CC BY
113
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Материнская смертность*
Несмотря на то что, по последним данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), удалось достичь существенного прогресса в снижении уровня материнской смертности (МС), еще не достигнуто целевое значение этого показателя. На долю небезопасных абортов приходится 13% всей МС в мире. Риск МС для женщин, проживающих в развивающихся странах приблизительно в 36 раз выше, чем для женщин в развитых странах. Ежегодно в стационары попадает около 5 млн женщин из-за развившихся осложнений небезопасных абортов. В развитых странах эмболия околоплодными водами - ведущая причина МС. По последним данным, частота эмболии околоплодными водами варьирует от 1 случая на 12 953 родов в США, до 1 случая на 16 393 - в Австралии. Низкий уровень использования результатов научно обоснованных исследований при принятии клинических решений и разработке политики и системных подходов в области здравоохранения способен влиять на величину МС. Проводимые в настоящее время исследования материнского здоровья не в состоянии адекватно передать существующие различия уровня этого показателя среди женщин репродуктивного возраста, особенно проживающих в районах с ограниченными ресурсами. Свою роль в этом играют недостаточное количество исследований и их низкая применимость в практическом здравоохранении.
Цели: 1) определить пробелы в исследованиях материнского здоровья и обозначить области, будущие исследования в которых могли бы привести к сниже-
Maternal mortality
нию МС; 2) сформулировать вопросы для исследований материнского здоровья; 3) ранжировать потребности в исследованиях, направленных на улучшение использования различных ресурсов для снижения уровня МС.
Результаты. В обзоре сформулированы основные вопросы для будущих исследований в области материнского здоровья: послеродовые кровотечения, аборты, гипертензивные расстройства, инфекции/сепсис, кесарево сечение, диабет, предупреждение беременности, преждевременные роды, прочие причины и политика в области здравоохранения и систем здравоохранения.
Заключение. Результаты обзора отражают факторы, касающиеся здоровья женщин, медицинских учреждений и государственной политики, которые оказывают наибольшее влияние на уровень связанных с абортами заболеваемости и МС. Среди них преобладают нежелательная беременность, небезопасное прерывание беременности, слабый уровень развития здравоохранения, недостаточная доступность безопасных абортов.
Использование научно обоснованного картирования позволяет выявлять пробелы в исследованиях, касающиеся материнского здоровья. Это инновационный подход к подготовке плана исследований при выборе вмешательств, связанных с системами и политикой в области здравоохранения, что особенно важно для управляющих органов и гуманитарных организаций, поддерживающих исследования в развивающихся странах, уже перенаселенных, но имеющих ограниченные ресурсы.
Ключевые слова:
материнское здоровье, материнская заболеваемость, материнская смертность, исследования Cochrane, обзор, система
здравоохранения
Objective. Although maternal mortality index has clearly decreased according to WHO data, the target index is not achieved yet. Unsafe abortion accounts 13% of maternal mortality worldwide. Being a citizen of developing country one during life lime has the risk of maternal morbidity and mortality 36 times higher. 5 million women are admitted to hospital with complications of unsafe abortion. Amniotic fluid embolism is leading reason of maternal mortality in developed countries. According to recent data its incidence varies from 1:12 953 deliveries in the USA to 1:16 393 deliveries in Australia. Low level usage of science-based research at point time of clinical decision, formulation of health policy and system approach may affect maternal mortality index negatively. Contemporary maternal health research cannot adequately reflect the differences of maternal mortality index in different categories of reproductive-aged women, especially in conditions
of restricted medical resources. The lack of investigations and their low application in health policies play definitely negative role.
Aim: 1) to identify research gaps in maternal health investigations and prioritize the area for future scientific research to lead to reduction of maternal mortality; 2) to form the sharpest questions for future research of maternal health; 3) to range the research needs aimed at profit of usage for various resources for decreasing maternal mortality index.
Results. Review forms the main questions for future science-based research priorities in maternal health problem: postpartum hemorrhage, abortion, hypertensive disorders, infections/sepsis, caesarean section, diabetes mellitus, pregnancy preservation, preterm delivery, other reasons and health policies including health services.
Conclusion. We identified factors (patients' personal characteristics, health facilities, health policy) which are
Keywords:
maternal health,
maternal
morbidity,
maternal
mortality,
Cochrane
collaboration,
review, health
priority.
*Обзор подготовлен по поручению редакции журнала сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, а также сотрудниками Клиники вспомогательных репродуктивных технологий «Дети из пробирки» (к.м.н. Екатериной Александровной Девятовой, к.м.н. Кристиной Ашотовной Цатуровой, к.м.н. Заретой Исропиловной Эсмурзиевой) под руководством директора клиники, д.м.н. Эммы Врамовны Вартанян.
connected with complicated abortion and influence at maternal morbidity and mortality index strongly: unwanted pregnancy, unsafe abortion, poor health services, safe abortion unavailability. Usage of science-based research makes the detection of the investigation gaps in maternal health
issue available. This new approach can be helpful in choosing priorities for future scientific research of health policy and may become especially valuable for health services in developing countries and in the state of restricted resources.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет материнскую смертность (МС) как «смерть женщины, наступившую в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенную ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины» [1].
Притом что с 1990 г. по 2011 г. уровень МС снизился приблизительно на треть, для большинства стран со средним и низким уровнем доходов достижение поставленных задач по снижению данного показателя займет больше времени, чем ожидалось. Хотя большинства причин МС, в принципе, можно избежать, использовав хорошо известные, подтвердившие свою эффективность пути решения проблемы, необходимо установить, какое действие оказывают те или иные клинические и санитарно-гигиенические вмешательства в разных условиях. Это поможет понять, как проводить политику по снижению МС наилучшим образом и что нужно предпринять, чтобы преодолеть имеющиеся барьеры. Принятие информированных решений по снижению МС (с 1990 г. по 2015 г. сократить уровень МС на три четверти) зависит не только от доступности имеющихся информационных и других ресурсов, но и от того, каким образом эти знания будут включаться в сложно организованные системы здравоохранения, часто в условиях ограниченности ресурсов [2].
На всем протяжении жизни, у женщины, проживающей в развивающейся стране, риск МС приблизительно в 36 раз выше, чем у женщины, проживающей в развитой стране [1]. МС продолжает оставаться тем индикатором здоровья, который демонстрирует пропасть между богатством и бедностью внутри одной страны, а также диспропорцию результатов здравоохранительных мер между богатыми и бедными странами [1, 2]. МС имеет и значительную экономическую составляющую ввиду высокой стоимости лечения акушерских осложнений [1]. Притом что, по последним данным, удалось достичь существенного прогресса в снижении уровня МС, еще не достигнуто целевое значение этого показателя. Недавно Совет по правам человека Организации Объединенных Наций провозгласил (Резолюция R11/8), что МС и заболеваемость можно предотвратить, для этого нужно преодолеть ряд проблем в области охраны здоровья, развития человека, а также обеспечения фундаментальных свобод. «Подавляющее большинство материнских смертей предотвратимо, однако недостаточная доступность проверенных вмешательств, способных предотвратить развитие инвалидности или смерти во время беременности
и родов, остается большой проблемой во многих развивающихся странах» [1].
По определению ВОЗ, небезопасный аборт - это процедура по прерыванию нежелательной беременности, выполняемая лицами, у которых отсутствуют необходимые для совершения данной процедуры навыки, либо в условиях несоблюдения минимальных медицинских стандартов, либо при сочетании данных условий. Согласно последним данным ВОЗ, за 2008 г. [3] на небезопасные аборты приходилось 13% всей МС в мире; кроме того, ежегодно из-за развившихся осложнений небезопасного аборта в больницы попадает около 5 млн женщин. В условиях, когда безопасные аборты доступны, осложнения, связанные с этой процедурой, редки.
Сложности, с которыми приходится сталкиваться при сборе точной информации о частоте абортов и связанных с ними заболеваемости и смертности, хорошо описаны в литературе [3]. Это проявляется особенно ярко там, где действует юридический запрет на проведение аборты, когда женщина с большей вероятностью предпримет криминальный небезопасный аборт, в обход существующей медицинской системы, получив в итоге серьезные осложнения, связанные с этой. Многие женщины могут не обращаться за медицинской помощью даже в случае развития осложнений, свою роль в этом играют осуждение социумом, боязнь юридической ответственности, финансовые трудности; в некоторых случаях женщины умирают, не добравшись до медицинского учреждения. Среди тех, кто поступает в медицинское учреждение, есть такие, кто не сообщает медицинскому персоналу об истинных причинах ухудшения своего состояния. Такое поведение может затруднить своевременную диагностику и лечение. Более того, сами медицинские работники могут отказываться сообщать о связанных с абортами заболеваемости и смертности из-за боязни осуждения и юридической ответственности, действующих как в отношении пациенток, так и их самих. В результате данные, полученные из медицинских учреждений, особенно в странах с запретом на аборты, не отражают истинную картину заболеваемости и смертности, связанных с прерыванием беременности (в анализе [3] представлены данные о 314 623 женщинах, получивших связанную с беременностью медицинскую помощь в 359 медицинских учреждениях, расположенных в 29 странах мира). Возраст женщин, попавших в лечебные учреждения с тяжелыми осложнениями, в большинстве случаев составлял от 20 до 34 лет, они состояли в официальном или гражданском браке, имели очень низкий уровень образования. Большинство женщин были повторнородящими, а аборт, вследствие кото-
рого они попали в клинику, был выполнен на сроке до 14 нед беременности. 27 женщин умерли, что соответствует показателю смертности при тяжелых исходах прерывания беременности - 83 смерти на 1000 женщин. Большая часть умерших женщин были молодого возраста и не состояли в браке, они также имели низкий уровень образования; подобные характеристики отличали и женщин, находившихся на грани смерти. По сравнению с женщинами, сделавшими аборт в I триместре беременности, женщины, прервавшие беременность на сроке > 14 нед, умирали чаще (43,5% и 56,5% соответственно, р=0,02) [3]. Частота связанных с абортами случаев тяжелых исходов у матери выше в странах с ограничительной политикой в отношении абортов, а не в развивающихся странах. Большинство женщин обращались за медицинской помощью в городские клиники, не специализирующиеся на оказании акушерской помощи.
В большинстве случаев аборт выполняли путем кюретажа. Острый кюретаж - основной метод прерывания беременности или завершения прерывания беременности во всех странах и при любом классе ограничительной политики, однако все же наиболее часто его использовали в странах с ограничительной политикой. В странах с большей доступностью безопасных абортов наблюдалась тенденция к увеличению частоты использования вакуумной аспирации [3]. Связанные с абортом кровотечения наиболее часты среди женщин, находящихся на грани смерти, при этом самой частой причиной гибели были связанные с абортом инфекции. Наиболее распространенной медицинской манипуляцией было переливание крови. По сравнению с находящимися на грани смерти умершим женщинам чаще вводили антибиотики, проводили лапаротомию и гистерэктомию. В 51% случаев смерть от аборта произошла в течение суток после госпитализации [3]. Эффективность работы клиники и доступность служб первой необходимости отражают такие показатели, как оснащенность лечебного учреждения, уровень медицинских услуг, уровень экстренной акушерской помощи, оснащенность лабораторий, уровень клинической практики и квалификация персонала. Большинство женщин с тяжелыми исходами находились в клиниках с наличием всех служб первой необходимости. Около четверти женщин были переведены из других медицинских учреждений: 40,9% из них погибли [3].
В развитых странах эмболия околоплодными водами - ведущая причина МС в настоящее время, поэтому предпринимаются попытки лучше понять механизм ее развития в надежде усовершенствовать методы лечения и улучшить исходы, как это наблюдалось в случае других причин МС. По последним данным, частота эмболии околоплодными водами варьирует от 1 случая на 12 953 родов в США до 1 случая на 52 600 родов в Великобритании, в Австралии этот показатель составляет 1 случай на 16 393 [4]. Установлено большое количество факторов риска эмболии околоплодными водами [4]: возраст матери старше 35 лет, многоплодная беременность, кесарево сечение в анамнезе, родоразрешающие операции, пред-лежание плаценты, отслойка плаценты, эклампсия, дис-
тресс плода, многоводие, разрыв матки и принадлежность к этническим меньшинствам. Эмболия околоплодными водами может развиться на любом сроке беременности, а также сразу после родов; имеются сообщения о развитии состояния во время амниоцентеза, при самопроизвольном аборте и прерывании беременности в большом сроке. В последнее время особое внимание уделяется стимулированию родов как возможному фактору риска. Такое множество факторов риска означает их чрезвычайно низкую прогностическую ценность.
Для эмболии околоплодными водами характерно развитие нарушений со стороны дыхательной системы, различной степени тяжести, вплоть до остановки дыхания. У многих женщин наблюдается быстрое образование внутрилегочных шунтов, приводящее к слабому насыщению артериальной крови кислородом, несмотря на проводимую оксигенотерапию. В тяжелых случаях следствием левожелудочковой недостаточности и повреждения капилляров может стать отек легких. Несмотря на предпринимаемые попытки, понимание многих аспектов остается неполным. Ввиду редкости состояния и недостатка надежных моделей исследований на животных, источниками большей части информации об эмболии околоплодными водами служат описания клинических случаев, исследования серии случаев и регистры. Следствием являются существенные различия в данных о частоте случаев, факторах риска и исходах, что частично связано с различиями в диагностических критериях и регистрацией ложноположительных случаев.
Низкий уровень использования результатов научно обоснованных исследований при принятии клинических решений и разработке политики и системных подходов в области здравоохранения способен влиять на величину МС [1]. Несмотря на то что многие страны провозгласили материнское здоровье и, особенно, снижение МС в качестве приоритетного направления исследований, не предпринято никаких планомерных шагов к тому, чтобы выявить слабые места, что позволило бы снизить МС в странах с низким и средним уровнем доходов. Необходимо увеличить число исследований в развивающихся странах, чтобы лучше понять и учесть все обстоятельства МС, включая изучение влияния на них проводимой политики в области здравоохранения и действующей системы здравоохранения. Чтобы сократить пробелы в знаниях по этим вопросам, необходимо установить приоритетные направления исследований и провести их, а результаты исследований сделать прозрачными, доступными и применимыми [2].
Проводимые в настоящее время исследования материнского здоровья не в состоянии адекватно передать существующие различия уровня этого показателя среди женщин репродуктивного возраста, особенно проживающих в районах с ограниченными ресурсами. Свою роль в этом играют недостаточное количество такого рода исследований и слабая применимость имеющихся исследований в практическом здравоохранении развивающимися странами [1]. Таким образом, для того чтобы снизить материнскую заболеваемость и МС, необходимо разработать
новые подходы для определения пробелов в исследовании материнского здоровья и расстановки приоритетов. За последнее десятилетие появились такие процедуры с использованием системных обзоров и руководств [1].
Высококачественные системные обзоры охватывают лучшие исследования в отдельных областях и являются основным источником информации при принятии клинических решений и при разработке политики в области здравоохранения. Кокрановское сотрудничество - это независимая общепризнанная организация, обладающая высококачественной, научно обоснованной базой для принятия решений. Помимо этого, в обзорах Кокра-новского сотрудничества имеется стандартизованный раздел «Значение для исследования», в котором авторы обзора определяют слабые места в исследовании. Пробел в исследовании - тема или область с недостаточной или искаженной информацией, ограничивающая возможность читающего сделать вывод по данному вопросу, а потребность в исследовании - это пробел, который ограничивает возможности принимающего решение в области здравоохранения (пациенты, врачи, чиновники и т.п.) в принятии решения [1]. Кокрановские обзоры подходят для систематического использования при определении приоритетных вопросов для исследования, в исследовании ранжирования [2], направленном на определение глобальных потребностей.
Цели: 1) определить пробелы в исследованиях материнского здоровья, а также обозначить области, будущие исследования в которых могли бы привести к снижению МС благодаря медицинскому вмешательству (профилактическому и терапевтическому) и вмешательствам в политику и систему в области здравоохранения; 2) сформулировать вопросы для исследований материнского здоровья и классифицировать их в соответствии с различными прямыми и косвенными причинами МС; 3) ранжировать потребности в исследованиях, чтобы внести свой вклад в составление плана исследований, направленных на улучшение использования ресурсов для снижения уровня МС.
ОТБОР И АНАЛИЗ ИССЛЕДОВАНИЙ
Отбор проходили авторы, опубликовавшие более одного Кокрановского отчета, посвященного материнскому здоровью. Участников отбирали из базы данных авторов Кокрановских обзоров [2], входящих в группу беременности и родов, группу общественного здравоохранения, группу регуляции фертильности и группу эффективной практики и организации медицинской помощи. В соответствии с выработанной стратегией E. Chapman и соавт. (2013) определили 695 систематических обзоров Кокрановского сотрудничества, взятых из базы данных PubMed, а также отобрали 204 систематических обзора Кокрановского сотрудничества, связанных с прямыми и косвенными причинами МС. Кроме того, авторы [1] определили 25 обзоров Кокрановской рабочей группы по эффективной клинической практике и организации медицинской помощи (Effective Practice and Organisation of Care group -EPOC) и группы общественного здоровья из Кокрановской
библиотеки. Из 204 Кокрановских систематических обзоров в 178 был обозначен по крайней мере один пробел в исследовании, они и были использованы при формулировке вопросов для исследования.
При анализе международных информационных ресурсов по вопросу МС и материнской заболеваемости мы также опирались на данные обзора М. Dragoman и соавт. (2014) случаев искусственного прерывания беременности с тяжелыми исходами для матери по материалам многонационального исследования здоровья матери и новорожденного ВОЗ, где представлены данные о 322 сообщениях тяжелых исходов со стороны матери, связанных с проведением абортов (из 85 клиник, расположенных в 23 странах, причем 23% клиник включены в многоцентровое исследование ВОЗ (WHOMCS)) [3]. Около половины всех сообщений (52,1%) обзора получено из стран с жесткой ограничительной политикой в отношении абортов; особое место здесь занимает Афганистан, на долю которого пришлось 134 случая, или 41,9%, от общего числа тяжелых исходов со стороны матери, связанных с проведением абортов, представленных в данном анализе.
РЕЗУЛЬТАТЫ
На этапе отбора все вопросы были распределены исследователями [2] на 12 групп, в соответствии с причинами МС: 10 были прямо или косвенно связаны с основными причинами материнской заболеваемости и МС; еще одна группа включала вмешательства по предупреждению беременности и последняя относилась к вмешательствам, имеющим отношение к системам и политике в области здравоохранения, что определено в классификации, представленной на сайте Health System Evidence (область охватывает вопросы руководства, финансирования и предложений по внедрению каких-либо технологий в здравоохранении). Разработанные вопросы с использованием формата PICO (Problem, Intervention, Comparison, Outcome): «проблема-вмешательство-сравнение-исход» для исследований причин МС представлены в табл. 1.
Таблица 1. Количество вопросов для исследований причин материнской смертности
Тематический раздел n %
Роды 57 17,9
Политика/система здравоохранения 40 12,5
Инфекция 28 8,8
Непрямые причины МС 27 8,5
Послеродовое кровотечение 26 8,2
Гипертензивные осложнения беременности 26 8,2
Кесарево сечение Ц 24 |7,5
Аборт 24 7,5
Преждевременные роды 23 7,2
Предотвращение беременности 23 7,2
Диабет 13 4,1
Другие прямые причины МС 8 2,4
Всего 319 100
Кроме того, ранжированы вопросы (табл. 2), требующие проведения исследований и других факторов, влияющих на МС, и представлен перечень вопросов (в соот-
ветствии с заранее определенной категорией), которые должны быть оценены по магнитуде и срочности, возможности максимально снизить материнскую заболеваемость и смертность, применимости и будущему воздействию; каждый из критериев оценивали по шкале от 1 до 5 баллов (где 1 означало отсутствие важности, а 5 - очень большую важность) [2].
Таблица 2. Количество вопросов для исследований
факторов, влияющих на материнскую смертность
| Тематический раздел 1 п %
Лекарственные средства 136 42,6
Другие разделы 85 26,6
Поведение/наличие образования 23 7,3
Система здравоохранения 47 14,7
Медицинские вмешательства 28 8,8
Всего 319 100
Категориями, включившими наибольшее число вопросов для проведения исследований, были роды, а также политика в области здравоохранения и системы здравоохранения (30,4%). Большинство вопросов [1] касалось эффективности клинических вмешательств, включая использование медикаментов (42,6%), и мероприятий в области системы здравоохранения (14,7%).
Вторым этапом вопросы ранжированы для исследования по степени релевантности. Вопросы для исследований, определенные как «важные» или «очень важные» на этапе отбора, а также все новые вопросы, предложенные экспертами [2], были сгруппированы по пяти новым категориям, в соответствии с причиной/фактором МС (табл. 3). Вопрос считался высокорелевантным, если 75% или более участников ранжировали вопрос как очень релевантный [2].
Таблица 3. Количество вопросов в зависимости от причин
материнской смертности
| Категория п 1 % 1
Аборт и незапланированная беременность 136 42,6
Диабет и прочие причины 85 26,6
Роды и кесарево сечение 23 7,3
Послеродовые кровотечения и гипертензивные 47 14,7
расстройства
Система и политика в области здравоохранения II 28 8,8
Всего 319 100
В том, что касается оценки вопросов для исследования [2], 29,5% (94 из 319) были расценены как важные и очень важные, дополнительно было предложено еще 6 вопросов. Две трети вопросов на втором этапе отбора были расценены как «очень важные». Большинству вопросов из групп «политика и системы здравоохранения», «аборты и незапланированная беременность» и «послеродовые кровотечения и гипертензивные расстройства» был присвоен ранг высокой релевантности.
ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследования [1] показали возможность выявления пробелов в исследовании в области МС с помощью этого подхода. Оценка Кокрановских системных
обзоров продемонстрировала прогресс по исследованию одних вопросов МС и отставание по исследованию других, а также обозначила те области, исследования в которых позволили бы снизить уровень МС. Наши познания в области материнской заболеваемости и МС характеризуются многочисленными и обширными пробелами. Для того чтобы снизить уровень МС в странах с ограниченными ресурсами, необходимо проводить большее число исследований по выявлению пробелов в исследованиях в области МС и ранжировать эти вопросы с целью дальнейшего изучения. Дальнейшая работа в этом направлении важна не только для укрепления исследовательской системы и системы здравоохранения, но и для достижения оптимально низких показателей материнской заболеваемости и МС в мире.
Многие авторы ранее уже оценивали пользу картирования концепции приобретения, понимания и трансляции знаний. В области здравоохранения картирование концепции использовалось в исследованиях, связанных с самыми разными вопросами, включая справедливость медицинского обслуживания, общественное здоровье и управление качеством [1]. Картирование концепции особенно полезно для лучшего понимания комплексных вопросов, охватывающих различные отношения, взаимодействия и социальные факторы.
Сочетание согласования ранжирования пробелов в исследованиях с имеющимися литературными данными (включая поиск продолжающихся исследований, с помощью Международной платформы регистрации клинических испытаний (International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP)) ВОЗ - важный шаг навстречу решению значимого вопроса необходимости тех или иных исследований в сфере материнского здоровья.
На вопросы, касающиеся материнского здоровья, не всегда просто найти ответ, и результаты, полученные в одних условиях, не всегда применимы в других. Это объясняется тем, что вмешательства, связанные с материнским здоровьем, как клинического, так и неклинического характера, в значительной степени могут определяться внешними составляющими. Такие факторы, как организация медицинской службы, политика в области здравоохранения и система здравоохранения, являются важнейшими факторами исходов материнского здоровья [1]. Ввиду того что стремление исследовать материнскую заболеваемость и МС иногда характеризуется многозначностью и все возрастающей сложностью, появилась необходимость в хорошо продуманном и хорошо организованном подходе, позволяющем ликвидировать пробелы в информации. По этой причине картирование концепции с использованием визуального представления сложных взаимодействий и взаимоотношений послужило бы логическим обоснованием исследований в данной области.
Очевидно, целесообразно учитывать несколько составляющих [1], потенциально влияющих на релевантность будущих исследований:
1) механизм того, каким образом вмешательства улучшают материнское здоровье, не до конца изучен. Таким
образом, не всегда легко оценить, достаточно ли проведенных исследований или необходимы дополнительные исследования (например, в других условиях);
2) поскольку результаты исследования не могут быть внедрены незамедлительно, его важность часто бывает недооценена. Необходимо еще большее исследований, для того чтобы лучше понять и справиться с причинами МС, в том числе оценивая важную роль политики в области здравоохранения и системы здравоохранения, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов;
3) чтобы ликвидировать пробелы в знаниях о материнском здоровье, необходимо развивать систематические исследования (особенно в странах, обладающих малым количеством ресурсов), а результаты исследований делать видимыми, доступными и применимыми.
Подтверждение актуальности этих факторов - различия в нозологической тройке причин МС в зависимости от экономической составляющей. Несмотря на обнадеживающие данные о риске смертельного исхода, эмболия околоплодными водами (ЭОВ) остается одной из основных причин МС в развитых странах: основной причиной в Австралии и Новой Зеландии, входит в пятерку основных причин МС в США и Великобритании [4]. Снижение уровня МС от ЭОВ до конца не объяснено, однако, вероятно, оно стало следствием сочетания ряда факторов. Среди акушеров значительно возросла настороженность в отношении этого состояния, и, возможно, поэтому женщины с менее тяжелыми случаями ЭОВ, которые ранее просто не были бы диагностированы, в настоящее время включаются в регистры. Кроме того, достижения в области реанимации и интенсивной терапии повышают шансы на выживание среди тех женщин, кто ранее не смог бы пережить это состояние. В том, что касается анестезиологов, занятых в акушерстве, то применение мультидис-циплинарных программ с отработкой на тренажерах реанимационных мероприятий также привело к повышению эффективности лечения неотложных акушерских состояний. Вероятно, это послужило причиной частичного снижения показателя материнской заболеваемости и МС, хотя уровень клинического результата оценить трудно.
Также известно, что наиболее высокий уровень материнской заболеваемости и МС, связанных с абортами, отмечается в развивающихся странах и государствах с ограничительной политикой в отношении абортов. Поэтому неудивительно, что в большинстве случаев данные о тяжелых исходах получены из стран с ограничительной политикой в отношении абортов, а практически все связанные с абортами смертельные случаи происходят в развивающихся странах [3]. Молодой возраст (менее 20 лет), отсутствие законного брака, большой срок беременности на момент аборта - характерные факторы высокого риска МС после аборта [3], а сепсис - главная причина связанной с абортом МС в условиях небезопасных абортов. Кровотечение и инфекции - наиболее типичные осложнения, связанные с прерыванием беременности. В анализе M. Dragoman и соавт. (2014) самой частой причиной потенциальной угрозы жизни были кровотечения; при этом инфекции стали ведущей причиной МС. Преобладающее
использование кюретажа, особенно в странах с жесткой ограничительной политикой в отношении абортов, - отражение используемой в стране общей практики (особенно в Афганистане), и это указывает на необходимость не только обучения специалистов, с учетом накопленного опыта, щадящим технологиям эвакуации плодного яйца, но и на необходимость проведения большого числа исследований по вопросам, связанным с МС.
Разумеется, качественные методы могут улучшить понимание представлений о медицине и отношении к здоровью, что играет важную роль в воспитании сознательного отношения к здоровью и приверженности профилактическим или терапевтическим вмешательствам. Кокрановские систематические обзоры обычно фокусируются на интервенционных исследованиях, а не на качественных исследованиях [1]. Таким образом, необходимо проводить больше качественных исследований, чтобы обосновать приемлемые и эффективные вмешательства в составляющие женского здоровья, которые были бы приемлемы и учитывали особенности конкретного социума (религиозные, культурные и др.).
Результаты исследований должны служить для внедрения доказательной политики и практики. А единственный путь развить доказательную политику и практику - картировать исследования (выявлять пробелы и их последствия) и ранжировать потребности в исследованиях (отбирать и устанавливать порядок важности исследований), что повысит эффективность в области исследования здоровья в странах с ограниченными ресурсами [1].
Ранжирование пробелов в исследованиях - реальная возможность подготовить план исследования материнского здоровья на глобальном уровне. При все возрастающей убежденности, что сильная система здравоохранения является ключевым фактором достижения лучших результатов в области охраны здоровья, в вопросах слаженности работы этой системы наблюдается гораздо меньшее единодушие [2]. Пробелы, касающиеся вмешательств в сфере здравоохранения, должны стать приоритетным направлением для исследований в сфере охраны здоровья.
Многие страны провозгласили, что материнское здоровье, а особенно снижение МС, - приоритетное направление национальных планов исследований в области здравоохранения. Однако недостаточное число релевантных исследований в странах с ограниченными ресурсами и слабая применимость на практике имеющихся доказательств, полученных в условиях высокого уровня ресурсов, являются причинами существования пробелов в исследованиях. Ранжирование исследований в области здравоохранения - динамический процесс, на который воздействует множество факторов: пол участников, выполняемая роль, страна проживания, продолжительность исследований и частота технических проблем с форматом исследования [2].
Высокорелевантными вопросами для приоритетных исследований, по данным E. Chapman и соавт. (2014), были аборты и незапланированная беременность, а также гипертензивные расстройства, что, возможно, обусловлено тем, что аборты являются ведущей причиной МС
во многих странах, а роды у подростков вызывают серьезную тревогу органов общественного здравоохранения. Эксперты полагают [2], что вмешательства, связанные с системой и политикой в области здравоохранения -важные факторы, определяющие материнское здоровье. Полученные результаты становятся в один ряд со всевозрастающей убежденностью о необходимости принятия во внимание факторов здоровья, имеющих отношение к системе, программам и политике в области охраны здоровья материнства и детства.
Основная сильная сторона исследования - его возможный вклад в область материнского здоровья и проводимую политику в сфере здравоохранения. На местном уровне результаты исследования могут помочь в создании руководства по поиску пробелов в исследованиях и ранжировании исследований. Это полезно не только для исследователей, но и для политиков, инвесторов и потребителей медицинских услуг. Что касается политиков и органов власти, исследование создает основу для принятия подтвержденных доказательствами решений, связанных с политикой в области здравоохранения и системой здравоохранения. Результаты исследования могут послужить поводом для обсуждений и помочь в осуществлении конкретных шагов, связанных с разработкой политики, внедрением программ, оказанием услуг и управлением [1].
На глобальном уровне результаты исследования могут быть использованы для усиления эффективной коммуникации и распространения знаний между отдельными лицами и организациями, работающими на международном уровне.
Выводы, сделанные в исследовании, могут помочь в налаживании сотрудничества, включая обмен знаниями и групповое принятие решений. Возможно, наибольший вклад, который способно сделать исследование, - это активизировать проведение исследований с этическим аспектом, включая исследования систем здравоохранения, что может привести к внедрению безопасных, экономически целесообразных и эффективных вмешательств, способных предотвратить смертельный исход и потерю трудоспособности во время беременности и родов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты обзора отражают факторы, касающиеся женщин, медицинских учреждений и государственной политики, которые оказывают наибольшее влияние на уровень связанных с абортами заболеваемости и МС. Среди них преобладают:
■ нежеланная беременность;
■ небезопасное прерывание беременности;
■ слабый уровень развития здравоохранения;
■ недостаточная доступность безопасных абортов.
Таблица 4. Примеры вопросов в формате «проблема-вмешательство-сравнение-исход»
Вопрос Классификация
Какие поведенческие решения имеют значение для неиспользования женщинами детородного возраста экстренной контрацепции для предотвращения нежелательной беременности, даже если средства экстренной контрацепции доступны? Предупреждение беременности
Каковы взгляды и опыт женщин Кесарево и специалистов на плановое (по желанию сечение женщины) кесарево сечение при отсутствии медицинских показаний?
Какое действие оказывают советы по питанию на профилактику сахарного диабета у здоровых беременных женщин, женщин с избыточным весом и ожирением? Диабет
Что есть эффективность и экономическая Политика в обла-эффективность предрегистрационных сти здравоохра-вмешательств при увеличении штата нения и система и уровня медработников и улучшении здравоохране-материнских исходов в странах с низким ния и средним уровнем доходов?
Каковы эффективные вмешательства контроля первичных послеродовых кровотечений после домашних родов, особенно в развивающихся странах? Первичные послеродовые кровотечения
В какое время оптимально вводить сульфат Гипертензия магния женщинам с преэклампсией? во время беременности
Кроме того, учитывая частоту использования кюрета-жа, настоящий анализ указывает на необходимость обучения, с учетом накопленного опыта, техникам выполнения аборта - вакуумной аспирации и медикаментозным методикам, особенно в странах с ограничительной политикой в отношении абортов. Важно осознать, что в большинстве случаев заболеваемости и смертности, связанных с абортами, их можно избежать, сократив число случаев нежелательной беременности, а также повысив доступность и усовершенствовав систему здравоохранения с точки зрения проведения безопасных абортов.
Выявление наиболее приоритетных вопросов может оказать значительное влияние на уровень МС, если полученные результаты будут учитывать при планировании и проведении новых исследований. Это инновационный подход к подготовке плана глобальных исследований, особенно при выборе вмешательств, связанных с системами и политикой в области здравоохранения, что особенно важно для управляющих органов и гуманитарных организаций, поддерживающих исследования в развивающихся странах, уже перенаселенных, но имеющих ограниченные ресурсы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Chapman E., Reveiza L., Chamblissb A., Sangalang S. Cochrane systematic reviews are useful to map research gaps for decreasing maternal mortality // J. Clin. Epidemiol. 2013. Vol. 66. P. 105-112.
2. Chapman E., Reveiza L., Sangalang S., Manu C. A survey study identified global research priorities for decreasing maternal mortality // J. Clin. Epidemiol. 2014. Vol. 67. P. 314-324.
3. Dragoman M., Sheldon W.R., Qureshi Z., Blum J. et al. Overview of abortion cases with severe maternal outcomes in the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health: a descriptive analysis // Contraception. 2014. Vol. 89. P. 181-186.
4. McDonnell N. J., Percival V., Paechc M.J. Amniotic fluid embolism: a leading cause of maternal death yet still a medical conundrum // Int.J. Obstet. Anesth. 2013. Vol. 22. P. 329-336.
