CC BY
9УДК 616.831:616.24-0023-08:615,8
МЕДИКАМЕНТОЗНО-ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ НА ЭТАПЕ САНАТОРНО-
КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Кунцевская И. В.1, Бобрик Ю. В.2, Кушнир Г. М.1
1 Кафедра нервных болезней и нейрохирургии,2 кафедра лечебной физкультуры и спортивной медицины, физиотерапии с курсом физического воспитания, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия.
Для корреспонденции: Бобрик Юрий Валериевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины, физиотерапии с курсом физического воспитания Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», E-mail: yura.bobrik@mail.ru
For correspondence: Bobrik Yu.V., D^ScMed., Professor of the Department of Medical Physical Education, Sports Medicine, Physiotherapy with Physical Education, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E-mail: yura.bobrik@mail.ru
Information about authors:
Kuncevskaiy I. V., http: //orcid.org/0000-0001-7275-2971 Bobrik Yu. V., http: //orcid.org/0000-0002-9057-1530 Kushnir G. M., http: //orcid.org/0000-0002-3757-1523
РЕЗЮМЕ
В статье представлено сравнительное исследование стандартного комплекса реабилитационных мероприятий у больных хронической обструктивной болезнью легких с энцефалопатией и авторской методики восстановительного лечения на этапе санаторно-курортной реабилитации. Доказано более эффективное положительное влияние разработанной реабилитационной методики как на субъективное состояние пациентов, так и на показатели церебральной гемодинамики.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, энцефалопатия, реабилитация, физическая терапия.
DRUG-PHYSIOTHERAPEUTIC CORRECTION OF CEREBRAL DISTURBANCES IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AT THE STAGE OF
SANATORIUM-RESORT TREATMENT
Kuncevskaiy I. V., Bobrik Yu. V., Kushnir G. M.
Medical Academy named after S. I. Geargievsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The article presents a comparative study of standard rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease with encephalopathy and author method of rehabilitation treatment at the stage of sanatorium rehabilitation. Proven positive impact rehabilitation technique developed as the subjective condition of the patients, and the rates of cerebral hemodynamics.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, encephalopathy, rehabilitation, physical therapy
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является чрезвычайно серьезной медицинской, экономической и социальной проблемой. Это обусловлено высоким ростом заболеваемости, инвалидности и смертности больных ХОБЛ. В Российской Федерации при исследовании с использованием эпидемиологических маркеров число больных ХОБЛ достигает 11 млн. человек, по официальной статистике - около 1 млн.человек [8,18].
В последнее время ХОБЛ рассматривается как системное заболевание, при котором формируются множественные осложнения и, в первую очередь, возникают изменения в структурах организма с наиболее высоким уровнем метаболических процессов, таких как центральная нервная система [1].
У больных развивается энцефалопатия, к генезе которой существенную роль играют как гипокси-ческие, так и гемодинамические факторы [20].
Лечение больных ХОБЛ с ЭП на санаторно-курортном этапе занимает особое место в восстановительной терапии. На данном этапе лечения специфической особенностью является преимущественное использование природных и префор-мированных лечебных факторов: климата, минеральных вод, лечебных грязей и т.п. [14]. Несмотря на наличие многообразных программ санаторно-курортной реабилитации больных, страдающих ХОБЛ, не разработаны комплексы восстановительного лечения, направленные не только на терапию респираторно-метаболических расстройств, но
2017, том 20, №1
и на коррекцию нарушений, вызванных энцефалопатией, обусловленной данным заболеванием [9,11,13].
В связи с этим, целью данной работы явилось оценка эффективности разработанного авторского способа восстановительного лечения больных ХОБЛ с ЭП на этапе санаторно-курортной реабилитации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
При проведении исследований нами было обследовано 87 пациентов. Возраст больных варьировался от 45 до 67 лет. Критерии включения: диагноз ХОБЛ, верифицированный пульмонологом на основании проведения спирографического исследования; отсутствие цереброваскулярной патологии, АД менее 140/90 мм рт ст.
Всем пациентам проводили неврологическое обследование до и после лечения. Церебральную гемодинамику исследовали до и после лечения при помощи цветного дуплексного сканирования экстра- и интракраниальных сосудов на приборе 8Л-8000 ЕХ (МЕБКОЫ). Ультразвуковую доппле-рографию сосудов головного мозга проводили в следующем объеме: внутренняя сонная артерия (ВСА), позвоночная артерия (ПА); передняя мозговая артерия (ПМА), средняя мозговая артерия (СМА), задняя мозговая артерия (ЗМА). При визуальной оценке состояния сосудистого русла оценивали проходимость сосуда (проходим, окклюзи-рован), направление его хода (наличие деформаций — изгибы, извитости, петли), подвижность сосудистой стенки (ригидность, гиперпульсация), состояние комплекса интима-медиа (плотность, толщина, форма поверхности, однородность). Исследование венозного кровотока проводилось с помощью определения скорости кровотока по вене Розенталя. Основные показатели рассчитывались по количественным характеристикам. Этими показателями являлись: линейная скорость кровотока, индекс пульсации Гослинга (Р1). Также проводилась гиперкапническая проба путем задержки дыхания на 30 сек.
Все больные были разделены на 3 подгруппы в зависимости от стадии ХОБЛ.
1. Первую подгруппу составили 33 больных с первой стадией ХОБЛ. Средний возраст обследуемых 58,9±5,2 лет. Первая подгруппа была разделена еще на две подгруппы (1А и 1Б) в зависимости от назначаемого лечения.
Подгруппу 1А составили 19 человек (57%), больные данной подгруппы получали стандартный комплекс санаторно-курортного лечения, включающий в себя: аэротерапию; гелиотерапию; талассотерапию; диетотерапию; лечебную физкультуру по щадящее-тренирующей методике; классический массаж грудной клетки; аэрофитотерапию при по-
мощи ароматерапевтического средства «Полиол» в концентрации 1 мг/м3 на ароматизаторе тепловом «OASIS»; электрофорез 2,4 % раствором эуфиллина по воротниковой методике на аппарате Поток 1М.
Подгруппу 1Б составили 14 обследуемых (43%), больным был назначен разработанный нами комплекс реабилитационных мероприятий, который включал следующие назначения: аэротерапию (в летний климатолечебный сезон включала воздушные ванны по режимам средней и интенсивной холодовой нагрузки; в осенний и весенний климатолечебные сезоны пациентам с ХОБЛ назначались воздушные ванны по режиму средней холодовой нагрузки; в зимний климатолечебный сезон - воздушные ванны по режимам слабой и средней холодовой нагрузки); гелиотерапию (в летний климатолечебный сезон назначалась по режиму интенсивного воздействия, в осенний и весенний климатолечебные сезоны пациентам с ХОБЛ назначались солнечные ванны по режиму умеренного воздействия), талассотерапию (в летний климатолечебный период по режиму средней холодовой нагрузки); диетотерапию; лечебную физкультуру по щадящее-тренирующей методике; классический массаж грудной клетки и шейно-во-ротниковой зоны; аэрофитотерапию при помощи ароматерапевтического средства «Полиол» (смесь эфирных масел лаванды, кориандра, шалфея, розы) в концентрации 1 мг/м3 на ароматизаторе тепловом «OASIS» с проведением во время сеанса дифференцированной дыхательной гимнастики; электрофорез 2,4 % раствором эуфиллина по воротниковой методике на аппарате Поток 1М; биорезонансную стимуляцию на шейно-воротниковую область; ве-нотонический препарат диосмин в дозе 600 мг 1 таб. утром в течение 20 дней.
2. Вторую подгруппу составили 30 пациентов со второй стадией ХОБЛ. Средний возраст обследуемых 58,0±4,3 лет. Вторая подгруппа была разделена на две подгруппы (2А и 2Б) в зависимости от назначаемого лечения. Подгруппу 2А составили 17 человек (56%), больные данной подгруппы получали стандартный комплекс санаторно-курортного лечения. Подгруппу 2Б составили 13 обследуемых (44%), больным был назначен разработанный нами комплекс реабилитационных мероприятий.
Третью подгруппу составили 24 обследуемых с третьей стадией ХОБЛ. Средний возраст обследуемых 56,1±7,5 лет. Третья подгруппа была разделена на две подгруппы (3А и 3Б) в зависимости от назначаемого лечения. Подгруппу 3А составили 12 человек (50%), больные данной подгруппы получали стандартный комплекс санаторно-курортного лечения. Подгруппу 3Б составили 12 обследуемых (50%), больным был назначен разработанный нами комплекс реабилитационных мероприятий. Таким образом, подгруппы не отличались между собой по
возрастному и половому составу. Статистическая обработка. Статистическая обработка полученных данных проведена с применением методов вариационной статистики с вычислением средних величин (М), оценкой вероятности расхождений (т), оценкой достоверности изменений с использованием ^критерия Стьюдента. За достоверную принималась разность средних значений при р<0,05.
Таблица 1
Динамика жалоб больных под влиянием терапии по 10-балльной визуальной аналоговой шкале «Головная боль», баллы (M±m).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Лечение оказало положительный эффект во всех подгруппах как на субъективное состояние обследуемых, а именно на выраженность головокружение и головную боли (таб.1,2). Статистически значимые различия выявлены при 2-ой и 3-ей стадии ХОБЛ.
До лечения После лечения
1А подгруппа, п=19 4,1±0,2 3,5±0,4
1Б подгруппа, п=14 3,8±0,5 2,7±0,6
2А подгруппа, п=17 5,1±0,4 3,5±0,3*
2Б подгруппа, п=13 4,9±0,6 3,3±0,6*
ЗА подгруппа, п=12 5,5±0,4 4,5±0,3
ЗБ подгруппа, п=12 5,2±0,6 3,4±0,6*
Примечание: здесь и далее в таблицах * - разница р<0,05 до и после лечения;
Таблица 2
Динамика жалоб больных под влиянием терапии по 10-балльной визуальной аналоговой шкале «Головокружение», баллы (M±m).
До лечения После лечения
1А подгруппа, п=19 3,8±0,3 3,6±0,5
1Б подгруппа, п=14 3,7±0,8 2,3±0,5
2А подгруппа, п=17 5,3±0,3 3,9±0,4*
2Б подгруппа, п=13 5,0±0,5 2,8±0,6*
3А подгруппа, п=12 5,8±0,5 4,6±0,5*
3Б подгруппа, п=12 5,5±0,7 3,7±0,5*
Все пациенты отмечали улучшение работоспособности, снижение утомляемости. Со слов пациентов, значительно улучшилось качество труда и его производительность, а также за счет общего улучшения самочувствия.
При оценке динамики неврологического статуса статистически значимой динамики выявлено не было.
Учитывая негативное влияние ХОБЛ на когнитивную сферу, была проведено исследование по Монреальской шкале оценки когнитивных функций, из которой следует положительное влияние реабилитационных мероприятий на показатели когнитивных функций, статистически значимое увеличение общего балла при исследовании наблюдается в 3-ей подгруппе - в 3 А подгруппе общий балл до лечения - 24,1±0,3, после - 25,9±0,4 (р<0.05); в 3Б подгруппе общий балл до лечения - 25,6±0,6,
после - 27,3±0,6 (р<0.05). Отмечается статистически достоверное улучшение показателей в 3А подгруппе после лечения по субтестам памяти и речи (р<0.05), в 3Б подгруппе после лечения по субтестам памяти, речи, внимания (р<0.05). При оценке влияния лечения на психо-эмоциональную сферу был исследован уровень реактивной и личностной тревожности. Выявлено статистически значимое снижение уровня реактивной тревожности во всех подгруппах Б: в 1Б подгруппе до лечения - 29,0±1,5 баллов, после - 24,3±1,3 баллов; в подгруппе 3Б до лечения - 33,4±1,6 баллов, после - 28,4±2,0 баллов (р<0.05), а то время как для стандартного варианта лечения достоверное различие в уровне реактивной тревожности достигается только при 3-ей стадии ХОБЛ: до лечения - 33,9±3,5 баллов, после - 27,5±3,1 баллов (р<0.05). Влияние на личностную тревожность было выявлено в подгруппе 2Б: до
__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2017, том 20, №1
лечения - 49,5±1,2 баллов, после лечения - 44,0±1,9 данным допплерографии были получены сдвиги, баллов (р<0.05). При исследовании изменений це- отраженные в таб. 3,4. ребральной гемодинамики в результате лечения по
Таблица 3
Показатели церебральной гемодинамики до и после лечения в подгруппах А, M±m
Исследуемые области 1А подгруппа, п=19 2А подгруппа, п=17 3А подгруппа, п=12
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
Линейная скорость кровотока, см/с
СМА 95,7±5,1 97,5±2,6 92,1±5,8 94,2±5,8 92,2±1,7 93,4±2,1
ПМА 84,3±5,9 86,1±7,3 81,1±5,9 85,1±7,2 77,3±4,9 79,9±1,8
ЗМА 65,3±4,8 66,5±4,9 60,4±5,9 61,2±4,9 60,5±3,9 61,8±5,2
ПА 46,9±4,9 46,0±6,9 46,1±5,1 46,1±5,9 41,4±2,9 42,1±3,1
Вена Розен-таля 14,4±1,1 13,5±0,7 16,2±1,9 14,9±1,0 20,0±1,9 18,6±0,3
Индекс пульсации
СМА 0,88±0,07 0,86±0,05 0,91±0,05 0,88±0,07 0,90±0,01 0,88±0,01*
ПМА 0,84±0,07 0,79±0,08 0,89±0,02 0,85±0,05 0,90±0,02 0,89±0,04
ЗМА 0,83±0,08 0,82±0,09 0,88±0,08 0,87±0,09 0,91±0,05 0,91±0,07
Таблица 4
Показатели церебральной гемодинамики до и после лечения в подгруппах Б, M±m
Исследуемые области 1Б подгруппа, п=14 2Б подгруппа, п=13 3Б подгруппа, п=12
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
Линейная скорость кровотока, см/с
СМА 95,6±2,6 102,8±3,1 91,6±1,1 95,2±1,5* 90,0±1,1 94,6±0,8*
ПМА 83,0±1,6 88,0±0,6* 81,5±2,0 87,7±1,6* 77,3±2,0 84,7±1,5*
ЗМА 66,7±5,1 72,6±4,9 60,8±1,3 64,8±1,5* 58,8±1,8 64,3±0,9
ПА 48,4±7,5 50,9±6,2 43,5±1,5 45,7±1,7 38,8±1,4 42,5±1,2*
Вена Розен-таля 13,9±1,3 12,6±0,7 15,8±0,9 13,2±0,4* 20,5±0,8 14,6±0,5*
Индекс пульсации
СМА 0,86±0,09 0,81±0,05 0,90±0,09 0,83±0,09 0,92±0,01 0,8±0,01*
ПМА 0,83±0,06 0,79±0,07 0,90±0,01 0,83±0,06 0,9±0,04 0,83±0,07
ЗМА 0,83±0,06 0,81±0,07 0,9±0,09 0,79±0,03 0,91±0,09 0,81±0,04
Нами было изучено влияние комплекса реабилитационных мероприятий на цереброваску-лярную реактивность путем измерения прироста скорости по СМА до и после лечения. Динамика показателя после лечения отражена в таблице 5.
ОБСУЖДЕНИЕ
Лечение оказало положительный эффект во всех подгруппах на выраженность головокружения и головную боли. Статистически значимые различия достигнуты при 2-ой и 3-ей стадиях
ХОБЛ как в подгруппах А, так и в подгруппах Б. При оценке влияния восстановительного лечения на психо-эмоциональное состояние обследуемых, особо значимые результаты получены при оценке уровня реактивной тревожности. В подгруппах Б при всех стадиях ХОБЛ достигнуто статистически значимое снижение уровня реактивной тревожности, а то время как в подгруппах А - только при 2-ой стадии ХОБЛ. Отсутствие динамики со стороны неврологического статуса, возможно, связано, с ограниченным временем реабилитационных
Таблица 5
Динамика цереброваскулярной реактивности у больных ХОБЛ, %
До лечения После лечения
1А подгруппа, п=19 11,0±0,8 12,0±0,5
1Б подгруппа, п=14 11,2±0,7 12,7±0,6
2А подгруппа, п=17 10,0±0,9 10,9±0,4
2Б подгруппа, п=13 10,1±0,4 11,9±0,6*
ЗА подгруппа, п=12 7,0±1,1 9,4±0,9
ЗБ подгруппа, п=12 7,0±0,3 10,0±0,5*
Достигнутые результаты лечения в подгруппах А и Б отражены в таблице 6.
Таблица 6
Результаты лечения у больных ХОБЛ в подгруппах А и Б
Показатели Стандартный комплекс санаторно-курортного лечения (подгруппы А), п=48 Разработанная авторская методика восстановительного лечения (подгруппы Б), п=39
ПСС по СМА, см/с 95,1±1,2 97,5±1,5
ПСС по ПМА, см/с 83,2±3,3 86,8±1,2
Цереброваскулярная реактивность, % 10,3±0,5 11,5±0,4*
Скорость кровотока по вене Розенталя, см/с 15,6±0,7 13,4±0,6*
Примечание: * - разница р<0,05 между подгруппами А и Б;
мероприятий. Таким образом, наибольшее влияние на интракраниальный кровоток оказало лечение по разработанной авторской реабилитационной методике. Статистически значимые различия выявлены во всех исследуемых артериях. Также на фоне проводимой терапии отмечается снижение индекса пульсации, что говорит о снижении сосудистой резистентности. Все это свидетельствует об улучшении кровоснабжения головного мозга.
У больных ХОБЛ с ЭП наблюдается уменьшение скорости кровотока по вене Розенталя, достигающее статистической значимости у больных 2-ой и 3-ей стадией ХОБЛ при лечении по разработанной авторской реабилитационной методике. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении венозного оттока.
Оценка результатов указывает на увеличение цереброваскулярного резерва, что свидетельствует об улучшении гемодинамики микроциркуляторно-го русла при использовании разработанного нами комплекса реабилитационных мероприятий.
ВЫВОДЫ
Достигнутое неврологическое состояние у больных ХОБЛ после прохождения разработанного авторского курса восстановительного лечения
по показателям гемодинамики было лучшим, чем в случаях, когда больные принимали стандартный комплекс санаторно-курортных мероприятий. На фоне прохождения медикаментозно-физиотера-певтического комплекса лечения у больных ХОБЛ с энцефалопатией произошло улучшение церебральной гемодинамики: повысилась скорость кровотока в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах, улучшился венозный отток. Полученные результаты являются обоснованием возможности его более широкого использования для восстановительного лечения энцефалопатии на фоне ХОБЛ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеев С.Н. Системные эффекты у больных ХОБЛ. Врач. 2006;12:3-10.
2. Акрамова Э.Г. Распространенность каро-тидного атеросклероза у больных ХОБЛ с сопутствующей артериальной гипертензией. Пульмонология. 2013;3:45-48.
3. Александров В.В., Алгазин А.И. Основы восстановительной медицины и физиотерапии: учеб. Пособие. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.
2017, том 20, №1
4. Ачкасов Е.Е., Таламбум Е.А., Хорольская
A.Б., Руненко С.Д., Султанова О.А., Красавина Т.В., Мандрик Л.В. Лечебная физическая культура при заболеваниях органов дыхания / М.: Триада - Х, 2011.
5. Бобрик Ю.В., Кулинченко А.В., Тимофеев И.Ю. Возможности коррекции психо-эмоциональ-ного и психофизического состояния пациентов с использованием средств ароматерапии. Таврический журнал психиатрии. 2014;1(18):70-74.
6. Боголюбова В.М. Техника и методики физиотерапевтических процедур: справочник 5-е изд., перераб. М.: ТОТ, 2011.
7. Гафиятуллина Г. Ш. Физиотерапия : учеб. пособие М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.
8. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2014 г.) М.: Российское респираторное общество, 2014
9. Дорожинская Е. А., Кулишова Т. В. Динамика клинических симптомов и качества жизни у больных ХОБЛ на фоне санаторно-курортного лечения с включением общей магнитотерапии. Сб. научных трудов Sworld. 2013;38(2):102-106.
10. Кароли Н.А., Ребров А.П. Хроническая об-структивная болезнь легких и кардиоваскулярная патология. Клиницист. 2007;1:13-20.
11. Лицкевич Л.В. Эффективность программ медицинской реабилитации при хронической об-структивной болезни легких. Здравоохр. (Минск). 2012;9:51-55.
12. Мещерякова Н.Н. Принципы легочной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких. Практическая пульмонология. 2013;2:27-31.
13. Нуров И.Х. Гелио-аэротерапия в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких. Клиническая медицина Казахстана. 2013;2:99-100.
14. Орлов М.А. Роль реабилитации в комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких. РМЖ. 2015;18:1080-1082.
15. Пономаренко Г.Н. Физиотерапия: нац. рук. АСМОК. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
16. Савченко В.М. Климатотерапия при болезнях органов дыхания на курортах Крыма: история и современное состояние. Курортная медицина. 2016;1:105-113.
17. Солдатченко С. С., Кащенко Г. Ф., Головкин
B. А., Гладышев В. В. Полная книга по ароматера-пии. Профилактика и лечение заболеваний эфирными маслами. 2-е изд. доп. и перераб. Симферополь: Таврида, 2007.
18. Чучалин А. Г. Хроническая обструктив-ная болезнь легких и сопутствующие заболевания. Пульмонология. 2008;2:5-14.
19. Barnes P.J. Systemic manifestations and comorbidities of COPD. Eur Respir J. 2009;33:1165-1185.
20. Ortapamuk H., Naldoken S. Brain perfusion abnormalities in chronic obstructive pulmonary disease: comparison with cognitive impairment. Ann Nucl Med. 2006;2:99-106.
21. Raherison C. Epidemiology of COPD. Eur Respir Rev. 2009:213-221.
REFERENCES
1. Avdeev SN Systemic effects in patients with COPD. Doctor. 2006;12:3-10. (In Russ)
2. Akramova EG The prevalence of carotid atherosclerosis in patients with COPD and concomitant hypertension. Pulmonology. 2013;3:45-48. (In Russ)
3. Aleksandrov VV, Algazin AI Fundamentals of rehabilitation medicine and physiotherapy: Proc. Benefit. MM: GEOTAR Media 2010. (In Russ)
4. Achkasov EE, Talambum EA, Khorolskaya AB, Runenko SD, Sultanov OA, Krasavina TV, Mandrik LV Therapeutic physical training in diseases of the respiratory. M .: Triad - X, 2011. (In Russ)
5. Bobrik YuV., Kulinchenko AV., Timofeyev IYu. Vozmozhnosti korrektsii psikho-emotsionalnogo i psikhofizicheskogo sostoyaniya patsiyentov s ispolzovaniyem sredstv aromaterapii. Tavricheskiy zhurnal psikhiatrii. 2014;1(18):70-74. (In Russ).
6. Bogolyubov VM Techniques and methods of physiotherapy: a handbook 5 th ed., Revised. M .: ONE, 2011. (In Russ)
7. Gafiyatullina G Sh. Physiotherapy: Proc. manual MA: GEOTAR Media 2010.
8. Global strategy for the diagnosis, treatment and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revision 2014) M .: Russian Respiratory Society 2014. (In Russ)
9. Dorozhinskiy EA, Kulishova T. Dynamics of clinical symptoms and quality of life in COPD patients on the background of spa treatment with the inclusion of general magnetotherapy. Coll. scientific papers Sworld. 2013;38(2):102-106. (In Russ)
10. Caroli NA, Rebrov AP Chronic obstructive pulmonary disease and cardiovascular disease. Clinician. 2007;1:13-20. (In Russ)
11. Litskevich LV The effectiveness of medical rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease programs. Health Sector. (Minsk). 2012;9:51-55. (In Russ).
12. Meshcheryakov N. Principles of pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Practical pulmonology. 2013;2:27-31. (In Russ)
13. Nurov IH Helio-aerotherapy in the rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Clinical Medicine of Kazakhstan. 2013;2:99-100. (In Russ)
14. Orlov MA The role of rehabilitation in complex treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Breast cancer. 2015;18:1080-1082. (In Russ)
15. Ponomarenko GN Physiotherapy: nat. hands. ASMOK. - M.: GEOTAR Media, 2009. (In Russ)
16. Savchenko VM Climatotherapy in diseases of the respiratory system in the resorts of Crimea: history and current status. Resort Medicine. 2016;1:105-113. (In Russ).
17. Soldatchenko SS., Kashchenko GF., Golovkin VA., Gladyshev VV. Polnaya kniga po aromaterapii. Profilaktika i lecheniye zabolevaniy efirnymi maslami. 2-e izd. dop. i pererab. Simferopol: Tavrida, 2007. (In Russ).
18. Chuchalin AG Chronic obstructive pulmonary disease and related disorders. Pulmonology. 2008;2:5-14. (In Russ).
19. Barnes P.J. Systemic manifestations and comorbidities of COPD. Eur Respir J. 2009;33:1165-1185.
20. Ortapamuk H., Naldoken S. Brain perfusion abnormalities in chronic obstructive pulmonary disease: comparison with cognitive impairment. Ann Nucl Med. 2006;2:99-106.
21. Raherison C. Epidemiology of COPD. Eur Respir Rev. 2009:213-221.
