CC BY
73
DOI: 10.31556/2219-0678.2019.37.3.053-061
Медико-экономический анализ последствий расширения программы лекарственного обеспечения больных хронической обструктивной болезнью легких в Российской Федерации
А.Г. Малявин1, А.В. Дзанаева23, М.В. Авксентьева2, С.Л. Бабак1
1 Московский государственного медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия
2 Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава РФ (Сеченовский университет), Москва, Россия
3 Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, Москва, Россия
Цель исследования. Анализ влияния на бюджет здравоохранения РФ обеспечения взрослых пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) базисной терапией для лечения в амбулаторных условиях.
Материал и методы. Проверялась гипотеза о сокращении расходов на лечение обострений ХОБЛ при обеспечении всех больных базисной терапией в амбулаторных условиях. В модели рассчитаны прямые медицинские затраты на лекарственное обеспечение и лечение обострений у больных ХОБЛ в текущей ситуации и при охвате всех больных ХОБЛ базисной терапией в рамках программы льготного лекарственного обеспечения. Период моделирования 1 год. В анализе не учтены социальные потери, связанные с выходом на инвалидность, оплатой листков нетрудоспособности, снижением производительности труда и летальностью.
Результаты. Затраты на обеспечение всех больных ХОБЛ рекомендуемой базисной лекарственной терапией в амбулаторных условиях в существенной степени компенсируются снижением затрат на лечение обострений: расходы на лекарственное обеспечение должны возрасти на 14,1 млрд руб. в сравнении с текущей ситуацией, при этом расходы на оказание медицинской помощи больным с обострениями снижаются на 9,7 млрд руб., в итоге разница в прямых медицинских затратах, или необходимые дополнительные вложения составляют 4,4 млрд руб. Цена лекарственных препаратов, использующихся для базисной терапии, оказывает наибольшее влияние на размер необходимых дополнительных вложений. Заключение. При обеспечении всех больных ХОБЛ рекомендуемой базисной лекарственной терапией в амбулаторных условиях можно ожидать снижения количества обострений средней тяжести в год на 14,7% и тяжелых обострений на 31,2%. Учет не только медицинских, но и социально-экономических затрат может не только компенсировать дополнительные вложения, но продемонстрировать существенную экономию. При реализации пилотного проекта льготного лекарственного обеспечения больных ХОБЛ в конкретном регионе РФ возможно снижение затрат на приобретение лекарственных средств при формировании муниципального заказа.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), анализ влияния на бюджет, лекарственное обеспечение, базисная терапия.
Для цитирования: Малявин А.Г, Дзанаева А.В., Авксентьева М.В., Бабак С.Л. Медико-экономический анализ последствий расширения программы лекарственного обеспечения больных хронической обструктивной болезнью легких в Российской Федерации. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2019;(3):53-61. DOI: 10.31556/2219-0678.2019.37.3.053-061
53
Medical and Economic Analysis of the Consequences of Expanding the Drug Supply Program for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Russian Federation
A.G. Maliavin1, A.V. Dzanaeva23, M.V. Avxentyeva2, S.L. Babak1
1 A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentisty, Moscow, Russia
2 I. M. Sechenov First Moscow state Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow, Russia
3 Center for Healthcare Quality Assessment and Control, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
Purpose of the study. Healthcare budget impact analysis in the Russian Federation of providing adult patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with basic therapy for outpatient treatment.
Material and methods. The hypothesis of reducing costs for the treatment of exacerbations of COPD was tested while providing all patients with basic therapy on an outpatient basis. The model calculates the direct medical costs of drug provision and treatment of exacerbations in patients with COPD in the
current situation and when all patients with COPD are covered with basic therapy as part of a program of preferential drug provision. The simulation period is 1 year. The analysis does not take into account social losses associated with disability, payment of disability certificates, reduced labor productivity and mortality.
Results. The cost of providing all patients with COPD with the recommended basic drug therapy on an outpatient basis is substantially offset by a decrease in the cost of treating exacerbations: drug costs should increase by 14.1 billion rubles compared with the current situation, while the cost of providing medical care to patients with exacerbations is reduced by 9.7 billion rubles. As a result, the difference in direct medical costs, or the necessary additional investments, is 4.4 billion rubles. The price of drugs used for basic therapy has the greatest impact on the size of the required additional investments.
Conclusion. Providing all patients with COPD with the recommended basic drug therapy on an outpatient basis, we can expect a decrease in the number of moderate exacerbations per year by 14.7% and severe exacerbations by 31.2%. Taking into account not only medical, but also socio-economic costs can not only offset additional investments, but also demonstrate significant savings. When implementing a pilot project of preferential drug provision for patients with COPD in a specific region of the Russian Federation, it is possible to reduce the cost of purchasing medicines when forming a municipal order.
KEYWORDS: chronic obstructive pulmonary disease (COPD), budget impact analysis, drug provision, basic therapy.
For citation: Maliavin AG, Dzanaeva AV, Avxentyeva MV, Babak SL. Medical and economic analysis of the consequences of expanding the drug supply program for patients with chronic obstructive pulmonary disease in the Russian Federation. Medical technologies. Assessment and Choice. 2019;(3):53-61. DOI: 10.31556/2219-0678.2019.37.3.053-061
ВВЕДЕНИЕ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - важная медико-социальная проблема. По данным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирает около 2,8 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти [1]. Предполагается, что в 2020 г. ХОБЛ выйдет на пятое место по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе [2].
Распространенность ХОБЛ во взрослой популяции по данным крупномасштабных эпидемиологических исследований, включая исследование BOLD (Burden of 54 Obstructive Lung Disease), составляет 11,7% (95% дове-- рительный интервал (ДИ) 8,4% - 15,0%) [3, 4].
В Российской Федерации имеет место недооценка распространенности ХОБЛ. По официальным статистическим данным об общей заболеваемости взрослого населения, в РФ на 2018 г. зарегистрировано 811 527 пациентов с диагнозом «Другая хроническая обструктивная легочная болезнь» [5]. Однако в опубликованном популя-ционном эпидемиологическом исследовании, проведенном в 12 регионах России (в рамках программы GARD) и включавшем 7 164 человека (средний возраст 43,4 года), распространенность ХОБЛ среди лиц с респираторными симптомами составила 21,8%, а в общей популяции - 15,3% [6]. Таким образом, страдать ХОБЛ в РФ могут свыше 11 млн человек. Такое расхождение со статистическими данными связывают с диагностированием ХОБЛ на поздних стадиях заболевания, когда не только необратимо повреждена легочная ткань, но и развились осложнения, а терапия затруднена [7]. Свой вклад в низкую выявляемость ХОБЛ вносит целый ряд факторов:
• недооценка врачами значимости «банальных» симптомов (хронический кашель, одышка) и низкая выяв-ляемость обструктивных заболеваний легких на уровне первичного звена оказания медицинской помощи;
• неадекватная трактовка и терапия острых бронхитов;
• отсутствие регистров больных ХОБЛ;
• отсутствие единой трактовки морфологических показателей для оценки ведущей роли ХОБЛ и коморбид-ных состояний в танатогенезе;
• низкое качество проведения спирометрии без соблюдения правил ее проведения или без учета предшествующей бронхолитической терапии, недостаточный охват населения скрининговой диагностикой;
• недооценка роли базисной терапии или ее отсутствие при ХОБЛ и как следствие, нередкая гипердиагностика бронхиальной астмы в ущерб диагнозу ХОБЛ с целью получения пациентом льготного лекарственного обеспечения.
Несмотря на большую медико-социальную значимость ХОБЛ, в настоящее время эти больные в РФ не имеют права на льготное лекарственное обеспечение до оформления инвалидности. В РФ проводились клинико-экономические исследования различных вариантов лечения ХОБЛ [8, 9], АВС-анализ лекарственной терапии ХОБЛ [10], однако нами не обнаружено исследований, оценивающих влияние на бюджет здравоохранения РФ обеспечения всех больных ХОБЛ необходимыми лекарственными средствами в рамках программы государственных гарантий (ПГГ) бесплатного оказания населению медицинской помощи.
В развитых странах ХОБЛ занимает 2-е место после рака легких в структуре причин общего экономического ущерба, обусловленного заболеваниями легких, а если учитывать только прямые затраты, то - первое. В РФ налицо явная недооценка вклада ХОБЛ в структуре общей летальности, что, в свою очередь, также связано с рядом причин:
• Отсутствие первичного диагноза по причинам, изложенным выше, нередко затрудняет судебно-медицинскими экспертами трактовку ХОБЛ как непосредственной причины смерти в случаях смерти на дому;
• Для патологоанатомов нередко затруднена дифференциальная диагностика ХОБЛ и сенильного легкого у пожилых пациентов, особенно в ситуациях, когда в первичных медицинских документах отсутствуют сведения о ХОБЛ;
• Смерть пациентов, страдающих ХОБЛ, редко связана с критической бронхиальной обструкцией. По мнению пульмонологов - соавторов настоящей статьи - нарастание гиперинфляции приводит к росту внутригруд-ного давления и обострению сердечной недостаточности за счет уменьшения венозного возврата и наполнения
левого предсердия, а также за счет увеличения затрат на сокращение желудочков сердца. Нередкой причиной смерти становятся фатальные нарушения ритма сердца, в том числе и в результате ятрогенного влияния вследствие передозировки бронхолитиков (особенно эуфил-лина). Характерная для тяжелого течения ХОБЛ гиперкоагуляция может стать причиной формирования тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Эти три состояния трактуются как непосредственная причина смерти от болезней системы кровообращения без учета основного заболевания (ХОБЛ);
• Кроме того, пневмония - частое осложнение ХОБЛ, связанное с гиповентиляцией отдельных участков легких, нарушением мукоцилиарного клиренса и с созданием относительно благоприятных условий для колонизации патогенов в легочной ткани. Тем не менее пневмонию рассматривают как непосредственную причину смерти без учета основного заболевания (ХОБЛ).
Основная доля в структуре прямых медицинских расходов приходится на стационарное лечение, особенно тяжелых больных [11]. Эти данные позволяют предположить, что при условии обеспечении доступности адекватной базисной терапии для больных можно снизить частоту обострений ХОБЛ и таким образом компенсировать затраты на лекарственные средства сокращением расходов на госпитализации.
Цель исследования - анализ влияния на бюджет здравоохранения РФ обеспечения взрослых пациентов с ХОБЛ базисной терапией с учетом ожидаемого снижения частоты обострений заболевания и обусловленных ими госпитализаций.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Расчет затрат проводился с позиции системы здравоохранения. Рассчитаны прямые медицинские затраты:
• в текущей ситуации (когда большинство больных не имеет права на льготное лекарственное обеспечение) - включают расходы на купирование обострений ХОБЛ средней тяжести и тяжелых и расходы на лекарственное лечение больных ХОБЛ, имеющих оформленную инвалидность и право на получение набора социальных льгот, в том числе участие в программе обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС);
• в прогнозируемой ситуации (при обеспечении всех больных базисной терапией в рамках программы государственных гарантий (ПГГ)) - включают расходы на базисную терапию для всех больных ХОБЛ и на купирование сохраняющихся обострений ХОБЛ средней тяжести и тяжелых; при этом ожидается снижение частоты обострений благодаря адекватному лекарственному лечению в амбулаторных условиях.
Целевой популяцией в исследовании выступали зарегистрированные в РФ взрослые пациенты с ХОБЛ, количество которых на 2018 г. составило 811 527 человек [6].
Сведения о распределении пациентов ХОБЛ по группам в РФ в зависимости от охвата лекарственной
терапией в литературе отсутствуют. В связи с этим все пациенты нами были распределены по группам А, В, С и Б, рассматриваемые нами как страты выраженности симптомов, степени функциональных нарушений, частоты обострений болезни (табл. 1) [12]. Для уточнения картины заболевания проводился тщательный сбор анамнеза и специализированное анкетирование. Распределение целевой популяции пациентов по стратам и ожидаемая частота обострений для каждой группы представлены в таблице 2.
Таблица1
Table 1
Обновленные рекомендации по постановке диагноза и оценке тяжести ХОБЛ (GOLD 2019)
Updated recommendations for diagnosing and severity assessing of the COPD (GOLD 2019)
Группы пациентов с ХОБЛ/ COPD patient groups Симптомы / Symptoms Число обострений / Exacerbations number
А CAT* < 10, mMRC** < 2 0 или 1 без госпитализации / 0 or 1 without hospitalization
В CAT* > 10, mMRC** > 2
С CAT* < 10, mMRC** < 2 >2 или >1 с госпитализацией / >2 or >1 with hospitalization
D CAT* > 10, mMRC** > 2
* Оценочный тест по ХОБЛ / COPD assessment test. ** Шкала выраженности одышки / Dyspnea Gravity Scale (modified Medical Research Council).
Таблица 2
Table 2
Характеристика целевой популяции пациентов с ХОБЛ: распределение по группам (GOLD 2019) и ожидаемое число обострений
Target population characteristics of the patients with COPD: distribution by group (GOLD 2019) and expected number of exacerbations
Показатели / Indicators А В С D
Доля пациентов / Proportion of patients, % 10 50 15 25
Среднее число обострений в год на одного пациента, абс: / The average number of exacerbations per year per patient, n:
не требующих госпитализации / not requiring hospitalization 1 1,5 2 3
требующих госпитализации / requiring hospitalization 0 0,5 1 2,5
55
Расчет затрат на обострения производился исходя из того, что при обострении средней тяжести больным оказывается медицинская помощь в амбулаторных условиях, при тяжелом обострении больные госпитализируются. Соответственно, затраты на лечение обострения ХОБЛ средней степени тяжести включали расходы системы здравоохранения на посещения врача. Кратность оказания амбулаторной помощи в рамках одного обострения ХОБЛ средней степени, по данным экспертов, составила в среднем 2,5 посещения на случай.
Таблица 3 Table 3
Кратность и стоимость медицинской помощи при лечении обострений ХОБЛ средней и тяжелой степени The multiplicity and cost of medical care in the treatment of exacerbations of moderate and severe COPD
Виды и единицы объема медицинской помощи / Types and units of medical care Кратность/ Multiplicity Стоимость, руб. / Cost, rub.
Обострение ХОБЛ средней степени тяжести / Exacerbation of moderate COPD
Амбулаторная помощь, посещение* / Outpatient care, visit 2,5 1314,80
Тяжелое обострение ХОБЛ / Severe exacerbation of COPD
Вызов скорой медицинской помощи** / Emergency call 1 2314,00
Госпитализация** / Hospitalization 1 32 082,20
* При лечении обострения ХОБЛ средней степени / In the treatment of exacerbation of moderate COPD. ** При лечении обострения ХОБЛ тяжелой степени / In the treatment of acute COPD exacerbation.
Кратность госпитализаций в рамках одного обострения ХОБЛ тяжелой степени принята за 1 (на одно обострение приходится одна госпитализация). Также принято допущение, что каждая госпитализация начинается с вызова скорой медицинской помощи.
Для расчета затрат на оказание медицинской помощи при обострении ХОБЛ средней и тяжелой степени были использованы средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи за
счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) на 2019 год (табл. 3). 1
Исходя из данных клинических рекомендаций [7, 12], данных литературы [13] и экспертного опроса врачей-пульмонологов, был определен состав и объем лекарственной терапии стабильной ХОБЛ для пациентов всех страт. Затраты на ЛП базисной терапии рассчитывались на основании данных государственного реестра предельных отпускных цен производителей
Таблица 4 Table 4
Лекарственная терапия ХОБЛ стабильного течения в различных группах на одного пациента в год
1
Stable COPD drug therapy in various groups per patient per year
56
Лекарственный препарат / Drug СД I CD Длительность, дней / Duration, days Частота назначения* / Frequency of prescription Стоимость суточной дозы, руб. / Daily dose cost, rub.
Группа / Group A
Тиотропия бромид / Tiotropium bromide 18 мкг 365 1 74,90
Группа / Group B
Тиотропия бромид / олодатерол / Tiotropium bromide / olodaterol 5_5 мкг 365 0,5 97,57
Умеклидиния бромид / вилантерол / Umeclidinium bromide / vilanterol 22_55 мкг 365 0,5 74,68
Амброксол / Ambroxol** 75 мг 120 1 17,19
Группа / Group С
Тиотропия бромид / олодатерол / Tiotropium bromide / olodaterol 5_5 мкг 365 0,5 97,57
Умеклидиния бромид / вилантерол/ Umeclidinium bromide / vilanterol 22_55 мкг 365 0,5 74,68
Амброксол / Ambroxol ** 75 мг 120 1 17,19
Группа / Group D
Тиотропия бромид / олодатерол / Tiotropium bromide / olodaterol 5_5 мкг 365 0,5 97,57
Умеклидиния бромид / вилантерол / Umeclidinium bromide / vilanterol 22_55 мкг 365 0,5 74,68
Беклометазон / формотерол / Beclomethasonum / formoterolum 200_6 мкг 365 0,375 38,96
Будесонид / формотерол / Budesonidum / formoterolum 320_9 мкг 365 0,375 37,58
Амброксол / Ambroxol ** 75 мг 120 1 17,19
Рофлумиласт / Roflumilast 0,5 мг 84 0,05 94,55
* Приведена значениями от 0 до 1, где 1 это 100% / Given values from 0 to 1, where 1 is 100%.
** Расходы на амброксол включены в расчеты, поскольку муколитическая терапия признана пульмонологами неотъемлемым компонентом терапии у больных ХОБЛ / The costs of ambroxol are included in the calculations, since mucolytic therapy is recognized by pulmonologists as an integral component of therapy in patients with COPD [14].
на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов с учетом надбавки НДС (10%) и средневзвешенной (по численности населения в субъектах РФ) предельной оптовой надбавки (11,84%). Ввиду отсутствия данных о предельной отпускной цене производителя для ЛП рофлумиласт в государственном реестре (препарат не входит в перечень ЖНВЛП), были использованы данные государственных закупок за 2017 г. (позже препарат не закупался). Для определения затрат на ЛП были рассчитаны средние стоимости суточных доз препаратов с учетом продолжительности применения в течение года и частоты назначения, определенной на основании мнения эксперта-пульмонолога.
В таблице 4 представлен рекомендуемый объем лекарственной терапии стабильной ХОБЛ для пациентов всех групп и стоимость суточной дозы.
По данным экспертного опроса врачей-пульмонологов была спрогнозирована частота перехода пациентов из группы в группу при условии получения рекомендуемой базисной лекарственной терапии стабильной ХОБЛ. По нашему мнению, при адекватной базисной терапии стабильной ХОБЛ половина пациентов из страты В перешла бы в бессимптомное состояние, то есть в группу А. У 40% пациентов из группы Б снижается риск развития обострений за счет перехода в группу В. В таблице 5 представлено распределение пациентов по группам при отсутствии лечения и при условии получения рекомендуемой лекарственной терапии пациентами ХОБЛ.
Таблица 5
Table 5
Распределение пациентов по группам в текущей и прогнозируемой ситуации
Distribution of patients into groups in the current and predicted situation
Страта / Strata Распределение пациентов в зависимости от охвата базисной терапией, % / Distribution of patients depending on the coverage of basic therapy, %
текущая ситуация / current situation охват всех больных базисной терапией / coverage of all patients with basic therapy
А 10 39
В 50 32
С 15 12
D 25 17
Число пациентов с инвалидностью для прогнозируемого сценария рассчитывалось с учетом ожидаемого перехода пациентов из группы в группу в течение года.
В рамках анализа влияния на бюджет здравоохранения обеспечения взрослых пациентов с ХОБЛ базисной терапией был проведен анализ чувствительности результатов расчетов к изменению основных исходных параметров (цены на лекарственные препараты, стоимость купирования обострений ХОБЛ средней и тяжелой степени и численность целевой популяции пациентов) в пределах ±20%.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Затраты на базисную лекарственную терапию стабильной ХОБЛ на год для одного пациента группы А составили 27 337,93 руб., групп В и С - по 33 497,58 руб., группы Б - 44 370,90 руб. (табл. 6).
Прямые медицинские затраты сравниваемых сценариев также включали льготное лекарственное обеспечение пациентов с инвалидностью. Доля инвалидов среди больных ХОБЛ была определена в ходе экспертного опроса и составила по группам:
• А - 0,
• В - 30%,
• С - 20%,
• Б - 70%.
Таблица 6
Table 6
Лекарственная терапия ХОБЛ стабильного течения в различных группах на одного пациента в год
Stable COPD drug therapy in various groups per patient per year
Лекарственные препараты / Drug Затраты на год, руб. / Costs per year, rub.
Группа / Group A
Тиотропия бромид / Tiotropium bromide 27 337,93
Группа / Group B
Тиотропия бромид / олодатерол / Tiotropium bromide / olodaterol 17 805,91
Умеклидиния бромид / вилантерол / Umeclidinium bromide/ vilanterol 13 628,29
Амброксол / Ambroxol * 2 063,37
Итого / Total 33 497,58
Группа / Group С
Тиотропия бромид / олодатерол / Tiotropium bromide / olodaterol 17 805,91
Умеклидиния бромид / вилантерол/ Umeclidinium bromide/ vilanterol 13 628,29
Амброксол / Ambroxol * 2 063,37
Итого / Total 33 497,58
Группа / Group D
Тиотропия бромид / олодатерол / Tiotropium bromide / olodaterol 17 805,91
Умеклидиния бромид / вилантерол / Umeclidinium bromide/ vilanterol 13 628,29
Беклометазон / формотерол / Beclomethasonum/ formoterolum 5 332,32
Будесонид / формотерол / Budesonidum / formoterolum 5 143,88
Амброксол / Ambroxol * 2 063,37
Рофлумиласт / Roflumilast 397,12
Итого / Total 44 370,90
57
* Расходы на амброксол включены в расчеты, поскольку муколитическая терапия признана пульмонологами неотъемлемым компонентом терапии у больных ХОБЛ /
The costs of ambroxol are included in the calculations, since mucolytic therapy is recognized by pulmonologists as an integral component of therapy in patients with COPD [14].
Таблица 7 Table 7
Обострения у больных ХОБЛ: текущая и прогнозируемая практика Exacerbations in COPD patients: current and predicted practice
Показатель / Indicator А В С D Всего / Total
Текущая практика/ Current practice
Число пациентов, абс. (%) / Number of patients, n, (%) 81 153 (10,0) 405 764 (50,0%) 121 729 (15,0%) 202 882 (25,0) 811 527 (100)
Число обострений в год на страту / Exacerbations number, per year per stratum
Не требующих госпитализации, абс. (%) / No hospitalization required, n (%) 81 153 (5,3) 608 645 (39,5) 243 458 (15,8) 608 645 (39,5) 1 541 901 (100)
Требующих госпитализации, абс. (%) / Requiring hospitalization, n, (%) 0 202 882 (24,4) 121 729 (14,6) 507 204 (61,0) 831 815 (100)
Прогнозируемая практика / Predicted practice
Число пациентов, абс. (%)/ Number of patients, n, (%) 314 467 (39,0) 263 746 (33,0) 95 354 (12,0) 137 960 (17,0) 811 527 (100)
Число обострений в год на страту / Exacerbations number, per year per stratum
Не требующих госпитализации, абс. (%) / No hospitalization required, n (%) 314 467 (24,0) 395 619 (30,0) 190 709 (15,0) 413 879 (31,0) 1 314 674 (100)
Требующих госпитализации, абс. (%) / Requiring hospitalization, n, (%) 0 131 873 (23,0) 95 354 (17,0) 344 899 (60,0) 572 127 (100)
В текущей ситуации, когда на льготное лекарственное обеспечение имеют право лишь пациенты с инвалидностью, у 811,5 тыс. больных ХОБЛ в год развивается 1,5 млн обострений, не требующих госпитализации, и 832 тыс. тяжелых обострений, требующих стационар-58 ного лечения (табл. 7). Наибольшее число обострений - развивается у больных групп В и D: так, 25% всех больных ХОБЛ, относящихся к группе D, дают 61% всех обострений, требующих госпитализации.
После охвата всех больных лекарственным лечением (прогнозируемая практика) можно ожидать сокращения доли больных в группах В и D (с 50,0 до 33% и с 25 до 17% соответственно) и снижения числа обострений - до 1,3 млн обострений средней тяжести и 572 тыс. тяжелых.
Прямые медицинские затраты на купирование обострений средней и тяжелой степени тяжести у пациентов с ХОБЛ без базисного лечения в течение года составили 33 679,5 млн руб., из них:
• на госпитализацию - 26 686,5 млн руб.
• на амбулаторную помощь - 5 068,2 млн руб.
• на вызовы скорой медицинской помощи -1 924,8 млн руб.
Расчетные затраты на льготное лекарственное обеспечение больных ХОБЛ, имеющих оформленную инвалидность, составили в текущей практике 11 194,6 млн руб., из них 6 301,4 млн приходится на больных из группы D.
При расширении программы льготного лекарственного обеспечения с включением в нее всех больных ХОБЛ общие дополнительные затраты на базисную лекарственную терапию для всех пациентов со стабильной ХОБЛ (без учета пациентов с инвалидностью, итак имеющих право на льготное лекарственное обеспечение) составят 17 695,7 млн руб.
Затраты на оказание медицинской помощи при обострениях снизятся и составят 24 000,3 млн руб., в том числе:
• на госпитализации - 18 355,0 млн руб.
• на амбулаторную помощь - 4 321,3 млн руб.
• на вызовы скорой медицинской помощи -1 323,9 млн руб.
Благодаря доступности базисной терапии, снизится число больных с инвалидностью; тем не менее затраты на базисную терапию для этой категории больных также должны быть учтены в расчетах: они составят 7 574,2 млн руб. в год.
В итоге общие прямые медицинские затраты, обусловленные ХОБЛ, по нашей оценке, в текущей практике составляют 44,874 млрд руб., а при охвате всех больных ХОБЛ базисной терапией - 49,270 млрд руб. (+9,8% в сравнении с текущим уровнем) (табл. 8). При этом можно ожидать, что количество обострений средней тяжести в год снизится на 14,7%, а число тяжелых обострений ХОБЛ - на 31,2%. Общие затраты на лечение обострений уменьшатся на 9 679,1 млн руб. (или на 28,7%). Также можно ожидать сокращения числа пациентов с инвалидностью - на 32,4%, так как при получении рекомендуемой базисной лекарственной терапии всеми больными ХОБЛ большая часть пациентов перейдет в группы, характеризующиеся бессимптомным течением заболевания и низким риском развития обострений любой тяжести.
Анализ чувствительности
Проведенный анализ чувствительности результатов расчетов к изменению основных исходных параметров (цены на лекарственные препараты, стоимость купи-
Таблица 8 Table 8
Сравнение медицинских затрат (руб.) в различных сценариях терапии пациентов ХОБЛ Comparison of medical costs (rubles) in various treatment scenarios for patients with COPD
Показатель/ Indicator Текущая ситуация / Current situation Прогнозируемая ситуация / Predicted situation Разница, абс. / Difference, n Разница, % / Difference, %
Число обострений средней тяжести в год / The number of moderate exacerbations per year 1 541 901 1 314 674 -227 228 -14,7
Число тяжелых обострений в год / Number of severe exacerbations per year 831 815 572 127 -259 689 -31,2
Расчетное число инвалидов по причине ХОБЛ / Estimated number of persons with disabilities due to COPD 288 092 194 766 -93 326 -32,4
Затраты на амбулаторную помощь, руб. / Outpatient care costs, rub. 5 068 229 573 4 321 332 583 -746 896 989 -14,7
Затраты на вызов скорой медицинской помощи, руб. / Costs of calling an ambulance, rubles 1 924 820 314 1 323 900 801 -600 919 512 -31,2
Затраты на госпитализацию, руб. / Hospitalization costs, rubles 26 686 460 807 18 355 077 921 -8 331 382 886 -31,2
Общие затраты на лечение обострений, руб. / Total cost of treatment of exacerbations, rubles 33 679 510 695 24 000 311306 -9 679 199 388 -28,7
Затраты на лекарственное лечение в амбулаторных условиях(базисная терапия)/ Outpatient drug treatment costs (basic therapy) 11 194 585 751 25 269 990 120 14 075 404 368 125,7
В том числе: / Including:
На пациентов без инвалидности, руб. / For patients without disabilities, rubles 0 17 695 729 674 17 695 729 674 100
На пациентов с инвалидностью, руб. / For patients with disabilities, rub. 11 194 585 751 7 574 260 446 -3 620 325 305 -32,3
ВСЕГО: прямые медицинские затраты, руб. / TOTAL: direct medical costs, rub 44 874 096 447 49 270 301 426 4 396 204 979 9,8
59
Таблица 9 Table 9
Анализ чувствительности результатов расчетов к вариабельности значений исходных параметров Sensitivity analysis of the calculation results to the variability of the values of the initial parameters
Изменяемые параметры / Variable parameters Разница в прямых медицинских затратах, млн руб. / The difference in direct medical costs, million rubles
При снижении исходного значения на 20% / With a decrease in the initial value by 20% При увеличении исходного значения на 20% / With an increase in the initial value by 20%
Цены ЛП / Drug prices -1 581,1 -7 211,3
Затраты на лечение обострений / Exacerbation treatment costs -6 332,0 -2 460,4
Численность популяции больных ХОБЛ / The population of patients with COPD -3 474,8 -5 212,2
рования обострений ХОБЛ средней и тяжелой степени и численность целевой популяции пациентов) в диапазоне ±20% показал, что прогнозируемый сценарий стабильно требует небольших дополнительных вложений, при этом абсолютный их размер в наибольшей степени зависит от цен на лекарственные препараты (табл. 9). При снижении цен на 20% мы можем ожидать минимального прироста расходов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Расширение программ лекарственного обеспечения в рамках реализации ПГГ, несомненно, требует дополнительных финансовых вложений, однако при этом можно ожидать сокращения числа обращений за скорой медицинской помощью и госпитализаций, что приводит не только к повышению качества жизни больных,
но и к экономическому эффекту. ХОБЛ относится к «состояниям, чувствительным к качеству амбулаторно-поликлинической помощи», то есть тем, при которых хорошая медицинская помощь на уровне первичного звена может предотвратить обращения за специализированной помощью [15].
Очевидно, что качественная медицинская помощь больным ХОБЛ подразумевает, прежде всего, доступность базисной терапии. Наши расчеты показали, что в условиях российского здравоохранения дополнительные затраты на охват всех больных ХОБЛ базисной терапией должны в значительной мере компенсироваться снижением расходов на лечение обострений. Прогнозируемый при этом прирост общих расходов представляется небольшим в сопоставлении с ожидаемой пользой.
ХОБЛ формирует значительную часть социально-экономического бремени заболеваемости, причем за счет не только прямых затрат на оказание медицинской помощи, но и потерь производительности. Так, по данным британского исследования, ежегодные расходы на здравоохранение из-за ХОБЛ у пациентов в возрасте 45-64 лет составляли в 2009 г. 315,7 млн евро / 440,1 млн долларов США, а ежегодное снижение производительности в результате смертности от ХОБЛ -360,4 млн евро / 503,8 млн долларов США [16].
В нашем исследовании мы учитывали только прямые медицинские затраты и не оценивали социально-экономические затраты, связанные с потерями производительности, обусловленными заболеваемостью 60 и смертностью, с выплатами по инвалидности, с про- ведением медико-социальных экспертиз, с погребением
и др. В то же время, мы отдаем себе отчет, что введение льготного лекарственного обеспечения может привести к росту выявляемости ХОБЛ и увеличению затрат, хотя это увеличение в какой-то мере будет нивелировано «перетеканием» части пациентов из одной группы (БА) в другую (ХОБЛ). Кроме того, введение льготного лекарственного обеспечения может привести к снижению стоимости лекарственных препаратов и надбавок (основного затратного фактора) при формировании федерального или муниципального заказа.
Проведение в будущем исследований с оценкой всех затрат, как прямых, так и косвенных, - может помочь получить более точное представление об экономическом эффекте обеспечения доступности базисной терапии для всех больных ХОБЛ. Эти исследования станут возможными при реализации пилотного проекта в одном или нескольких регионах РФ.
ВЫВОДЫ
1. При обеспечении всех больных ХОБЛ рекомендуемой базисной лекарственной терапией в амбулаторных условиях можно ожидать снижения количества обострений средней тяжести в год на 14,7% и тяжелых обострений на 31,2%. Затраты на лечение обострений средней и тяжелой степени снижаются на 28,7%. Также следует ожидать сокращение количества инвалидов среди пациентов с ХОБЛ на 32,4%.
2. Затраты на обеспечение всех больных ХОБЛ рекомендуемой базисной лекарственной терапией в амбулаторных условиях в существенной степени компенсируются снижением затрат на лечение обострений: расходы на лекарственное обеспечение должны возрасти на 14,1 млрд руб. в сравнении с текущей ситуацией, но при этом расходы на оказание медицинской помощи больным с обострениями снижаются на 9,7 млрд, в итоге, разница в прямых медицинских затратах, или необходимые дополнительные вложения в сравнении с текущей ситуацией составляют 4,4 млрд руб.
3. Учет не только медицинских, но и социально-экономических затрат может не только компенсировать дополнительные вложения, но продемонстрировать существенную экономию. При реализации пилотного проекта льготного лекарственного обеспечения больных ХОБЛ в конкретном регионе РФ возможно снижение затрат на приобретение лекарственных средств при формировании муниципального заказа.
Дополнительная информация
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: статья опубликована без финансовой поддержки.
Статья поступила: 23.08.2019 г. Принято к публикации: 16.09.2019 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. World Health Organization. Evidence-Informed Policy Network. EVIPNet in action: 10 years, 10 stories. URL: http://www.who.int/evidence
2. GBD2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 19902016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017 Sep 16; 390(10100): 1211-1259. DOI: 10.1016/ S0140-6736(17)32154-2.
3. Adeloye D., Chua S., Lee C. et al. Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). Global and regional estimates of COPD prevalence: Systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2015; 5(2): 020415. DOI: 10.7189/jogh.05-020415.
4. Lamprecht B., McBurnie M.A., Vollmer W.M. et al.; BOLD Collaborative Research Group. COPD in never smokers: results from the population-based burden of obstructive lung disease study. Chest 2011; 139(4): 752-763. DOI: 10.1378/chest.10-1253
5. Общая заболеваемость взрослого населения России в 2018 году Статистические материалы. Часть IV. ФГБУ ЦНИИОИЗ, 2019.
6. Chuchalin A.G., Khaltaev N., Antonov N.S. et al. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 12: 963-74. DOI: 10.2147/COPD.S67283
7. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких МКБ 10: J44 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) ID: КР603 Российское респираторное общество.
8. Недогода С.В., Барыкина И.Н., Саласюк А.С., и др. Фармакоэконо-мический анализ применения фиксированной комбинации тиот-ропия бромид + олодатерол в качестве поддерживающей терапии у пациентов с ХОБЛ в Российской Федерации. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018; (2): 81-93.
9. Дьяков И.Н., Зырянов С.К. Фармакоэкономическая целесообразность включения препарата гликопиррония бромид в программу обеспечения необходимыми лекарственными средствами пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2017; (1): 35-45.
10. Гайгольник Т.В., Демко И.В., Бочанова Е.Н., , и др. Фармакоэконо-мический анализ затрат на обеспечение льготными лекарственными препаратами больных хронической обструктивной болезнью
легких на территории Красноярского края. Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2016; 9(2): 49-59. DOI: 10.17749/2070-4909.2016.9.2.049-059
11. The economic burden of lung disease. In: European Lung White Book. Available from: https://www.erswhitebook.org/chapters/the-economic-burden-of-lung-disease/
12. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2019 Report. Available from: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf
13. Бабак С.Л., Горбунова М.В., Малявин А.Г. Безопасность амброк-сола в терапии респираторных заболеваний взрослых. Практическая пульмонология, 2019; (1): 84-90.
14. Бабак С.Л., Горбунова М.В., Малявин А.Г. Рациональная муколити-ческая терапия в практике терапевта. Фарматека, 2018; (3): 52-59. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2018.3.52-59
15. Purdy S., Griffin T., Salisbury C., Sharp D. Ambulatory care sensitive conditions: terminology and disease coding need to be more specific to aid policy makers and clinicians. Public Health. 2009; 123(2): 169-73. DOI: 10.1016/j.puhe.2008.11.001.
16. Fletcher M., van der Molen T., Barnes N., Walsh J. COPD: The New Workplace Epidemic. Updated September 2011. URL: https://www. copdfoundation.org/pdfs/copd-uncovered-report-2011.pdf
REFERENCES
1. World Health Organization. Evidence-Informed Policy Network. EVIPNet in action: 10 years, 10 stories. URL: http://www.who.int/ evidence
2. GBD2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 19902016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017 Sep 16; 390 (10100): 1211-1259. DOI: 10.1016/ S0140-6736(17)32154-2
3. Adeloye D., Chua S., Lee C. et al. Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). Global and regional estimates of COPD prevalence: Systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2015; 5(2): 020415. DOI: 10.7189/jogh.05-020415
4. Lamprecht B., McBurnie M.A., Vollmer W.M. et al.; BOLD Collaborative Research Group. COPD in never smokers: results from the population-based burden of obstructive lung disease study. Chest 2011; 139(4): 752-763. DOI: 10.1378/chest.10-1253
5. Total incidence of the adult population of Russia in 2018 Statistical materials. Part IV FRIHOI of MoH, 2019 (In Russ.)
6. Chuchalin A.G., Khaltaev N., Antonov N.S. et al. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 12: 963-74. DOI: 10.2147/COPD.S67283
7. Clinical recommendations. Chronic Obstructive Pulmonary Disease ICD10: J44 Year of approval (frequency of review): 2018 (review every 3 years) ID: KR603 Russian Respiratory Society (In Russ.)
8. Nedogoda S.V., Barykina I.N., Salasyuk A.S. et al. Pharmacoeconomic Analysis of Tiotropium Bromide and Olodaterol Fixed Combination as Maintenance Therapy in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Russian Federation. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2018; (2): 81-93. (In Russ.)
9. Dyakov I.N., Zyryanov S.K. Pharmacoeconomic effectiveness of the inclusion of glycopyrronium bromide into the program of reimbursement of essential drugs for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2017; (1): 35-45. (In Russ.)
10. Gaygolnik T.V., Demko I.V., Bochanova et al. Pharmacoeconomic analysis of cost in terms of maintenance of preferential medicines patients with chronic obstructive pulmonary disease on the territory of Krasnoyarsk region. Pharmacoeconomica. Modern Pharmacoeconomic and Pharmacoepidemiology. 2016; 9(2): 49-59. DOI: 10.17749/20704909.2016.9.2.049-059 (In Russ.)
11. The economic burden of lung disease. In: European Lung White Book. URL: https://www.erswhitebook.org/chapters/the-economic-burden-of-lung-disease/
12. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2019 Report. URL: https:// goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf
13. Babak S.L., Gorbunova M.V., Malyavin A.G. The safety of ambroxol in the treatment of adult respiratory diseases. Practical Pulmonology, 2019; (1): 84-90. (In Russ.)
14. Babak S.L., Gorbunova M.V., Malyavin A.G. Rational mucolytic therapy in the therapeutic practice. Farmateka, 2018; (3): 52-59. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.20183.52-59
15. Purdy S., Griffin T, Salisbury C., Sharp D. Ambulatory care sensitive conditions: terminology and disease coding need to be more specific to aid policy makers and clinicians. Public Health. 2009; 123(2): 169-73. DOI: 10.1016/j.puhe.2008.11.001. 61
16. Fletcher M., van der Molen T., Barnes N., Walsh J. COPD: The New 61 Workplace Epidemic. Updated September 2011. URL: https://www. copdfoundation.org/pdfs/copd-uncovered-report-2011.pdf
Сведения об авторах:
Малявин Андрей Георгиевич
профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова, д-р мед. наук
Дзанаева Алана Викторовна
доцент кафедры регуляторных отношений в области обращения лекарственных средств и медицинских изделий Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), главный специалист отдела методологического обеспечения проведения комплексной оценки технологий в здравоохранении ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России, канд. фарм. наук
Авксентьева Мария Владимировна
профессор Высшей школы управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), д-р мед. наук
Бабак Сергей Львович
профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, д-р мед. наук
Адрес для переписки:
Хохловский переулок, владение 10, стр. 5, Москва 109028, Российская Федерация Тел.: +7(495)783-19-05 (доб. 216) E-mail: dzanaeva@rosmedex.ru
Authors:
Maliavin Andrei Georgievich
Professor at the Department of Phthisiology and Pulmonology, Faculty of Medicine A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentisty, Doctor of Medical Sciences
Dzanaeva Alana Viktorovna
Assistant Professor at the Department of Regulatory Relations
in the Field of Circulation of Medicines and Medical
Devices I. M. Sechenov First Moscow State Medical University Chief
specialist of the Department of Methodological Support
of Comprehensive HTA, Center of Healthcare Quality Assessment
and Control of Ministry of Health of the Russian Federation, PhD
Avxentyeva Maria Vladimirovna
Professor of the High School of Health Administration, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Doctor of Medical Sciences
Babak Sergei Lvovich
Professor at the Department of Phthisiology and Pulmonology, Faculty of Medicine A. I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentisty, Doctor of Medical Sciences
Correspondence address:
Khokhlovsky lane 10, bldg. 5, Moscow 109028, Russian Federation Тел.: + 7(495)783-19-05 E-mail: dzanaeva@rosmedex.ru
