CC BY
152-1 iMiiuinnan
ГИНЕКОЛОГИЯ
УДК: 618-019
МЕДИКАМЕНТОЗНЫМ АБОРТ КАК АЛЬТЕРНАТИВА ИНСТРУМЕНТАЛЬНОМУ АБОРТУ
К. Р. Богомолова, Ю. А. Петров, Н. В. Палиева
Аннотация. Сложная демографическая ситуация, сопровождающая отрицательный прирост населения, а также ухудшающиеся с каждым годом показатели женского здоровья вышли за рамки проблемы национального характера. По данным ВОЗ, порядка 75 миллионов женщин ежегодно сталкиваются с проблемой нежелательной беременности и 46 миллионов из них прибегают к аборту. Так как искусственное прерывание беременности напрямую влияет на репродуктивное здоровье женщины в долгосрочной перспективе, очень важно определить наиболее щадящий метод аборта. В развитых странах с конца 60-х годов прошлого века не проводят кюретаж и дилатацию в качестве абортивных методов, так как их использование вызывало высокий риск травмы матки и внутренних органов. В России только с 2015 года
стали активно внедрять альтернативный метод прерывания беременности — медикаментозный. Это положительно сказалось на здоровье женщин и дало толчок в развитии абортов без инвазивного вмешательства.
Данный обзор посвящен анализу литературных данных и акцентирует внимание на процессах, происходящих в организме женщины при проведении хирургического и медикаментозного абортов. Нами проанализированы преимущества и недостатки медикаментозного аборта перед хирургическим абортом и оценены отдаленные последствия проведения данных методов прерывания беременности.
Ключевые слова: медикаментозный аборт, хирургический аборт, планирование семьи, фармакологический аборт, ми-фепристон, мизопростол.
MEDICAL ABORTION AS AN ALTERNATIVE TO INSTRUMENTAL ABORTION
K. R. Bogomolova, Yu. A. Petrov, N. V. Palieva
Annotation. The difficult demographic situation characterized by negative population growth and decline in women's health indicators every year has gone beyond the scope of a national problem. According to the WHO, about 75 million women each year face the problem of unwanted pregnancy and 46 million of them resort to abortion. Since artificial termination of pregnancy directly affects the woman's health in the long term, determining the most sparing method of abortion is very important. Back at the end of the 1960s practitioners in more advanced countries rejected curettage and dilatation as abortive methods, because their use was connected with a high risk of injuries to the uterus and internal
organs. In Russia active implementation of the medication method as the alternative method of pregnancy termination only came into use in 2015. This event has positively affected on women's health and promoted the development of non-invasive abortion.
This review focuses on the analysis of literary sources and concentrates on the processes occurring in the woman's body during the surgical and medical abortions. We have analyzed the advantages and disadvantages of medical abortion over surgical one and assessed the long-term consequences after pregnancy termination.
Keywords: medical abortion, surgical abortion, family planning, pharmacological abortion, mifepristone, misoprostol.
На сегодняшний день планирование семьи является одной из актуальнейших проблем во всех цивилизованных странах мира. Это
не только медицинская, но и социально-экономическая проблема, грамотное и эффективное решение которой выводит на новый уро-
вень понятия «качество здоровья» и «качество жизни», а также напрямую сохраняет генофонд нации. В связи с этим крайне важна разработка наиболее щадящих методов для прерывания беременности по медицинским показаниям, а также при нежелательной беременности. Хирургические методы могут приводить ко многим осложнениям и ухудшению здоровья женщин. Именно по этой причине ведется активная научно-практическая работа, направленная на расширение применения медикаментозного аборта как метода сохранения репродуктивного здоровья женщин [1].
Цель работы: анализ результатов современных исследований, посвященных изучению хирургических и медикаментозных абортов с точки зрения максимальной
ГЖРАЧ ГИНЕКОЛОГИЯ
ли рамы_I
безопасности самой процедуры, изучения характеристик женского здоровья после проведения хирургического и медикаментозного аборта, периода реабилитации и возможных осложнений, а также выбор лекарственных препаратов при медикаментозном аборте.
Искусственный аборт — прерывание беременности, вызванное преднамеренно воздействием непосредственно на плодное яйцо, плодовместилище, организм беременной. По методу проведения аборты делят на медикаментозный и хирургический. Первый метод основан на применении специальных лекарственных препаратов и, как правило, выполняется в сроки до 9 недель беременности (63 дня от первого дня последней менструации). Но на основании исследований, проведенных в последние годы, были разработаны, изучены и рекомендованы ВОЗ схемы медикаментозного аборта, возможного на сроках беременности до 22 недель [2, 3]. Второй метод, в свою очередь, основан на механическом прерывании беременности при помощи хирургических инструментов и проводится в сроки до 12 недель (по медицинским показаниям — до 22 недель).
В рамках работы над материалами различных исследований нами были рассмотрены результаты научных работ, по данным которых у большинства пациенток после медикаментозного прерывания беременности на 3 сутки возникали кровянистые выделения, а в 38% случаев объем кровопотери составлял более 100 мл, в то время как метод вакуум-аспирации вызывал обильные кровотечения в 14% случаев. Также фармакологический метод вызывал у пациенток такие побочные явления, как рвоту (22%), жидкий стул (20%), головокружение (19%). В случае применения вакуум-экстракции плода в качестве хирургического метода прерывания нежелательной беременности указанных выше побочных эффектов обнаружено не было, однако в 8% случаев выявлялась тошнота, а в 42% — выраженный болевой синдром [4]. Опираясь на статистические данные, описанные выше, можно предположить, что метод
вакуум-аспирации как метод выбора хирургического прерывания беременности лучше переносится женщинами, а, значит, должен являться предпочтительным при выборе метода аборта. Тем не менее, именно фармакологическое прерывание беременности в развитых странах на сегодняшний день является преимущественным. Анализ отдаленных последствий проведения хирургических и медикаментозных абортов раскрывает причины такого выбора.
В рамках исследования, проведенного медицинским факультетом Российского университета дружбы народов, было обследовано 183 беременных пациентки, имеющих в анамнезе хирургический (первая группа женщин) или медикаментозный (вторая группа женщин) методы аборта. Было выявлено, что у женщин из первой группы отмечается задержка развития плода на 21% больше, чем у женщин из второй группы, причем у пациенток после медикаментозного аборта отмечалась задержка развития плода только I степени. Маловодие было выявлено у 14% женщин из первой группы и у 3% — из второй. Гистологическое исследование показало, что хронический, очаговый и гнойный децидуит, хорионамнионит с очагами некроза были обнаружены только у женщин после хирургического аборта (первая группа). Острая плацентарная недостаточность в первой группе составила 78%, в то время как во второй отмечалась только в 5% случаев; показатели хронической плацентарной недостаточности у женщин после хирургического прерывания беременности составили 78%, а после медикаментозного — 62% [5]. Приведенная статистика позволяет предполагать, что неинвазивный метод прерывания беременности намного меньше сказывается на репродуктивном здоровье женщины, и это, безусловно, открывает перспективы для дальнейшего совершенствования медицинских препаратов с целью уменьшения побочных эффектов и улучшения их общего действия на организм женщины.
Таким образом, медикаментозный метод прерывания беременно-
www.akvarel2002.ru ^
сти обладает множеством преимуществ:
• он является более щадящим для организма женщины;
• психологически переносится намного легче, чем любой хирургический метод;
• нивелирует риски, связанные с анестезией;
• исключает повреждение внутренних оболочек и сосудов матки;
• делает невозможным инфицирование гемотрансмиссивными заболеваниями (ВИЧ, гепатиты) [6, 7].
Эффективность медикаментозного аборта в установленные сроки, по данным различных авторов, составляет порядка 95-98%. При планировании фармакологического аборта, кроме установленных ограничений к сроку беременности, необходимо принимать во внимание состояние здоровья пациентки с точки зрения возможности использования препаратов для медикаментозного аборта с учетом противопоказаний к их приему [8, 9]. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к проведению медикаментозного аборта.
К абсолютным противопоказаниям относятся: аллергические реакции на препараты для прерывания беременности; внематочная беременность; нарушение свертывающей системы крови; почечная, надпочечниковая и печеночная недостаточность; сахарный диабет в стадии декомпенсации; длительная кортикостероидная терапия; терапия антикоагулянтами; миома матки больших размеров.
К относительным противопоказаниям относят: миому матки малых размеров, наличие рубца на матке после кесарева сечения, беременность при использовании внутриматочной контрацепции, бронхиальную астму, заболевания сердечно-сосудистой системы, курение более 10 сигарет в сутки [10, 11].
В настоящее время для фармакологического аборта активно применяется французский препарат мифепристон (мифегин, пен-крофтон, мифепрекс). В России его применение началось в 1998 году. Данный препарат является антагонистом прогестерона, он блокирует
-- иннийпппм
ГИНЕКОЛОГИЯ
мг* р ■ с е ■ ■_|
действие гормона на уровне ре-цепторного аппарата и повышает чувствительность мышечного слоя матки к простагландинам [12].
Кроме препаратов, отвечающих за ингибирование действия прогестерона, при фармакологическом аборте применяются и так называемые препараты поддержки, которые содержат простагландин. Эти вещества вызывают развитие спастического состояния матки, что провоцирует изгнание плодного яйца из ее полости. К таким лекарственным препаратам относится мизопростол (сайтотек) [13, 14].
Статистические данные за 2018 год показали, что использование схемы «мифепристон 200 мг в таблетках перорально и мизопростол 200 мкг вагинально через 24 часа» было эффективно в 95% случаев для прерывания беременности у пациенток, находящихся на 2-м триместре беременности [15].
В целом выделяют несколько этапов проведения медикаментозного аборта.
Первый этап. Пациентка обращается к акушеру-гинекологу, который проводит осмотр и назначает необходимые инструментальные исследования, в частности, УЗИ с целью подтверждения маточной беременности и установления срока беременности, а также анализы в рамках существующих стандартов и протоколов оказания медицинской помощи беременной. После принятия решения о прерывании беременности и проведения подготовки выбираются и назначаются лекарственные препараты для прерывания беременности. После приема таблеток мифепристона женщина находится под наблюдением не менее 2 часов [16].
Второй этап. Проводится через 36-48 часов после первого. В ходе него пациентке назначаются препараты поддержки — простагландины (мизопростол).
Третий этап. Спустя 1-2 недели после первичного посещения акушера-гинеколога проводится осмотр и УЗИ для оценки эффективности двух предыдущих этапов аборта.
К клиническим проявлениям медикаментозного аборта относятся: наличие тянущих, не сильно выра-
женных, легко переносимых болей внизу живота, которые, по мнению многих пациенток, напоминают боли при месячных; кровянистые выделения из половых путей, которые по объему равны кровопотере при месячных или немного превосходят ее; кровянистые выделения из половых путей в послеабортном периоде [17]. При изгнании плодного яйца часто могут наблюдаться боли внизу живота схваткообразного характера и усиление кровянистых выделений.
Несмотря на кажущуюся простоту и удобство фармакологического аборта, нельзя забывать о его возможных осложнениях и последствиях для здоровья женщины. В ходе проведения медикаментозного прерывания беременности может произойти неполный аборт, что, в свою очередь, потребует инструментального выскабливания полости матки или проведения вакуум-аспирации; также может возникнуть обильное кровотечение, в этом случае может потребоваться экстренное оказание медицинской помощи в объеме, который будет определяться врачом в зависимости от развития клинической ситуации [18].
Некоторые женщины могут жаловаться на побочные эффекты, связанные с приемом простаглан-динов, а именно: головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, диарею и сыпь [19].
С целью профилактики возникновения осложнений в ходе проведения медикаментозного аборта и после него должен быть выполнен ряд условий:
• измерение температуры тела каждый день в течение одной-двух недель;
• отказ от тяжелых физических нагрузок;
• отказ от ведения интимной жизни на протяжении двух-трех недель;
• профилактика переохлаждений и перегреваний;
• также нельзя принимать горячую ванну, посещать солярий, бассейн и сауну в течение 14 дней после фармакологического аборта [20]. При обнаружении повышения
температуры тела, появления интенсивных болей внизу живота или их усиления, при наличии обильных кровянистых выделений из поло-
^ www.akvarel2002.ru
вых органов на протяжении пяти и более дней после процедуры медикаментозного аборта пациентке следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью [21, 22]. Также пациентка должна быть информирована о том, что после фармакологического аборта новая беременность может наступить уже в следующем цикле, поэтому сразу после процедуры прерывания беременности необходимо подобрать эффективный метод контрацепции [22-25].
Контрацептивные внутриматоч-ные средства (ВМС) рекомендуется вводить в следующую менструацию после медикаментозного прерывания беременности. Многочисленные исследования показывают безопасность этого метода в различных аспектах его применения [26-29]. Контрацептивное влагалищное кольцо можно применять уже на следующие сутки после приема поддерживающего препарата — мизопростола, или, в случае обильного кровотечения, через 2-3 суток. Женщину необходимо информировать о том, что естественные методы планирования беременности (календарный метод и метод, который основан на регуляции фертильности) не обладают выраженной степенью надежности, и поэтому в качестве выбора метода контрацепции необходимо отдать предпочтение внутриматоч-ным или влагалищным контрацептивам, а также комбинированным оральным контрацептивам. Важно учитывать состояние здоровья женщины при выборе метода контрацепции [23].
Необходимо помнить, что пациентки с резус-отрицательным фактором при любом аборте нуждаются в профилактике возможного появления резус-конфликта во время следующей беременности и родов, в связи с чем не позже 72 часов после медикаментозного аборта пациенткам внутримышечно вводят антирезусный иммуноглобулин в дозировке 1500 МЕ [30].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Медикаментозный аборт намного безопаснее для репродуктивного здоровья женщины по сравнению с инструментальным абортом, что подтверждается многими
ГЖРАЧ ГИНЕКОЛОГИЯ
ни рамы_I
исследованиями как за рубежом, так и в России, включая отдаленные последствия и осложнения после разных методов прерывания беременности.
2. Медикаментозный аборт должен проводить квалифицированный врач-гинеколог в специализированной клинике с учетом всех показаний и противопоказаний, в строго
установленные сроки и после полного субъективного и объективного обследования пациентки, что значительно снижает риски проведения указанного вмешательства.
3. При проведении медикаментозного аборта, как и при хирургическом аборте, могут быть осложнения, которые по возможности необходимо профилактировать, но
при их возникновении пациентка должна в максимально короткие сроки обратиться за квалифицированной медицинской помощью.
4. Для профилактики осложнений после аборта пациентка должна придерживаться строгих рекомендаций, направленных на сохранение ее здоровья и репродуктивной функции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алексеева Л. Л., Жамсоева И. Б. Медикаментозный аборт как метод сохранения репродуктивного здоровья женщин // Версии и контраверсии современной гинекологии и репродуктивной медицины / Материалы Всероссийской научно-практической конференции акушеров-гинекологов. Чита, 20-21 марта 2018 г. С. 47-49.
2. Дикке Г. Б. Медикаментозный аборт: Руководство для врачей / Под ред. проф. В. Е. Радзинского. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2017. С. 344.
3. Медикаментозное завершение беременности в поздние сроки. Показания, методики и результаты / Н. Е. Кан, И. И. Баранов, Г. Б. Дикке, В. Л. Тютюнник // Акушерство и гинекология. 2016. №4. С. 11-15.
4. Долгая Г. В. Сравнительная оценка хирургического и медикаментозного абортов // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. 2017. Т. 17. №7. С. 22-24.
5. Колесникова О. М., Оразмурадов А. А., Кибардина Н. В. Перинатальные исходы у первородящих после хирургического и медикаментозного абортов // Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2012. №6. С. 90-94.
6. Бекова Б. Р., Дмитрян Ю. Э., Колесниченко А. А. Положительные и отрицательные аспекты медикаментозного аборта // Молодой ученый. 2017. №3-3 (137). С. 12-14.
7. Алехина А. Г., Блесманович А. Е., Галущенко Е. М. Влияние искусственного прерывания беременности на репродуктивные возможности женщин // Здоровье и образование в XXI веке. 2019. Т. 21. №1. С. 15-19.
8. Дашдамирова Ш. Ф. Особенности медикаментозного прерывания беременности во II триместре и проблемы метода // Forcipe. 2020. Т. 3. №5. С. 55-56.
9. Байкулова Т. Ю. Влияние артифициального аборта на течение беременности и ее исходы у первородящих женщин // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. №2-4. С. 480-483.
10. Агабабян Л. Р., Дмитрян Ю. Э., Колесниченко А. А. Особенности течения медикаментозного прерывания беременности у женщин с рубцом на матке // International Scientific Review. 2017. №2 (33). С. 102-103.
11. Медикаментозное прерывание беременности. Клинические рекомендации (протокол лечения). М., 2015. 30 с.
12. Тишкова О. Г., Дикарева Л. В., Гаджиева Н. В. Оценка клинических результатов оказания помощи женщинам с неразвивающейся беременностью // Астраханский медицинский журнал. 2018. Т. 13. №3. С. 37-43.
13. Очилдиев А. А., Худоярова Д. Р., Элтазарова Г. Ш. Искусственные аборты при беременности // Достижения науки и образования. 2019. №13 (54). С. 67-70.
14. Дикке Г. Б. Показания и современные схемы медикаментозного завершения беременности // Практическая медицина. 2017. №7 (108). С. 35-40.
15. Пак В. Е., Ли К. И. Мифепристон и мизопростол: вместе или отдельно? // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7. №3. Приложение. С. 83-86.
16. Кацай А. М. Повышение качества медицинской помощи в амбулаторных условиях женщинам при нежелательной беременности // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2017. №1-2. С. 24-28.
17. Захарова Е. А. К вопросу о методах прерывания неразвивающейся беременности // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2017. №4 (44). С. 73-79.
18. Галущенко Е. М., Арндт И. Г. Медикаментозный аборт и контрацепция после него // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2019. №4. С. 204-208.
19. Петров Ю. А., Байкулова Т. Ю. Современные представления о проблеме искусственного прерывания беременности (обзор литературы) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. №8-5. С. 727-731.
20. Байкулова Т. Ю. Морфофункциональные особенности плацент у первородящих повторнобеременных женщин // Современные проблемы науки и образования. 2016. №2. С. 128.
21. Петров Ю. А. Оценка адаптационного и иммунного резерва женщин с хроническим эндометритом в зависимости от объема реабилитационной терапии // Валеология. 2016. №2. С. 35-39.
22. Петров Ю. А. Информированность студентов медицинского вуза в вопросах контрацепции // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. №5-5. С. 751-753.
23. Петров Ю. А., Рымашевский Н. В., Павлова А. П. Воспалительные заболевания органов малого таза при внутриматочной контрацепции // Вопросы охраны материнства и детства. 1990. Т. 35. №11. С. 57-58.
24. Петров Ю. А. Клинико-морфологическая характеристика и онкологические аспекты применения внутриматочных контрацептивов / Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Краснодар: Кубанский гос. мед. институт им. Красной Армии, 1984. 18 с.
25. Петров Ю. А., Ковалева Э. А. Особенности кольпоцитограмм женщин, пользующихся внутриматочной контрацепцией // Лабораторное дело. 1986. №1. С. 51-52.
26. Петров Ю. А., Рымашевский Н. В., Ковалева Э. А. Влияние внутриматочных контрацептивов на слизистую оболочку цервикаль-ного канала и шейки матки // Вопросы охраны материнства и детства. 1987. Т. 32. №8. С. 59-61.
27. Петров Ю. А. Особенности гиперпластических процессов слизистой оболочки матки // Вопросы охраны материнства и детства. 1985. Т. 30. №11. С. 67.
28. Петров Ю. А. Оценка онкологического риска внутриматочной контрацепции на основе цитологических исследований эндометрия // Вопросы онкологии. 1985. Т. 31. №12. С. 53.
29. Линде В. А., Палиева Н. В. Здоровье матери и ребенка. Пути решения. Форум «Мать и дитя» // Главный врач Юга России. 2012. №2 (29). С. 9-13.
30. Акушерство: учебник / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина, Л. Г. Сичинава, О. Б. Панина, М. А. Курцер. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. С. 576.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (РостГМУ), г. Ростов-на-Дону.
Богомолова Кристина Руслановна — соискатель кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГМУ; е-таИ: bowsaw@mail.ru. Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 РостГМУ; е-таП: mr.doktorpetrov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2348-8809.
Палиева Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГМУ; е-таП: nat-palieva@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2278-5198.
