CC BY
91
ЛИТЕРАТУРА
1. Калининская А.А., Шляфер С.И., Дзугаев А.К. Стационары на дому: формы организации и показатели их деятельности. Главврач. 2005; 3: 18—24.
2. КарпеевА.А. Состояние дел и возможные пути реформирования службы скорой медицинской помощи. Здравоохранение. 1999; 3: 22—5.
3. Налитов В.Н. Опыт организации реформирования службы экстренной медицинской помощи в условиях крупного города. В кн.: Материалы Международной научно-практической конференции 18—19 апреля 2000 года. M.; 2000: 44—9.
4. Сквирская Г.П. Об организации и перспективах развития скорой медицинской помощи в Российской Федерации. В кн.: Материалы Международной научно-практической конференции 18—19 апреля 2000 года. M.; 2000: 7—9.
5. ЭлькисИ.С. Организация службы скорой медицинской помощи в г. Москве. Здравоохранение. 1999; 2: 58—66.
6. Элькис И.С. Совершенствование управления скорой и неотложной медицинской помощью в крупнейшем мегаполисе (г. Moc^): Дис. М.; 1997.
7. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования в социально-гигиенических исследованиях. М.: Медицина; 1986.
Поступила 08.08.13
За рубежом
© Б.Р. Абдильманова, 2013 УДК 614.2:616.831-005-036:11-082
Б.Р. Абдильманова
СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОМ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН
Центральная клиническая больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан,
050010, Алматы, Республика Казахстан
В статье рассмотрены актуальные вопросы организации медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на основе внедрения инновационных медицинских и организационных технологий в Республике Казахстан.
Ключевые слова: острые нарушения мозгового кровообращения, медицинская помощь, инновация, организационные технологии, алгоритм оказания медицинской помощи
THE SYSTEM OF MEDICAL CARE SUPPORT OF PATIENTS WITH ACUTE DISORDERS OF CEREBRAL CIRCULATION
B.R. Abdilmanova
The Central Clinical Hospital of the Medical Center of Administrative Department of the President of the Republic of Kazakhstan, 050010 Almaty, the Republic of Kazakhstan
The article considers actual issues of organization of medical care support of patients with acute disorders of cerebral circulation based on implementation of innovative medical and organizational technologies in the Republic of Kazakhstan.
Key words: acute disorder, cerebral circulation, medical care, innovation, organizational technology, algorithm of medical care support
Современное здравоохранение в последние годы все большее внимание уделяет медико-организационным технологиям как одному из важнейших факторов, способствующих наиболее эффективному использованию средств и получению оптимальных результатов при наименьших финансовых затратах.
Инновационные медико-организационные технологии не только позволяют добиться высоких результатов в лечении больных, но и способствуют повышению качества медицинского обслуживания населения.
Актуальность совершенствования медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения обоснована тем, что сосудистые заболевания головного мозга являются одной из ведущих причин инвалидизации и смертности, и признаются одной из важнейших медико-социальных проблем здравоохранения во многих странах, в том числе в Казахстане [1—6].
Статья отражает результаты внедренческого механизма медико-организационных технологии, образующих замкнутую систему непрерывности медицинского обслуживания больных с высоким риском развития инсульта от первичной профилактики до неотложной
медицинской помощи при развитии инсульта, а также использование индивидуальных программ вторичной профилактики и медицинской реабилитации больных.
Методика исследования
Объект исследования — Центральная клиническая больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан (ЦКБ МЦ УДП РК), на базе которой функционирует Специализированный инсультный центр (СИЦ), включающий поликлинику, отделение скорой медицинской помощи, стационар, реабилитационное отделение, дневной стационар (как форма организации стационарзамещающих технологии), что позволило отследить все случаи острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).
В СИЦ реализован непрерывный и поэтапный цикл организации медицинской помощи больным с высоким риском развития инсульта, пациентам с развившимся инсультом и в период последующего этапа оказания медицинской помощи.
СИЦ представляет собой модель медицинской организации по оказанию специализированной помощи
больным данного профиля с отработанными технологиями медико-организационного и клинического плана. СИЦ оснащен современным оборудованием для проведения лабораторной, лучевой и функциональной диагностики. В качестве современных использованы методы лабораторной диагностики (общеклинический, биохимический, иммунологический и специальные), методы лучевой диагностики (ультразвуковое исследование — УЗИ, компьютерная томография — КТ, магнитно-резонансная томография — МРТ), методы функциональной диагностики (электроэнцефалография — ЭЭГ). СИЦ располагает необходимым штатом врачей-консультантов, работающих в круглосуточном режиме.
В работе СИЦ используются инновационные технологии лечения и диагностики сосудистых заболеваний головного мозга в соответствии с действующими клиническими протоколами.
В качестве альтернативы объектами исследования избраны лечебно-профилактические учреждения Алматы: городская многопрофильная больница № 7, имеющая в составе 2 неврологических и 5 нейрохирургических отделений, городская поликлиника № 1, обслуживающая население Медеуского района, городская поликлиника № 8, обслуживающая население Алмалинского района. В этих учреждениях проводится медицинское обслуживание больных с ОНМК в соответствии с общепринятыми методами, однако без использования инновационных технологий в диагностике и лечении.
Единицей наблюдения являлся больной с ОНМК или с артериальной гипертонией (АГ), одним из ведущих факторов развития ОНМК.
Поскольку численность выборочной совокупности в социально-гигиенических исследованиях должна составлять 400—800 наблюдений в соответствии с рекомендациями К. А. Отдельновой [7], выборочная совокупность на амбулаторно-поликлиническом этапе составила 1718 больных, на этапе стационарного лечения — 1714 больных.
Соответственно были сформированы 4 выборочных совокупности с помощью метода направленного отбора: 1-ю группу составили больные, получившие амбула-торно-поликлиническую помощь на базе поликлиники СИЦ (п = 862); 2-я группа включала пациентов, получивших медицинскую помощь на амбулаторно-поли-клиническом уровне в городских поликлиниках Алма-ты № 1 и 8 (п = 856).
Третью группу составили пациенты, получившие стационарную помощь по поводу ОНМК в СИЦ (п = 870), а в 4-ю вошли больные с ОНМК, госпитализированные в неврологические и нейрохирургические отделения городской многопрофильной больницы Алматы (п = 844).
Медико-организационные технологии включали алгоритм оказания госпитальной, амбулаторной и стационарной помощи больным с ОНМК и комплекс мероприятий по восстановительному лечению, которые непосредственно были оказаны на амбулаторно-поли-клиническом и стационарном уровнях в СИЦ.
Определение медико-экономического эффекта от внедрения инновационных медико-организационных технологий основано на полученном экономическом эффекте путем экономии финансовых средств от затрат на лечение больного в расчете на законченный случай лечения по каждой избранной нозологической форме ОНМК (транзиторной ишемической атаке, ишемиче-ском инсульте, геморрагическом инсульте) при использовании инновационных медико-организационных технологий и традиционных методов лечения [8].
Для сравнительной оценки технологий, используемых с применением инноваций диагностического, лечебного порядка и медико-организационных технологий у больных с ОНМК, получивших медицинскую помощь в СИЦ или в территориальных лечебно-профилактических учреждениях (в поликлиниках № 1, 8 и в многопрофильной клинической больнице № 7), где использовались общепринятые методы, применен метод минимизации затрат [9].
Алгоритм оказания догоспитальной, стационарной, амбулаторной помощи больным с ОНМК включает оказание медицинской помощи от появления первичных признаков ОНМК до завершения реабилитационного периода.
При этом оказание помощи на уровне СИЦ представляет собой замкнутую систему с выполнением стандартных операционных процедур, технологических стандартов и комплекса выполнения мероприятий на каждом этапе.
Система оказания медицинской помощи включает:
♦ действия при первичных признаках и симптомах ОНМК;
♦ обращение в службу скорой медицинской помощи;
♦ действия скорой медицинской помощи: осмотр больного, срочная транспортировка в СИЦ (не более 40 мин);
♦ госпитализация в блок интенсивной терапии СИЦ (от 24 ч до 3—5 дней), установление диагноза, кон -сультации специалистов, лабораторные и инструментальные исследования, решение вопроса о дальнейшей тактике лечения (тромболизис, медикаментозная терапия, нейрохирургическое лечение);
♦ перевод в специализированное неврологическое отделение СИЦ для ранней реабилитации (острый период ОНМК 16—18 сут), проведение восстановительного лечения, основанного на мультидисци-плинарном принципе (медикаментозная терапия, консультация невропатолога, физиотерапевта, врача по ЛФК, логопеда, психотерапевта, проведение запланированных мероприятий);
♦ перевод в отделение восстановительного лечения СИЦ (ранний восстановительный период ОНМК 18—20 сут), проведение реабилитационных мероприятий, основанных на мультидисциплинарном принципе (физиотерапевт, врач по ЛФК, кинезите-рапевт, логопед, психотерапевт);
♦ выписка, перевод на амбулаторно-поликлинический этап;
♦ стационарзамещающая помощь: поздний восстановительный период (8—10 сут), вторичная профилактика инсульта, дневной стационар, стационар на дому — система реабилитации больных, основанная на мультидисциплинарном принципе (ЛФК, лечение у логопеда, психотерапевта, реабилитолога, кинезитера-певта, нейроуролога, помощь социального работника;
♦ амбулаторно-поликлиническая помощь (при стойких остаточных явлениях через 2 года после инсульта), вторичная профилактика инсульта.
При положительной динамике после реабилитации в течение 2 лет происходит возвращение к трудовой деятельности; при отрицательной динамике возникает временная нетрудоспособность с ограничением или отсутствием трудоспособности.
Представленная схема отражает преемственность, этапность и медико-технологические стандарты на каждом этапе оказания медицинской помощи в СИЦ больным с ОНМК.
Наиболее многочисленную группу больных (40,9%), имеющих ОНМК и получающих медицинскую помощь
в специализированном инсультном и в территориальных лечебно-профилактических учреждениях, составили лица в возрастной группе 70 лет. На возрастную группу 60—69 лет приходится 24,8% больных. Возрастные группы 50—59 и 40—49 лет составляли 17,4 и 11,2% соответственно. Доля 30—39-летних составляет 4%, а минимальной (1,7%) была группа пациентов 20—29 лет.
Распределение больных с ОНМК по полу в целом была следующей: мужчины 57,1%, женщины 42,9%.
Чрезвычайно важен характер первого контакта с пациентом, обратившимся за медицинской помощью, или его родственниками и близкими, так как правильно сформулированный повод к вызову бригады скорой медицинской помощи позволяет рационально использовать силы и средства службы, включая тип бригады и перечень специалистов.
Госпитализация пациентов с ОНМК, помимо приемного отделения, была внедрена в рамках медико-организационных технологий на базе СИЦ, в то время как при медицинском обслуживании пациентов с данной патологией, прикрепленных к территориальным лечебно-профилактическим учреждениям, госпитализация в стационар проводилась через приемное отделение. При этом, если госпитализация пациентов с ОНМК, прикрепленных к СИЦ, минуя приемное отделение, позволила довести время "от двери до иглы" (от момента осмотра врачом по получению специализированной медицинской помощи) до 48,6±2,5 мин, то у пациентов с ОНМК, госпитализированных в неврологическое или нейрохирургическое отделение городской клинической больницы № 7 Алматы с пребыванием в приемном отделении (с оформлением медицинской документации, осмотром и консультацией специалистов, проведением лабораторных исследований и других мероприятий), время "от двери до иглы" соответствовало 82,4±3,7 мин, что в 1,7 раза больше (р < 0,05), чем у получивших медицинскую помощь в СИЦ.
В течение анализируемого периода (2009—2012 гг.) имело место увеличение числа вызовов, приходящееся на одного больного, выполненных по поводу транзи-торных ишемических атак (с 6,7 до 9,4), и уменьшение числа вызовов при ишемическом (с 2,2 до 3,4) и геморрагическом (с 4,8 до 7,2) инсульте, что расценивается нами, как результат эффективной работы персонала бригад скорой и неотложной медицинской помощи, направленной на своевременность постановки диагноза и оказание медицинских услуг, предотвращающих развитие неблагоприятных исходов ОНМК, а также на проведение санитарно-просветительной работы среди прикрепленного к СИЦ населения в школе невропатолога, одной из рекомендаций которой является вызов бригады скорой и неотложной медицинской помощи при первых симптомах ОНМК и инсульте.
Однако при количественном анализе вызовов скорой и неотложной медицинской помощи в расчете на одного больного с ОНМК, прикрепленного к лечебно-профилактическому учреждению (поликлиники № 1, 8, городская больница № 7), установлено следующее.
По всем анализируемым нозологическим формам у этого контингента больных в 2009—2012 гг. количество вызовов, приходившихся на 1 больного, сократилось с 4,2 до 2,9, то при транзиторных ишемических атаках — с 5,4 до 2, при ишемическом инсульте оно увеличилось с 2,8 до 3,4, а при геморрагическом с 3,8 до 4,2 случая. Это является следствием отсутствия проведения профилактической работы среди населения, прикрепленных к лечебно-профилактическим учреждениям, отсутствия своевременной госпитализации при инсульте, в
связи с чем к больному неоднократно приезжает бригада скорой и неотложной медицинской помощи. Приезд неспециализированной бригады скорой и неотложной медицинской помощи увеличивает количество вызовов при инсульте, приходящихся на 1 больного.
Важное значение в оценке госпитализации имеет ее характер (плановый или экстренный). Соотношение плановой и экстренной госпитализации больных с острыми транзиторными атаками в 2009—2012 гг. изменилось с 65—35 до 92,0—8% соответственно. В целом по данному заболеванию за указанный период плановая и экстренная госпитализация составила 79,2 и 20,8% соответственно.
Соотношение плановых и экстренных госпитализаций по всем формам ОНМК имело следующую динамику: 2009 г. — 43,3 и 56,7%, 2010 г. — 48,3 и 51,7%, 2011 г. — 69,8 и 30,2%, 2012 г. — 75,8 и 24,2%. При этом 59,3% всех случаев госпитализации за 2009—2012 гг. имели плановый характер, т. е. реализация организационных аспектов стационарного лечения больных с це-реброваскулярными заболеваниями в большей степени имело планомерный характер с выполнением алгоритма оказания медицинской помощи на госпитальном этапе.
Несколько иная картина наблюдалась при рассмотрении пропорционального соотношения плановых и экстренных госпитализаций при исследовании больных с ОНМК, получивших стационарную помощь в городской многопрофильной больнице № 7 Алматы.
Установлены высокие показатели экстренных госпитализаций за 2009—2012 гг. у больных с ишемиче-ским (64,7%) и геморрагическим (67,4%) инсультом, что следует рассматривать, как отсутствие проведения планомерной работы на амбулаторно-поликлиническом этапе, включающей проведение комплексных мероприятий как в дневном стационаре и в стационаре на дому, так и в условиях поликлиники.
Нами отмечено, что только 35,3 и 32,6% больных с ишемическим и геморрагическим инсультом соответственно госпитализированы в плановом порядке, что еще раз подчеркивает необходимость проведения целенаправленной работы на догоспитальном этапе с предопределением переноса центра тяжести на оказание специализированной медицинской помощи со стационарного на амбулаторно-поликлиническое звено, а также предусматривает экономию ресурсов больниц при проведении плановых мероприятий по сравнению с экстренными.
Установлено превышение показателей плановой госпитализации больных с ОНМК, получающих медицинскую помощь в стационаре СИЦ по сравнению с таковыми у пациентов, пролеченных в городской многопрофильной больнице № 7 Алматы. Особенно четко такое превышение прослеживается в 2011 г. (на 34,7%) и в 2012 г. (на 38,4%), что непосредственно связано с внедрением медико-организационных технологий в деятельность стационара СИЦ.
Значительная разница в анализируемых показателях в этот период является также следствием реализации системы оказания медицинской помощи больным с ОНМК на этапе амбулаторно-поликлинического обслуживания.
Таким образом, исследование аспектов больничной помощи позволило выявить особенности в структуре и численности госпитализированных больных с ОНМК, установить динамику плановых и экстренных госпитализаций и изучить изменение данных показателей на базе СИЦ и городской многопрофильной больницы № 7 Алматы в результате проведения медико-организационного эксперимента.
Проведение индивидуальных реабилитационных программ позволило увеличить охват больных с ОНМК в СИЦ в 2009—2012 гг. по поводу транзиторных ише-мических атак с 45 до 98%, ишемического инсульта с 46 до 94%, геморрагического инсульта с 33 до 92%. Однако отсутствие восстановительных мероприятий в большинстве случаев на уровне территориальных лечебно-профилактических учреждений лишь незначительно повлияло на охват больных. Так, с 2009 по 2012 гг. число реабилитационных мероприятий у больных с тран-зиторными ишемическими атаками увеличилось с 42 до 47%, с ишемическим инсультом с 45 до 49%, с геморрагическим инсультом с 32 до 34%.
Преемственность в оказании медицинской помощи больным, получившим медицинскую помощь в СИЦ, внедрение медико-организационных технологий, алгоритма оказания догоспитальной, стационарной, амбулаторной помощи и реабилитационных мероприятий больным с ОНМК, а также внедрение протокола диагностики лечения способствовали экономии бюджетных средств в размере 2 млн 24 тыс. 860 долларов США за 2009—2012 гг.
Исходы заболевания при ОНМК у пациентов, леченных в СИЦ с использованием медико-организационных технологий, были следующими: выздоровление 70%, без изменений состояния здоровья 22%, осложнения 6%, летальный исход 2%. В территориальных лечебно-профилактических учреждениях выздоровление наблюдалось в 36% случаев, изменений не произошло у 38%, осложнения наблюдались у 19% пациентов, летальный исход имел место в 7% случаев.
Таким образом, преимущественная медицинская эффективность разработки и внедрения медико-организационных технологий на уровне СИЦ по сравнению с территориальными лечебно-профилактическими учреждениями определена увеличением числа больных с выздоровлением в 2 раза, сокращением числа больных без изменения состояния здоровья в 1,7 раза, снижением осложнений в 3,2 раза и летальных исходов в 3,5 раза.
В результате у больных с цереброваскулярной патологией, получавших медицинскую помощь в СИЦ, в 2012 г. по сравнению с 2009 г. общее количество вызовов скорой и неотложной медицинской помощи увеличилось на 33,6%, в то время как у обращавшихся в территориальные лечебно-профилактические учреждения оно сократилось на 28,1%.
Исследование структуры ОНМК среди госпитализированных больных показало, что за 2009—2012 гг. в стационаре СИЦ пациенты с транзиторными ишеми-ческими атаками составляют 69,3%, 20,5% госпитализированы с ишемическим инсультом и 10,2% — с геморрагическим инсультом. Анализ структуры больных, госпитализированных в городскую многопрофильную больницу № 7 Алматы, показал, что 50,8% пациентов госпитализированы по поводу транзиторных ишеми-ческих атак, 30,3% в связи с ишемическим и 18,9% с геморрагическим инсультом. Таким образом, за указанный период уменьшилось число больных с тяжелыми формами ОНМК (ишемический, геморрагический инсульт), госпитализированных в СИЦ, но увеличилось
число таковых, госпитализированных в городскую многопрофильную больницу № 7 Алматы.
Установлено увеличение числа плановых госпитализаций больных, перенесших OHM^ в стационаре СИЦ (2009—2912 гг.) с 43,3 до 75,8% и сокращение экстренных госпитализаций с 56,7 до 24,4% соответственно. В то же время отмечено незначительное (с 41,1 до 46,7%) увеличение плановых госпитализаций у контингента, получающих стационарную помощь в городской многопрофильной больнице № 7 Алматы и незначительное (с 58,9 до 53,3%) снижение экстренных госпитализаций.
Проведение индивидуальных реабилитационных программ позволило увеличить в 2009—2012 гг. с 45 до 98% охват больных с OHMК в СИЦ по поводу транзи-торных ишемических атак, с 46 до 94% ишемическо-го и геморрагического (с 33 до 92%) инсульта. Однако отсутствие восстановительных мероприятий на уровне территориальных лечебно-профилактических учреждений лишь незначительно повлияло на охват больных, с 2009 по 2012 г. число реабилитационных мероприятий у больных с транзиторными ишемическими атаками увеличилось с 42 до 47%, ишемическим инсультом с 45 до 49%, геморрагическим инсультом с 32 до 34%.
Внедрение медико-организационных технологий, алгоритма оказания догоспитальной, стационарной, амбулаторной помощи и реабилитационных мероприятий, а также внедрение протокола диагностики при лечении больных с OHMК способствовали значительной экономии бюджетных средств.
Таким образом, исследование подтвердило преимущественную медицинскую эффективность разработки и внедрения медико-организационных технологий на уровне СИЦ по сравнению с территориальными лечебно-профилактическими учреждениями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Радд Э. Г. Национальная стратегия улучшения госпитальной помощи пациентам с острым инсультом на примере Великобритании. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Специальный выпуск. 2007: 347—51.
2. Хаким A. M. Перемены в системе помощи при инсульте: Канадский опыт. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Специальный выпуск. 2007: 129—32.
3. Mandelzweiq L., Goldpourt V., Boyko V., Tune D.J. Perceptual, social, and behavioral factors associated with delay in seeking medical care in patients with symptoms of acute stroke. Strike. 2006; 37: 1248—53.
4. LeysD., RingelsteinE., KasteМ., HackE.W. The main components of stroke unit care: Results of a european expert survey. Celeprova. sc. Dis. 2007; 23: 344—52.
5. Пазылбеков Т.Т. Клинико-эпидемиологические особенности мозгового инсульта у населения г. Шымкента: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Алматы; 2007.
6. Жусупова А.С. Инсульт — глобальная проблема отечественной неврологии. Человек и лекарство. 2011; 3 (3): 6—9.
7. ОтдельноваК.А. Определение необходимого числа наблюдений в комплексных социально-гигиенических исследованиях. Комплексные социально-гигиенические исследования. В кн.: Труды II MOЛГMИ им. Н.И. Пирогова. M.; 1980: 18—22.
8. Тульчинский Т.Г., Варавикова Е.А. Новое общественное здравоохранение: введение в современную науку. Иерусалим: Amutah for education and Health; 1999.
9. Решетников А.В., Шамшурина Н.Г., Алексеева В.М. и др. Применение клинико-экономического анализа в медицине. M.: ГЕОТАР^ЕД; 2009.
Поступила 06.08.13
