CC BY
62
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
Ж.В. Нефедова, М.К. Соболева
Новосибирский государственный медицинский университет, Кафедра педиатрии лечебного факультета,
г. Новосибирск
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВУЮ СИСТЕМУ, ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН И СЕКРЕЦИЮ КОРТИЗОЛА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
В работе представлены результаты исследования состояния ренин-ангиотензин-альдос-тероновой системы (РААС), электролитного обмена и секреции кортизола у 150 детей и подростков в возрасте от 11 до 18 лет с артериальной гипертензией различного генеза до и в ходе применения эналаприла. Представленные результаты свидетельствуют о том, что у детей и подростков с гипоталамическим синдромом и эссенциальной гипертензией эналаприл нормализует не только повышенное АД, но восстанавливает до нормальных значений показатели РААС и уровень ионов натрия плазмы крови.
Таким образом, важным опорным критерием при назначении гипотензивной терапии является оценка функционального состояния РААС, определяющая выбор препарата в зависимости от подавления или стимуляции активности ренина плазмы крови. В этой связи представляет интерес применение ИАПФ (эналаприла) у детей и подростков, имеющих гиперрениновую форму АГ.
Артериальная гипертензия (АГ) является се- риска развития и прогрессирования АГ [4]. Известно, рьезной медицинской проблемой XXI века. что при гиперактивации ренин-ангиотензин-альдосте-Это связано не только с увеличением часто- роновой системы (РААС) возникает вазоконстрикция ты заболевания, но и с тем, что АГ — фактор рис- сосудов, повышается общее периферическое сопро-ка развития сердечно-сосудистых осложнений, ко- тивление сосудов, уменьшается скорость почечной торые лидируют во всем мире по частоте летальных фильтрации и почечного кровотока, происходит ак-исходов [1]. Выработка адекватных мероприятий тивация глюкокортикоидной функции коры надпо-по диагностике, профилактике и лечению этой со- чечников, задержка жидкости, увеличение объема циально-значимой патологии является одной из на- циркулирующей крови, что приводит к повышению иболее актуальных проблем современной медици- артериального давления (АД) [6]. Кроме этого, при ны. По сведениям различных авторов, в популяции длительной активации РААС происходит повышение детей и подростков АГ регистрируется с частотой чувствительности миокарда к токсическому влиянию от 2 до 25 % [2, 3], при этом АГ протекает бессим- катехоламинов, ремоделирование миокарда и сосу-птомно, что затрудняет диагностику и своевремен- дов, развитие миокардиального и периваскулярного ное лечение [3]. Артериальное давление остается фиброза [7, 8]. Повышение уровня компонентов РА-повышенным у 33-42 % подростков, у 17-25 % АГ АС в плазме крови сопровождается достоверным уве-приобретает прогрессирующее течение и в даль- личением риска смерти кардиологических больных. нейшем возможно формирование гипертонической Поэтому при выборе медикаментозной терапии необ-болезни [2]. ходимо учитывать влияние на активность показате-
Ведущая роль нейрогормональных факторов в лей данной системы. В настоящее время ингибиторы патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) яв-подтверждена результатами многочисленных иссле- ляются не только базовыми препаратами терапии ар-дований [4, 5]. Длительно существующий дисбаланс териальной гипертензии различного генеза, но средс-компонентов нейрогормональной системы — фактор твами, нормализующими активность РААС.
■ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВУЮ СИСТЕМУ, ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН И СЕКРЕЦИЮ КОРТИЗОЛА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
В педиатрии, на наш взгляд, эти важные вопросы до настоящего времени изучены недостаточно, что и послужило основанием для изучения особенностей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и секреции кортизола у детей и подростков с АГ различного генеза до и в ходе применения представителя ИАПФ — эналаприла.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами обследованы 150 больных в возрасте от 11 до 18 лет, средний возраст составил 14,7 ± 1,6 лет (среди них, 51 девочка и 99 мальчиков). Контрольную группу составили 97 здоровых детей и подростков аналогичного возраста (средний возраст — 14,3 ± 1,4), у которых регистрировались нормальные показатели артериального давления (АД) и отсутствовала АГ у родственников первой линии родства.
У 75 % пациентов АГ возникала в пубертатном возрасте, на момент обследования больных продолжительность АГ составила, в среднем, 1,5 ± 0,2 года, с колебаниями по группам от 12 месяцев до 3-4 лет. У всех обследованных наблюдался отягощенный наследственный анамнез по развитию АГ у родственников и в 90,9 % случаев родственники наших больных имели случаи сердечно-сосудистых осложнений АГ (инсульты, инфаркт миокарда, тромбоэмболию легочной артерии и др.).
Диагноз АГ у детей и подростков был установлен на основании критериев, предложенных экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России [9], выделение патогенетических форм осуществлялось в соответствии с существующими рекомендациями [9, 10].
Первая группа обследованных — 100 больных с АГ на фоне гипоталамического синдрома (ГС), возникновение которого впервые было зарегистрировано в пубертатном периоде жизни. При этом, у большинства детей он был связан с перенесенными травмами центральной нервной системы, стрессами, реже — частыми носоглоточными инфекциями. Клиническими проявлениями этого синдрома были: увеличение роста, массы тела, на кожных покровах трофические изменения: фолликулит, стрии от бледно-розовых до розово-фиолетовых в области живота, бедер, что сочеталось с гиперпигментацией естественных складок, нарушение терморегуляции. Показатели АД у 25 % обследованных соответствовали высокому нормальному уровню САД (124,4 ± 3,4 мм рт. ст.) и ДАД (86,9 ± 2,4 мм рт. ст.), в остальных случаях САД и ДАД достигали уровня, превышающего 95-го перцентиля (146,8 ± 3,1 мм рт. ст. и 89,7 ± 2,6 мм рт. ст., соответственно) [9].
Вторая группа больных — 50 случаев документированной эссенциальной гипертензии (ЭГ). В этой группе пациентов был исключен вторичный генез развития АГ. При этом у всех больных данной группы документирован отягощенный наследственный анамнез по развитию АГ по материнской линии. По-
казатели АД соответствовали уровням систолического (155,6 ± 5,6 мм рт. ст.) и диастолического (90,6 ± 4,2 мм рт. ст.) артериального давления, превышающие значения 95-го перцентиля для соответствующего пола, возраста и роста [9].
Медикаментозную терапию эналаприлом получили 123 пациента в соответствии с существующими рекомендациями [9]. При назначении гипотензивного препарата учитывали величины АД (показатели систолического и/или диастолического АД при трехкратном измерении превышали пограничный уровень, что соответствовало значениям выше 95 перцентиля с учетом пола, возраста и роста пациентов), длительность течения АГ в этих группах пациентов, а также отсутствие положительного эффекта от применения немедикаментозных способов коррекции и отсутствие положительного эффекта от приема р-адреноблокаторов на амбулаторном этапе ведения. Прием эналаприла осуществляли 2 раза в сутки в дозе 0,1-0,3 мг/кг. Стойкая нормализация показателей АД регистрировалась в большинстве случаев на 5-7 день терапии.
О состоянии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и о влиянии ее на элекролитный обмен и секрецию кортизола до и после назначения эналап-рила судили при использовании следующих методов обследования: концентрации ренина, ангиотензина I, альдостерона в плазме крови, уровень кортизола определялся радиоиммунным методом, уровни калия и натрия в сыворотке крови — с помощью электролитного анализитора. Уровень ренина определялся в базальных условиях, остальные исследования — в утренние часы натощак, после 30 минут физической активности.
Для математической обработки полученного материала были использованы методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (8), ошибки средней арифметической (т). Достоверность различий выборок оценивалась с помощью критерия Стьюдента (1). Степень связи между изучаемыми признаками определялась на основании коэффициента корреляции (г) по способу квадратов К. Пирсона.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При оценке исходных показателей (до назначения эналаприла) состояния РААС, электролитного обмена крови и секреции кортизола в зависимости от клинико-патогенетической формы АГ выявили важные закономерности (табл. 1).
В первой группе обследованных — пациенты с ГС имели повышение активности всех показателей РААС в 1,5 раза, по сравнению с контрольными значениями. При этом закономерно было повышение уровня ионов натрия в сыворотке крови (р < 0,05), показатели ионов калия не отличались от контроля. Секреция кортизола в данной группе не была изменена.
По группе больных с ЭГ выявили аналогичные изменения: повышение активности РААС, напряженность электролитного обмена (повышение уровня ио-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
Таблица 1
Показатели состояния РААС, электролитного обмена и секреции кортизола в зависимости от формы АГ ^ ± m)
Показатели Контроль (n = 97) n = Г 1 п о ) 0) Г 5 Э = n
Ренин, нг/мл/ч 0,76 ± 0,01 1,3 ± 0,031 1,45 ± 0,036'
Ангиотензин I, нг/мл 16,1 ± 1,3 24,3 ± 3,6" 2 43,6 ± 4,81
Альдостерон, нмоль/л 0,75 ± 0,03 1,23 ± 0,021 1,27 ± 0,021
Кортизол, нмоль/л 267,7 ± 40,5 288,9 ± 32,5 297,7 ± 56,4
Калий, ммоль/л 4,3 ± 0,5 4,4 ± 0,7 4,5 ± 0,3
Натрий, ммоль/л 142,4 ± 2,7 152,4 ± 1,7 157,9 ± 1,81
Примечание: р < 0,05 1 - при сравнении показателей с контрольной группой; 2 - при сравнении показателей у больных с ГС и ЭГ; здесь и в таблице 2: РААС - ренин-ангиотензин-альдестероновая система; ГС - гипоталамический синдром;
ЭГ - эссенциальная гипертензия.
нов натрия в сыворотке крови и не отличающиеся от контроля значения ионов калия), при неизмененной секреции кортизола плазмы крови.
При сравнении изучаемых показателей у пациентов с ГС и ЭГ наблюдалась следующая закономерность: уровень активности ренина плазмы крови был практически идентичен в обеих группах. Концентрация ангиотензина I была достоверно выше (в 2 раза) у больных с ЭГ. Это может быть объяснено тем, что у лиц с ЭГ есть точечные мутации ангиотензи-нового гена — М235Т (замена метионина на треонин в 235-й позиции) [11]. Уровень альдостерона у пациентов с ГС и ЭГ и контролируемые им концентрации электролитов (ионы натрия и калия) в сыворотке крови в этих группах не различались (р > 0,05).
Нами был проведен анализ корреляционной зависимости уровня АД и показателей РААС от показателей электролитного обмена и значений кортизола плазмы крови в изучаемых группах. У больных с ГС отмечена достоверная корреляционная зависимость уровня САД и уровня ренина (г = 0,21, р < 0,05), а также с концентрацией в плазме крови альдостерона (г = 0,30, р < 0,05). Среди пациентов с ЭГ выявили достоверную прямую корреляционную зависимость уровня ДАД (г = 0,24, р < 0,05) и ренина, а с концентрацией ангиотензина I (г = 0,30, р < 0,05), а также концентраций в плазме крови ангиотензина I и ионов натрия (г = 0,27, р < 0,05).
Таким образом, в группах с ГС и ЭГ уже на ранних этапах развития АГ обнаруживаются повышение активности РААС, напряженность электролитного обмена крови (увеличение уровня ионов натрия в сыворотке крови) и отсутствие изменений в процессе секреции кортизола, что может являться показанием для использова-
ния в качестве гипотензивного препарата ИАПФ (эналаприла) у этих пациентов.
Вышеуказанные показатели мы оценивали в ходе применения эналаприла. Выявили, что уже к 14 дню лечения эналаприлом наблюдается восстановление до нормальных значений показателей РААС и уровня ионов натрия плазмы крови (табл. 2).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленные результаты свидетельствуют о том, что у детей и подростков с ГС и ЭГ уже на ранних этапах развития АГ обнаруживаются повышение активности РААС, напряженность электролитного обмена крови (увеличение уровня ионов натрия в сыворотке крови) и отсутствие изменений в процессе секреции кортизола, что может являться показанием для использования в качестве гипотензивного препарата ИАПФ (эналаприла) у этих пациентов. Нами показано, что эналаприл у наших обследованных нормализует не только повышенное АД, но восстанавливает до нормальных значений показатели РААС и уровень ионов натрия крови.
Таким образом, важным опорным критерием при назначении гипотензивной терапии должна является оценка функционального состояния РААС, определяющая выбор препарата в зависимости от подавления или стимуляции активности ренина плазмы крови. В этой связи представляет интерес применение ИАПФ (эналаприла) у детей и подростков, имеющих гиперрениновую форму АГ.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Кобалава, Ж.Д. Секреты артериальной гипертонии: ответы на ваши вопросы /Кобалава Ж.Д., Гудков К.М - М., 2004. - 244 с.
2. Леонтьева, И.В. Лекции по кардиологии детского возраста /Леонтьева И.В. - М., 2005. - 535 с.
3. Цыгин, А.И. Артериальная гипертензия у детей /Цыгин А.И. //Рус. мед. журнал. - 1998. - № 9(69). - С. 18-21.
4. Мареев, В.Ю. Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на разных уровнях /Мареев В.Ю. //Практикующий врач. -
2000. - № 18. - С. 23-24.
5. Минушкина, Л.О. Активность ренин-альдостероновой системы и особенности структуры и функции миокарда левого желудочка у
Таблица 2
Показатели состояния РААС, электролитного обмена и секреции кортизола у больных с АГ в ходе лечения эналаприлом ^ ± m)
Показатели Контроль (n = 97) ГС (n до лечения = S3) 14-й день ЭГ (n до лечения = 40) 14-й день
Ренин, нг/мл/ч 0,76 ± 0,01 1,5 ± 0,0s1, 2 0,8 ± 0,02 1,52 ± 0,09" 2 0,86 ± 0,06
Ангиотензин I, нг/мл 16,1 ± 1,3 24,3 ± 3,6" 2 18,3 ± 2,2 43,6 ± 4,8"2 19,4 ± 0,8
Альдостерон, нмоль/л 0,75 ± 0,03 1,25 ± 0,05" 2 0,72 ± 0,02 1,32 ± 0,05" 2 0,8 ± 0,06
Кортизол, нмоль/л 267,7 ± 40,5 255,9 ± 45,5 270,9 ± 52,5 277,4 ± 51,1 289,4 ± 41,1
Калий, ммоль/л 4,3 ± 0,5 4,2 ± 0,7 4,5 ± 0,3 4,2 ± 0,9 4,7 ± 0,5
Натрий, ммоль/л 142,4 ± 2,7 158,4 ± 1,9 2 140,6 ± 1,9 161,8 ± 1,4"2 148,4 ± 1,8
Примечание: р < 0,05 1 - при сравнении показателей с контрольной группой; 2 - при сравнении показателей до лечения и на 14-й день лечения.
■ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВУЮ СИСТЕМУ, ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН И СЕКРЕЦИЮ КОРТИЗОЛА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
больных с артериальной гипертензией /Минушкина Л.О., Затей-щикова А.А., Хотченкова Н.В. //Рос. кардиол. журнал. - 2002. -№9. - С. 23-26.
6. Алмазов, В.А. Кардиология для врачей общей практики /Алмазов В.А., Шляхто Е.В. - СПб., 2001. - Т.1. Гипертоническая болезнь. - 128 с.
7. Шулутко, Б.И. Артериальная гипертензия /Шулутко Б.И. - СПб.,
2001. - 382 с.
8. Schier, R.W. Mechanisms of disease: Hormones and hemodynamics in heart failure /Schier R.W., Abraham W.T //New Engl. J. Med. - 1999. -Vol. 341, N 8. - P. 577-585.
9. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков //Всерос. общ. кардиологов. Ассоц. дет. кардиологов Россси. - Волгоград, 2004. - 42 с.
10. Миняйлова, Н.Н. Диагностические аспекты гипоталамического и метаболического синдромов у детей /Миняйлова Н.Н., Казакова Л.М. //Педиатрия. - 2002. - № 4. - С. 98-101.
11. Маколкин, В.И. Генетические аспекты в патогенезе и лечении артериальной гипертонии /Маколкин В.И., Подзолков В.И., Напалков Д.А. //Тер. архив. - 1999. - № 4. - С. 68-71.
ОБНАРУЖЕНА ПРИЧИНА СМЕРТОНОСНОСТИ ВИРУСА СПИДа Немецким ученым удалось обнаружить мутацию, которая сделала вирус ВИЧ/СПИДа смертельно опасным для человека. Отчет об исследовании опубликован в июньском выпуске журнала Cell. По мнению исследователей из университета Ульма, опасность ВИЧ объясняется мутацией гена под названием Nef, отвечающего за структуру протеина, контролирующего активность клеток иммунной системы пораженного вирусом организма.
Благодаря Nef, непосредственные предшественники ВИЧ - различные разновидности вирусов иммунодефицита обезьян (ВИО) - обладали способностью снижать иммунный ответ организма хозяина, замедляя размножение Т-клеток иммунной системы. Данная особенность ВИО позволяет ему неограниченное время существовать в организме хозяина, не вызывая при этом болезни и гибели животного. По версии ученых, на одном из этапов эволюции вируса эта способность была утрачена.
У людей, как и у некоторых разновидностей обезьян (шимпанзе) вирус провоцирует гипертрофированный иммунный ответ, сопровождающийся неограниченным размножением Т-клеток, что в долговременной перспективе приводит к перенапряжению и разрушению всей иммунной системы организма.
«Организм не может годами поддерживать иммунную реакцию, - поясняет координатор исследовательского проекта доктор Франк Кирхофф (Frank Kirchoff), - В какой-то момент возможности иммунной системы истощаются, и инфекция превращается в синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)».
По мнению доктора Крирхоффа, открытие гена Nef может привести в будущем к разработке принципиально новых методов борьбы с ВИЧ-инфекцией. Например, современные методы генной инженерии позволяют добавить в «человеческую» разновидность вируса немутантный вариант этого гена. Препараты, изготовленные на основе модифицированного таким образом вируса, могут нормализовать состояние иммунной системы больного и предотвратить переход ВИЧ в СПИД.
Впрочем, по словам доктора Беатрис Ханн из Университета Алабамы, ученым будет крайне непросто предсказать свойства модифицированного вируса СПИДа, поскольку подходящих биологических моделей для его изучения в лабораторных условиях не существует. Начинать же исследование с клинических испытаний на людях вряд ли представляется возможным.
В настоящее время группа Беатрис Ханн изучает возможность использования в качестве материала для вакцины против СПИДа близкие к человеческой форме разновидности вируса, обнаруженные у макак-резусов.
http://medportal.ru/.
