CC BY
306
УДК 616. 12 - 008. 318 - 08
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРИ СИНДРОМЕ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ И ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ У ПАЦИЕНТОВ С АРИТМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
С.Ю. Нургалиева, Н.И. Максимов
Кафедра госпитальной терапии (зав. - проф. Н.И. Максимов) Ижевской государственной медицинской академии
Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) был впервые описан в 1936 г. [9] как вариант нормы. В нашей стране одними из первых дали описание СРРЖ С.А. Аббакумов и др. [1]. Распространенность СРРЖ в популяции, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах - от 1 до 8,2% [3]. У мужчин этот феномен встречается в 3 раза чаще, чем у женщин [1, 2, 7]. По данным некоторых авторов [2, 5, 7], у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, ревматизм, врожденные и приобретенные пороки сердца, пролапс митрального и трикуспидального клапана, ложные хорды левого желудочка, нарушения сердечного ритма, проводимости и др.), этот синдром выявляется чаще, чем у лиц с экстракардиальной патологией. При "чистом" СРРЖ частые суправентрикулярные экстрасистолы и пароксизмы мерцания предсердий наблюдаются почти у 1/3 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [1]. Стабильные нарушения ритма и проводимости у больных с ССЗ при наличии СРРЖ встречаются в 2,4 раза чаще и могут сочетаться с пароксизмами суправент-рикулярных тахикардий [5, 6]. Предполагается [4, 5], что нарушения ритма и проводимости, возникающие у лиц с СРРЖ, обусловлены не столько самим синдромом, сколько его провоцирующей аритмогенной активностью.
СРРЖ и синдром Вольфа-Паркинсо-на-Уайта (ВПУ) имеют сходные клини-ко-электрокардиографические проявления и могут регистрироваться одновременно, что расценивается как единство механизмов возникновения обоих синдромов
(функционирование дополнительных путей проведения).
Целью исследования являлось определение преобладающего вида нарушения сердечного ритма при СРРЖ в чистом виде и в сочетании с синдромом ВПУ, а также оценка эффективности применения препаратов, влияющих на процессы репо-ляризации в миокарде при этих синдромах.
В качестве медикаментозной коррекции применяли триметазидин (предуктал МВ) и соли магния (магнерот). Триметазидин нормализует энергетический метаболизм клеток, подвергшихся гипоксии, предотвращает снижение внутриклеточного содержания АТФ и таким образом обеспечивает нормальное функционирование мембранных ионных каналов, трансмембранный перенос ионов калия и натрия, сохранение клеточного гомеостаза, обладает антиаритмической активностью. Препараты магния сочетают в себе качества, отмеченные у антиаритмических препаратов I и IV классов (мембраностабилизирующих и антагонистов кальция). Магний способен препятствовать потере калия клеткой и уменьшать дисперсию длительности интервала QT на ЭКГ, что является прогностически неблагоприятным фактором возникновения аритмий, в том числе фатальных, контролирует нормальное функционирование миокардиоцитов на всех уровнях субклеточных структур, имеет большое значение в регуляции сократительной функции миокарда.
Было проведено обследование 150 больных с различными видами нарушения сердечного ритма. Средний возраст пациентов составлял 44,01 ±1,3 года, из них мужчин было 94 (62,7%), женщин -
56 (37,3%). Из них сформированы две группы: 1-я - пациенты с " чистым" СРРЖ; 2-я - пациенты с СРРЖ в сочетании с синдромом ВПУ. У 18 из 150 больных выявлен сопутствующий синдром ВПУ (явный - у 7, интермиттирующий - у 3, латентный - у 5 и скрытый - у 3), что значительно превышает общепопуляционные данные. Синдром ВПУ был обнаружен во время регистрации электрокардиограммы или выявлен в ходе последующих исследований (нагрузочное тестирование, чрес-пищеводное электрофизиологическое исследование).
Диагностику СРРЖ проводили по общепринятым электрокардиографическим критериям. В исследование включали пациентов с наличием достоверных признаков СРРЖ на ЭКГ (горизонтальный или нисходящий подъем сегмента ST не менее 0,2 мВ выпуклостью, направленной книзу; наличие точки соединения (junction point), т. е. отчетливой зазубрины, или волны соединения (J wave) более 0,1 мB на нисходящем колене зубца R). Из вероятных электрокардиографических признаков СРРЖ следует отметить следующие: наличие волны J на нисходящем колене зубца R амплитудой менее 0,1 мВ; горизонтальный или нисходящий подъем сегмента ST менее 0,2 мВ с выпуклостью, направленной книзу; высокая волна соединения, нередко симулирующая псевдозубец r; быстрое и резкое нарастание амплитуды зубца R в грудных отведениях с одновременным уменьшением или исчезновением зубца S; сочетание подъема сегмента ST выше изоэлектрической линии с отрицательным зубцом Т в соответствующих отведениях; двугорбый зубец Р нормальной продолжительности и амплитуды в отведениях II, III, AVF, V2, V3; сочетание подъема сегмента ST с заостренным высокоамплитудным зубцом Т; поворот электрической оси сердца против часовой стрелки по продольной оси; смещение переходной зоны вправо, влево или ее исчезновение; укорочение интервала P-R и Q-T.
Указанные признаки встречались как в комбинации, так и отдельно.
Для дальнейшего более детального анализа результатов исследования каждую из групп разделили еще на две подгруппы: А - с признаками клинически и инструментально доказанной ишемической болезни сердца (ИБС), Б - без признаков ИБС. В исследовании участвовали 85 пациентов с сопутствующим диагнозом: ИБС (1А подгруппа - 75 человек, 2А подгруппа - 10). Диагноз ИБС был документирован на основании клинических данных и дополнительных методов обследования: ЭКГ в покое, велоэргометрическая проба (ВЭП), суточное холтеровское мо-ниторирование (СХМ) ЭКГ. При наличии противопоказаний к проведению ВЭП или неинформативности этой пробы, а также неинформативности СХМ ЭКГ проводились стресс-ЭхоКГ и/или стресс-тест с чреспищеводной стимуляцией левого предсердия.
Для изучения эффективности медикаментозной коррекции пациентов распределили еще по трем группам: 1-я (50) -дополнительное применение предуктала в таблетках по 35 мг (суточная доза - 70 мг), 2-я (50) - дополнительное применение магнерота в таблетках по 500 мг (суточная доза - 1500 мг), 3-я (50) - лечение основного заболевания (стандартная антиаритмическая терапия, антиангинальные препараты и антиагреганты при наличии ИБС). В ходе исследования проводились сбор анамнеза, серийный анализ ЭКГ в покое (электрокардиограф "Shiller", Швейцария), электрокардиография высокого разрешения (электрокардиограф "Нейрософт", Россия) с использованием программы "Поли-спектр ВР"), ВЭП (ве-лоэргометр "Shiller", Швейцария) с помощью компьютерной программы стресс-системы "АТ-104"), СХМ ЭКГ (регистрирующее устройство "Holter for Windows", "Rozinn Electronics", США) с соответствующим программным обеспечением, ЭхоКГ (сканер "Aloka-4000", Япония), стресс-эхо-кардиография (сканер "Aloka-4000", Япония), чреспищеводное электрофизиологическое исследование (пищеводный провод-электрод ПЭДМ-9 или ПЭДМ-6), комп-
Таблица 1
Частота сопутствующих нарушений ритма сердца
Вид аритмии 1-я группа (п=132) 2-я группа (п=18)
абс. % абс. %
Желудочковая экстрасистолия 70 53,0 13 72,2
Суправентрикулярная экстрасистолия 56 42,4 6 33,3
Фибрилляция-трепетание предсердий 83 62,9 4 22,2
ПСВРТ - - 13 72,2
Суправентрикулярная тахикардия 28 21,2 - -
Синусовая брадикардия, синдром
слабости синусового узла, миграция
водителя ритма 12 9,1 4 22,2
Синоатриальная блокада, атриовентри-
кулярная блокада I ст., блокада ножек
пучка Гиса 11 8,3 4 22,2
Таблица 2
Частота регистрации субъективных ощущений, электрокардиографических признаков СРРЖ, ППЖ, нарушений ритма сердца на 100 обследованных (Р±т)
Показатели Через 3 месяца Через 6 месяцев
1-я группа (п=50) 2-я группа (п=50) 3-я группа (п=50) 1-я группа (п=50) 2-я группа (п=50) 3-я группа (п=50)
Наличие жалоб 34,8±7,0* 50,0±7,4* 66,7±7,0 13,0±5,0** 23,9±6,3** 40,0±7,3
Регистрация достоверных признаков СРРЖ на ЭК1 52,0±7,1* 62,0±6,9* 82,0±5,4 32,0±6,6** 50,0±7,1** 70,0±6,5
Регистрация ППЖ 47,4±11,5 57,9 ± 11,3 77,8±9,8 21,1±9,4* 26,3 ± 10,1 * 61,1 ± 11,5
Значительное урежение
или отсутствие регистрации аритмий 62,0±6,9**,# 38,0±6,9** 24,0±6,0 86,0±4,9** # 64,0±6,8** 46,0±7,0
* р < 0,05, ** р < 0,01 по сравнению с данными 3-й группы, # - достоверность различий между 1 и 2-й группами пациентов.
лекс для электрофизиологического исследования сердца методом чреспищеводной стимуляции "Вектор" (Россия, Екатеринбург). Полученные в процессе исследования результаты были подвергнуты математической обработке с помощью программы 51а118Иса. Рассчитывали средние (М) и относительные (Р) величины с их ошибками (т). Для оценки достоверности результатов исследования использовались параметрические и непараметрические критерии.
Сопутствующие нарушения ритма сердца выявлены при объективном осмотре и / или с помощью дополнительных параклинических методов. Частота сопутствующих аритмий представлена отдельно для группы пациентов с " чистым" СРРЖ и с СРРЖ в сочетании с синдромом ВПУ (табл. 1).
Таким образом, при СРРЖ в чистом виде преобладает фибрилляция - трепе-
тание предсердий, а при сочетании с синдромом ВПУ - пароксизмальная супра-вентрикулярная реципрокная анти-, орто-дромная тахикардия (ПСВРТ), являющаяся одним из клинических проявлений синдрома ВПУ. При одновременной регистрации синдромов основным следует считать наличие синдрома ВПУ.
Оценку медикаментозной коррекции проводили через 3, 6 месяцев терапии препаратами "Предуктал МВ" и "Магнерот" по следующим показателям: субъективное улучшение самочувствия (под понятием "наличие жалоб" понимали наличие 3 и более нижеописанных жалоб - боли в области сердца ишемического и неишемичес-кого генеза, ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, общая слабость, нестабильное настроение, нарушение ночного сна, раздражительность), сглаженность или исчезновение достоверных при-
знаков СРРЖ на ЭКГ, урежение регистрации поздних потенциалов желудочков и нарушений ритма сердца. Под понятием "значительное урежение регистрации аритмий" понимали отсутствие регистрации желудочковой экстрасистолии 1-У градаций (ЭКГ, ВЭП), возможную регистрацию желудочковой экстрасистолии I градации (менее 30 экстрасистол за 1 час) по данным суточного мониторирования ЭКГ, отсутствие регистрации суправентрикуляр-ной экстрасистолии (ЭКГ, ВЭП), по данным суточного мониторирования ЭКГ регистрация менее 30 суправентрикулярных экстрасистол за 1 час, отсутствие регистрации пароксизмальной формы фибрилляции-трепетания предсердий, суправентри-кулярной тахикардии. Частота сравниваемых показателей через 3, 6 месяцев наблюдения в 1, 2, 3-й группах пациентов представлена в табл. 2.
Различия в частоте выявления жалоб, регистрации электрокардиографических признаков СРРЖ, нарушений ритма сердца через 3, 6 месяцев наблюдения, регистрации ППЖ через 6 месяцев наблюдения статистически достоверны. При сравнении 1 и 2-й групп пациентов была выявлена статистически достоверная разница регистрации нарушений ритма сердца как через 3, так и через 6 месяцев наблюдения.
При синдроме ранней реполяризации и преждевременного возбуждения желудочков применение препаратов "Предук-тал МВ" и " Магнерот" способствует достоверному улучшению общего самочувствия, снижению частоты нарушений психоэмоциональной сферы и вегетативной дисфункции. На фоне терапии этими препаратами наблюдается достоверная динамика электрокардиографических признаков СРРЖ -их сглаженность или исчезновение, что свидетельствует о нормализации биохимических электрофизиологических механизмов клеточной мембраны кардиомиоцитов. Кроме того, установлено достоверное уре-жение регистрации ППЖ и нарушений ритма сердца, в том числе опасных для жизни желудочковых тахиаритмий, что указывает на высокую эффективность этих препаратов в качестве средств, стабилизи-
рующих сердечную реполяризацию. Выявлена более высокая антиаритмическая эффективность препарата "Предуктал МВ". Согласно полученным результатам, препараты "Предуктал МВ" и "Магнерот" являются эффективными и безопасными лекарственными средствами и могут быть рекомендованы для использования в клинической практике врача кардиолога и терапевта при лечении пациентов с СРРЖ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аббакумов С.А., Романов М.М., Стас М.// Кардиология. - 1979. - № 7. - С.82-86.
2. Воробьев Л. П., Грибкова И. Н, Петрусенко Н. М, Ляхова Т. М.// Кардиология. -1990. - № 6. - С. 85-88.
3. Гриценко Э.Т'.// Кардиология. - 1990. - № 6. -С. 81-85.
4. Домбровский А., Пиотрович Р., Тушиньский Г.// Кардиология. - 1986. - № 11. - С. 102-103.
5. Скоробогатый А.М., Калитенко Б.А., Пекуш А.П., Сидоренко А.В.// Кардиология. -1990. - № 6. - С. 103-105.
6. Скоробогатый А. М, Калитенко Б. А., Пекуш А. П., Сидоренко А. В.// Тер. арх. - 1990. - № 4. - С. 33-35.
7. Сторожаков Г. И., Струтынский А. В., Авадья-ев Р. А., Кисляк О. А.// Кардиология. -1992. - № 9-10. -С. 107-111.
8. Черняк Б. А., Никитина Т. Н, Фукс Р. А., Кук-лин С. Г.// Тер. арх. - 1983. - № 4. - С. 57-61.
9. Shipley R. A., Halleran W. R.// Am. Heart J. - 1936. -Vol.11. - P.325.
Поступила 23.05.07.
PHARMACOLOGICAL TREATMENT OF THE EARLY REPOLARIZATION SYNDROME AND PREMATURE EXCITATION OF THE VENTRICLES IN PATIENTS WITH AN ARRHYTHMIC SYNDROME
S.U.Nurgalieva, N.I.Maksimov
S u m m a r y
150 patients with an arrhythmic syndrome have been examined. The effectiveness of the studied medications was evaluated after 3 and 6 months of therapy. The lessening of the frequency of presented complaints, registration of signs of premature repolarization of the ventricles on the ECG, registration of the late ventricular potentials and disorders in the cardiac rhythm during comparison of patient groups were statistically significant. Shown is the fact that a long-term therapy with Preductal MB and Magnerot promote stabilization of the repolarization processes and lowering of the arrhythmia incidences.
36. «Казанский мед. ж.», № 6.
561
