CC BY
51
Проблеми д1агностики та лкування стенозу хребтового каналу
Миниинвазивные вмешательства при компресионных дискогенных синдромах — сравнительная оценка пункционных, эндоскопических и микрохирургических операций
Педаченко Е.Г. Хижняк М.В. Танасийчук А.Ф.
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев, Украина
Проведен анализ результатов лечения 1150 больных, которым были проведены различные виды хирургического вмешательства при дис-когенном пояснично-крестцовом радикулите. Использовали различные хирургические методики, условно разделенные на две группы: вне-канальные и внутриканальные в зависимости от хирургического доступа:
Внеканальные
1. Перкутанная лазерная нуклеотомия ^наблюдение)
2. Эндоскопическая портальная нуклеотомия (149 наблюдений)
Внутриканальные
1. Микродискектомия (159 наблюдений)
2. Эндоскопическая микродискектомия по Дестандо (93 наблюдения)
3. Интраламинарное удаление грыжи диска с видеоэндоскопической ассистенцией (668 наблюдений).
Перкутанную лазерную нуклеотомию проводили больным с анамнезом заболевания до 6 мес. В клинической картине отмечали люмбал-гический синдром без корешковой симптоматики, и по данным МРТ верифицировали грыжи срединной и парамедианной локализации, не превышающие 1/3 сагиттального просвета спинномозгового канала.
Методику эндоскопической портальной нук-леотомии применяли у больных с анамнезом заболеваения до 1,5 года, на фоне люмбалги-ческого синдрома у которых отмечали умеренно выраженную корешковую симптоматику. МРТ-картина свидетельствовала о наличии грыж срединной или парамедианной локализа-
ции, не превышающей 1/2 сагиттального просвета спинномозгового канала.
Микродискектомию и эндоскопическую мик-родискектомию по Дестандо применяли у больных, у которых ведущим в клинической картине был корешковый синдром на фоне более длительного анамнеза заболевания (свыше 1,5 года) и по данным МРТ выявили грыжи пара-медианной и латеральной локализации. Инт-раламинарное удаление грыжи диска с видеоэндоскопической ассистенцией выполнили у пациентов с анамнезом заболевания в среднем 5—7 лет, на фоне грыж больших размеров различной локализации, в том числе и секвестрированных, клинически проявлявшихся преимущественно выраженным радикулопатическим синдромом.
Анализ результатов хирургического лечения проводили по модифицированной шкале Nurick.
У 84% больных, у которых применяли вне-канальный доступ, получены хорошие и удовлетворительные результаты.
У 88% пациентов, которым проводили лечение с использованием внутриканального доступа, получены положительные результаты.
У 5 больных наблюдали осложнения: кратковременное усугубление корешковой симптоматики, вероятнее всего, обусловленное развитием в послеоперационный период радику-лоишемических нарушений (4 больных) и спон-дилоцист после проведения эндоскопической портальной нуклеотомии (1 больной).
Дифференциально-диагностические и хирургические аспекты стенотической и дискогенной миелорадикулопатии
Сипитый В.И., Мороз И.С., Печерский Б.В., Егоркина О.В., Воробьев В.В.,
Аль-Раджи Назиех, Сомов С.А.
Харьковский государственный медицинский университет, г. Харьков, Украина
Разнообразным клиническим формам миелорадикулопатии нередко предшествуют врожденные либо приобретенные при компрессио-ных оболочечно-корешковых синдромах изменения поясничного отдела позвоночника. Предлагаемые различными авторами многочисленные диагностические исследования и операции при определенных достоинствах каждого из них, тем не менее, дают от 12 до 30 % неудовлетворительных результатов.
Исследовали результаты лечения 116 больных, из которых 4 оперировали дважды. Обследование больных до операции включало обязательные обзорную и функциональную спон-дилографию, позитивную миелографию, лик-ворологию, МРТ и КТ "СТ МАХ" фирмы "Дженерал электрик" с шагом 2—5 мм. У части больных с выраженным двигательным дефицитом в дистальных отделах нижних конечностей проводили ЭМГ, позволявшую уточнить паретич-ные мышечные группы. КТ давала возможность визуалировать сдавление корешка, оболочеч-ного мешка остеофитом, рудиментами деформированных незаращенных дуг, величину, форму суставных отростков, степень, форму и направление протрузий, проляпсов, величину и миграцию секвестров, их "возраст", отношение к элементам позвонка, крестца, состояние трофики тела, гиалиновых пластинок, Шпее-ровских волокон, межпозвонковое отверстие, определить индекс Джонса—Томпсона и степень стеноза канала, его форму. МРТ позволяла определить функциональное состояние по-звоночно-двигательного сегмента, особенности биомеханики поясничного отдела, связочного аппарата, отношение смещений ядра к задней продольной связке, оральное либо каудальное положение секвестров. Исчерпывающая информация о топике и характере процесса была получена при проведении КТ и МРТ-исследова-ний.
Дифференциально-диагностическими критериями, разграничивающими аномалии поясничного отдела позвоночника и дискогенные радикулиты, являлись рентгенологический синдром "бокового выворота", возраст больного, дли-
тельность формирования люмбоишиалгии, наличие или отсутствие моно-, бирадикулярного синдрома и особенно данные КТ-епидурогра-фии.
Оперировали 116 больных, из них 79 мужчин и 37 женщин в возрасте от 19 до 62 лет. Среди больных с грыжами Ь1—п, Ьп_ш, ЬШ1у, Ьу—с гипертрофией желтой связки было — 3, с различными формами незаращения дуг в сочетании с арахноидальными кистами — 4, с краевыми остеофитами тел — 3. Операцией выбора явилась гемилямэктомия с частичной фасетэктомией и интраоперационной эндоскопией, дающая возможность сохранить задний опорный комплекс, обеспечивающая достаточную свободу манипуляций в ране, уверенно визуализировать интраоперационно паравер-тебральные ткани, элементы позвонка и содержимое позвоночного канала. Обязательной была тканевая верификация каждого случая. Среди аномальных изменений чаще других констатировали гипертрофию суставных отростков, что сочеталось с фораминальными грыжами. У 9 (7,7%) больных наблюдали вариант срединной грыжи; в остальном были задне-бо-ковые и парамедианные проляпсы.
Хорошие результаты получены у 104 (78%) больных. Оперированные начинали ходить в течение 1-й нед после операции. Среди основных причин, приведших к повторным вмешательствам, были — несоблюдение "ортопедического" режима с неадекватными физическими нагрузками. У 2 из них оказались проляпсы оперированных ранее, у 2 — соседнего диска. При диспансерных плановых осмотрах и при восстановительном лечении необходимости в стабилизирующих операциях не возникало. Преходящий функциональный дискомфорт тазовых функций у 7 больных со срединными грыжами в целом не задерживал положительную неврологическую динамику восстановления опорной функции и обратного развития люмбоишиалгии. Из остаточных явлений самым негативным и долгосрочным оставалась гипалгезия зон скомпрометированных корешков.
Kifferential-diagnostic and surgical aspects of stenothic and discogenic myeloradiculopathy
Sipity V.I., Moroz I.S., Pechersky B.V., Egorkina K.V., Vorobyov VV, Nazieh A.R, Somov S.A.
The results of operations performed on 116 patients with lumboishalgia caused stenothic changes of lumbar spine and disc prolapses were analyzed. The traditional methods of investigation were used and computerized
myelography with MRI as well, providing more advanced data of type and topical localization of pathological process. The differential-diagnostic features of spinal stenosis and compression of membranes and spinal roots by disc prolaps were described. The method of hemilaminectomy and, in case of foraminal type of prolapses, partial facetectomy were performed.
The good outcome of operations was obtained in 78% patients. There were no tactical and technical mistakes due to use of intraoperation endoskopy of discoradicular conflict zone.
Особенности стенозирующих процессов в пояснично-кресцовом отделе позвоночника по данным оперативных вмешательств
Могила В.В., Дышловой В.Н., Сергеева О.В.
Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко, г. Симферополь, Украина
Стеноз позвоночного канала на пояснично-кресцовом уровне представляет собой различные по этиологии формы сужения центрального канала. Причиной развития неврологических нарушений при стенозирующих процессах являются грыжи дисков, утолщение дужек позвонков, увеличение и деформация суставных отростков, гипертрофия желтой связки, руб-цово-спаечные процессы.
Целью настоящего исследования явилось изучение причин стенозирования позвоночного канала в пояснично-кресцовом отделе, выявленных по данным хирургического лечения.
Проанализировали 60 наблюдений над больными, оперированными в Крымском республиканском нейрохирургическом центре (г. Симферополь) в 2001 г. Среди исследуемых больных было 33 мужчины и 27 женщин в возрасте от 27 до 64 лет. Как среди мужчин, так и среди женщин преобладали лица среднего — 30— 44 года (54%) и зрелого — 45—59 лет (34%) возраста. На остальные возрастные группы приходилось всего 12% больных.
Всех больных прооперировали после клинического и рентгенологического обследования (КТ, ЯМР-томография, миелография).
Длительное консервативное, санаторно-курортное лечение, мануальная терапия без эффекта не дали. Оперативное вмешательство проводили с использованием микрохирургических методов. Операция позволила уточнить характер стенозирующих процессов.
Отмечены следующие особенности. У 50% оперированных пациентов выявили грыжу диска в сочетании с гипертрофией желтой связки. Грыжу диска как единственную причину стеноза обнаружили у 12 % больных. Гипертрофию желтой связки как единственную причину
стеноза отмечали у 18% пациентов. У 10% оперированных больных выявили грыжу диска в сочетании со спаечным процессом. Еще у 10% больных отмечали гипертрофию фасеточных суставов в сочетании с утолщением желтой связки. Таким образом, грыжа диска как самостоятельный стенозирующий процесс позвоночного канала в пояснично-кресцовом отделе встречалась относительно редко и была обнаружена всего у 12% больных.
Наиболее частой причиной стеноза позвоночного канала явилась гипертрофия желтой связки как самостоятельный процесс или в сочетании с другими причинами стенозирования.
Гипертрофию желтой связки установили у 78% прооперированных больных. При латеральных стенозах, обусловленных грыжей диска и гипертрофированной желтой связкой, использовали доступ в виде гемиляминэктомии с удалением грыжи и гипертрофированных участков желтой связки. При латеральном стенозе, обусловленном грыжей диска, использовали частичную резекцию края верхней и нижней дужки с иссечением желтой связки и удалением грыжи диска. При стенозе, обусловленном гипертрофированной желтой связкой, проводили гемиляминэктомию с лигаментэктомией на суженной части канала. При стенозах корешкового канала использовали медиальную фасе-тэктомию в сочетании с удалением остеофитов в зоне операции.
Послеоперационные результаты оценивали по стандартам шкалы Кау1Б: — хороший 8—10 баллов, удовлетворительный — 6—7 баллов, неудовлетворительный — ниже 5 баллов. Получены следующие данные: у 76% пациентов — хороший результат, у 24,5% — удовлетворительный, у 1,5% — неудовлетворительный.
Считаем, что 24,5% удовлетворительных и 1,5% неудовлетворительных результатов хирургического лечения стенозов позвоночного канала различного генеза отражают сложность и длительность заболевания с формированием вторичных патогенетических механизмов стойкого болевого синдрома и неврологических расстройств.
Особенность исследований была обусловлена возрастными данными. Большинство (58%) оперированных больных были молодого и среднего возраста. К особенностям исследования следует отнести преобладание патологии связочного аппарата. Большинство стенозов были обусловлены гипертрофией желтой связки, выявленной у 78% оперированных больных.
Наличие у большинства оперированных больных молодого и среднего возраста выраженных дегенеративно-дистрофических изме-
нений в пояснично-кресцовом отделе позвоночника и уменьшение числа пациентов с грыжами дисков свидетельствуют об изменениях в характере стенозирующей патологии последних лет и переходе этого состояния в более молодые возрастные группы.
Features stenosis of spinal canal in the lumbal-sacral part of result surgery treatment
Mogyla V.V., Kyshlovoy V.N., Sergeeva k.V.
Stenosis of spinal canal in the lumbal-sacral part is the most frequent pathology in vertebral neurosurgery. We analysed the causes of stenosis on the base of surgeron protokols and specified features of this patology and results of surgery treatment.
Клшшо-рентгенолоичш особливост д1агностики дегенеративного
поперекового стенозу
Костицький М.М., Потапов O.I., Кметюк Я.В., Костицька О.М.
Обласна клшчна лжарня, м. !вано-Франшвськ, Украша
Дегенеративш стенози поперекового вщдшу становлять велику групу захворювань хребта. 1хньою клшшо-рентгенолопчною особливютю е компреая спинного мозку i коршщв.
Нами протягом остантх 5 рогав спостерга-лось 250 хворих з дегенеративними попереко-вими стенозами. Моносегментарнй стеноз дiаг-ностувався у 64% хворих (переважно сегменгав LIV—V або LV—S:), а у 36% хворих — полюег-ментарний дегенеративний стеноз. Середнш вiк хворих—53 роки. Чоловшв було 138, жшок— 112. Основними клiнiчними проявами при по-перекових стенозах були поступово прогресу-ючий бшь, транзиторна слабкiсть в ногах, ди-зестезп, у 87 хворих мали м1сце одно- або дво-бiчна нейрогенна перемiжна кульгавiсть, аси-метрична гiпотрофiя мязiв нижтх кiнцiвок, гшо-i арефлексiя, гiпестезiя. У 9 хворих зареестро-вано порушення функцп тазових оргашв. Об-стеження крiм невролопчного дослiдження включало рентгенографiю в стандартних та ?-проекцiях, КТ та МРТ. У 116 хворих проведено мieлографiю i КТ-мiGлографiю. Рентгенолог-iчно встановлено гiпертрофiю, деформацiю та шклшащю суглобових вiдросткiв, остеофiти,
звуження та деформацш суглобово! щiлини, виражений субхондральний склероз, деформа-цш дужок. При КТ- та мieлографiчному дослi-дженнi виявлено зменшення сагггального та поперечного розмiрiв i гiпертрофiю жовтих та осифiкацiю задньо! поздовжньо! зв'язок, зменшення площд поперечного перерiзу хребтового каналу, ознаки стнального арахно!диту, симптом "ампутацп" корiнцiв, деформацil дураль-ного мшка.
Таким чином, на пiдставi проведених клшчних та рентгенологiчних дослiджень мож-на зробити висновок, що дiагностика стенозу-вання хребтового каналу обов'язково потре-буе комплексного клiнiко-iнструментального об-стеження.
Clinical and radiological features of diagnostics of degenerative lumbar stenosis
Kostytsky M.M., Potapov K.I., Kmetuk V.M., Kostytska k.M.
Modern diagnostic radiological methods are very informative in diagnostics of lumbar spinal stenosis. Use of CT and CT-myelography gives most information about reasons and measure of stenosis, helps to choose a right method of treatment in patients with lumbar spinal stenosis.
Досвщ х1рурпчного лшування дегенеративних поперекових стеноз1в
Костицький М.М., Потапов О.1., Костицька О.М.
Обласна клИчна лжарня, м. 1вано-Франшвськ, Украша
Протягом 1996—2001 р. нами було оперова-но 186 хворих ¿з дегенеративними стенозами на поперековому р1вш. Вщ хворих коливався вщ 27 до 74 рокв (середнш вш — 52,4). Серед них чоловшв було 106, жшок 70. У 61% пацдентш стеноз локал^зувався на одному р1вш, а у 39% пащентав — на 2—4 р1внях. Серед клшчних синдром1в основними були: бшь, радикулярш прояви i перем1жна кульгавють, пов'язана з компреаею та iшемiGЮ спинного мозку.
Концептуальними в хiрургiчному лiкуваннi стенозiв протягом останнiх 5 рокiв е малошва-зивнi методики. Ми застосовували декомпресiю хребтового або корiнцевого каналу. У 113 (61%) хворих провели мшродекомпресш на одному рiвнi. Хiрургiчна технiка полягала в уншате-ральному доступ з використанням операцш-но! лупи, видаленнi жовто! зв'язки, економнш парцiальнiй арко- i фасетектомil. У 64 (34%) пащенлв проведено декомпресивну гемшам^ нектом1ю з бiлатеральною декомпреаею на двох i б1льше рiвнях. У 9 (5%) хворих з вираженим неврологiчним дефiцитом, прогресуючим кау-да-синдромом здiйснено декомпресивну ламi-
нектомш з реконструкцiGЮ хребтового каналу, у 7 з них li завершено керамоспондилодезом.
Диференцiйований комплексний пiдхiд до х1рурпчного втручання дав добрi та ввдшнт на-слiдки у 78% хворих (термш спостереження — вщ 3 м1сяцдв до 5 роюв). Застосована методика мiкродекомпресil при уншатеральному доступi забезпечила найкращi результати, без виник-нення в подальшому проявiв нестабiльностi опе-рованого сегмента.
Experience of surgical treatment of the degenerative lumbar stenosis
Kostytsky M.M., Potapov k.I, Kostytska k.M.
Kuring the 1996—2001 years 186 patients with degenerative lumbar stenosis have been operated. 60 per cent of the patients had single level stenosis, while 40 per cent of the cases had 2—4 levels lumbar stenosis. 133 patients with single level stenosis have been operated by miniinvasive method, and 73 patients have been operated by traditional decompresive technique.
Conclusion: This miniinvasive technique which we used operating 113 patients, showed excellent and good results in 78 per cent without demonstrated severe instability.
Магнитно-резонансная томография в диагностике поясничного остеохондроза
Норов А.У., Кариев М.Х.
Научный центр нейрохирургии, Ташкентский государственный медицинский институт, г.
Ташкент, Республика Узбекистан
МРТ выполнили 136 больным (60 женщин и 76 мужчин) с поясничным остеохондрозом. Больные были в возрасте от 24 до 67 лет.
Остеохондроз в МРТ-изображении проявлялся в виде уменьшения интенсивности сигнала от пораженных межпозвонковых дисков. Грыжу диска определяли по выхождению ее за края тел смежных позвонков у 136 (100%) больных. Небольшую (до 3 мм) степень выхож-дения диска расценивали как протрузию. Грыжа диска обычно представляла собой образование с такой же интенсивностью сигнала, как
и диск, связанное с ним, четко отграниченное от окружающих тканей и имевшее форму языка или гриба. При разрыве задней продольной связки у 34 (25%) больных, отмечали прерывистость заднего контура грыжи. При секвестрации у 92 (67,6%) больных терялась связь фрагмента грыжи с диском.
У 17 (12,5%) пациентов, кроме признаков грыжи диска, определяли МРТ-признаки дополнительного сужения позвоночного канала гипертрофированной задней продольной и желтой связками. При измерении размеров позво-
ночного канала стенозированным считали канал с переднезадним размером 12 мм и менее или поперечным размером 16 мм и менее (центральный стеноз). Размер латерального рецес-суса 3 мм и менее также считался стенозиро-ванным (латеральный стеноз). У всех больных этой группы выявляли гипертрофию дугоот-ростчатых суставов с наличием остеофитов. На Т1-взвешенных томограммах в сагиттальной и аксиальной проекциях у всех больных с наличием стенозирования определяли сдавление дурального мешка и исчезновение жировой кле-чатки на уровне сужения. Степень сужения канала лучше всего оценивалась на Т2-взвешен-ных томограммах в сагиттальной плоскости, что связано с лучшей визуализацией в этом режиме цереброспинальной жидкости.
Таким образом, МРТ является безопасным, высокоинформативным методом диагностики грыж межпозвонковых дисков и стеноза позвоночного канала при поясничном остеохондрозе,
а результаты МРТ-исследований способствуют внесению соответствующих коррективов в объяснение механизмов неврологических нарушений при грыжах межпозвонковых дисков и поясничном стенозе, а также уточняют показания к оперативному вмешательству.
MRI diagnose of complications of lumbar ostheochondrosis
Norov A.U., Kariev M.H.
MRI was emploed and analyzed of 136 patients with intervertebral disc herniation and degenerative lumbar spinal stenosis.
MRI made it possible to accurately localize the disc hernia and degenerative lumbar stenosis, determine its size, nature of displacement and effects on the roots and dural sac.
MRI gives an idea of pathologycal process in the affected motor segment and facilitates ccnsiderable the choise of the adequate treatment.
К вопросу лечения стенозов позвоночного канала, связанных со спондилолистезами
Перфильев C.B., Бабаханов Ф.Х.
Научный центр нейрохирургии МЗ Республики Узбекистан, г.Ташкент, Республика Узбекистан
Одной из причин прогрессирования сегментарного стеноза позвоночного канала, нарастания ирритативных и компрессионных корешковых и ишемических синдромов является нестабильный прогрессирующий спондилолистез нижнепоясничных позвонков. Лечение осложненных нестабильных спондилолистезов остается сложной задачей. Стабилизирующие операции из забрюшинного передне-бокового доступа не всегда могут привести к декомпрессии нервных корешков и ликвидировать стенозирующий процесс. Одним из перспективных методов в лечении осложненных спондилолистезов является декомпрессивная ламинэктомия в сочетании с открытой репозицией и интерпедику-лярной фиксацией тел позвонков винтовыми конструкциями.
За период с 1999 по 2002 г в центре прооперировано 28 больных (мужчин — 5, жен-жин — 23) со спондилолистезами в возрасте от 22 до 57 лет. Дооперационное исследование
включало: ортопедо-неврологическое обследование, комплекс клинико-биохимических и рентгенологических исследований (обзорные и функциональные спондилографии), магнито-резо-нансную и компьютерно-аксиальную томографии. Хирургическому лечению подвергались больные с осложненными нестабильные спон-дилолистезы. Объем хирургического вмешательства включал в себя полную декомпрессию нервно-сосудистых образований в позвоночном канале, открытую репозицию смещенного позвонка, устранение стеноза позвоночного канала. На завершающем этапе операции для удержания позвонков в достигнутом положении устанавливали винтовые интерпедикулярные системы фиксации тел позвонков. Использовали собственной конструкции, схожие с УБР (США) системы фиксации тел позвонков. У 2 больных имело место нагноение раны. У остальных пациентов достигнут хороший результат в виде устранения стеноза, декомпрессии корешков и
первичной стабилизации. Результаты лечения показали преимущества интерпедикулярного спондилодеза за тела позвонков перед другими методами фиксации, где главным является возможность произвести широкую декомпрессив-ную ламинэктомию и устранить нестабильность в оперированных позвонках не зависимо от протяженности ламинэктомии.
To a question of treatment of a vertebra canal's stenosis connected to a spondylolisthesis
Perfiliyev S.V., Babakhanov F.Kh.
The efficiency of decompressive-stabilizing operations at 28 patients with the complicated spondylolistheses is analyzed. To bracing were applied VSP (USA) of interpedicular bracing system of vertebral bodies.
Д1агностика та результата xipypriHHoro лшування поперекового стенозу
Полщук M.G., Слинько G.I., Вербов В.В., 1саенко О.Л., Пастушин A.I., Муравський A.B.
1нститут нейpoxipypгii iM. акад. АП.Ромоданова АМН Украши, Ки1в, Украша
Термшом "поперековий стеноз" визначають будь-який тип звуження хребтового каналу або м1жхребцевого отвору (АгпоМ С.С. et а1., 1976). Найбшьш частими причинами виникнення зву-ження хребтового каналу е наявтсть прогресу-ючого дегенеративно-дистроф1чного процесу у м1жхребцевих дисках, суглобах, зв'язках хребта та одночасно вщносно мал! анатом^чт розм-¿ри каналу внаатдок вроджених або конститу-цюнальних особливостей хребта.
Доцшьно використовувати, на наш погляд, „робочу" класифшацш поперекового стенозу в залежност в1д анатом1чних особливостей:
1. Центральний стеноз — зменшення вщстат в1д задньо! поверхн тша хребця до найближ-чо! протилежно! точки на дужц бшя основи остистого вщростка до 12 мм, що може бути обумовлено як шстковими структурами, так ! м"якими тканинами. Зменшення саптального розм1ру каналу до 12 мм вважаеться вщнос-ним, до 10 мм ! менше — абсолютним.
2. Латеральний стеноз — звуження корш-цевого каналу (менше 4 мм) та м1жхребцевого отвору. Видшяють стеноз зони входу, стеноз середньо! зони та стеноз зони виходу коршця ¿з м1жхребцевого отвору.
3. Поеднаний стеноз.
Основою патогенезу у кштчшй картин! поперекового стенозу е мехашчний (звуження „шсткового гальця" хребтового каналу) та ге-модинам!чний фактори (шем1я коршцш кшсько-го хвоста, локальна венозна та лшворна гшер-тенз1я). Загострення симптоматики тд час руху обумовлене мехашчною ротащею в уражених
сегментах хребта, яка веде до збшьшення стенозу та шемл.
У першш спiнальнiй клiнiцi 1нституту ней-рохiрургil за перiод з 1997 року по теперштй час лшувалось 392 пацiGнта iз дегенеративно-дистрофiчними процесами попереково-крижо-вого вщдшу хребта, у 138 з них (35,2%) був дiагностований „поперековий стеноз". Вш хворих коливався вщ 24 до 72 рокiв, середтй вiк склав 49,3 роки. Дiагноз центрального стенозу був поставлений 29 пащентам (21%), латерального стенозу — 37 пащентам (26,8%), у решти — 72 пацiGнти (52,2%) — був дiагностований поеднаний стеноз. Для дiагностики цiei патологи нами були використанi стандартна та фун-кцiональна спондилографiя, спондилографiя в 3/4 проекцп, КТ, МРТ, мieлографiя, елект-ронейромiографiя.
Декомпресiйна лямiнектомiя проводилася хворим зi стенозом хребетного каналу на попе-рековому рiвнi при наявност явищ прогресую-чо! радикулопатп середнього чи важкого сту-пеня (74% операцш). При наявностi поеднаного стенозу декомпресiйна лямiнектомiя доповню-валась форамiнотомieю на рiвнях ураження (26% операцш).
Результатами лшування стало полшшення у 109 хворих (78,9%), без змш виписано 21 хво-рий (15,3 %), з погiршенням — 8 хворих (5,8 %).
Таким чином, стеноз поперекового вщдшу хребта залишаеться актуальною медичною та сощальною проблемою i потребуе подальшого вивчення клiнiчних проявiв та методiв його адекватного хiрургiчного лiкування.
Kiagnosis and the results of surgical treatment of lumbar stenosis
Polischuk N.E, Slinko E.I, Verbov VV, Isaenko A.L., Pastushin A.I., Muravsky A.V. 392 patients with degenerative pathology of lumbar spine were treated in the 1 spinal clinic of the Institute of neurosurgery for the period from 1997 until present
time, 138 patients (35,2%) from this group have had lumbar stenosis. Age rated from 24 to 72 years old. Central stenosis were diagnosed in 29 patients (21%), lateral stenosis in 37 patients (26,8%), 72 patients has (52,2%) combined stenosis
The results of the treatment were good in 109 patients (78,9%), neurological changes didn't observed in 21 patients(15,3%), worsening observed in 8 patients (5,8%).
XipyprinHe ëiêyBaHHH ^ereHepaTMBHO-^MCTpo^i^HMX CTeH03iB
mèMHoro âi,,iëy xpeSTa
Ïoëiùyê M.G., CëMHbKo G.I., BepSoB B.B.
iHCTMTyT Heépoxipypriï iM. aêa,. A.n.PoMo^aHoBa AMH YKpaÏHM, Kmïb, YêpaÏHa
3axBopMBaHHH HepBoBoï CMCTeMM BepTeSpo-reHHoro xapaKTepy Bi,HocHTbCH ,o o^HiGÏ 3 HaéSiëtm poçnoBCM^œeHMX naToëorié. 3axBopM-BaHHH naCTo npèBoflHTb ,o iHBaëi,,M3a^ï BHacëi-,ok poçBèTKy pafliêyëonaTiï, MiGëonaTiï, a Ta-Koœ ïx noe^HaHHH. Cepe, npwHMH SoëtoBMx cmh,-poMiB, ùo MoœyTt Syro hk Bpo^œeHèMM, TaK i HaSyTèMè, ocoSëèâe мicцe HaëeœMTt 3ByœeHHM xpeSeTHoro KaHaëy Ha piçHèx piBHHx — HaénacTi-rne rnwéHoro Ta nonepeKoBoro (B.Ô.Ky3He^B, 1997; S.C.Humphreys, 1998).
Cepe, HaSyTèx CTeHoçiB rnèéHoro âiflfliëy xpeSeTHoro KaHaëy HaéSiëtm nacTo çycTpinaGTbCH 3ByœeHHH, oSyMoBëeHe ,ereHepaTMBHo-,MCTpo-ÔinHMMM 3MiHaMM rnèéHoro Bi,,iëy xpeSTa (fl.M.noneëHHCbKwé, 1990; A.B.MapTèHeHKo, 1995; M.G.noëirnyK, 1991; A.A.ë^mk, 1997).
Harna poSoTa rpyHTyeTbCH Ha pe3yët.TaTax oScTeœeHHH i xipypriHHoro ëiêyBaHHH 85 xâopèx 3 pa,iêyëoMiGëonaTiHMM, oSyMoBëeHMMè ,ereHe-paTHBHMMM CTeHo3yKHMMM npo^caMè rnèéHoro Bi,,iëy xpeSTa. AHaëi3yMHè KëiHiHHi npoHBè Ta ,aHi iHCTpyMeHTaëtHMx MeTo,iB ,ocëi,œeHHH ,ëH BèHBëeHHH xapaKTepy KoMnpeciï cnèHHoro Mo3Ky i éoro кopiнцiв, CTyneHH CTeHo3y cïmhhomo3ko-Boro KaHaëy Ta HaHBHocTi HecTaSiëtHocTi xpeSTa (cTaH,apTHa, ôyHK^oHaëtHa cnoHflèëorpaôiH, cnoH,èëorpaôiH B 3/4 npoe^iï, KT, MPT, MieëorpaôiH, EHMr), HaMH BMfliëeHi Tpè bm^m ,ereHepaTMBHo-,MCTpoôi^HMx CTeHo3iâ rnèéHoro âi,,iëy xpeSTa (B.Ô.Ky3He^B, 1997; Kenaro E., 1991): ^HTpaëbHèé CTeHo3, BèHBëeHèé y 40% cnocTepeœeHb, ëaTepaëbHèé CTeHo3, Bi,MineHMé y 24,7% na^emÎB, mho^mhhmm CTeHo3 (y 35,3% xâopèx).
y ,ocëi,œyBaHié rpyni Syëo 56 ociS noëoâi-hoï cTaTi (65,9%) i 29 ociS œmonoï cTaTi (34,1%), âiê xâopèx KoëMBaBCH âi, 20 ,o 70 poêiâ, ce-pe,Hié âiê cKëaB 48,5 poêiâ.
Cepe, noëoBiêiB floMrnyBaëè rpynè xbo-pèx: 45—59 poêiâ — 29 noëoâiK i 20—44 poêiâ
— 22 noëoâiK. HoëoBiêiB ëiTHtoro âiêy onepyBa-ëè 3HaHHo pi,rne — 6 cnocTepeœeHb. Cepe, œiHoK TaKoœ nepeâaœaëa cepe,HH âiêoâa rpyna 45— 59 poêiâ — 16 cnocTepeœeHb, âiêoâi rpynè 20— 44 poêiâ i 60—74 poêiâ 3ycTpinaëèCH 3HaHHo piflrne — 10 i 3 cnocTepeœeHHH Bi,noâi,Ho.
XapaKTepè3yMHè rpynè xâopèx no TpèBa-ëocTi 3axBopMBaHHH HeoSxi,Ho Bi,3HanèTM, ùo ,oMiHyâaëè rpynè 3 TpèBaëicTM 3axBopMBaHHH ,o 1 poêy — 35 cnocTepeœeHb i âi, 1 ,o 3 poêiâ
— 28 cnocTepeœeHb. Tpoxè pi,rne (22 cnocTepe-œeHHH) 3ycTpinaëèCH xâopi 3 TpèBaëicTM 3axBo-pMBaHHH Siëtrne 3 poêiâ.
KëiiiHHi npoHBè MieëonaTiï nepeâaœHo 3yc-TpinaëèCH y xâopèx 3i CTeHo3oM xpeSeTHoro Ka-Haëy Ha rnèéHoMy piâHi 3 TpèBaëicTM 3axBopM-BaHHH ,o 3 poêiB (y 34 xâopwx — 40,0%). Xâopi, y hkmx ,oMiHyâaëa pa,MKyëonaTiH, Maëè nacTi-rne KopoTKèé aHaMHe3 3axBopMBaHHH (MeHrne 1-ro poêy) — y 21 (24,7%) xâopèx, xona ,ocèTb nacTo 3ycTpinaëèCH xâopi 3 TpèBaëicTM 3axBo-pMBaHHH Siëtrne 3-x poêiâ. Mieëopa,èKyëonaTiH nepeâaœHo 3ycTpinaëacH b xâopèx i3 TpèBaëèM nepio,oM 3axBopMBaHHH (Siëtrne 3-x poêiâ) — 30 (35,3%) xâopèx.
Oпepaцiï ,eKoMnpecèBHo-CTaSiëi3yMHoro xapaKTepy npoBe,eii y Bcix 85 na^GHTiâ:
y 63 xâopèx (74,1%) BMKoHaHa nepe,HH Miêpo-,MCKeKToMiH HKa oSob'h3kobo 3aêiHHyBaëacH CTa-SiëiзaцiGM. y 26 3 63 xâopèx ,ëH CTaSiëi3a^ï BMKopMCTaHèé KicTKoBèé ayToTpaHcnëaHTaT. y 31 3 63 xâopèx ,ëH CTaSiëi3a^ï BèKopèCToByBaBCH nopoœiié 3anoBHeHèé ayToêicTKoM TèTaHoBèé iMnëaHTaT, ùo yrBMHHyGTbCH pi3bSoM (cage).
npè MHoœèHHèx piBHHx ypaœeHHH 3 rpySè-mm HBèùaMè cnoH,èëto3a 3 ocTeoôiTHMMè po3-pocTaHHHMM mm npoBo,èëè nepe,HM KopnopeK-
том1ю. Операщя зашнчувалася установкою шсткового аутотрансплантату (у 5 хворих) чи шсткового алотрансплантату фщсованого пластиною типу кпоп (у 1 хворого).
Р1зт вар1анти декомпресшно! лямшектомп та ламнопластики виконан у 12 хворих. Задня де-компреая проводилася хворим з1 стенозом хребетного каналу на шийному р1вт при наявност явищ прогресуючо! м^елопатп середнього чи важ-кого ступеня; при поеднанш явищ м1елопати ! радикулопат!: (у цих випадках м!крофорам!но-тташя на одному чи деклькох р1внях поеднуеться з ляминектом1ею); наявност стенозу хребетного каналу на шийному р1вт протягом декшькох сег-мент!в та переважаючо: компрес!: мозку дор-сально.
Задня м!крофорам!нотом!я проведена у 4 хворих з латеральною килою диску.
П!сляоперац!йн! результати залежали не т!льки в!д характеру х!рург!чного втручання, але ! в1д шлькоста уражених р1вшв ! трива-лост хвороби. При однор1вневому ураженш у хворих, як правило, в!дзначалося значне пол-шшення, при ураженш на дешлькох р1внях в!дзначено, що симптоматика значно не зм!ню-валася.
Виписаш з1 стацюнару з полшшенням 69 хворих (81,2%), без змш 9 хворих (10,6%), з попршенням 6 хворих (7,0%), у 1 хворого було ускладнення — змщення шсткового трансплантата. Летальних випадшв не було.
Таким чином, при наявност стенозу ший-ного вщдалу з переважною передньою компре-аею на одному р1вш, передня мшродискекто-м1я з наступним корпоросинтезом порожшм титановим !мплантатом е найбшьш ефектив-ною процедурою, котра супроводжуеться най-
меншою кiлькiстю ускладнень. Цей метод вперше розроблений i впроваджений у нашiй клiнiцi. Приводом для його впровадження були недо-лши iнших методiв шийно! дискектомii.
При наявност стенозу шийного вiддiлу на двох рiвнях чи бiльше з переважною передньою компреаею, грубими явищами спондильоза з остеоф^ними розростаннями, передня деком-пресiйна корпоректомiя з послщуючим корпо-родезом та стабiлiзацiGЮ пластиною е найбiльш обГрунтованою хiрургiчною процедурою.
При наявност стенозу шийного идцшу з переважною задньою компреаею, задня декомп-ресiйна лямiнектомiя чи ламшопластика е методом оптимального вибору.
В разi вентрально! та дорсально! компресii ми застосовуемо втручання в два етапи. Як перший етап виконуеться задня декомпресшна ля-мiнектомiя, другий етап — передня корпорек-томiя, декомпресiя мозку якi обов'язково заш-нчуються переднiм корпородезом та стабтза-цiGЮ пластиною.
Surgical treatment of degenerative stenosis of the cervical spine
Polischuk N.E. Slinko E.I. Verbov V.V.
We analyzed results of surgical treatment 85 patients with degenerative stenosis of the cervical spine. The central stenosis were found in 40% patients, lateral stenosis — 24,7%, stenosis at multiple level was found in 35,3% patients. Among surgical procedures routinely used anterior cervical diskectomy, anterior microforaminotomy, posterior decompressive laminectomy, posterior microforaminotomy. The prominent neurological regress found in 82,4% patients, neurological changes didn't observed in 10,6% patients, worsening observed in 7,0% patients.
Дiагностика та хiрургiчне лшування хворих ai стенозом хребтового каналу
Сташкевич А.Т., Еремик М.£.
1нститут травматологи та ортопеди АМН Украши, м. Ки!в, Укра!на
Проаналiзовано результати лiкування 28 хворих (20 чоловшв i 8 жiнок) вшом вiд 35 до 65 рошв, у яких здiйснено комплексне клШчне, рентгенологiчне, магштно-резонан-сно-томографiчне та комп'ютерно-томограф-iчне обстеження i виконано хiрургiчне втручання. 10 хворих (перша група) були iз врод-женим вузьким каналом хребта, 11 пащентав (друга група) — iз гiпертрофieю задньо! по-
вздовжньо! зв'язки, задшми остеофiтами, 7 обстежених (третя група) — iз гiпертрофiGЮ жовто! зв'язки, суглобових вщростшв та ек-зостозами.Ус хворi мали вiдносно порiвняно невелик розмiри гриж мiжхребцевих дискiв (4—6 мм).
Провщним у дiагностицi стенозу хребтового каналу було зютавлення клiнiчних даних iз магнiтно-резонансно-томографiчними. Магнiтно-
резонансна томограф1я виконувалась у двох режимах (Т1- i Т2- виважених зображень), що давало можливiсть комплексно оцiнити м'якот-канинний i кiстковий елементи хребта. Менш iнформативними були рентгенологiчне i комп'-ютерно-томографiчне обстеження стосовно ви-явлення патологiчних зм1н м'якотканинних еле-ментiв хребта.
У хворих першо! групи i3 вродженим вузь-ким каналом хребта проводили гемшамшекто-мда залежно вiд клiнiчних проявiв захворюван-ня.Обов'язково видаляли грижi дискiв (на одному р1вт — у 7 пацденпв i на двох р1внях — у 3 пащентав) iз кюретажем диску (по можливост не збiльшували деструкцiю фiброзного кшьця, яка вже сформувалась). У хворих друго! групи виконували розширену форамшотомш iз ви-даленням гриж мiжхребцевих дискiв (на одному р1вт — у 5 пащенпв, на двох р1внях — у 5 пащентав i на трьох рiвнях — у 1 хворого), кюретажем диска, видаленням гшертрофова-но! задньо! повздовжньо! зв'язки i задтх осте-офiтiв. Хворим третьо! групи здшснювали розширену форамiнотомiю iз видаленням гшерт-рофованих суглобових вiдросткiв (частково), екзостозiв i гшертрофовано! жовто! зв'язки, гриж мiжхребцевих дискiв та (обов'язково) кю-ретажем диска.
Стабтзащю ушкодженого сегмента хребта не проводили, нервову тканину по можливост обгортали жировою тканиною, щоб запобпти
подальшому утворенню спайок, виконували ре-тельний гемостаз i на день — два ставили труб-частий дренаж.Обов'язково всiм хворим на 5— 6 дшв призначали антибттикотератю для профiлактики гашно! 1нфекц11. Залежно вiд одного, двох чи трьох рiвнiв ушкодження хворим надавали горизонтального положення через один, два чи три дш пiсля операцil ¿з фщса-цiGЮ напiвжорстким поясом.
Найближчi результати лшування оцiненi як добрi у 22 хворих (80 %), задовшьт — у 4 (14 %) i незадовiльнi — у 2 (6 %). Задовiльнi та незадовшьш результати лiкування були пере-важно у людей похилого в1ку ¿з тривалим анамнезом захворювання.
Kiagnosis and surgical treatment of spinal canal stenosis
Stashkevich A.T., Yeryomik M.E.
28 patients with spinal canal stenosis were examined. Comlex clinical, roentgenologic,magnetoresonance and sonographic examination including computer — tomografic examination was carried out. Surgical treatment (hemilaminectomy, enlarged foraminotomy with ablatoin of all pathologic elements) was performed. It was found that the most informative in diagnosis of spinal canal stenosis is magneto — resonance tomography.Immediate results were estimated as good in 80% of patients, satisfactory results were obtained in 14% of patients and 6% of patients reveled bad results.
Способ диагностики стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника
Сон A.C., Солодовников В.И.
Одесский государственный медицинский университет, г. Одесса, Украина
Использование данных спондилографии, КТ, МРТ и нагрузочных проб в сочетании с типичными клиническими проявлениями даёт возможность диагностировать поясничный стеноз (ПС). Основным критерием диагностики ПС при КТ и МРТ являются сагиттальный и фронтальный размеры позвоночного канала. Сагиттальный размер позвоночного канала на поясничном уровне в норме составляет 15—25 мм, поперечный — 26—30 мм. При сагиттальном размере 10—15 мм могут возникать клинические симптомы ПС, чаще они проявляются при стенозировании до 12 мм. Стеноз менее 10 мм практически никогда не бывает бессимптомным, однако, чёткой корреляции между степенью стеноза (по сагиттальному и фрон-
тальному размерам) и тяжестью клинических проявлений не существует (Орлов Ю.А. и соавторы, 1987; Васильев А.Ю., Витько Н.К, 2000). Известно, что в подвижных сегментах эти размеры меньше, чем в фиксированных, из чего можно сделать вывод о доминирующей роли мяг-котканного компонента в происхождении неврологических проявлений ПС. Значительная разница размеров, по данным разных авторов, привела к тому, что в литературе часто встречаются такие определения, как "выраженный стеноз", "сильно выраженная гипертрофия желтой связки", "большая срединная грыжа" и т. д. Очевидно, что не всякая большая грыжа, спондилолис-тез и гипертрофия желтой связки приводят к
компрессии конского хвоста и корешков.
С нашей точки зрения, более информативным является измерение площади поперечного сечения позвоночного канала в подвижном и фиксированном сегментах, а не сагиттального и фронтального размеров, которые не отражают степени компрессии дурального мешка. Измерения этих площадей мы выполняли при КТ поясничного отдела позвоночника. Сагиттальный размер измеряем от середины заднего края межпозвонкового диска (протрузии, грыжи диска, вен Бет-сона, задней продольной связки) до жёлтых связок у основания остистого отростка. Перпендикулярно к линии сагиттального размера проводим линию по заднему краю межпозвонкового диска (протрузии, грыжи диска, вен Бетсона, задней продольной связки). Дополнительно про-
водим линии по внутренней поверхности жёлтых связок до образования треугольника, площадь которого и будет площадью поперечного сечения позвоночного канала в подвижном сегменте, соответствующей площади дурального мешка. Сопоставляя площадь поперечного сечения позвоночного канала в подвижном сегменте с площадью поперечного сечения дурального мешка в норме (100 мм2), судим о наличии или отсутствии клинически значимого ПС.
A way of diagnostic the stenosis of the spinal channel of the lumbar department of a vertebral column
Son A.S., Solodovnikov V.I.
The new method of diagnostic of the lumbar stenosis is based on measurement of cross-sectional areas in the fixed and mobile segments and confrontation with a cross-section al area of the dural sac.
Xiрургiчне лшування хворих 8i стенозом поперекового вщдщу
хребтового каналу
Шутка В.Я.
Буковинська державна медична академiя, м. Чершвщ, Украша
Нами проведено анал!з результат!в оперативного л!кування 89 пац!ент!в з! стенозом поперекового в!дд!лу хребтового каналу, як! перебували на л!куванн! в нейрох!рург!чно-му в!дд!ленн! у пер!од з 1992 по 2001 р.
Показаннями до проведення операц!! були наявн!сть та наростання ст!йко! симптоматики невролог!чно! недостатност!, особливо мо-торно!, п!дтверджен! даними додаткових ме-тод!в обстеження (рентгенограф!я, м!елогра-ф!я, комп'ютерна томограф!я та магн!тно-ре-зонансна томограф!я), а також неефективн!сть консервативно! терап!!, що проводилася про-тягом в!д 3 м!с до дек!лькох рок!в. Обсяг оперативного втручання в кожному випадку виз-начався !ндив!дуально 1 залежав в!д даних дооперац!йного обстеження, а також коригу-вався в процес! його зд!йснення, але в основному проводились так! типи операц!й: деком-пресивна лам!нектом!я, часткова фасетекто-м!я та форам!нотом!я.
При центральному стеноз! виконувалась операц!я декомпресивно! лам!нектом!!. У таких пац!ент!в ми старались р!зко обмежити проведення фасетектом!! ! не видаляли нав!ть
значн! протруз!! м!жхребцевих диск!в, зокре-ма в старших за в!ком або при наявност! осте-опорозних та дегенеративних зм!н у хребетному стовп! ! !нтервертебральних дисках, оск!льки таке розширення оперативного втручання не е виправданим: призводить до п!сляоперац!йно! нестаб!льност!, особливо у в!ддалений пер!од. Для проф!лактики п!сляо-перац!йних еп!дуральних та периневральних рубц!в ми не використовували жирових аутот-рансплантат!в, як радять деяк! автори, бо не-можливо передбачити !ндив!дуальну реакц!ю окремого пац!ента. Вважаемо ефективн!шим способом запоб!гання постлам!нектом!чного синдрому ранне (на першу добу п!сля операц!!) вставання ! активний режим пац!ент!в, випи-сування з! стац!онару на 2—4-й день.
У раз! поеднання центрального та латерального стеноз!в поперекового в!дд!лу хребтового каналу (виявлено в 69 хворих) проводилась декомпресивна лам!нектом!я з част-ковою фасетектом!ею, але не б!льше 30% суглобових поверхонь, що доповнювалось ра-дикулол!зом та форам!нотом!ею по ходу ском-
прометованого нервового коршця, (селективна декомпреая нервового коршця).
При анал1з1 найближчих шсляоперацшних результатав встановлено, що зменшення бо-льового синдрому досягнуто в 98% пащенлв, але невролопчний дефщит регресував у 90% хворих. Вивчення вщдалених результатав (через 5 рошв) показало, що у 12% оперованих спостерпаються явища хрошчного попереко-во-крижового радикул1ту.
Surgical therapy patients with lumbar spinal stenosis
Shutka V.
The study is based on evaluation surgical therapy 89 patients with lumbar spinal stenosis. Laminectomy is the standart method of decompression of the central part of the spinal canal. Laminectomy with partial facetectomy and selective nerve root decompression is the standart procedure in the treatment of spinal canal stenosis associated with lateral recess stenosis. It was revealed high initial success rate (90%). The failure rate with recurrence of symptoms was 12% of patients after 5 years.
Клинико-диагностические аспекты стеноза позвоночного канала Оришака Н.И., Исаенко А.Л. Феденко Ю.З., Панченко В.И.
Институт нейрохирургии им.акад.АП.Ромоданова АМН Украины, г.Киев, Украина
Стеноз позвоночного канала с клинико-анам-нестической точки зрения является недостаточно изученным в вертебрологии. Проведен анализ наблюдений 86 больных со стенозам позвоночного канала в возрасте от 14 до 66 лет.
Причины стеноза позвоночного канала у 56 больных были врожденного и у 30 — приобретенного характера. Врожденный стеноз в поясничном отделе позвоночника наблюдали у 75 (87%) больных, в шейном — у 11 (13%). К приобретенным видам стеноза мы отнесли юношеский кифосколиоз грудного отдела (6 больных), сужение проходимости позвоночного канала за счет объемного процесса (17 больных), воспалительных заболеваний оболочек и спинного мозга (9 больных), позвоночно-спинномозговой травмы с нарушением соотношений структур позвоночного канала и его содержимого (12боль-ных), сочетание стеноза позвоночного канала с патологией межпозвонковых дисков (42 больных).
Необходимо отметить, что в зависимости от уровня сужения позвоночного канала и его причин формируется и клиника течения заболевания. Так, при сужении позвоночного канала у 81 больного появилсь клиника пояснично-крестцо-вого радикулоневрита с упорным болевым синдромом и вегетативно-двигательными нарушениями. При этом на спондилограммах патологических изменений, как правило, не обнаруживают. Больные длительно лечатся по поводу ми-елопатии в соответствующем отделе позвоночника, причем без должного эффекта.
Нередко причиной стеноза позвоночного канала в юношеском возрасте является болезнь Шейерманна-Мау (юношеский нейросколиоз), которая проявляется упорным радикулоневри-
том, статодинамическими нарушениями, что в свою очередь приводит к значительному ограничению физических нагрузок, а в дальнейшем — к освобождению от срочной службы в армии.
Сочетание стеноза позвоночного канала и патологии межпозвонковых дисков имеет свою особенность как в клиническом течении, так и в дальнейшей тактике лечения. Даже незначительная протрузия межпозвонкового диска может вызывать радикулоневрит с упорным выраженным болевым синдромом, статодинами-ческими нарушениями, сенсотрофическими расстройствами, а иногда и синдромом компрессии спинного мозга с проводниковыми проявлениями. Несколько проведенных курсов консервативного лечения, как правило, эффекта не дают.
Прижизненная диагностика стеноза позвоночного канала представляет определенные трудности. Еще не так давно в этом плане первостепенную роль играли рентгеноконтрастные методики (пневмомиелография, нисходящая и восходящая миелография), однако в последнее время наиболее информативными методами исследования этой патологии являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника.
Таким образом, подводя итоги вышесказанного, необходимо отметить, что в настоящее время сопоставление клинической картины с данными МРТ позвоночника дает возможность на более ранних этапах развития стеноза позвоночного канала решать вопрос о дальнейшей тактике адекватного лечения.
В плане лечения данной патологии следует выделить два этапа. На первом этапе необхо-
димо использовать 2—3 курса консервативного лечения, исключая мануальную терапию, с дальнейшим санаторно-курортным лечением, преимущественно с использованием озокери-то-грязевых факторов воздействия, подводного массажа, лечебной физкультуры. При неэффективности консервативного лечения необходимо проведение нейрохирургического лечения, причем используется такой хирургический подход к области стеноза позвоночного канала, при котором устраняется компрессия спинного мозга и его корешков. Закреплять эффективность оперативного лечения необходимо санаторно-курортным лечением в специализированных от-
делениях санаторно-курортных комплексов, что приводит к значительному сокращению сроков социальной реабилитации и реадаптации.
Some aspects of vertebrae canal stenosis
orishaka N.I., Isaenko A.L. Fedenko Yu.Z, Panchenko V.I.
86 patients in age from 14 till 66 with vertebrae canal stenosis were analyzed. There was preference of lumbar stenosis (75 obs. — 87%) rather than cervical stenosis (11 obs. — 13%). Treatment of vertebrae canal stenosis provides in two steps. First, include 2 — 3 courses of conservative therapy, exclude manual therapy, with adjunct sanatoria treatment. Non effective conservative treatment, require neurosurgery operation. Surgery treatment allows reducing spinal cord and nerves roots compression.
Опыт хирургического лечения стеноза позвоночного канала в пояснично-крестцовом отделе
Дзяк Л.А., Зорин Н.А., Передерко И.Г., Кирпа Ю.И., Овчаренко Д.В., Сирко А.Г.
Государственная медицинская академия, г. Днепропетровск, Украина
Лечение больных с поясничным стенозом — актуальная и ранее широко не обсуждавшаяся тема, требующая системного подхода с участием невропатологов, нейрохирургов и ортопедов-травматологов. Большое разнообразие типов стеноза позвоночного канала не позволяет решить проблему объема оперативного вмешательства однозначно.
В нашей клинике с 1996 по 2002 г. обследовали 58 больных с поясничным стенозом. Шести больным преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией рекомендовали консервативное лечение. Хирургическое лечение провели 53 больным в возрасте от 35 до 67 лет. Оперировали — 30 мужчин и 23 женщины. Стеноз позвоночного канала на одном уровне выявили у 44 больных. Центральную форму стеноза установили у 9 (20,5%) больных, латеральная — у 22 (50%), смешанную — у 13 (29,5%). Наиболее часто поясничный стеноз отмечался на уровне IV—У позвонков. Так, на этом уровне стеноз выявили у 24 (55%) больных, на уровнеУ—I — у 16 (36%), на уровне Ш—1У — у 4 (9%). Стеноз канала на двух уровнях установили у 5 больных, стенозирование позвоночного канала на трех уровнях — у 4.
В клинической картине у больных с центральными стенозами преобладали симптомы нейрогенной "перемежающей хромоты" (77,7%), грубые двигательные и чувствительные нарушения, сопровождавшиеся трофи-
ческими нарушениями в нижних конечностях (66,7%), боль в пояснице и корешковая боль часто носила тупой, ноющий характер (89%). Латеральный стеноз проявлялся болевым мо-норадикулярным синдромом. Боль имела четкую локализацию и у 86 % больных сочеталась с парезами в соответствующих миото-мах. Боль при стенозе, в отличие от боли вызванной межпозвонковыми дисками, незначительно уменьшалась в покое. Для смешанных форм в клинике было характерно сочетание симптомов центрального и латерального стенозов.
Комплекс исследований при поясничном стенозе у всех больных включал спондилог-рафию, КТ или МРТ. Для определения лечебной тактики 42 больным дополнительно выполнили миелографию. Поясничный стеноз от 10 до 12 мм выявили у 70% больных, менее 10 мм — у 30% больных.
Планирование вида и обьема операции у каждого больного основывали на оценке неврологического синдрома и его соответствия рентгенологическим, миелографическим и томографическим данным. При центральном стенозе 7 больным осуществили ламинэктомию и удаление желтой связки. Из них 2 больным при уменьшенном поперечном размере канала дополнительно выполнили фасетэктомию. Двум другим больным со стенозом, обусловленным гипертрофией желтой связки (некостный стеноз), провели гемиламинэктомию с двусторон-
ней лигаментэктомией на суженом участке канала. При латеральном стенозе 16 больным выполнили медиальную фасетэктомию, у 7 из них операцию сочетали с удалением остеофитов. У 6 больных при фораминальном стенозе "средней зоны" осуществили резекцию нижнего суставного отростка. При сочетанных формах стеноза производили ламинэктомию и фа-сетэктомию. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений.
У 41 (77%) больного отмечали значительное улучшение симптоматики к моменту выписки из стационара, у 10 (19%) больных получен удовлетворительный результат, у 2 (4%) — эффект отсутствовал. Результаты лечения были лучше у больных с латеральным стенозом и с длительностью заболевания менее 2 лет. Сопутствующее ожирение и большая протяженность ламинэктомии служили
факторами, отрицательно влияющими на результат операции. После перенесенной операции 21 (40%) больной вернулся к работе. В отдаленный период у 3 больных отмечали возобновление симптоматики стеноза. Рестенозы были обусловлены образованием эпидураль-ных рубцов, и их оссификацией. Всем 3 больным выполнили повторную операцию с иссечением рубцов и спаек.
Полученные результаты и данные литературы позволяют считать подходы, используемые нами при лечении больных с поясничным стенозом, клинически обоснованными. Оптимальное соотношение декомпрессии позвоночного канала с максимально возможным ограничением удаления опорных структур позвоночника при проведении оперативного вмешательства позволяют добится хороших результатов в лечении таких больных.
Кл!н!ко-електроф!з!олог!чн! критер!! д!агностики сегментарних та пров!дникових порушень при стеноз! хребтового каналу
на шийному р!вн!
Чеботарьова Л.Л., Третьякова А.1., Червець Г.К.
1нститут нейрох!рург!! !м. акад. А.П.Ромоданова АМН Укра!ни, м. Ки!в, Укра!на
Нашими завданнями щодо електроф!з!олог!-чно! д!агностики синдрому шийно! м^елопатИ при стеноз! хребтового каналу на цьому р!вт були:1) вериф!кац!я (або встановлення) д!агнозу м!ело-пат!!; 2) отримання ЕНМГ-критер!!в для дифе-ренц!ально! д!агностики та вид!л!ння пров!дного симптомокомплексу; 3) виявлення основного р!вня компрес!!, к!лькост! залучених у патолог-!чний процес сегмент!в при багатор!вневому ура-женн!; 4) функц!ональна характеристика стану сегментарного та пров!дникового апарату спинного мозку за даними МРТ, ! невролог!чного статусу; визначення ступеня ураження спинного мозку та його кор!нцш; 5) об'ективний контроль за ефективн!стю проведено! операц!! в ранн!й та в!ддалений п!сляоперац!йний пер!оди — оц!-нка динам!ки показник!в радикулопат!!, сегментарних та пров!дникових порушень пор!вняно з дооперац!йними даними.
Для кожного з трьох видгв компреайних син-дром!в шийного ршня: 1) коршцевого С4—С8 (спон-дилогенна радикулопат!я), 2) стнального (диско-генна шийна м!елопат!я), 3) судинного вар!анту дискогенно! шийно! м^елопатИ (дискогенна шийна радикулом!ело!шем!я) — було використано найадекватшший комплекс електроф!з!олог!чних
методш з метою об'ективно! к!льк!сно! оцшки фун-кц!онального стану сегментарного нервово-м'язо-вого апарату 1 спинномозкових коршцш, пров!дни-кового апарату спинного мозку.
При кор!нцевому синдром! С4—Т1 врахову-валася кштчна стад!я переб!гу. В першш стад!! — дискалпчшй (або невралг!чн!й чи стад!! симптомов подразнення) — переважають р!зкий б!ль, г!перестез!я, пожвавлення сухожилкових реф-лекс!в, захисне напруження м'яз!в, болюч!сть паравертебральним точок. При електроф!з!оло-г!чному досл!джент показники щвидкост! поши-рення збудження (ШПЗ) руховими та чутливи-ми волокнами нерв!в верхн!х к!нц!вок, максимально! ампл!туди потенц!алу д!! м'яз!в (АПД), як правило, залишаються в межах норми, час-т!ше ближче до !! нижчо! меж!. Кофщ!ент аси-метр!! (КА) та д!апазон швидкостей поширення (ДШП), за показниками латентних пер!од!в Е-хвиль перевищують норму. Мають м!сце значн! коливання та в!дхилення в!д норми показник!в латентного пер!оду й ампл!туди викликаних сим-патичних шк!рних потенц!ал!в (ВСШП).
Друг!й стад!! — невритичн!й (стад!! симптомов випад!ння) — притамант менш р!зкий бшь, випад!ння чутливост! у в!дпов!дному дерматом!,
згасання пер!остального рефлексу, г!потроф!я у в!дпов!дному м!отом!, збереження локального на-пруження паравертебральних м'яз!в ! болюч!сть паравертебральних точок. Електронейром!огра-ф!чно (ЕНМГ) виявляються чита ознаки радику-лопат!! у вигляд! зниження ШПЗ на проксималь-них д!лянках нерв!в або радикулоневропат!! — у вигляд! зниження ШПЗ на всьому протяз! нерва та зниження АПД м'яза, що отримуе шнер-вац!ю перважно з цього сегмента. При голков!й внутр!шньом'язов!й електром!ограф!! (ЕМГ) виявляються ознаки частково! денервац!! м'яз!в у в!дпов!дному м!отом! — спонтанна активн!сть у вигляд! потенц!ал!в фасцикуляц!й, зниження се-редньо! тривалост! та ампл!туди потенц!ал!в рухових одиниць (ПРО), зб!льшення к!лькост! пол!турнових та пол!фазних ПРО.
Враховуючи можлив!сть компрес!! нервово-го стовбура на двох р!внях, проводили дифе-ренц!йовану оц!нку показник!в функц!! нерв!в верхньо! к!нц!вки на проксимальному, середнь-ому ! дистальному р!внях. У певн!й к!лькост! ви-падк!в це сприяло виявленню тунельних чи ней-роваскулярних синдром!в, як! кл!н!чно були б!льш значущими, н!ж гриж! м!жхребцевих диск!в. В!дпов!дно, тактика оперативного л!ку-вання зазнавала корекц!! ! на першому етап! усували компрес!ю нерва на р!вт лжтьового чи променезап'ясткового суглоба. Подальша тактика л!кування залежала в!д ступеня в!дновлення функц!! нерва та м'яз!в.
Компрес!йний синдром спинного мозку — спондилогенна шийна шелопат!я — кштчно ха-рактеризувався такими сегментарними та про-в!дниковими порушеннями: асиметричними м'я-зовими атроф!ями, як! починаються та найб!ль-ше виражен в китицях; сегментарними розла-дами чутливост!; зниженням (втратою) пер!ос-тальних рефлекс!в; кор!нцевим болем. Серед ознак пров!дникових порушень мали шсце одно-чи двоб!чне зниження (зникнення) черевних реф-лекс!в, пожвавлення кол!нних та ах!ллових, по-ява патолог!чних рефлекс!в, порушення функц!! тазових орган!в. Цим кл!н!чним симптомам в!дпо-в!дав описаний вище комплекс зм!н ЕНМГ- та ЕМГ-показник!в, типовий для спондилогенно! ра-дикулопат!! у поеднант з електроф!з!олог!чни-ми феноменами, що супроводжують пров!дни-ков! порушения. За окремими кл!н!чними вар!-антами спондилогенно! шийно! м!елопат!! це виглядало таким чином. 1.Вар!ант компрес!йного синдрому спинного мозку (верхн!й спастико-ат-роф!чний парапарез з нижн!м спастичним пара-парезом) супроводжувався ЕНМГ- та ЕМГ-оз-наками спондилогенно! радикулопат!! (част!ше
С6—С8—Т1) в комбшацл з п1двищенням рефлекторно! збудливосп спiнальних мотонейротв по-перекового стовщення, за даними реGстрацii Н-рефлексу, змшами параметрiв спiнальних со-матосенсорних викликаних потенцiалiв (ССВП).
2. Варiант компресiйного синдрому спинного мозку (спастичний тетрапарез) супроводжував-ся ЕНМГ- та ЕМГ-ознаками спондилогенно! ра-дикулопатii С4—С5 в комбiнацii з тдвищенням рефлекторно! збудливостi мотонейронiв шийного i поперекового стовщень. При дослвдженш функцп серединного та лiктьового нервiв реест-рувались значне пiдвищення амплггуди F-хвилi, в рядi випадкiв поява додаткових довголатент-них потенцiалiв. При дослщженш Н-рефлексу виявлялось значне тдвищення коефщента АПД максимальних Н- та М-вщповщей литкового та камбалоподiбного м'язiв, що характеризувало пiдвищення рефлекторно! збудливосл спiналь-них мотонейрон1в у сегмент! S1. Залежно вiд сту-пеня вираженостi цих зм1н можна говорити про ознаки приховано! пiрамiдноi (правильшше — провiдниковоi) недостатностi або виражено! про-вiдниковоi недостатностi.
При компресшному синдромi судин, що по-стачають кров'ю шийний вiддiл спинного мозку, — дискогеннш шийнiй радикуломiGлоiшемii — обсяг ЕНМГ- та ЕМГ-доошджень залежав вщ кл!н!чних особливостей кожного з варiантiв: п!ра-мiдний синдром, сирингомieлiтичний, спiналь-но-церебральний, синдром бiчного амiотрофiч-ного склерозу (БАС), синдром Броун-Секара, полiомiGлiтичний, задньостовбуровий.
Завданням електрофiзiологiчного доотдження у пiсляоперацiйний перiод була об'ективна оцi-нка ефективностi проведено! операцп за ступе-нем полiпшення або норматзацп показник!в: при шийнiй мieлопатii ознакою, що пiдтверджуG ефективну декомпресш, можна вважати нор-малiзацiю або зниження рефлекторно! збудливосл стнальних мотонейрон1в та позитивну ди-намшу ССВП, при сегментарних порушення — стутнь вiдновлення функцii рухових волокон коршщв, нервiв, м'язiв за показниками ШПЗ, ДШП, АПД, а також ССВП.
Clinical-electrophysiological diagnostic criteria for evaluation of the segment and conduction disorders in patients with cervical stenotic myelopathy
Chebotareva L.L., Tretiakova A.I., Chervez G.K.
The severity of conduction impairment in patients with cervical stenotic myelopathy can be assessed by combined SSEPs and H-reflex recording. To evaluate the involvement degree of the segment apparatus were used motor conduction velocity with F-wave recording, reflex excitability of the spinal motoneurons test, SSEPs, the needle EMG.
