенные в обязательный диагностический уровень протоколов ведения больных с ОНМК (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма при ИМ). В то же время, объем и содержание инструментально-диагностического обследования полностью соответствовали стандарту в 63,3% случаев. В 33,6% не были проведены первичные инструментально-диагностического обследования (эхоэнцефалоскопия, электрокардиография), предусмотренные стандартами обследования больных с ОНМК как обязательные, а в 13,1% случаев не выполнены КТ или МРТ, допплерография, люмбальная пункция, рентгенография легких и черепа при наличии показаний. Данные об объемах выполнения в стационарах обязательных диагностических обследований представлены в таблице 1.
Эхоэнцефалоскопия выполнена не в полном объеме по причине неисправности оборудования для проведения данного обследования
в некоторых стационарах. Отмечается недостаточное использование нейровизуализационных методов и допплерографии, что связано с ограниченной доступностью этих эффективных способов диагностики. Данные методы обследования были выполнены в 19,9% и 16,2% случаев, соответственно. С целью проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, уточнения типа и причины мозгового инсульта, выявления сопутствующей патологии проводились люмбальная пункция (31,5%), рентгенография легких (68,5%) и черепа (17,1%), каротидная ангиография (3,4%), электроэнцефалография (8,9%). При изучении особенностей проведения первичных диагностических обследований у больных с различными типами инсульта выявлено, что большей доле больных с ГИ, чем с ИМ, выполнены нейровизуализа-ционные обследования (32,0% и 16,3%; р<0,003), люмбальная пункция (81,3% и 15,7%; р<0,001), эхоэнцефалоскопия (89,3% и 59,5%; р<0,001), рентгенография черепа (34,7% и 11,9%; р<0,001). Это обусловлено более тяжелым состоянием больных с ГИ, а также необходимостью проведения дифференциальной диагностики с внутричерепным кровоизлиянием травматического генеза.
В большинстве случаев общий анализ и глюкоза крови, электрокардиограмма выполнялись своевременно в первые сутки с момента поступления (85,6%; 87,0%; 91,4% соответственно). В первые два дня госпитализации общий анализ мочи и эхоэнцефалоскопия выполнены у 66,2% и 66,3% больных. У 33,7% пациентов задержки обследования в основном были обусловлены отсутствием специалистов функционально-диагностических кабинетов в
Таблица 1
Объем и сроки выполнения обязательных диагностических обследований у больных мозговым инсультом
Диагностические обследования Сутки от момента поступления Всего (п=327)
До 1 суток 2-4 сутки Более 5 суток
Общий анализ крови 274 (85,6%) 39 (12,2%) 7 (2,2%) 320 (97,9%)
Общий анализ мочи 117 (37,9%) 157 (51,0%) 34 (11,1%) 308 (94,2%)
Биохимический анализ крови 76 (25,9%) 130 (44,4%) 83 (28,3%) 293 (89,6%)
Глюкоза крови 275 (87,0%) 54 (17,4%) 9 (2,9%) 316 (96,6%)
Электрокардиография 298 (91,4%) 23 (7,1%) 5 (1,5%) 326 (99,7%)
Эхоэнцефалоскопия 64 (29,5%) 122 (56,2%) 31 (14,3%) 217 (66,4%)
вечернее, ночное время и выходные дни, а также необходимостью направления пациентов в другие организации здравоохранения (ОЗ) для диагностического обследования (КТ, МРТ, допплерографии).
Примененные лечебные мероприятия в целом соответствовали нормативным требованиям и выполнены в полном объеме у 95,1% больных. В таблице 2 представлены лечебнореабилитационные мероприятия, включенные в терапевтическую программу острого периода инсульта. Раннее назначение нейропротек-торных препаратов (в первый день госпитализации) с целью поддержания метаболизма вещества головного мозга на уровне, достаточном для защиты от структурных повреждений, отмечалось в 92,6% случаев. Отменены преждевременно препараты у 24,2% больных, что в основном было связано с их отсутствием в аптеке ОЗ. Ошибочно применены антифибри-нолитические и антиагрегантные препараты до точного установления типа инсульта в 3,7% случаев.
Важным вопросом, как следует из результатов исследования, требующим дальнейшего обсуждения, является оптимизация реабилитационных мероприятий, содержание которых остается индивидуально направленным и не нормировано полностью стандартами ведения больных с ОНМК. Для восстановления нарушенных неврологических функций у больных
в остром периоде инсульта и с целью скорейшего их возвращения к социальному функционированию необходимо раннее проведение реабилитационных мероприятий, максимальная эффективность которых может быть достигнута благодаря непрерывному и интенсивному использованию лечебной физкультуры, массажа и систематических занятий по восстановлению нарушенной речи. Степень реализации комплексной программы реабилитации можно было оценить как обоснованную и полную у 61,1% больных. Существовала необходимость в дополнительных реабилитационных мероприятиях в 40,6% случаев и в более раннем их назначении - в 13,5%. Лечебная гимнастика и массаж конечностей были проведены только у половины контингента больных с двигательными расстройствами, не имеющих противопоказаний для назначения данных мероприятий (52% и 43,6% соответственно). Обращает на себя внимание тот факт, что у контингента выживших больных, имеющих речевые нарушения, на стационарном этапе логопедические занятия проведены в 53,5% случаев. В первые пять дней от момента госпитализации лечебная гимнастика и массаж конечностей были проведены у трети больных с двигательными нарушениями (34,4% и 33,3% соответственно), а логопедические занятия - у половины больных с речевыми расстройствами (52,0%). Причинами неполного и несвоевременного охвата
Таблица 2
Частота применения лечебных и реабилитационных мероприятий у больных с различными типами инсульта
Лечебные и реабилитационные мероприятия Больные инфарктом мозга, п=252 Больные геморрагическим инсультом, п=75 Всего п=327
Нейропротекторы 250 (99,2%) 73 (97,3%) 323 (98,8%)
Вазоактивные препараты 198 (78,6%) 48 (64,0%) 246 (75,2%)
Антигипертензивные препараты 190 (75,4%) 47 (62,7%) 237 (72,5%)
Гемодилюция 141 (56,0%) 67 (89,3%) 208 (63,6%)
Препараты для лечения отека головного мозга 164 (65,1%) 66 (88,0%) 230 (70,3%)
Антибиотики 97 (38,5%) 65 (86,7%) 162 (49,5%)
Антифибринолитики 7 (2,8%) 53 (70,7%) 60 (18,4%)
Антикоагулянты 7 (2,7%) - 7 (2,1%)
Антиагреганты 84 (33,3%) 5 (6,7%) 89 (27,2%)
Лечебная физкультура 109 (43,3%) 13 (17,3%) 122 (37,3%)
Массаж конечностей 90 (35,7%) 12 (16,0%) 102 (31,2%)
Логопедические занятия 47 (18,7%) 6 (8,0%) 53 (16,2%)
больных, нуждающихся в проведении реабилитационной помощи, в большинстве случаев явилась перегруженность логопедов и инструкторов ЛФК, что в свою очередь подчеркивает необходимость разработки норм нагрузки и пересмотра их штатных нормативов для неврологического отделения.
В целом же среди пролеченных больных у 85,6% длительность госпитализации больных была обоснованной. В 19,3% случаев продолжительность госпитализации превышала сроки, установленные временными протоколами ведения больных с ОНМК. Обоснованное увеличение длительности госпитализации наблюдалось в 11,9% случаев и обуславливалось тяжелым течением заболевания (1,6%), необходимостью проведения интенсивного лечения сопутствующей патологии (3,3%) и осложнений заболевания (5,4%), а также возникло из-за трудностей в диагностике типа инсульта (0,4%) и недоступности некоторых (КТ, МРТ) диагностических методов исследования (1,2%). Необоснованная задержка выписки пациентов отмечалась в 7,4% случаев и была связана с несвоевременным началом лечения больного (2,5%), произвольной задержкой выписки лечащим врачом (4,9%). Длительность госпитализации меньше установленных сроков выявлена в 31,3% случаев. Ранняя выписка больного была обоснованная в 25,5%, причем в 16,4% наблюдениях обусловлена улучшением состояния больных, регрессом или стабилизацией очаговой неврологической симптоматики, в 2,9% - больные переведены в другие отделения или ОЗ, в 5,4% - выписаны раньше срока по настоянию больных или родственников и в
0,8% - покинули отделение самовольно. Необоснованная ранняя выписка (5,8%) была связана с произвольной выпиской больного лечащим врачом.
Важными показателями работы неврологического отделения являются число врачей, которые наблюдали пациента и процент осмотра больных заведующим отделением. Один лечащий врач наблюдал больного в 82,6% случаев, два - в 15,0%, три - в 2,4%. Заведующим отделением были осмотрены 96,0% больных, большинство (94,3%) из них осматривались в первые пять суток с момента госпитализации. В результате нашего исследования было выяв-
лено, что объем оказанных больному консультаций врачами-специалистами был полный в 60,2% случаев и почти полный - в 38,8%. У 57,2% больных своевременно оказаны более половины консультаций врачей-специалистов, у 38,5% своевременно оказаны все консультации врачей-специалистов. С целью установления факторов риска и непосредственных причин развития инсульта, а также для согласования терапии сопутствующей патологии терапевтом были осмотрены 95,1% пациентов, окулистом - 82,3%, эндокринологом - 17,7%, кардиологом - 9,2%. В первые два дня госпитализации терапевтом были осмотрены 85,0%, окулистом - 41,3% больных.
Клинический диагноз был установлен несвоевременно позднее 5 дней от момента поступления у 7,3% больных. Причинами несвоевременного установления клинического диагноза явились: трудный для диагностики случай заболевания (1,8%), неполное и несвоевременное проведение обследования пациента (0,6% и 2,8% соответственно), отсутствие в данной ОЗ возможностей для полного обследования пациента (2,1%). Основное заболевание в заключительном диагнозе было установлено правильно в 89,0% случаев. Неуточнен тип инсульта в заключительном диагнозе в 6,1%, установлен малый инсульт при сохранении очаговой неврологической симптоматики - в 0,3% случаев. Ошибочное определение типа и локализации очага поражения в заключительном диагнозе выявлено в 1,8% и 2,8% случаев, соответственно.
По данным аудиторской экспертной оценки реализованных МТ, определено существование резервов повышения эффективности лечебно-диагностического процесса и применения более адекватных технологий исходя из квалификационного уровня лечащих врачей (74,6% и 64,2% соответственно) и с учетом технической вооруженности ОЗ (85,6% и в 68,2% соответственно).
Выводы
1. Существующая организация стационарной помощи больным с ОНМК в целом соответствует существующим нормативным требованиям и большинстве случаев (79,8%) была
оценена как выше среднего и среднего уровня эффективности использованных медицинских технологий. Высокий уровень эффективности был достигнут в 19% случаев.
2. Дальнейшее совершенствование стационарной медицинской помощи больным с ОНМК возможно при соблюдении следующих научно обоснованных требований:
• отработка четкой системы сбора анамнестических и клинических данных;
• комплексный диагностический подход к оценке всех имеющихся у пациента соматических и неврологических расстройств;
• обеспечение ранней диагностики типа мозгового инсульта и его причины с использованием современных диагностических методов исследования;
• своевременное назначение патогенетически обоснованной медикаментозной терапии в соответствии с установленными протоколами ведения больных с ОНМК;
• совершенствование стационарного реабилитационного этапа возможно благодаря более полному и своевременному составлению реабилитационной программы, а также оптимизации работы логопедов и инструкторов ЛФК;
• медико-организационными резервами улучшения качества оказанной медицинской помощи, не требующих увеличения размеров финансирования на процесс оказания медицинской помощи является повышение квалификационного уровня врачей.
Литература
1. Глушанко В. С., Колосова Т. В., Плиш А .В. Неудовлетворительная эффективность применения медицинских технологий как критерий для выделения медико-организационных резервов повышения их качества // Качество и эффективность применяемых медицинских технологий: Сб. науч. тр.
- Витебск, 1999. - С. 35-39.
2. Дятлова А.М., Глушанко В.С., Алексеенко Ю.В., Колосова Т.В. Информационно-методические модели для изучения неврологической помощи при
острых нарушениях мозгового кровообращения: В 2 ч. - Витебск, 2002. - Ч. I: Информационнометодическая модель сбора базовой информации. -24 с.
3. Евстигнеев В.В., Шемагонов А.В., Федулов А.С. Терапия острого инсульта: Методические рекомендации // М - во здравоохр. Республики Беларусь; Разраб.: Минс. гос. мед. ин-т. - Минск,
1999. - 41 с.
4. Интегральная оценка эффективности медицинских технологий: Метод. рекомендации / М-во здравоохр. Республики Беларусь, Витебск. гос. мед. ин-т.; Сост. А.К. Цыбин, В.С. Глушанко, Т.В. Колосова. - Минск,
2000. - 24 с.
5. Итоги и перспективы неврологической и нейрохирургической служб Республики Беларусь / А.Ф. Смеянович, А.К. Цыбин, Е.А. Короткевич и др. // Медицинская панорама. - 2002. - № 10 (25). - С. 21-23.
6. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / О.П. Щепин, В.И. Стародубов, А. Л. Линденбратен, Г.И. Галанова. - М.: Медицина, 2002. - 176 с.
7. Основные факторы, влияющие на исходы инсультов / Е.Н. Гусев, Б.С. Виленский, А. А.Скоромец и др. // Журн. неврол. и психиат. - 1995. - Т.95, №1.-С.4-7.
8. О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению республики: Приказ МЗ Республики Беларусь от 27 сентября 1999 г. № 303 -Мн., 1999.
9. Солохина Т. А., Ястребов В. С. Обеспечение качества медицинской/психиатрической помощи // Журн. неврол. и психиат. - 2003. - Т. 103, №5. - С. 74-87.
10. Яхно Н.Н., Валенкова В. А. О состоянии медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения / / Неврол. журн. - 1999. - Т. 4, № 4. - С. 44-46.
11. Adelman S.M. The economic impact: national survey of stroke // Stroke. - 1981. - Vol. 12. - P. 69 - 78.
12. Berwick D.M. Continuous improvement as a ideal in health care // N. England. S. Med. 320. - 1989. - P. 5356.
13. Donabedian A. Criteria, norms and standards of quality: what do they mean? // Amer. I. Publ. Hlth. - 1981. -Vol.71. - P.409 - 412.
14. Kaste M. Approval of alteplase in Europe: will it change stroke managment? // Lancet (Neurology). - 2003. -Vol.2. - P. 207 - 208.
15. Racoveanu N.T., Johansen K.S. Technology for continuous improvement of health care // World Health Forum. - 1995. - Vol.16,2. - P. 138 - 144.
16. Steffen G.E. Quality medical care definition // SAMA.
- 1988. - Vol.260. - P.56 - 61.
Поступила 26.01.2004 г. Принята в печать 26.03.2004 г.
