CC BY
18
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материнские риск-факторы недостаточного роста плода, ятрогенной недоношенности и маловесности новорожденного
Зиядинов А.А.1, Радзинская Е.В.2, Матейкович Е.А.3, Новикова В.А.2
1 Перинатальный центр, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Республиканская клиническая больница имени Н.А. Семашко», 295017, г. Симферополь, Российская Федерация
2 Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», 117198, г. Москва, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 625023, г. Тюмень, Российская Федерация
Цель исследования - оценка рисков родоразрешения маловесным плодом женщин с задержкой роста плода (ЗРП) и малой для данного гестационного возраста массой (МГВ).
Материал и методы. Выполнено проспективное когортное исследование. Основная клиническая база: Перинатальный центр ГБУЗ Республики Крым «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко». Период исследования: 2018-2020 гг. Проанализировано 23 625 историй родов (ИР) с 24 086 новорожденными. Отобрано 611 ИР женщин с одноплодной беременностью с недостаточным ростом плода. Сформированы 2 клинические группы: женщины с ЗРП (п=435) и женщины с МГВ (п=176).
Результаты. В структуре недостаточного роста плода ЗРП более чем двукратно превышает частоту МГВ. Доля уточненных материнских гестационных риск-факторов недостаточной массы тела плода составляет 55,5%, основные из которых представляют преэклампсия (ПЭ), сахарный диабет (СД), гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) и хроническая артериальная гипертензия (ХАГ). Взаимосвязь материнских риск-факторов с ЗРП и МГВ неидентична. Недостаточный рост плода чрезмерно сопряжен с необходимостью родоразрешения путем кесарева сечения (КС) (76,31%), ятрогенной недоношенностью (44,60%). Низкая масса при рождении тесно связана с преждевременными родами (р<0,001), не исключая доношенность у 48,43% женщин. Недостаточная масса плода не является обязательным предиктором низкой массы новорожденного. Доля новорожденных в когорте с низкой массой не достигает 50%.
Ятрогенная недоношенность при низкой массе новорожденного обусловлена гестационно индуцированными гипертензивными состояниями - более всего преэклампсией (ПЭ) (84,38%) и ГАГ (15,62%). Неизвестная причина недостаточного роста плода показана единственным предиктором родоразрешения через естественные родовые пути (р<0,001), в 29,41% - при недоношенной беременности не ранее 34 нед.
ПЭ у женщин с недостаточным ростом плода высокоугрожаема по родоразрешению с очень и экстремально низкой массой тела новорожденного, ГАГ - с низкой массой. СД не исключает ЗРП или МГВ, но по причине диабетической фетопатии нивелируется низкая масса новорожденного. Низкая масса при рождении более сопряжена с ЗРП, чем с МГВ [отношение шансов (ОШ)=6,38]. ЗРП в сравнении с МГВ показала эксклюзивную связь с недоношенностью (р<0,001), но не с угрозой невынашивания в I (0Ш=0,48) и II (0Ш=0,55) триместрах беременности.
Впервые отмечена тесная взаимосвязь дорсопатии матери (боли в нижней части спины и тазовом кольце) с гестационно обусловленными гипертензивными состояниями (ОШ=2,67). Дорсопатия при недостаточном росте плода обладает предиктивной значимостью для ЗРП, а не МГВ (ОШ=3,24), недоношенности (ОШ=4,26). Сопряженность дорсопатии с гестационными осложнениями матери (недоношенностью, материнскими риск-факторами недостаточного роста плода, гипертензивными состояниями при беременности, гестационным сроком при родоразрешении, родоразрешением путем КС и низкой массой новорожденного) аналогична ЗРП, но не МГВ. Частота дорсопатии при ГАГ (45,28%) и ПЭ (43,51%), близкая к 50%, при общей частоте в когорте 28,97% требует поиска ассоциативных связей патогенеза недостаточного роста плода, гипертензивных расстройств при беременности у женщин с дорсопатией. Данный поиск актуален еще
Ключевые слова:
беременность; задержка роста плода; малая для гестационного срока масса; маловесность; низкая масса тела новорожденного; дорсопатия; гипертензивные состояния при беременности
V л
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Зиядинов А.А., Радзинская Е.В., Матейкович Е.А., Новикова В.А. Материнские риск-факторы недостаточного роста плода, ятрогенной недоношенности и маловесности новорожденного // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 3. С. 6-15. 001: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-3-6-15 Статья поступила в редакцию 17.05.2022. Принята в печать 12.07.2022.
Maternal risk factors of insufficient fetal growth, iatrogenic prematurity and low birthweight
ZiyadinovA.A.1, Radzinskaya E.V.2, 1 Perinatal Center, Republican Clinical Hospital named after N.A. Se-Mateikovich E.A.3, Novikova V.A.2 mashko, 295017, Simferopol, Russian Federation
2 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia (RUDN University), 117198, Moscow, Russian Federation
3 Tyumen State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 625023, Tyumen, Russian Federation
The aim of the study: to assess the risks of delivery of a small fetus in women with IGR and MHV.
Material and methods. A prospective cohort study performed. The main clinical base: the perinatal center of the State Budgetary Institution of Health of the Republic of Crimea "Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko". Study period: 2018-2020. 23 625 birth histories with 24 086 newborns analyzed. Using the method of generating tables of random numbers generated by the Excel 2007 program, 611 birth histories of women with singleton pregnancy with insufficient fetal growth were selected. Two clinical groups formed: women with IUGR (n=435) and women with SGA (n=176).
Results. In the structure of insufficient fetal growth, IUGR is more than two times higher than the frequency of SGA. The proportion of specified maternal gestational risk factors for underweight fetus is 55.5%, the main of which are preeclampsia (PE), diabetes mellitus (DM), gestational arterial hypertension (GAH) and chronic arterial hypertension (CAH). The relationship of maternal risk factors with IUGR and SGA is not identical. Insufficient fetal growth is excessively associated with the need for delivery by CS (76.31%), iatrogenic prematurity (44.60%). Low birthweight is closely related to preterm birth (p<0.001), not excluding full-term birth in 48.43% of women. Insufficient fetal growth is not necessarily a predictor of low birthweight. The proportion of newborns with low birthweight in a cohort does not reach 50%.
Iatrogenic prematurity with low birthweight is due to gestation-induced hypertensive conditions - most of all with PE (84.38%) and GAG (15.62%). An unknown cause of insufficient fetal growth was shown to be the only predictor of natural delivery (p<0.001), in 29.41% - in preterm pregnancy not earlier than 34 weeks. PE in
Keywords:
pregnancy; fetal growth restriction; small for gestational age; low birthweight; dosopathy; hypertensive disorders of pregnancy
women with insufficient fetal growth is highly threatened by delivery with very and extremely low birthweight of the newborn, GAG -with lowbirth weight. Diabetes does not rule out IUGR or SGA, but due to diabetic fetopathy, a low birthweight of the newborn is leveled out. Low birthweight is more associated with IUGR than with SGA (OR=6.38). IUGR compared with SGA showed an exclusive relationship with prematurity (p<0.001), but not with the threat of miscarriage in the I (0R=0.48) and II (0R=0.55) trimesters of pregnancy. For the first time, a close relationship was noted between maternal dorsopathy (pain in the lower back and pelvic girdle) and gestation-induced hypertensive conditions (0R=2.67). Dorsopathy with insufficient fetal growth has a predictive significance for IUGR, and not for SGA (0R=3.24), prematurity (0R=4.26). The association of dorsopathy with maternal gestational complications (prematurity, maternal risk factors for insufficient fetal growth, hypertensive conditions in pregnancy, gestational age at delivery, delivery by CS, and low birthweight) is similar to IUGR but not SGA. The frequency of dorsopathy in GAH (45.28%) and PE (43.51%), close to 50%, with an overall frequency in the cohort of 28.97%, requires the search for associative links in the pathogenesis of insufficient fetal growth, hypertensive disorders during pregnancy in women with dorsopathy. This search is also relevant because in 45.5% of women with low fetal weight, risk factors do not fit into routine ideas, are not clearly identified, nullifying efforts to prevent low birth weight.
Conclusion. Insufficient fetal growth is represented mainly by IUGR. IUGR or SGA are not obligate predictors of low birthweight. Maternal gestational risk factors for insufficient fetal growth are predominantly "blank spots", understood only in 55.5%. The relationship of maternal risk factors with IUGR and SGA is fundamentally different. Being a marker of serious gestational complications, insufficient fetal growth does not prevent delivery by CS, but, on the contrary, is associated with its excessively high frequency. An additional factor aggravating the outcome is the association with iatrogenic prematurity. The main threat of mutually aggravating factors "insufficient fetal growth + iatrogenic prematurity + low birth weight" are hypertensive conditions of pregnant women. In this regard, an important factor interfering with the outcome of pregnancy and undeservedly underestimated is shown dorsopathy, which is closely associated with gestational hypertensive conditions. The perniciousness of a long-term pain syndrome due to dorsopathy with insufficient fetal growth is more likely to be realized in the IUGR, but not in the SGA, and in prematurity. The association of dorsopathy with gestational complications (prematurity, maternal risk factors for poor fetal growth, hypertensive conditions in pregnancy, gestational age at delivery, delivery by CS, and low birth weight), similar to IGR, but not MGA, is not completely clear. In this regard, the prevention of insufficient fetal growth seems to be extremely complex and scrupulous analysis of not only direct, but also indirect risk factors.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Ziyadinov A.A., Radzinskaya E.V., Mateikovich E.A., Novikova V.A. Maternal risk factors of insufficient fetal growth, iatrogenic prematurity and low birthweight. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [0bstetrics and Gynecology: News, 0pinions, Training]. 2022; 10 (3): 6-15. D0I: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-3-6-15 (in Russian) Received 17.05.2022. Accepted 12.07.2022.
Здоровье человека во многом определяют неослож-ненные зачатие, беременность и родоразрешение. Внутриутробное развитие - фундаментальный период жизни, регулируемый множеством факторов. Обеспечение или нарушение этого процесса зачастую превосходит адаптационный потенциал плода, что способно ограничить внутриутробную жизнедеятельность [1]. Исход внутриутробного развития непредсказуем и не всегда управляем, ассоциирован с фетальным генезом заболеваний взрослых (англ. fetal and developmental origins of adult disease) [2-4]. Выдвинутая десятки лет назад гипотеза экономного фенотипа плода (англ. thrifty phenotype) предполагает эпидемиологические связи между недостаточным ростом плода и массой новорожденного, питанием в раннем возрасте и последующим стойким изменением в метаболизме
глюкозы и инсулина, развитием в более позднем возрасте диабета 2-го типа и метаболического синдрома, гипер-тензии, гиперлипидемии [5].
Недостаточный рост плода имеет материнские, плацентарные, плодовые и генетические истоки [6]. Различают задержку роста плода (ЗРП) и малую для гестационного срока массу (МГМ), принципиально различающиеся по патогенезу и перспективам для плода [7-9]. Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) определяет МГМ как массу при рождении ниже 2 стандартных отклонений от среднего или ниже 10-го процентиля в соответствии с локальными диаграммами внутриутробного роста1. ЗРП подразумевает недостижение генетически детерминированного потенциала роста, что не исключает превышения 10-го перцентиля референсных значений массы, сопряжено
1 https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/1786398813.
с риском недооценки проблемы и тяжелых неблагоприятных исходов [10]. Принципиальность отличий ЗРП определяет недостижение плодом своего генетического потенциала роста, а МГМ является проявлением конституционных особенностей плода.
Низкая масса при рождении - глобальная проблема междисциплинарного масштаба, яркий пример неудачного старта внеутробной жизни. МКБ-11 низкой определяет массу при рождении менее 2500 (1500-2499) г, независимо от гестационного срока2. Выделяется также очень (10001490 г) и экстремально (<999 г) низкая масса. По данным ЮНИСЕФ/ВОЗ, в 2015 г. низкая масса определена у каждого 7-го новорожденного, взаимосвязана с риском их смерти в 1-й месяц жизни или долгосрочными последствиями - задержкой развития и снижением IQ [11]. Частота низкой массы при рождении разительно отличается в различных регионах: 5,3% - в Восточной Азии и 26,4% -в Южной Азии (рис. 1) [12].
Низкую массу при рождении предопределяет недостаточный рост плода и недоношенность, ятрогенная в том числе, как следствие неуправляемых гестационных нарушений. Ятрогенная недоношенность (англ. iatrogenic prematurity) - вынужденная мера, запланированное родо-разрешение до 37 нед беременности по причинам со стороны матери и/или плода [13]. Низкая масса при рождении в 20 раз и более повышает риск смерти ребенка, сопряжена с неврологической инвалидностью, нарушением развития речи, снижением успеваемости, вероятностью развития хронических заболеваний, включая сердечно-сосудистые, сахарный диабет [14]. Вот почему современные исследования направлены на поиск информативных предикторов малых к сроку гестации новорожденных [15].
Целью настоящего исследования явилась оценка рисков родоразрешения маловесным плодом женщин с ЗРП и МГВ.
Материал и методы
Выполнено проспективное когортное исследование. Основная клиническая база: перинатальный центр ГБУЗ Республики Крым «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко». Период исследования: 2018-2020 гг. Проанализировано 23 625 историй родов (ИР) с 24 086 новорожденными. Методом формирования таблиц случайных чисел, сгенерированной программой Excel 2007, отобрано 611 ИР женщин с одноплодной беременностью с недостаточным ростом плода. Сформированы 2 клинические группы: женщины с ЗРП (n=435) и женщины с МГВ (n=176). Критерии ЗРП и МГВ соответствовали клиническим общепринятым рекомендациям [7, 9].
Математический и статистический анализ данных осуществляли с применением программ Statistica 12.0 и Microsoft Excel 2007. Оценивали число вариаций (n), среднее значение (М), стандартное отклонение (SD). Значимость различий (p) расценивали по t-критерию Стьюдента. Оценку значимости различий исходов при воздействии из-
Всего
Южная Азия 26,4
Субсахарская Африка 14
Юго-Восточная Азия и Океания 1_
(исключая Австралию и Новую Зеландию)
Северная Африка 12,2
Западная Азия
Латинская Америка и Карибские острова Более развитые регионы (включая Северную Америку, Европу, Японию, Австралию и Новую Зеландию)
Центральная Азия
Восточная Азия 5,3
_|_|_|_| %о
0 10 20 30
Рис. 1. Распространенность низкой массы при рождении в регионах Организации Объединенных Наций
учаемого фактора основывали на критерии х2, при п<10 -X2 с поправкой Йейтса. Взаимосвязь изучаемого фактора с исходом/группой оценивали на основании отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). При наличии нескольких факторных признаков связь с результативным признаком оценивали при помощи анализа произвольных таблиц сопряженности с использованием критерия х2.
Результаты и обсуждение
В структуре недостаточного роста плода установлено более чем двукратное преобладание доли ЗРП (71,2%) над МГВ (28,81%). Выделены основные 5 материнских гестаци-онных осложнений (далее - риск-факторов), сочетающихся с недостаточным ростом плода: четко не установленная (неизвестная) причина (45,5%), преэклампсия (ПЭ, 25,20%; из них 89,61% - тяжелая, 10,39% - умеренная), сахарный диабет [СД, 12,77%; из них 88,46% - гестационный сахарный диабет (ГСД), 11,54% - СД 1-го типа], гестационная артериальная гипертензия (ГАГ, 8,67%) и хроническая артериальная гипертензия (ХАГ, 7,86%). Взаимосвязь материнских риск-факторов с ЗРП и МГВ оказалась неидентичной (рис. 2).
Данные рис. 2 позволяют убедиться, что определить конкретную, несомненную причину недостаточной массы плода не представилось возможным почти у половины женщин.
Необходимость родоразрешения путем кесарева сечения (КС) оказалась крайне высокой - 76,31% (п=219), усугублялась ятрогенной недоношенностью с частотой 44,60%
2 https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f2041060050. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение Том 10, № 3, 2022
ХАГ ГАГ СД Причина ПЭ
неизвестна
I ЗРП (л=435) ■ МГВ (л=176)
Рис. 2. Задержка роста плода (ЗРП) и малая для данного ге-стационного возраста масса (МГВ) при различных материнских риск-факторах
ГАГ - гестационная артериальная гипертензия; ХАГ -хроническая артериальная гипертензия; СД - сахарный диабет; ПЭ - преэклампсия.
(п=128). Следует отметить, что ожидаемая сопряженность низкой массы при рождении (п=287 из 611) с преждевременными родами (п=148) (х2=220,49, р<0,001) не исключала доношенность у 48,43% (п=139) женщин.
Доля новорожденных с низкой массой не достигла 50% (46,97%, п=287) (рис. 3А), демонстрируя нетождественность понятий «недостаточная масса плода» и «низкая масса при рождении».
Ятрогенная недоношенность при низкой массе новорожденного оказалась обусловленной только гестационно индуцированными гипертензивными состояниями - более всего с ПЭ (108 из 128, 84,38%), значительно реже - с ГАГ (20 из 128, 15,62%). Неизвестная причина недостаточного роста плода показана единственным риск-фактором, сопряженным с родами через естественные родовые пути (х2=201,52, р<0,001), однако в 29,41% из них - при недоношенной беременности (поздние преждевременные роды, ППР) (табл. 1).
ПЭ предстала единственным риск-фактором (см. рис. 3Б), обусловившим очень низкую (ОНМТ) и экстремально низкую массу тела (ЭНМТ) новорожденного, но не исключала рождение детей с низкой (НМТ) и нормальной массой тела. ГАГ показала связь с рождением плодов только с НМТ. Диабетическая фе-топатия «предотвратила» низкую массу новорожденного, несмотря на внутриутробные ультразвуковые (УЗ) признаки ЗРП или МГВ. Тревожным представляется отсутствие понимания
причин недостаточной массы плода у 49,16% новорожденных с НМТ, объясняя сохраняющуюся сложность, вплоть до невозможности профилактики маловесности при рождении.
Низкая масса при рождении показала связь с ЗРП в большей степени, нежели с МГВ (255 из 435 и 32 из 176; ОШ=6,38, 95% ДИ 4,16-9,78). Реальная частота низкой массы при рождении при УЗ-признаках ЗРП или МГВ при различных материнских риск-факторах отображена на рис. 4.
Отмечено, что ГАГ исключала нормальную массу новорожденного, однако оказалась единственным риск-фактором МГВ (п=32). Очевидно, что у 199 из 287 женщин (69,34%) с НМТ новорожденного основные риск-факторы относятся к гипертензивным состояниям при беременности (ПЭ, ГАХ, ХАГ), что известно и не вызывает сомнений. Настораживает отсутствие представлений о причинах недостаточной массы плода у 30,66% женщин с недостаточным ростом плода или у 34,51% женщин с ЗРП, реализовавшейся в низкую массу при рождении.
ЗРП, в отличие от МГВ, показала эксклюзивную связь с недоношенностью (х2=79,02, р<0,001), но не с угрозой невынашивания в I (ОШ=0,48, 95% ДИ 0,33-0,71) и во II триместре беременности (ОШ=0,55, 95% ДИ 0,37-0,81) (табл. 2).
Поиск возможных взаимосвязей гестационных осложнений (см. табл. 2) представил в новом ракурсе дорсопатию -незаслуженно недооцененное материнское заболевание, показавшее тесную сопряженность с недоношенностью (ОШ=4,26, 95% ДИ 2,88-6,31). Установлено, что дорсопатия более взаимосвязана с ЗРП, чем с МГВ (ОШ=3,24, 95% ДИ 2,03-5,17). Заслуживает внимания тот факт, что в исследуемой когорте наличие дорсопатии в сравнении с ее отсутствием было сопряжено с гестационными осложнениями матери наподобие ЗРП в сравнении с МГВ. Например, наличие дорсопатии (в сравнении с ее отсутствием) по аналогии с ЗРП (в сравнении с МГВ) не повышало шанс угрозы невынашивания беременности в I и II триместрах, но было значимо сопряжено с недоношенностью, материнским риск-фактором недостаточного роста плода, гипертензивными состояниями при беременности, гестационным сроком родов, родоразрешением путем КС и низкой массой новорожденного (см. табл. 2). При общей доле дорсопатии в когорте 28,97% установлено приближение ее частоты к 50% отметке при ГАГ (45,28%) и ПЭ (43,51%) (рис. 5).
Рис. 3. Весовые характеристики новорожденных в изучаемой когорте
НМТ - низкая масса тела; ОНМТ - очень низкая масса тела; ЭНМТ - экстремально низкая масса тела; ГАГ - гестационная артериальная гипертензия; ХАГ - хроническая артериальная гипертензия; СД - сахарный диабет; ПЭ - преэклампсия.
Таблица 1. Метод родоразрешения женщин когорты с низкой массой новорожденного при различных материнских риск-факторах
Масса новорожденного Гестационный Группа Причина недостаточного КС (n =219) Роды per v.n. (n=68)
(n=287) срок роста плода n % n I %
ПЭ 18 8,22
СР ЗРП Неизвестно 20 9,13 48 70,59
НМТ ГАГ 21 9,59
МГВ ГАГ 32 14,61
ППР ЗРП Неизвестно 20 29,41
ХАГ 20 9,13
ОНМТ ПР ЗРП ПЭ 54 24,66
ОРПР 20 9,13
ЭНМТ ПР ЗРП ПЭ 18 8,22
РПР 16 7,31
Примечание. ПР - преждевременные роды; per v.n. - лат. per vias пути naturales, через естественные родовые пути; ППР - поздние ПР; ОРПР - очень ранние ПР; РПР - ранние ПР; СР - срочные роды; НМТ - низкая масса тела; ОНМТ - очень низкая масса тела; ЭНМТ - экстремально низкая масса тела; КС - кесарево сечение; ПЭ - преэклампсия; ГАГ - гестационная артериальная гипертензия; ХАГ - хроническая артериальная гипертензия; МГВ - малая для данного гестационного возраста масса; ЗРП - задержка роста плода.
Полученные данные подтверждают несостоятельность поиска некоего исключительного риск-фактора изучаемого исхода, особенно в условиях гестационных изменений. За очевидной причиной всегда кроется не менее важный вмешивающийся фактор. Настоящее исследования показало это на примере дорсопатии. Связь дорсопатии с осложнением гестации глубоко изучена. Известно влияние боли в пояснице на качество жизни и уровень тревоги, депрессии беременных [16]. Метаанализ о роли депрессии во время беременности в повышении рисков преждевременных родов, задержки внутриутробного развития плода и НМТ при рождении представлен более 10 лет назад [17], актуальность проблемы сохраняется [18, 19].
Собственные данные выявили высокоинформативный предиктор недоношенности и низкой массы при рождении при недостаточном росте плода - дорсопатию. Просматриваемая связь, вероятно, опосредована хроническим болевым
синдромом и его последствиями. Возможные сомнения в ошибочной трактовке болевого синдрома при диагностике дорсопатии и гиподиагностике угрозы невынашивания беременности категорически опровергнуть крайне сложно, но аргументы есть. Отсутствовала сопряженность дорсопатии с угрозой невынашивания во 1-11 триместрах. Срок беременности при родоразрешении женщин когорты с дорсо-патией действительно оказался значимо ниже в сравнении с ее отсутствием (35,42+4,69 и 37,57+3,59 нед, р<0,001), в среднем был выше 34 нед.
Спонтанными оказались только ППР и исключительно у женщин с неизвестной причиной недостаточного роста плода, у которых в 70% (14 из 20 женщин) случаев диагностирована дорсопатия. Данный результат скорее свидетельствует о потенциальных рисках ЗРП и/или ПР вследствие дорсопатии как самостоятельной причины. Трудности, отсутствие четких рекомендаций и всевозможные ограничения
130
120 100 I 80 1 60 ° 40
Р 20 0
88
54 54
[Id
20 1 21 1 32 1 28 1 22 1 28 1
ХАГ ГАГ ГАГ МГВ ПЭ | Неизвестно| ЗРП СД Неизвестно | ХАГ МГВ
ПЭ |Неизвестно
ЗРП
Низкая масса тела при рождении есть (п=287)
■ ЭНМТ ■ НМТ
60
56
_
СД
Норма
Низкой массы тела при рождении нет (л=324) ■ ОНМТ
Рис. 4. Частота низкой массы тела при рождении
НМТ - низкая масса тела; ОНМТ - очень низкая масса тела; ЭНМТ - экстремально низкая масса тела; ГАГ - гестационная артериальная гипертензия; ХАГ - хроническая артериальная гипертензия; СД - сахарный диабет; ПЭ - преэклампсия; МГВ - малая для данного гестационного возраста масса; ЗРП - задержка роста плода.
Таблица 2. Сопряженность гестационных осложнений
Гестационные осложнения Число женщин, сравниваемые критерии Сопряженность Число женщин, сравниваемые критерии Сопряженность
Угроза невынашивания, I триместр ЗРП МГВ 0Ш=0,48 (95% ДИ 0,33-0,71) Дорсопатия есть Дорсопатии нет ОШ=1,23 (95% ДИ 0,84-1,83)
Да 94 64 51 107
Нет 341 112 126 327
Угроза невынашивания, II триместр ЗРП МГВ 0Ш=0,55 (95% ДИ 0,37-0,81) Дорсопатия есть Дорсопатии нет 0Ш=0,48 (95% ДИ 0,31-0,73)
Да 96 60 32 124
Нет 339 116 145 310
Недоношенность ЗРП МГВ Х2=79,02, Дорсопатия есть Дорсопатии нет ОШ=4,26 (95% ДИ 2,88-6,31)
Да 148 0 р<0,001 79 69
Нет 287 176 98 365
Тип недостаточного роста плода Дорсопатия есть Дорсопатии нет ОШ=3,24 (95% ДИ 2,03-5,17)
ЗРП 152 283
МГВ 25 151
Риск-факторы недоста- ЗРП МГВ Дорсопатия Дорсопатии
точного роста плода есть нет
ПЭ 154 0 Х2=185,84, р<0,001 67 87 Х2=40,25, р<0,001
ГАГ 21 32 24 29
ХАГ 20 28 13 35
Неизвестно 218 60 65 213
СД 22 56 8 70
Гипертензивные состояния при беременности ЗРП МГВ ОШ=1,57 (95% ДИ Дорсопатия есть Дорсопатии нет ОШ=2,67 (95% ДИ
Есть 195 69 1,09-2,26) 104 151 1,87-3,82)
Нет 240 116 73 281
Гестационный срок ЗРП МГВ Дорсопатия Дорсопатии
родов есть нет
ОРПР 20 0 Х2=79,02, р<0,001 7 13 Х2=63,69, р<0,001
РПР 16 0 11 5
ПР 72 0 36 36
ППР 40 0 25 15
СР 287 176 98 365
Метод родоразре-шения ЗРП МГВ ОШ=2,95 (95% ДИ 2,05-4,24) Дорсопатия есть Дорсопатии нет ОШ=1,83 (95% ДИ 1,28-2,63)
КС 273 64 116 221
Роды per v.n. 162 112 61 213
Низкая масса новорожденного ЗРП МГВ ОШ=6,38 (95% ДИ 4,16-9,78) Дорсопатия есть Дорсопатии нет ОШ=13,47 (95% ДИ 8,42-21,53)
Есть 255 32 152 135
Нет 180 144 25 299
Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
в диагностике и лечении дорсопатии беременных препятствуют эффективному купированию хронической боли, роль которой в генезе осложнений гестации не вызывает сомнений [20-22]. Недостаточный рост плода отражает неспособность противостоять материнским факторам. Но идентифицировать их точно, оценить силу их совокупного влияния пока невозможно.
Результаты, относящиеся к дорсопатии, лишний раз доказывают взаимосвязанность, многокомпонентность, полифункциональность гестационных осложнений. В рамках
настоящего дизайна исследования невозможно уверенно утверждать, является дорсопатия кофактором недостаточного роста плода при гипертензивных состояниях при беременности или их триггером.
Заключение
Недостаточный рост плода в реалии представлен преимущественно ЗРП, более чем двукратно превышающей по частоте МГВ. ЗРП и МГВ не идентичны не только
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % ■ Дорсопатия есть ■ Дорсопатии нет
Рис. 5. Частота дорсопатии при недостаточной массе плода по различным материнским риск-факторам
ГАГ - гестационная артериальная гипертензия; ХАГ - хроническая артериальная гипертензия; ПЭ - преэклампсия; СД - сахарный диабет.
по УЗ-критериям, требуя принципиально разной профилактической тактики. ЗРП характеризуется неравнозначностью рисков для новорожденного в сравнении с МГВ, демонстрируя намного большую частоту низкой массы при рождении (ОШ=6,38).
ЗРП или МГВ не является обязательным предиктором низкой массы новорожденного. Доля новорожденных с низкой массой не достигает 50%. Профилактика недостаточной массы плода до настоящего времени не искоренена отчасти оттого, что материнские гестационные риск-факторы понятны только в 55,5% случаев и представлены в основном крайне сложно управляемыми осложнениями - ПЭ (25,20%), СД (12,77%), ГАГ (8,67%) и ХАГ (7,86%). Взаимосвязь материнских риск-факторов с ЗРП и МГВ принципиально разная.
Являясь маркером серьезных гестационных осложнений, недостаточный роста плода не предотвращает родоразре-шение путем КС, напротив, сопряжен с его чрезмерной частотой (76,31%) и, что еще тяжелее, с ятрогенной недоношенностью (44,60%). Однако тесная взаимосвязь низкой массы при рождении с преждевременными родами (р<0,001) не исключает доношенность у половины женщин.
Угрозу сочетания взаимно отягчающих факторов (недостаточный рост плода + ятрогенная недоношенность + низкая масса новорожденного) несут гипертензивные состо-
яния беременных, более всего с ПЭ (84,38%) и ГАГ (15,62%). В этой связи важным вмешивающимся в исход беременности показан незаслуженно недооцененный фактор - дорсопатия матери, тесно связанная с гестационно обусловленными гипертензивными состояниями (ОШ=2,67). Пагубность длительного болевого синдрома (боли в нижней части спины и тазовом кольце) по причине дорсопатии при недостаточном росте плода скорее реализуется в ЗРП, но не в МГВ (ОШ=3,24) и недоношенности (ОШ=4,26, 95% ДИ 2,88-6,31). Сопряженность дорсопатии с гестационными осложнениями матери (недоношенностью, материнскими риск-факторами недостаточного роста плода, гипертензивными состояниями при беременности, гестационным сроком при родоразре-шении, родоразрешением путем КС и низкой массой новорожденного), характерными для ЗРП, но не МГВ, не ясна. Частота дорсопатии при ГАГ (45,28%) и ПЭ (43,51%), близкая к 50%, при общей частоте в когорте 28,97% требует поиска ассоциативных связей с патогенезом недостаточного роста плода, гипертензивными расстройствами при беременности у женщин с дорсопатией. Данный поиск актуален еще и потому, что у 45,5% женщин с недостаточной массой плода риск-факторы не укладываются в рутинные представления и четко не идентифицируются, сводя на нет усилия по профилактике маловесности при рождении.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Зиядинов Арсен Аблямитович (Arsen A. Ziyadinov) - кандидат медицинских наук, заведующий структурным подразделением Перинатальный центр ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко», Симферополь, Российская Федерация E-mail: ars-en@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-7296-4584
Радзинская Елена Викторовна (Elena V. Radzinskaya) - ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинато-логии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация E-mail: elenaradzinskaya@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-4137-1233
Матейкович Елена Александровна (Elena A. Mateykovich) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, Тюмень, Российская Федерация E-mail: mat-maxim@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-2612-7339
Новикова Владислава Александровна (Vladislava A. Novikova) - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация Е-таН: vLadisLavan@maiL.ru https://orcid.org/0000-0002-6109-7331
ЛИТЕРАТУРА
1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. Москва : Изд-во журнала StatusPraesens, 2017. 872 с.
2. Marciniak A., Patro-Matysza J., Kimber-Trojnar Z., Marciniak B., Oleszczuk J., Leszczyñska-Gorzelak B. Fetal programming of the metabolic syndrome // Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 56, N 2. P. 133-138. DOI: https://doi.org/10.1016/j. tjog.2017.01.001
3. Wang L., Sinnott-Armstrong N., Wagschal A., Wark A.R., Camporez J.P., Perry R.J. et al. A microRNA linking human positive selection and metabolic disorders //Cell.
2020. Vol. 183, N 3. P. 684-701.e14. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.09.017
4. Bar J., Weiner E., Levy M., Gilboa Y. The thrifty phenotype hypothesis: The association between ultrasound and Doppler studies in fetal growth restriction and the development of adult disease // Am. J. Obstet. Gynecol. MFM. 2021. Vol. 3, N 6. Article ID 100473. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2021.100473
5. Hales C.N., Barker D.J. Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus: the thrifty phenotype hypothesis // Diabetologia. 1992. Vol. 35. P. 595-601.
6. Sharma D., Shastri S., Sharma P. Intrauterine growth restriction: antenatal and postnatal aspects // Clin. Med. Insights Pediatr. 2016. Vol. 10. P. 67-83. DOI: https://doi.org/10.4137/CMPed.S40070
7. Melamed N., Baschat A., Yinon Y., Athanasiadis A., Mecacci F., Figueras F. et al. FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) initiative on fetal growth: best practice advice for screening, diagnosis, and management of fetal growth restriction // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2021. Vol. 152, suppl. 1. P. 3-57. DOI: https:// doi.org/10.1002/ijgo.13522
8. Яковлева О.В., Рогожина И.Е., Глухова Т.Н. Современные представления о маловесном плоде и замедлении роста плода // Казанский медицинский журнал.
2021. Т. 102, № 3. С. 347-354. DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2021-347
9. Клинические рекомендации «Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода)» (2020). Москва, 2020. 71 с.
10. Gordijn S.J., Beune I.M., Thilaganathan B., Papageorghiou A., Baschat A.A., Baker P.N. et al. Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 48, N 3. P. 333-339. DOI: https://doi. org/10.1002/uog.15884
11. United Nations Children's Fund (UNICEF), World Health Organization (WHO). UNICEF-WHO Low Birthweight Estimates: Levels and Trends 2000-2015. Geneva : World Health Organization, 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
12. Blencowe H., Krasevec J., de Onis M., Black R.E., An X., Stevens G.A. et al. National, regional, and worldwide estimates of low birthweight in 2015, with trends from 2000: a systematic analysis // Lancet Glob. Health. 2019. Vol. 7, N 7. P. e849-e860. DOI: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30565-5
13. Valencia C.M., Mol B.W., Jacobsson B.; FIGO Working Group for Preterm Birth. FIGO good practice recommendations on modifiable causes of iatrogenic preterm birth // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2021. Vol. 155, N 1. P. 8-12. DOI: https:// doi.org/10.1002/ijgo.13857
14. Cutland C.L., Lackritz E.M., Mallett-Moore T., Bardaji A., Chandrasekaran R., Lahariya C. et al.; Brighton Collaboration Low Birth Weight Working Group. Low birth weight: Case definition & guidelines for data collection, analysis, and presentation of maternal immunization safety data // Vaccine. 2017. Vol. 35, N 48. Pt A. P. 64926500. DOI: https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2017.01.049
15. Прилуцкая В.А., Сукало А.В., Мириленко А.П. Ключевые предикторы вероятности рождения крупновесных и маловесных к сроку гестации новорожденных // Педиатрия. Восточная Европа. 2022. Т. 10. № 1. С. 79-95. DOI: https://doi. org/10.34883/PI.2022.10.1.014
16. Eroglu S., Gulsah Karatas G. The effect of low back pain on quality of life and anxiety levels in pregnant women // Akd. Med. J. 2021. Vol. 7, N 2. P. 212219.
17. Grote N.K., Bridge J.A., Gavin A.R., Melville J.L., Iyengar S., Katon W.J. A meta-analysis of depression during pregnancy and the risk of preterm birth, low birth weight, and intrauterine growth restriction // Arch. Gen. Psychiatry. 2010. Vol. 67, N 10. P. 1012-1024. DOI: https://doi.org/10.1001/archgenpsychiatry.2010.111 PMID: 20921117; PMCID: PMC3025772.
18. Beyene G.M., Azale T., Gelaye K.A., Ayele T.A. The effect of antenatal depression on birth weight among newborns in South Gondar zone, Northwest Ethiopia: a population-based prospective cohort study // Arch. Public Health. 2021. Vol. 79, N 1. P. 121. DOI: https://doi.org/10.1186/s13690-021-00643-y
19. Ghimire U., Papabathini S.S., Kawuki J., Obore N., Musa T.H. Depression during pregnancy and the risk of low birth weight, preterm birth and intrauterine growth restriction- an updated meta-analysis // Early Hum. Dev. 2021. Vol. 152. Article ID 105243. DOI: https://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2020.105243 Epub 2020 Oct 24. PMID: 33190020.
20. Беляева Е. В., Лапшина Л. В., Шапошникова Е. В., Беляева М. В. Опыт ведения беременных с патологией нервной системы в условиях дневного стационара консультативно-диагностического отделения // Лечащий врач. 2019. № 3. С. 56-59.
21. Ваганова Я.А., Суслова Г.А., Гайдуков С.Н., Бобко А.Я. Эффективность применения мануальной терапии при болевом синдроме в спине у беременных женщин // Педиатр (Санкт-Петербург). 2018. Т. 9, № 2. С. 30-35.
22. Casagrande D., Gugala Z., Clark S.M., Lindsey R.W. Low back pain and pelvic girdle pain in pregnancy // Am. Acad. Orthop. Surg. 2015. Vol. 23, N 9. P. 539-549. DOI: https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-14-00248
REFERENCES
1. Radzinsky V.E. Obstetric aggression. Moscow: Isdatel'stvo zhumala StatusPraesens, 2017: 872 p. (in Russian)
2. Marciniak A., Patro-Matysza J., Kimber-Trojnar Z., Marciniak B., Oleszczuk J., Leszczyñska-Gorzelak B. Fetal programming of the metabolic syndrome. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017; 56 (2): 133-8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.tjog.2017.01.001
3. Wang L., Sinnott-Armstrong N., Wagschal A., Wark A.R., Camporez J.P., Perry R.J., et al. A microRNA linking human positive selection and metabolic disorders. Cell. 2020; 183 (3): 684-701.e14. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.09.017
4. Bar J., Weiner E., Levy M., Gilboa Y. The thrifty phenotype hypothesis: The association between ultrasound and Doppler studies in fetal growth restriction and the development of adult disease. Am J Obstet Gynecol MFM. 2021; 3 (6): 100473. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.ajogmf.2021.100473
5. Hales C.N., Barker D.J. Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus: the thrifty phenotype hypothesis. Diabetologia. 1992; 35: 595-601.
6. Sharma D., Shastri S., Sharma P. Intrauterine growth restriction: antenatal and postnatal aspects. Clin Med Insights Pediatr. 2016; 10: 67-83. DOI: https://doi. org/10.4137/CMPed.S40070
7. Melamed N., Baschat A., Yinon Y., Athanasiadis A., Mecacci F., Figueras F., et al. FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) initiative on fetal growth: best practice advice for screening, diagnosis, and management of fetal growth restriction. Int J Gynaecol Obstet. 2021; 152 (suppl 1): 3-57. DOI: https://doi. org/10.1002/ijgo.13522
8. Yakovleva O.V., Rogozhina I.E., Glukhova T.N. Modern concepts of low birth weight and fetal growth restriction. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2021; 102 (3): 347-54. DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2021-347 (in Russian)
9. Clinical guidelines «Insufficient growth of the fetus, requiring the provision of medical care to the mother (fetal growth retardation)» (2020). Moscow 2020: 71 p. (in Russian)
10. Gordijn S.J., Beune I.M., Thilaganathan B., Papageorghiou A., Baschat A.A., Baker P.N., et al. Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 48 (3): 333-9. DOI: https://doi.org/10.1002/uog.15884
11. United Nations Children's Fund (UNICEF), World Health Organization (WHO). UNICEF-WHO Low Birthweight Estimates: Levels and Trends 2000-2015. Geneva: World Health Organization, 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
12. Blencowe H., Krasevec J., de Onis M., Black R.E., An X., Stevens G.A., et al. National, regional, and worldwide estimates of low birthweight in 2015, with trends from 2000: a systematic analysis. Lancet Glob Health. 2019; 7 (7): e849-60. DOI: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30565-5
13. Valencia C.M., Mol B.W., Jacobsson B.; FIGO Working Group for Preterm Birth. FIGO good practice recommendations on modifiable causes of iatrogenic preterm birth. Int J Gynaecol Obstet. 2021; 155 (1): 8-12. DOI: https://doi.org/10.1002/ ijgo.13857
14. Cutland C.L., Lackritz E.M., Mallett-Moore T., Bardaji A., Chandrasekaran R., Lahariya C., et al.; Brighton Collaboration Low Birth Weight Working Group. Low birth weight: Case definition & guidelines for data collection, analysis, and presentation of maternal immunization safety data. Vaccine. 2017; 35 (48 pt A): 6492-500. DOI: https://doi.org/10.1016Zi.vaccine.2017.01.049
15. Prilutskaya V.A., Sukalo A.V., Mirilenko A.P. Key predictors of the probability of giving birth to large and low birth weight newborns. Pediatriya. Vostochnaya Evropa [Pediatrics. Eastern Europe]. 2022; 10 (1): 79-95. DOI: https://doi.org/10.34883/ PI.2022.10.1.014 (in Russian)
16. Eroglu S., Gulsah Karatas G. The effect of low back pain on quality of life and anxiety levels in pregnant women. Akd Med J. 2021; 7 (2): 212-9.
17. Grote N.K., Bridge J.A., Gavin A.R., Melville J.L., Iyengar S., Katon W.J. A metaanalysis of depression during pregnancy and the risk of preterm birth, low birth weight, and intrauterine growth restriction. Arch Gen Psychiatry. 2010; 67 (10): 1012-24. DOI: https://doi.org/10.1001/archgenpsychiatry.2010.111 PMID: 20921117; PMCID: PMC3025772.
18. Beyene G.M., Azale T., Gelaye K.A., Ayele T.A. The effect of antenatal depression on birth weight among newborns in South Gondar zone, Northwest Ethiopia: a population-based prospective cohort study. Arch Public Health. 2021; 79 (1): 121. DOI: https://doi.org/10.1186/s13690-021-00643-y
19. Ghimire U., Papabathini S.S., Kawuki J., Obore N., Musa T.H. Depression during pregnancy and the risk of low birth weight, preterm birth and intrauterine growth restriction- an updated meta-analysis. Early Hum Dev. 2021; 152: 105243.
DOI: https://doi.Org/10.1016/j.earlhumdev.2020.105243 Epub 2020 Oct 24. PMID: 33190020.
20. Belyaeva E.V., Lapshina L.V., Shaposhnikova E.V., Belyaeva M.V. Experience in the management of pregnant women with pathology of the nervous system in the conditions of a day hospital of the consultative and diagnostic department. Lechash-chiy vrach [Attending Physician]. 2019; (3): 56-9. (in Russian)
21. Vaganova Ya.A., Suslova G.A., Gaydukov S.N., Bobko A.Y. The effectiveness of applying medical rehabilitation methods during pregnancy in order to relieve back pain caused by dorsopathy. Pediatr (Sankt-Peterburg) [Pediatrician (Saint Petersburg)]. 2018; 9 (2): 30-35. DOI: https://doi.org/10.17816/PED9230-35 (in Russian, English abstract)
22. Casagrande D., Gugala Z., Clark S.M., Lindsey R.W. Low back pain and pelvic girdle pain in pregnancy. Am Acad Orthop Surg. 2015; 23 (9): 539-49. DOI: https:// doi.org/10.5435/JAA0S-D-14-00248
