Материалы конференции молодых ученых ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России «Актуальные вопросы эндокринологии» (20 марта 2019 г.) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Материалы конференции молодых ученых ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России «Актуальные вопросы эндокринологии» (20 марта 2019 г.)*

Оценка эффективности методов лечения язвенных дефектов у пациентов с синдромом диабетической стопы после прохождения стационарного лечения

Балутина О.В., Демидова Т.Ю._

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Сахарный диабет представляет глобальную медико-социальную угрозу для здоровья человека и общества в целом. Синдром диабетической стопы - язвенно-некротическое поражение стоп вследствие диабетической полиневропатии и/или ангиопатии, распространенность которого составляет, по разным оценкам, от 4 до 10% популяции больных сахарным диабетом. Для выявления причин различных исходов лечения синдрома диабетической стопы было проведено исследование с участием 63 пациентов, проходивших стационарное лечение в эндокринологическом отделении городской больницы. Эффективность лечения зависела от приверженности лечению, его сроков, наличия реваскуляризующих операций в анамнезе и предшествующих ампутаций.

Ключевые слова: синдром диабетической стопы, осложнения сахарного диабета, реваскуляризация

Evaluation of the effectiveness of the treatment of ulcer defects in patients with diabetic foot syndrome after hospitalization Balutina O.V., Demidova T.Yu.

Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Moscow, Russia

Diabetes mellitus is a global medical and social threat to human health and society. Diabetic foot syndrome is a necrotic lesion of the feet due to diabetic polyneuropathy and/or angiopathy. According to various estimates the prevalence ranges from 4 to 10% of the diabetic population. 63 patients receiving inpatient treatment at the endocrinology department of the city hospital were examined to identify the causes of different outcomes. Efficiency of treatment depends on the complience of patients, the period of curing, the previous revascularization operations and the fact of previous amputations.

Keywords: diabetic food, complications of diabetes mellitus, revascularization

Сахарный диабет (СД) представляет собой глобальную медико-социальную угрозу для здоровья человека и общества в целом, темпы роста распространенности которой приобрели масштаб мировой эпидемии. В России, по разным оценкам, сахарным диабетом страдают от 3,7 до 12,5 млн человек [1, 2]. От 15 до 25% больных сахарным диабетом в течение жизни

* Окончание. Начало см. в журнале «Эндокринология: новости, мнения, обучение» № 2, 2019. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение. Том 8, № 3, 2019

сталкиваются с синдромом диабетической стопы (СДС) - язвенно-некротическими поражениями стоп вследствие диабетической полиневропатии и/или ангиопатии; распространенность СДС составляет 1,9% диабетической популяции [1]. При этом у 42% встречается невропатическая форма, у 32% - нейроишемическая форма, у 19% - ишемическая и у 7% - невропатическая форма в виде стопы Шарко. Сопряженные медицинские, социальные и экономические проблемы диктуют необходимость поиска активных мер, направленных на снижение ущерба от данной патологии.

Цель работы - анализ результатов лечения язвенных дефектов нижних конечностей у больных с СДС в повседневной практике кабинета диабетической стопы в стационаре.

Материал и методы

В исследование были включены все пациенты (n=63), проходившие лечение по поводу СДС в кабинете диабетической стопы в стационаре в 2017-2018 гг. При госпитализации пациентов обследовали и лечили, согласно современным международным и национальным рекомендациям по общепринятому протоколу. Катамнез оценивали путем телефонного контакта или при очередном визите пациента к врачу.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 67 лет (от 47 до 87 лет), соотношение мужчин и женщин - 41:22 (65:35%). Согласно данным обследования, у 40 (63%) пациентов имела место ишемия конечности, у 23 (37%) пациентов - невропатическая форма. У 30 (47,6%) пациентов до момента включения в исследования в анамнезе были реваскуляризующие вмешательства на пораженной конечности. Катамнез: 46 (73%) пациентов были живы и доступны для контакта; 10 (16%) умерли, с 7 (11%) не удалось установить связь.

За 12 мес лечения полное заживление всех язв наблюдалось у 24 (38%) пациентов. Рана не зажила на момент сбора катамнеза у 17 (27%) пациентов, ампутация выполнена у 4 (6%) [в 2 (3%) случаях - на уровне голени, в 2 (3%) - малая ампутация]. Смертность составила 16% [4 (6%) человека умерли от синдрома длительного сдавления, 6 (9,5%) - от других причин].

При сравнении исходов лечения у пациентов с первичной и предшествовавшей реваскуляризацией язва сохранялась у 18,2 против 36,4%, а заживление язвы происходило у 45,5 против 27,3% соответственно.

При оценке приверженности лечению установлено, что продолжали принимать ацетилсалициловую кислоту и антибиотики 93 и 90% пациентов соответственно. Разгрузочную обувь продолжали носить всего 54%, а мобилизующую повязку Total Contact Cast - 64% пациентов.

Обсуждение

Коррекцию нарушений углеводного обмена у больных с СДС следует проводить одновременно с лечением раневого дефекта. Для пациентов с СДС и выявленной дислипидемией и гипертензией обязательны назначение терапии статинами и нормализация артериального давления. Простейшим методом диагностики диабетической макроангиопатии является пальпаторное определение пульсации тыльной артерии стопы (передней большеберцовой) и задней большеберцовой артерии, однако оно может быть затруднено или невозможно у больных с выраженными периферическими отеками или значимой деформацией стопы. Дальнейшая верификация ишемии конечности проводится с помощью ультразвуковой допплерографии с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), который в норме превышает 0,9. ЛПИ>1,3 свидетельствует о ригидности артериальной стенки. У пациентов с ЛПИ>1,2 состояние артериального кровотока должно быть подтверждено уровнем артериального давления в пальцевой артерии (величиной пальце-плечевого индекса) или данными транскутанной оксиметрии (ТсРО2) (> 40 мм рт.ст.) [3].

Основным условием успешного лечения трофических язв у пациентов как с невропатической, так и с ишемической и ней-роишемической формами СДС является полная разгрузка пораженной области. Возможными методами разгрузки являются разгрузочный полубашмак и применение иммобилизующей разгрузочной повязки (ИРП) Total Contact Cast. Однако важно помнить, что применение ИРП противопоказано при свищевой форме остеомиелита, критической ишемии конечности, гангрене, а также неэффективно при поражениях пяточной кости и голеностопного сустава. В этих случаях показано ортези-рование. Пациенты с признаками нарушения кровотока в нижних конечностях должны быть направлены для консультации к специалисту по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению или сосудистому хирургу, в ходе которой будет определена тактика дальнейшего обследования и лечения. Немаловажную роль играет подготовка к оперативному вмешательству, достаточная визуализация объема пораженного сосудистого русла, так как исследование показало меньший процент заживления язвенных дефектов при повторных вмешательствах.

Однако, несмотря на хорошие в целом результаты лечения у доступных контакту больных, обращает на себя внимание относительно высокий показатель смертности (16% за год), хотя он аналогичен большинству опубликованных исследований в подобных когортах пациентов. Как известно, ишемизированная послеоперационная рана в этих условиях не заживает, гнойно-некротический процесс способен распространяться на другие зоны стопы, что создает риск более высокой ампутации. Проведение реваскуляризации перед ампутацией пальца или сразу после нее создает необходимые условия для заживления раны. Поэтому в зависимости от ситуации малая ампутация может оказаться благоприятным исходом лечения [4].

Выводы

1. Эффективность лечения СДС (заживление язвенного дефекта) составляет 38% за 12 мес лечения.

2. Необходимость длительного соблюдения рекомендаций по комплексному лечению приводит к низкой приверженности пациентов терапии.

3. Максимально широкое использование высокотехнологичных методов лечения - иммобилизирующих повязок (Total Contact Cast) и реваскуляризирующих вмешательств позволит увеличить эффективность лечения выбранной группы пациентов. Однако повторные реваскуляризирующие вмешательства не повышают процент заживления язвенных дефектов.

4. Высокий уровень смертности у выбранной категории больных требует активного устранения сердечно-сосудистых факторов риска.

Сведения об авторах

Балутина Ольга Владимировна (Balutina Olga V.) - ординатор кафедры эндокринологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: lesek93@gmail.com

Демидова Татьяна Юльевна (Demidova Tatyana Yu.) - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: t.y.demidova@gmail.com

Литература

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-стати-стический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета // Сахарный диабет. 2017. T. 20. № 1. С. 13-41.

2. Федеральная служба государственной статистики. Доступ по ссылке http://www.gks.ru

3. Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Егорова Д.Н. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы // Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костюченка. 2015. Т. 2. № 3. C. 63-83.

4. Мизин А.Г., Терехин С.А., Страхова Г.Ю., Удовиченко О.В. и др. Результаты 12-месячного наблюдения пациентов с сахарным диабетом и критической ишемией конечностей после реваскуляризующих вмешательств // Медицинская наука и образование Урала. 2018. Т. 19, № 3. С. 24-31.

References

1. Dedov I.I., Shestakova M.V., Vikulova O.K. Epidemiology of diabetes mellitus in Russian Federation: clinical and statistical report according to the federal diabetes registry. Sakharnyy diabet [Diabetes Mellitus[. 2017; 20 (1): 13-41. (in Russian)

2. Federal State Statistics Service. Access to the link: http://www.gks.ru (in Russian)

3. Galstyan G.R., Tokmakova A.Yu., Egorova D.N, et al. Clinical guidelines for diagnosis and treatment of diabetic foot syndrome. Rany i ranevye infektsii. Zhurnal im. prof. B.M. Kostyuchenka [Wounds and Wound Infections. The Prof. B.M. Kostyuchenok journal]. 2015; 2 (3): 63-83. (in Russian)

4. Mizin A.G., Terekhin S.A., Strakhova G.Yu., Udovichenko O.V., et al. Results of 12-month observation of patients with diabetes mellitus and critical limb ischemia after revascularizing interventions. Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala [Medical science and education of the Urals]. 2018; 19 (3): 24-31. (in Russian)

Структура причин экстренных госпитализаций больных с сахарным диабетом типа 2 в непрофильные отделения

Волкова Е.И.1' 2, Макарова М.ГЛ 2_

1 ФГБОУ ВО «Российский национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

2 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.П. Демихова» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

По данным российского исследования распространенности сахарного диабета NATION, среди взрослого населения России 20-79 лет у 19,3% наблюдается предиабет, у 5,4% - сахарный диабет типа 2 (СД2).

Цель исследования - выявить структуру основных причин экстренных госпитализаций больных СД2 в непрофильные отделения на базе ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.П. Демихова» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.П. Демихова» Департамента здравоохранения г. Москвы, госпитализированных в 2018 г. по экстренным показа-

ниям в связи с осложнениями СД, такими как острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, синдром диабетической стопы, а также в связи с обострением коморбидной патологии, приведшей к декомпенсации углеводного обмена.

Результаты и обсуждение. Проанализированы истории болезни 100 человек. У 31% пациентов длительность СД была 10 лет и менее, у 50% - более 10 лет; у 19% СД был впервые выявлен в стационаре.

Заключение. У больных СД2 доминируют заболевания сердечно-сосудистой (23%) и нервной системы (19%). Пациенты до госпитализации находились либо на инсулинотерапии (35%), либо на терапии пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) (38%), и лишь небольшое число пациентов получали комбинированную терапию ПССП и инсулином. Пациентам с СД необходимо организовать школу диабета.

Ключевые слова: сахарный диабет типа 2, госпитализация, осложнения сахарного диабета

Structure of the causes of emergency hospitalization of patients with type 2 diabetes in non-endocrinological departments

Volkova E.I.1, 2, Makarova M.G.1 2

1 Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Moscow, Russia

2 City Clinical Hospital named after V.P. Demikhov, Moscow, Russia

Aim. Identify the structure of the main causes of emergency hospitalization of patients with type 2 diabetes in non-endocrinological departments at the hospital.

Material and methods. Data from a retrospective analysis of case histories of patients hospitalized in 2018 for emergency reasons in connection with complications of diabetes, such as acute cerebrovascular accident, acute myocardial infarction, diabetic foot syndrome, as well as due to exacerbation of comorbid pathology leading to decompensation carbohydrate metabolism were used.

Results and discussion. The case histories of 100 people were analyzed. In 31% of patients, the experience of diabetes was 10 years or less, in 50% - more than 10 years; in 19% - diabetes was first diagnosed at the hospital.

Conclusions. In the structure of emergency hospitalization prevail macroangiopathy complications of diabetes cardiovascular diseases and cerebrovascular diseases. It is necessary to organize a diabetes school for patients with diabetes. Keywords: type 2 diabetes, hospitalization, complications of diabetes

Вопросы лечения и профилактики осложнений сахарного диабета (СД) бросают вызов системам здравоохранения во всем мире, так как СД - одно из наиболее инвалидизирующих и ресурсоемких заболеваний, требующих мультидисциплинар-ного подхода. По данным российского исследования распространенности сахарного диабета NATION, среди взрослого населения России 20-79 лет у 19,3% наблюдается предиабет, у 5,4% - сахарный диабет типа 2 (СД2). В связи с этим для предотвращения ухудшения качества жизни пациентов с СД и экономического ущерба от этого заболевания необходимо искать пути наиболее эффективного контроля диабета и устранения поздних жизнеугрожающих осложнений.

Цель исследования - выявить структуру основных причин экстренных госпитализаций больных с СД2 в непрофильные отделения на базе ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.П. Демихова» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Материал и методы

Материалом для настоящего исследования стали данные ретроспективного анализа историй болезни пациентов ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.П. Демихова» Департамента здравоохранения г. Москвы, госпитализированных по экстренным показаниям в связи с осложнениями СД, такими как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), острый инфаркт миокарда, синдром диабетической стопы, а также в связи с обострением коморбидной патологии, приведшей к декомпенсации углеводного обмена. Использовали данные историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в 2018 г. Данные пациентов анализировали по следующим показателям: непосредственная причина госпитализации, длительность СД, наличие коморбидной патологии, амбулаторное лечение. При сборе данных использовали стационарные карты пациентов терапевтического, неврологического, кардиологического, хирургического отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии.

Результаты и обсуждение

Проанализированы истории болезни 100 человек, среди них у 19% СД был впервые выявлен в стационаре, 38% пациентов получали терапию пероральными сахароснижающими препаратами до госпитализации, 35% находились на инсулинотерапии, 8% были на комбинированной терапии. Возрастная структура: младше 45 лет - 10%, 45-60 лет - 36%, 61-75 лет -41%, 75-90 лет - 13%. Структура экстренных госпитализаций: острая коронарная недостаточность - 23%, ОНМК - 19%, гипертонический криз на фоне ишемической болезни сердца - 11%, декомпенсация сердечной недостаточности -10%, обострение хронической обструктивной болезни легких - 9%, острые гнойные заболевания органов брюшной полости - 7%, обострение бронхиальной астмы -7%, синдром диабетической стопы - 8%, обострение хронического пиелонефрита - 6%.

У 31% пациентов длительность СД была 10 лет и менее, у 50% - более 10 лет; 13% пациентов измеряли уровень глюкозы меньше 1 раза в день, 20% - 1 раз в день, 37% - 2-3 раза в день, 11 % - 4 раза и более в день, 19% не измеряли, так как СД был впервые выявлен в стационаре.

Выводы

1. В структуре изученных экстренных госпитализаций больных СД2 в непрофильные отделения доминируют заболевания сердечно-сосудистой (23%) и нервной системы (19%).

2. Пациенты до госпитализации находились либо на инсулинотерапии (35%), либо на терапии пероральными сахаро-снижающими препаратами (ПССП) (38%), и лишь небольшое число пациентов получали комбинированную терапию ПССП и инсулином.

3. Все пациенты, которые до госпитализации получали инсулинотерапию, находились на режиме «традиционной инсулинотерапии», который в настоящее время использовать не рекомендуется.

4. Учитывая полученные данные, можно предположить, что пациентам с СД, которые находятся на лечении в непрофильных эндокринологических отделениях, необходимо организовать школу диабета на базе эндокринологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.П. Демихова» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Сведения об авторах

Волкова Екатерина Игоревна (Volkova Ekaterina I.) - ординатор 1-го года обучения кафедры эндокринологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: volkowa_endocrinology@mail.ru

Макарова Мария Геннадьевна (Makarova Mariya G.) - ординатор 2-го года обучения кафедры эндокринологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава, Москва, Россия E-mail: duploduba@list.ru Научный руководитель

Демидова Татьяна Юльевна (Demidova Tatyana Yu.) - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: t.y.demidova@gmail.com

Антивозрастная терапия метформином и его применение при возраст-ассоциированной патологии

Гоголева С.П.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

Увеличившаяся в последние годы продолжительность жизни ассоциирована с большей распространенностью хронических заболеваний и ведет к возникновению социальных, экономических и медицинских проблем. Старение, инсулинорезистентность и хроническое воспаление связаны с развитием неинфекционных заболеваний, таких как сахарный диабет типа 2, сердечнососудистые заболевания, рак, депрессия и деменция. Пожилой возраст обусловливает большую предрасположенность к развитию осложнений и нежелательных явлений, поэтому особенно важно проводить подобным пациентам терапию безопасными и известными препаратами, такими как метформин. Результаты некоторых исследований на животных и обзорных исследований подтверждают возможное наличие благоприятных эффектов метформина на процесс старения и связанные с ним заболевания.

Ключевые слова: старение, механизмы старения, метформин, рак, обзор

Anti-aging therapy with metformin and its use in age-associated pathology Gogoleva S.P.

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia

Increased life expectancy in recent years is associated with a greater prevalence of chronic diseases and leads to social, economic and medical problems.

Aging, insulin resistance and chronic inflammation are associated with the development of non-communicable diseases such as type 2 diabetes mellitus, cardiovascular diseases, cancer, depression and dementia. Older age increases the vulnerability to develop complications and adverse events, so it is especially important for such patients to be treated with safe and known drugs such as metformin. The results of some animal studies and review studies confirm the possible presence of the beneficial effects of metformin on the aging process and related diseases.

Keywords: ageing, mechanisms of ageing, metformin, older adults, review, cancer

Увеличившаяся в последние годы продолжительность жизни ассоциирована с большей распространенностью хронических заболеваний и ведет к возникновению социальных, экономических и медицинских проблем. К 2050 г. численность населения старше 60 лет должна достичь показателя в 2 млрд человек, в то время как в 2015 г. он составлял 900 млн. Старение, инсулинорезистентность и хроническое воспаление связаны с развитием неинфекционных заболеваний, таких как сахарный диабет типа 2 (СД2), сердечно-сосудистые заболевания, рак, депрессия и деменция. Пожилой возраст обусловливает большую предрасположенность к развитию осложнений и нежелательных явлений, поэтому особенно важно проводить подобным пациентам терапию безопасными и известными препаратами, такими как метформин. Результаты некоторых исследований на животных и обзорных исследований подтверждают возможное наличие благоприятных эффектов метформина на процесс старения и связанные с ним заболевания.

Цель - выявить наличие положительного влияния метформина на старение и развитие некоторых заболеваний.

Материал и методы

Проанализированы несколько исследований с участием пациентов с СД2 и сопутствующей патологией, изучавших влияние метформина на механизмы, лежащие в основе старения, развития онкологических заболеваний, на сердечно-сосудистую и нервную системы.

Результаты и обсуждение

Метформин достоверно снижал в крови содержание активных форм кислорода, повреждение ДНК которыми считается основным механизмом старения. Также метформин снижает концентрацию маркеров воспаления, обеспечивает сохранность сигнальных путей NF-kB и mTOR, ответственных за целостность ДНК, пролиферацию клеток. Анализ данных показал, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний снизился на 6% среди людей с низким фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и на 48% - среди лиц с высоким риском. Улучшались показатели холестерина ЛПНП, наблюдалось отсутствие увеличения толщины комплекса «интима-медиа» сонных артерий в течение 3 лет наблюдения. Также было показано, что метформин может снижать уровень высокочувствительного С-реактивного белка и улучшает функцию эндотелия, положительно влияя на ангиогенез. Пациенты на терапии метформином реже были склонны к развитию деменции и депрессии. Множественные метаанализы свидетельствуют о снижении риска развития злокачественных новообразований на 10-40% при приеме метформина, снижении смертности от некоторых форм рака.

Заключение

Положительное влияние метформина на процесс воспаления, эндотелиальную функцию, сердечно-сосудистую и нервную системы усиливает преимущества препарата при применении в геронтологии. Метформин безопасен для применения у пациентов пожилого возраста, а широкий спектр предполагаемых положительных эффектов позволяет применять его у мультимор-бидных пациентов. Однако необходимо дальнейшее исследование механизмов действия препарата у пациентов без СД для уточнения диапазона его применения.

Сведения об авторе

Гоголева Сайыына Петровна (Gogoleva Sayyyna P.) - аспирант кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия E-mail: sainosmuchachos@mail.ru Научные руководители:

Аметов Александр Сергеевич (Ametov Alexander S.) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия E-mail: endocrine.nmo@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-7936-7619

Черникова Наталья Альбертовна (Chernikova Natalya A.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия E-mail: nachendoc@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-0562-8396

Комплексная оценка углеводного обмена у пациентов с ожирением в сочетании с сахарным диабетом типа 2 до и после эмболизации левой желудочной артерии

Дарсигова М.Н.1, Пашкова Е.Ю.2_

1 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

2 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

По данным Всемирной организации здравоохранения, более 500 млн человек в мире страдают ожирением и свыше 425 млн больны сахарным диабетом (СД). Риск развития сахарного диабета типа 2 (СД2) растет прямо пропорционально увеличению массы тела. Однако, несмотря на разнообразие существующих методов и подходов к лечению больных ожирением, на сегодняшний день не удается достичь желаемых и долгосрочных результатов. В связи с этим актуальна разработка новых методов, способствующих снижению массы тела и улучшению показателей углеводного обмена.

Ключевые слова: углеводный обмен, сахарный диабет типа 2, бариатрическая эмболизация левой желудочной артерии, морбидное ожирение, С-пептид, инсулин, ГПП-1, НОМА-Щ НОМА-В

Comprehensive assessment of carbohydrate metabolism in obese patients in combination with type 2 diabetes mellitus before and after embolization of the left gastric artery Darsigova M.N.1, Pashkova E.Yu.2

1 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia

2 City Clinical Hospital named after S.P. Botkin, Moscow, Russia

According to the World Health Organization over 500 million people are obese and more than 425 million people have diabetes. The risk of developing type 2 diabetes is directly proportional to weight gain. Nowadays despite of existing variety of methods and approaches to treatment of obese patients it is not possible to achieve desired and long-tern results. In this context developing methods to promote weight loss and improve carbohydrate metabolism becomes particularly relevant.

Keywords: carbohydrate metabolism, type 2 diabetes, bariatric left gastric artery embolization, morbid obesity, C-peptide, insulin, GLP-1, HOMA-IR, HOMA-B

Ц

ель - изучить влияние эмболизации левой желудочной артерии на углеводный обмен у пациентов с ожирением в сочетании с сахарным диабетом типа 2 (СД2).

Материал и методы

В исследование были включены 10 пациентов с диагнозом «морбидное ожирение и ожирение II степени в сочетании с СД2». Возрастной интервал пациентов варьировал от 24 до 62 лет. Всем пациентам была проведена эмболизация левой желудочной артерии (ЭЛЖА) трансрадиальным или трансфеморальным доступом частицами поливинилалкоголя (ПВА) размером 500-700 мкм. Для оценки углеводного статуса у пациентов, включенных в исследование, исходно и после выполнения ЭЛЖА оценивали следующие лабораторные показатели: глюкоза натощак, HbA1c, С-пептид, инсулин, ГПП-1, HOMA-IR, HOMA-B.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования были получены следующие результаты: средний уровень глюкозы натощак до проведения ЭЛЖА составил 6,9±1,5 ммоль/л, через 6 мес - 5,1±0,9 ммоль/л (p<0,001), средний уровень HbA1c исходно составил 6,2±1,0%, через 6 мес - 5,3±0,6 % (p<0,001). Также полученные данные показали, что средний уровень С-пептида до ЭЛЖА - 3,9±1,0 нг/мл, через 6 мес - 3,1±0,6 нг/мл (p=0,01), средний уровень инсулина исходно составил 15,1±4,6 мкЕД/мл, к 6-му месяцу -8,4±0,9 мкЕД/мл (p<0,001). Средний уровень ГПП-1 до проведения ЭЛЖА составил 4,4±11,4 нг/мл, через 6 мес - 10,1+18,8 нг/мл. Средний уровень показателя HOMA-IR исходно составил 4,3+1,5, через 6 мес - 1,8+0,3 (p<0,001), средний уровень HOMA-B исходно составил 96,6+36, через 6 мес - 135+112.

Заключение

По результатам данного исследования выявлено, что у пациентов с ожирением в сочетании с СД2 после проведения ЭЛЖА наблюдалась нейтрализация липотоксичности, которая позволила оказать влияние на основные параметры углеводного обмена, снижение глюкозы натощак и уровня HbA1c. Важно отметить, что после проведения ЭЛЖА выявлена тенденция к снижению С-пептида, инсулина и инсулинорезистентности, а также повышение уровня ГПП-1 и улучшение функции ß-клеток.

Сведения об авторах

Дарсигова Мадина Нуретдиновна (Darsigova Madina N.) - аспирант кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: madina.darsigova@inbox.ru

Пашкова Евгения Юрьевна (Pashkova Evgeniya Yu.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, заведующая отделением эндокринологии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия E-mail: parlodel@mail.ru

Научный руководитель

Аметов Александр Сергеевич (Ametov Alexander S.) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: endocrine.nmo@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-7936-7619

Коронарографические особенности поражения коронарных артерий у больных сахарным диабетом типа 2 и острым инфарктом миокарда

Демидова Т.Ю., Пиксайкина О.В._

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Наличие у пациентов сахарного диабета в анамнезе ассоциировано с ранней манифестацией и быстрым прогрессиро-ванием атеросклеротического поражения коронарных артерий, лежащего в основе ишемической болезни сердца. Характер атеросклеротического поражения коронарных артерий напрямую связан с тяжестью, течением и прогнозом сердечно-сосудистого заболевания. В статье описывается характер поражения коронарных артерий в зависимости от половой принадлежности, возраста, длительности сахарного диабета, сахароснижающей терапии. В ходе сравнения групп пациентов с различными критериями выявлена взаимосвязь характера атеросклеротического поражения коронарных артерий с возрастом пациентов, также получены интересные данные о взаимосвязи длительности сахарного диабета, сахароснижающей терапии с атероскле-ротическим поражением коронарных артерий.

Ключевые слова: сахарный диабет, атеросклероз, атеросклеротическое поражение коронарных артерий

Coronary features of coronary artery in patients with type 2 diabetes and acute myocardial infarction Demidova T.Yu.1, 2, Piksaykina O.V.1

Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Moscow, Russia

Diabetes mellitus in patients is associated with early manifestation and rapid progression of atherosclerotic lesions of the coronary arteries underlying coronary artery disease. The nature of atherosclerotic lesions of the coronary arteries is directly related to the severity, course and prognosis of cardiovascular disease. The article describes the nature of the lesion of the coronary arteries, depending on gender, age, experience of diabetes, hypoglycemic therapy. A comparison of groups of patients with different criteria revealed the relationship between the nature of atherosclerotic lesions of the coronary arteries and the age of the patients, and interesting data were obtained regarding the relationship between the length of diabetes, hypoglycemic therapy and atherosclerotic lesions of the coronary arteries.

Keywords: diabetes mellitus, atherosclerosis, atherosclerotic lesion of the coronary arteries

Во всем мире отмечается стремительный рост числа больных сахарным диабетом типа 2 (СД2). Пациенты с СД2 составляют группу очень высокого кардиоваскулярного риска. У таких пациентов атеросклероз развивается на 20 лет раньше и значительно быстрее прогрессирует, чем у лиц без сахарного диабета. Ведущее место среди сердечно-сосудистой патологии в этой группе пациентов принадлежит ишемической болезни сердца, в основе которой лежит генерализованное атеросклеротическое поражение коронарных артерий.

Цель исследования - изучить особенность поражения коронарных артерий у пациентов с СД2 в сочетании с острым инфарктом миокарда.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 50 историй болезни пациентов с СД2 и острым инфарктом миокарда, госпитализированных в отделение кардиореанимации ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.П. Демихова» Департамента здравоохранения г. Москвы. По данным коронароангиографии (КАГ) оценивали локализацию стенозов коронарных артерий и возможность их коррекции (баллонной ангиопластики со стентированием или операции аортокоронарного шунтирования). Проанализированы особенности атеросклеротического поражения коронарных артерий в зависимости от возраста, половой принадлежности, стажа сахарного диабета, сахароснижающей терапии, выяснялось, требовалось ли рестентирование и по какой причине.

Результаты и обсуждение

За 6 мес 2018 г. в отделение кардиореанимации ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.П. Демихова» Минздрава России поступили 50 пациентов с СД2 и острым инфарктом миокарда, из них 32 женщины и 18 мужчин в возрасте от 47

до 88 лет. На момент поступления в стационар у 22% пациентов гликемия до 10 ммоль/л, у 78% более 10 ммоль/л. Пациенты были разделены на группы в зависимости от длительности СД2: 14% - впервые выявленный, 36% - от 1 года до 5 лет, 24% - более 5 лет, 26% - неизвестно. Проанализирован характер поражения коронарных артерий у пациентов в зависимости от пола: у 62% женщин встречается многососудистое поражение, у 65% мужчин - одно- или двухсосудистое поражение. Также в средней возрастной категории подавляющее большинство одно-двухсосудистых поражений, у пациентов пожилого и старческого возраста выявлялось многососудистое поражение.

Многососудистое поражение коронарных артерий у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом диагностировалось у 71,5% пациентов, со стажем от 1 до 5 лет - у 47,7%, более 5 лет - у 66,7%, при этом отмечается тенденция рестентиро-вания с увеличением стажа СД2.

Проведена баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий 38 (92,7%) пациентам, 1 пациенту потребовалось рестентирование. Из общего количества пациентов только лишь у 6 (12%) есть данные по уровню НЬА1с: 6% вне целевого значения, 6% имели целевые значения. На инсулинотерапии находились 58% пациентов, из них у большинства одно- или двухсосудистое поражение коронарных артерий, на пероральной сахароснижающей терапии 28% пациентов, из них у большинства многососудистое поражение коронарных артерий. Проведена баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий 76% пациентов, 16% потребовалось рестентирование

Заключение

В средней возрастной категории преобладает одно- или двухсосудистое поражение коронарных артерий, в пожилом и старческом возрасте - многососудистое; у мужчин преобладает - одно- или двухсосудистое, у женщин - многососудистое поражение. Также многососудистое поражение коронарных артерий превалирует у пациентов на пероральной сахароснижающей терапии. У пациентов с впервые выявленным СД2 и стажем более 5 лет отмечается большая частота одно- или двух-сосудистого поражения коронарных артерий, однако у пациентов с СД2 менее 5 лет в анамнезе отмечается большая частота многососудистого поражения коронарных артерий.

Увеличение частоты рестентирования ассоциирована с СД2.

Сведения об авторах

Демидова Татьяна Юльевна (Demidova Tatyana Yu.) - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

E-mail: t.y.demidova@gmail.com

Пиксайкина Ольга Васильевна (Piksaykina Olga V.) - клинический ординатор кафедры эндокринологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: Olga_piksaykina@mail.ru

Эффективность ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа в комбинации с метформином у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и висцеральным ожирением

Жигарева А.В._

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Цель - оценить влияние канаглифлозина в комбинации с метформином на глюкозо- и липотоксичноость у пациентов с сахарным диабетом типа 2 (СД2) и висцеральным ожирением.

Материал и методы. Обследованы 20 пациентов с СД2 и висцеральным ожирением, имеющих неудовлетворительный гли-кемический контроль на пероральной сахароснижающей терапии. Пациентам назначена сахароснижающая терапия метформином 2000 мг/сут и канаглифлозином 100 и 300 мг/сут. Всем пациентам исходно и через 6 мес терапии проводили суточное мониторирование гликемии в течение 3 дней, по данным которого оценивали показатели вариабельности гликемии: среднюю амплитуду колебаний уровня глюкозы крови (MAGE) и стандартное отклонение (SD), а также процент отклонений от нормогли-кемии (3,9-8,3 ммоль/л). Кроме того, оценивали в динамике стандартные показатели углеводного обмена: уровни гликемии натощак, постпрандиальной гликемии, гликированного гемоглобина; антропометрические показатели: массу тела, окружность талии (ОТ), индекс массы тела (ИМТ); гормоны жировой ткани: лептин и адипонектин; инсулинорезистентность с помощью индекса НОМА-IR; липидограмму.

Результаты и обсуждение. Через 6 мес терапии наблюдалось статистически достоверное снижение стандартных показателей гликемии - уровня гликемии натощак в среднем на 38,9% (р<0,01); постпрандиальной гликемии в среднем на 41,3% (р<0,01); уровня гликированного гемоглобина в среднем на 29,8% (р<0,01). По данным суточного мониторирования гликемии

отмечалось статистически значимое снижение MAGE с 5,4±2,1 до 2,9±0,88 ммоль/л и уменьшение SD c 2,07+0,89 до 1,1±0,72, т.е. колебания уровня глюкозы приблизились к физиологическим значениям. Одновременно со снижением показателей углеводного обмена и уменьшением вариабельности гликемии снизились все антропометрические показатели: ИМТ - в среднем на 8,9% (p<0,01), масса тела - в среднем на 9,02% (p<0,01), ОТ - в среднем на 5,88% (p<0,01). Важно отметить, что вышеперечисленные позитивные изменения сопровождались положительной динамикой адипокинового статуса. Пропорционально снижению ИМТ, ОТ и массы тела получено снижение уровня лептина на 51,1% (р<0,01). Уровень адипонектина на фоне терапии повысился на 120% (p<0,01). Кроме этого, повышение уровня адипонектина способствовало восстановлению чувствительности к инсулину, получено достоверное снижение НОМА-IR в среднем на 42,3%. При исследовании липидного профиля получена положительная динамика всех показателей липидограммы, однако данные изменения не являются статистически значимыми.

Заключение. Терапия канаглифлозином и метформином позволила не только снизить глюкозотоксичность, но и существенно уменьшить проявления липотоксичности с восстановлением секреции ключевых адипокинов.

Ключевые слова: сахарный диабет типа 2, канаглифлозин, глюкозотоксичность, липотоксичность, адипонектин, лептин

Zhigareva A.V.

Efficiency of the sodium-glucose linked transporter-2 inhibitors in combination with metformin in patients with diabetes mellitus type 2 and overweight

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia

The aim was to evaluate the effect of canagliflozin in combination with Metformin on glucose toxicity and lipotoxicity in patients with type 2 diabetes mellitus and visceral obesity.

Material and methods. We examined 20 patients with diabetes mellitus and visceral obesity who had poor glycemic control. Before inclusion in the study, patients received various oral hypoglycemic therapy. Patients were prescribed hypoglycemic therapy withthe sodium-glucose cotransporter-2 - canagliflozinand metformin 2.0 g/day. Initially and after 6 monthsof therapy, all patients were evaluated in dynamics with their level of fasting glycemia, postprandial glycemia, glycated hemoglobin, weight, BMI, WC, insulin, leptin, adiponectin, insulin resistance using the HOMA-IR index. The patients also underwent daily glycemic monitoring for 3 days, according to which glycemia variability indicators were evaluated: MAGE and SD, as well as the percentage of deviations from normoglycemia (3.9-8.3 mmol/l).

Results and discussion. After 6 months of therapy, a statistically positive changes in fasting glucose level an average 38.9% (p<0.01); postprandial glycemia an average 41.3% (p<0.01); the level of glycated hemoglobin an average 29.8% (p<0.01). The decrease in glycemia variability: MAGE from 5.4+2.1 to 2,9+0,88 mmol/l and SD from 2.07+0.89 to 1.1+0.72. In parallel with the decline in carbohydrate metabolism, a decrease in all anthropometric parameters was obtained: an average BMI of 8.9% (p<0.01), an average weight of 9.02% (p<0.01), waist circumference (WC) on average by 5.88% (p<0.01). In proportion to the reduction of BMI, WC and weight, a decrease in leptin was obtained an average of 51.1% (p<0.01) and inversely proportional increase in the level of adiponectin an average of 120% (p<0.01). Against the background of an increase in adiponectin, a significant decrease in HOMA-IR was recorded on average by 42.3% (p<0.01). In the study of the lipid profile, a positive dynamics of all lipidogram parameters, however, these changes are not statistically significant.

Conclusions. The therapy with canagliflozin and metformin allowed not only reducing glucose toxicity, but also significantly reducing the manifestations of lipotoxicity with restoring the secretion of main adipokines.

Keywords: type 2 diabetes mellitus, canagliflozin, glucose toxicity, lipotoxicity, adiponectin, leptin

Цель - оценить влияние канаглифлозина в комбинации с метформином на глюкозо- и липотоксичноость у пациентов с сахарным диабетом типа 2 (СД2) и висцеральным ожирением.

Материал и методы

Обследованы 20 пациентов с СД2 и висцеральным ожирением (11 мужчин, 9 женщин, средний возраст - 54,05+12,1 года), имеющих неудовлетворительный гликемический контроль. Из них до включения в исследование 5 пациентов имели впервые выявленный СД2, 5 пациентов принимали монотерапию метформином, 4 пациента - монотерапию препаратом сульфонилмоче-вины, 1 пациент находился на комбинированной терапии метформином и ингибитором ДПП-4, 5 пациентов на комбинированной терапии метформином и препаратом сульфонилмочевины. Пациентам назначена сахароснижающая терапия метформином 2000 мг/сут - препаратом первого выбора при СД2 и канаглифлозином (10 пациентов получали дозу 100 мг/сут и 10 пациентов -300 мг/сут). Всем пациентам проводили суточное мониторирование гликемии в течение 3 дней в условиях эндокринологического стационара при помощи системы i-pro2 Medtronic, по данным которого оценивали показатели вариабельности гликемии: средняя амплитуда колебаний уровня глюкозы крови (MAGE) и стандартное отклонение (SD; характеризует степень разброса уровня глюкозы крови), а также процент отклонений от нормогликемии (3,9-8,3 ммоль/л). Всем пациентам исходно и через 6 мес терапии оценивали в динамике стандартные показатели углеводного обмена: уровень гликемии натощак, постпранди-

альной гликемии, гликированный гемоглобин; антропометрические показатели: массу тела, объем талии (ОТ), индекс массы тела (ИМТ); гормоны жировой ткани: лептин и адипонектин; инсулинорезистентность с помощью индекса НОМА - IR; липидо-грамму.

Результаты и обсуждение

Через 6 мес терапии наблюдалось статистически достоверное снижение стандартных показателей гликемии - уровня гликемии натощак с 10,89+1,6 до 5,44+0,69 ммоль/л, в среднем на 4,49+3,26 ммоль/л (38,9%; р<0,01); постпрандиаль-ной гликемии с 13,04+2,35 до 6,51+0,68 ммоль/л, в среднем на 5,79+3,82 ммоль/л (41,3%; р<0,01); уровня гликированного гемоглобина с 8,87+0,76 до 6,0+0,6%, в среднем на 2,71+1,16% (29,8%; р<0,01). По данным суточного мониторирования гликемии отмечалось статистически значимое снижение MAGE с 5,4+2,1 до 2,9+0,88 ммоль/л и уменьшение SD c 2,07+0,89 до 1,1+0,72, т.е. колебания уровня глюкозы приблизились к физиологическим значениям. Так, уже 95% времени все пациенты находились в диапазоне нормогликемии, 4,7% времени в диапазоне гипергликемии и только 0,3% времени в диапазоне гипогликемии.

Параллельно снижению показателей углеводного обмена и уменьшению вариабельности гликемии получено снижение всех антропометрических показателей: ИМТ в среднем на 3,42+1,3 кг/м2 (8,9%; p<0,01), массы тела в среднем на 10,2+4,2 кг (9,02%; p<0,01), ОТ в среднем на 6,52+4,71 см (5,88%; p<0,01). Важно отметить, что вышеперечисленные позитивные изменения сопровождались положительной динамикой адипокинового статуса. Пропорционально снижению ИМТ, ОТ и массы тела получено снижение лептина с 21,3+5,54 до 10,6+5,21 нг/мл, в среднем на 10,65+4,2 (51,1%; р<0,01). Коэффициент корреляции между динамикой содержания лептина в крови и ОТ составил 0,43 (р<0,05), что указывает на тесную взаимосвязь показателей. Лептин принимает участие в регуляции аппетита, поэтому его снижение в крови способствует снижению массы тела. Основным отражателем метаболического здоровья является адипонектин, его количество обратно пропорционально массе жировой ткани и прямо пропорционально чувствительности к инсулину. В нашем исследовании уровень адипонектина на фоне терапии повысился с 15,8+7,6 до 34,06+17,6 мкг/мл, в среднем на 120% (p<0,01). Кроме этого, повышение уровня адипонектина способствовало восстановлению чувствительности к инсулину, получено достоверное снижение индекса инсулинорезистентности (НОМА-IR) в среднем на 3,73+1,94 (42,3%; p<0,01), а также снижение тощакового инсулина с 14,23+3,34 до 9,41+2,22 мкМЕ/мл в среднем на 4,82+2,3 (14,8%; p<0,01). При исследовании липидного профиля получена положительная динамика всех показателей липидограммы: уровень липопротеинов низкой плотности снизился на 0,26+0,98 ммоль/л (1,78%; p>0,01), уровень триглицеридов снизился на 0,54+0,92 ммоль/л (19,99%; p>0,01), уровень липопротеинов высокой плотности повысился на 0,05+0,51 ммоль/л (14,8%; p>0,01), общий холестерин снизился на 0,45+0,19 ммоль/л (4,9%; p>0,01), однако данные изменения не были статистически значимыми.

Заключение

Терапия канаглифлозином и метформином позволила не только снизить глюкозотоксичность, но и существенно уменьшить проявления липотоксичности с восстановлением секреции ключевых адипокинов.

Сведения об авторе

Жигарева Анна Викторовна (Zhigareva Anna V.) - аспирант кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: Kaskova_1990@mail.ru Научный руководитель

Аметов Александр Сергеевич (Ametov Alexander S.) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: endocrine.nmo@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-7936-7619

Влияние гипергомоцистеинемии на степень выраженности диабетической невропатии у пациентов с сахарным диабетом типа 2

Косян А. А.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

Рассматривается влияние гипергомоцистеинемии на степень выраженности диабетической невропатии у пациентов с сахарным диабетом типа 2.

Ключевые слова: гипергомоцистеинемия, оксидативный стресс, сахарный диабет типа 2, диабетическая невропатия

The effect of hyperhomocysteinemia on the severity of diabetic neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus Kosyan A.A.

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia

This article presents of hyperhomocysteinemia on the severity of diabetic neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus.

Keywords: hyperhomocysteinemia, oxidative stress, type 2 diabetes mellitus, diabetic neuropathy

Одним из наиболее распространенных и тяжелых хронических осложнений сахарного диабета типа 1 и 2, затрагивающим до 90% пациентов, на сегодняшний день является диабетическая невропатия (ДН) [1]. Согласно современным представлениям, в развитии ДН основную роль играет гипергликемия [2]. В условиях гипергликемии активация оксидативного стресса является основным патогенетическим механизмом в развитии ДН [3].

С недавних пор многие авторы считают, что гипергомоцистеинемия, активируя оксидативный стресс, может приводить к прогрессированию микро- и макрососудистых осложнений диабета [4-9].

Учитывая, что повышенный уровень гомоцистеина при сахарном диабете типа 2 (СД2) встречается более чем у 30% пациентов, изучение роли гипергомоцистеинемии в развитии диабетических осложнений, в том числе ДН, имеет важнейшее значение [10].

Цель - определение влияния гипергомоцистеинемии на степень выраженности ДН у пациентов с СД2.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 30 пациентов в возрасте 45-65 лет с установленным диагнозом СД2 с дистальной сенсо-моторной диабетической полиневропатией.

Пациенты, удовлетворяющие критериям включения, исходя из уровня гомоцистеина (референсные значения 5,015,0 мкмоль/л) были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 14 человек с повышенным уровнем гомоцистеина в крови, а во 2-ю - 16 человек с нормальным показателем.

Методы исследования: определяли уровень гомоцистеина в венозной крови натощак.

Для оценки функционального состояния периферической нервной системы использовали шкалу общей оценки симптомов невропатии (Total Symptoms Score, TSS), что дает возможность с помощью опросника оценить частоту и интенсивность отдельных сенсорных симптомов невропатии: боли, жжения, онемения и парестезии за последние сутки. Кроме того, проводили физикальное неврологическое обследование с оценкой невропатических нарушений нижних конечностей по шкале неврологического дефицита (Neuropathy Impairment Score in the Lower Limbs, NIS-LL). Методом стимуляционной электронейромио-графии (ЭНМГ) по стандартной методике обследовали икроножный нерв (nervus suralis). Для оценки состояния икроножного нерва определяли амплитуду сенсорного ответа и скорость распространения возбуждения (СРВ)по нерву.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием программ Microsoft Excel 2010, Statistica (версия 10.0). Для оценки связи между признаками использовался коэффициент корреляции Спирмена. Сравнивали средние количественные признаки с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Основную когорту исследования составили пациенты в возрасте 53-64 лет, с длительностью СД2 более 3 лет и показателями гликированного гемоглобина ~7,5%, близкими к целевым значениям для данной категории пациентов.

Результаты и обсуждение

В данном исследовании у пациентов оценивали проявление невропатической симптоматики по шкале TSS и невропатические нарушения или невропатический дефицит нижних конечностей по шкале NIS-LL. В группе, где наблюдалась гипергомоцистеинемия, средние баллы TSS и NIS-LL были значительно больше, чем в группе с физиологическими показателями гомоцистеина в крови (p<0,05) (см. таблицу). Кроме этого, в группе с гипергомоцистеинемией наблюдалась положительная корреляция между уровнем гомоцистеина и показателями TSS (rs=0,2; p<0,05), NIS-LL (rs=0,27; p<0,05).

Оценка функционального состояния периферической нервной системы пациентов

Показатель Группа Р

1-я (n=14) I 2-я (n=16)

TSS, баллы 12,37±0,87 5,07±2,18 0,04

NIS-LL, баллы 14,57±2,06 8,5±1,18 0,015

Уровень гомоцистеина в крови, мкмоль/л 27,28±5,8 9,03±1,88 0,005

Корреляционный анализ ЭНМГ-данных показал, что в 1-й группе уровень гомоцистеина отрицательно коррелировал с амплитудой сенсорного ответа (ге=-0,6; p<0,05) и СРВ (ге=-0,4; p<0,05) икроножного нерва. В 2-й группе значительная взаимосвязь вышеуказанных показателей не наблюдалась.

Заключение

Повышенный уровень гомоцистеина можно считать фактором, негативно влияющим на состояние периферической нервной системы.

Сведения об авторе

Косян Анюта Амаяковна (Kosyan Anyuta A.) - аспирант кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия E-mail: anyuta.kosyan@mail.ru Научный руководитель

Аметов Александр Сергеевич (Ametov Alexander S.) - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва E-mail: endocrine.nmo@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-7936-7619

Литература/References

1. Tesfaye S., Boulton A.J., Dickenson A.H. Mechanisms and management of diabetic painful distal symmetrical polyneuropathy. Diabetes Care. 2013; 36: 2456-65.

2. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of Diabetes on the development and progression of long-term complication in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329: 977-86.

3. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes. 2005; 54: 1615-25.

4. Wang H., Cui K., Xu K., Xu S. Association between plasma homocysteine and progression of early nephropathy in type 2 diabetic patients. Int J Clin Exp Med. 2015; 8 (7): 11174-80.

5. Li J., Shi M., Zhang H., Yan L., et al. Relation of homocysteine to early nephropathy in patients with type 2 diabetes. Clin Nephrol. 2012; 77 (4): 305-10.

6. Brazionis L., Rowley K., Itsiopoulos C., Harper C.A., O'Dea K. Homocysteine and diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2008; 31 (1): 50-6.

7. Rudy A., Kowalska I., Str^czkowski M., Kinalska I. Homocysteine concentrations and vascular complications in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab. 2005; 31 (2): 112-7.

8. Jacobsen D.W. Hyperhomocysteinemia and oxidative stress. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000; 20: 1182-4.

9. Weiss N., Zhang Y.Y., Heydrick S., Bierl C., Loscalzo J. Overexpression of cellular glutathione peroxidase rescues homocyst(e) ine-induced endothelial dysfunction. Proc Natl Acad Sci USA. 2001; 98 (22): 12503-8.

10. Hoogeveen E.K., Kostense P.J., Jakobs C., et al. Hyperhomocysteinemia increases risk of death, especially in type 2 diabetes: 5-year follow-up of the Hoorn Study. Circulation. 2000; 101: 1506-11.

Роль и место микронутриентов у пациентов с сахарным диабетом и коморбидными состояниями

Кнышенко О.А.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

Питание при различных эндокринных заболеваниях оказывает колоссальное влияние на течение болезни; оно может замедлять прогрессирование осложнений и улучшать качество жизни. В отношении преморбидных состояний в зависимости от выбранной диетической стратегии можно не только нивелировать имеющиеся симптомы и синдромы, но и значительно отдалить и, вероятно, предотвратить появление заболевания в будущем. Безусловно, это касается в том числе и сбалансированности рациона, достаточной его насыщенности различными макро-, микро- и ультрамикроэлементами, витаминами и кислотами. Достижение адекватных концентраций исследуемых биологически значимых элементов и веществ в организме позволяет как кардинально влиять на преморбидные состояния, нивелируя нарастающие негативные эффекты имеющихся отклонений, так и снижать риски развития сахарного диабета, инсульта, сердечной недостаточности.

Ключевые слова: сахарный диабет типа 2, микронутриенты, магний, марганец, медь, цинк, хром, селен, коэнзим Q10, ш-3 жирные кислоты

The effect of micronutrients on the condition of patients with diabetes and comorbid conditions Knyshenko O.A.

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia

Nutrition in various endocrine diseases has a tremendous impact on the course of the disease, can slow the progression of complications and improve the quality of life. In relation to premorbid conditions, depending on the chosen dietary strategy, it is possible not only to level existing symptoms and syndromes, but also to postpone and possibly prevent the occurrence of the

disease in the future. Of course, this also applies to the balance of the diet, its sufficient saturation with various macro-, micro-and ultramicroelements, vitamins and acids. Achieving adequate concentrations of the studied biologically significant elements and substances in the body allows you to drastically influence both premorbid conditions, leveling the increasing negative effects of existing deviations, and reduce the risks of diabetesmellitus, stroke, heart failure.

Keywords: type 2 diabetes mellitus, micronutrients, magnesium, manganese, copper, zinc, chromium, selenium, coenzyme Q10, omega-3 fatty acids

Ц

ель: оценить влияние биологически значимых элементов и веществ, таких как: магний (Мд), марганец (Мп), медь (Си), цинк ^п), хром (Сг), селен ^е), коэнзим Q10, ш-3 жирные кислоты (ш-3 ЖК), на состояние пациентов с различными эндокринными и коморбидными заболеваниями и их осложнениями, предболезнью с точки зрения доказательной медицины.

Материал и методы

Исследование проводили с использованием базы данных PubMed, Cochrane Library (Кохрановская база данных систематических обзоров). Изучали систематические обзоры нескольких рандомизированных клинических исследований (РКИ), мета-анализы, отдельные РКИ, отдельные когортные исследования, перекрестные исследования, проведенные с 1995 по 2019 г.

Результаты и обсуждение

Добавки Mg снижают уровни С-реактивного белка (СРБ) у лиц с воспалением (СРБ>3 мг/дл). Увеличение потребления Mg с пищей связано со снижением риска развития инсульта, сердечной недостаточности (ХСН), сахарного диабета типа 2 (СД2) и смертности от всех причин, но не от ишемической болезни сердца (ИБС) и не от общей сердечно-сосудистой заболеваемости [1]. Существует U-образная ассоциация между уровнем Mn и заболеваемостью СД2, которая не меняется при имеющемся полиморфизме супероксиддисмутазы марганца (MNSOD) [2]. Нарушение гомеостаза Cu (увеличение циркулирующей Cu) коррелирует с повышенной скоростью снижения когнитивных функций у пациентов с СД2, ускоряет переход предиабета в СД2 [3]. Более низкий уровень Zn в сыворотке пациентов с СД2 связан с более высокой распространенностью диабетических микрососудистых осложнений и является независимым фактором риска развития диабетической нефропатии. Пероральные добавки Zn улучшают гликемический контроль и оказывают положительное влияние на скорость проводимости периферических нервных волокон [4]. Связь дефицита Cr с развитием СД2 - дискуссионный вопрос, однако большинство данных говорит о его низкой концентрации при заболевании. Добавление пиколината хрома (30 мкг 1 раз в день в течение 2 мес) к стандартной терапии значительно снижает показатели иммунореактивного инсулина, индекса НОМА-IR за счет улучшения первой фазы секреции инсулина и усиления чувствительности рецепторов к нему [5]. Что касается Se, то, вероятнее всего, имеется U-образная нелинейная зависимость между его уровнем в сыворотке и СД2 [6]. Добавление коэнзима Q10 к рациону частично уменьшает хроническое системное воспаление (за счет снижения уровня ФНОа), улучшает фракцию выброса, нейтрально влияет на функциональный класс ХСН и положительно - на показатели углеводного обмена: при умеренном снижении глики-рованного гемоглобина в среднем на 0,5% отмечается значимое улучшение показателей гликемии натощак [7-9]. Что касается применения га-3 ЖК, то при обогащении пищи смесью кислот оказывается нейтральное действие на риск развития СД2, тогда как применение одной смеси ш-3 ЖК приводит к возрастанию риска развития СД2 [10].

Заключение

При различных эндокринных заболеваниях питание оказывает колоссальное влияние на течение болезни: может замедлять прогрессирование осложнений и улучшать качество жизни. Достижение адекватных концентраций исследуемых биологически значимых элементов в организме больного позволяет кардинально влиять на преморбидные состояния, нивелируя нарастающие негативные эффекты имеющихся отклонений и снижать риски развития СД2, инсульта, ХСН.

Сведения об авторе

Кнышенко Ольга Андреевна (Knyshenko Olga A.) - ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: knishencko.olga@yandex.ru https://orcid.org/0000-0003-0501-0307 Научный руководитель

Черникова Наталья Альбертовна (Chernikova Natalya A.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия E-mail: nachendoc@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-0562-8396

Литература/References

1. Fang X., Wang K., Han D., He X., et al. Dietary magnesium intake and the risk of cardiovascular disease, type 2 diabetes, and all-cause mortality: a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMC Medicine. 2016; 14 (1): 210.

2. Shan Zh., Chen S., et al. Shaped association between plasma manganese levels and type 2 diabetes. Environ Health Perspect. 2016; 124 (12): 1876-81.

3. Qiu Q., Zhang F., Zhu W., Wu J., Liang M. Copper in diabetes mellitus: a meta-analysis and systematic review of plasma and serum studies. Biol Trace Elem Res. 2017; 177: 53-63.

4. Luo Y.-Y., Zhao J., et al. Relationship between serum zinc level and microvascular complications in patients with type 2 diabetes. Chin Med J (Engl). 2015; 128 (24): 3276-82.

5. Vladeva S.V., Terzieva D.D., Arabadjiiska D.T. Effect of chromium on the insulin resistance in patients with type II diabetes mellitus. Folia Med (Plovdiv). 2005; 47 (3-4): 59-62.

6. Wang X.L., et al. Association between serum selenium level and type 2 diabetes mellitus: a non-linear dose-response metaanalysis of observational studies. Nutr J. 2016; 15 (1): 48.

7. Zhai J., Bo Y., et al. Effects of Coenzyme Q10 on markers of inflammation: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017; 12 (1): e0170172.

8. Fotino A D., et al. Effect of coenzyme Q10 supplementation on heart failure: a meta-analysis. Am J ClinNutr. 2013; 97 (2): 268-75. 10

9. Zhang Sh., et al. Effectiveness of coenzyme Q10 supplementation for type 2 diabetes mellitus: a systematic review and metaanalysis. Int J Endocrinol. 2018; 2018: 6484839.

10. Chen C., et al. Association between omega-3 fatty acids consumption and the risk of type 2 diabetes: A meta-analysis of cohort studies. J Diabetes Investig. 2017; 8 (4): 480-8.

Сравнительный анализ метаболического профиля и течения беременности в зависимости от срока выявления гестационного сахарного диабета

Ярошенко Е.С._

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Гестационный сахарный диабет (ГСД) является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которым встречаются эндокринологи и акушеры-гинекологи; следовательно, это важная междисциплинарная проблема. Распространенность ГСД в разных странах мира составляет 1,5-13% общего числа беременностей. У большинства беременных ГСД протекает с невыраженной гипергликемией и отсутствием явных клинических симптомов, в связи с этим возникают трудности его диагностики и поздняя выявляемость.

Цель исследования - сравнительный анализ метаболического профиля и течения беременности в зависимости от срока выявления ГСД.

Материал и методы. Были обработаны 103 индивидуальные карты беременных с ГСД. Все женщины были разделены на 2 группы в зависимости от срока выявления ГСД: 1-я группа [46 (44,6%) карт] - до 24-й недели гестации; 2-я группа [57 (55,4%) карт) - после 24-й недели гестации. В каждой группе определены следующие параметры метаболического профиля: общий холестерин, гликемический профиль, гликированный гемоглобин, индекс массы тела (ИМТ), уровень тиреотроп-ного гормона (ТТГ). Были проанализированы особенности терапии, перинатальные исходы.

Результаты и обсуждение. В ходе исследования установлено, что разница в частоте инсулинотерапии статистически не значима (в группе выявления ГСД до 24-й недели - на 1,1% чаще). Средние значения общего холестерина и гликированного гемоглобина практически не различаются в группе выявления ГСД до 24-й недели и после (5,87 и 6,27 ммоль/л; 5,35 и 5,25% соответственно). Средний уровень гликемии выше в группе выявления ГСД до 24-й недели. Частота родоразрешения путем кесарева сечения на 12,9% выше в группе выявления ГСД после 24-й недели. Частота рождения крупного плода (масса тела >4000 г) на 2% выше в группе выявления ГСД до 24-й недели. При сравнении ИМТ ожирение II и III степени чаще встречалось в 2-й группе (на 3 и 3,7% соответственно). Уровень ТТГ>2,5 мМЕ/л выявлялся в 1-й группе на 16% чаще.

Ключевые слова: гестационный сахарный диабет, ожирение, перинатальные исходы, метаболический профиль

Comparative analysis of the metabolic profile and the course of pregnancy depending on the period of detection of gestational diabetes mellitus Yaroshenko E.S.

Russian National Research Medical University (RNRMU), Moscow, Russia

Gestational diabetes mellitus (GDM) is the most common metabolic disorder in pregnant women with which endocrinologists and obstetrician-gynecologists meet and, therefore, this is an important interdisciplinary problem. The prevalence of GDM in different countries of the world is 1.5-13% of the totalnumber of pregnancies. In mostpregnant women, gestational diabetes mellitus

occurs with unexpressed hyperglycemia and the absence of obvious clinical symptoms, which complicates the diagnosis and later detects. The purpose of the study was to conduct a comparative analysis of the metabolic profile and course of pregnancy depending on the period of detection of gestational diabetes mellitus. Material and methods. 103 individual cards ofpregnant women with gestational diabetes were processed. All women were divided into 2 groups, depending on the period of GDM detection: 1st group (46 cards, 44.6% of the total number of cards) - until the 24th week of gestation; 2nd group (57 cards, 55.4% of the total number of cards) - after the 24thweek of gestation. In each group, the following metabolic profile parameters were determined: total cholesterol, glycemic profile, glycated hemoglobin, BMI, TSH level. The features of therapy, perinatal outcomes were analyzed. The study revealed that the difference in the frequency of insulin therapy is not statistically significant (in the group for the identifi-cationof GDM before the 24th week- 1.1% more often). The mean values of total cholesterol and glycated hemoglobin practicallydo not differ in the GDM detection until the 24th week and after (5.87 and 6.27 mmol/l; 5.3 and 5.25% respectively). The average level of glycemia is higher in the GDM detection group until the 24th week (see annex). The caesarean section is 12.9% higher in the GDM detection group after the 24th week. The frequency of birth of a large fetus (body weight more than 4000 g) is 2% higher in the GDM detection group until the 24th week. When comparing BMI, obesity of grade 2 and 3 was more common in the 2nd group(by 3 and 3.7% respectively). The level of TSH>2.5 mIU/L weas detected in the 1st group at 16% more often.

Keywords: gestational diabetes mellitus, obesity, perinatal outcomes, metabolic profile

Гестационный сахарный диабет (ГСД) - наиболее частое нарушение обмена веществ у беременных, с которым сталкиваются эндокринологи и акушеры-гинекологи. Это обусловлено как увеличением числа беременных с данной патологией, связанным с резким ростом заболеваемости СД в популяции, так и улучшением качества диагностики ГСД [1].

Распространенность ГСД в различных странах мира составляет 1,5-13% общего числа беременностей и в большей мере зависит от используемых критериев диагностики.

У 20-50% женщин, перенесших ГСД, СД возникает при последующей беременности [2], а у 25-50% женщин через 16-20 лет после родов развивается манифестный СД [3].

ГСД у большинства беременных протекает с невыраженной гипергликемией и отсутствием явных клинических симптомов, в связи с этим возникают трудности его диагностики и поздняя выявляемость. Именно поэтому во многих странах, в том числе и в России, проводится активный сплошной скрининг на выявление этого серьезного осложнения беременности.

Цель: провести сравнительный анализ метаболического профиля и течения беременности в зависимости от срока выявления ГСД.

Материал и методы

Анализ 103 карт беременных с ГСД, находящихся на учете в женской консультации при ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.П. Демихова» Департамента здравоохранения г. Москвы (далее - ГКБ им. В.П. Демихова) и на стационарном лечении в акушерском отделении патологии беременных при ГКБ им. В.П. Демихова в течение последнего года. Частоту развития ГСД у беременных, определяя процентное соотношение женщин с ГСД к общему числу пациенток женской консультации за последний год. Все женщины с ГСД были разделены на 2 группы, в зависимости от срока выявления ГСД: в 1-ю группа были включены 46 женщин (44,6% карт) - до 24-й недели гестации; в 2-ю группа - 57 женщин (55,4% карт) - после 24-й недели гестации. В каждой группе определены следующие параметры метаболического профиля: общий холестерин, гликемический профиль, гликированный гемоглобин, индекс массы тела (ИМТ), уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Проведено сравнение перечисленных параметров в каждой группе. Проанализированы особенности терапии ГСД и их связь со сроком его манифестации. Для оценки перинатальных исходов и акушерских осложнений был проведен ретроспективный анализ индивидуальных карт женщин с ГСД, родоразрешившихся в 2018 г.

Результаты и обсуждение

В 2018 г. в женскую консультацию при ГКБ им. В.П. Демихова обратились 430 женщин с ГСД. 1-я группа (манифестация ГСД до 24-й недели беременности): среднее значение общего холестерина 5,87 ммоль/л [5,87 ммоль/л ± 0,31]; уровень глюкозы в 9.00 ч - 5,37 ммоль/л (5,37 ммоль/л ± 0,16), в 12.00 ч - 5,56 ммоль/л (5,56 ммоль/л ± 0,29), в 18.00 ч - 5,83 ммоль/л (5,83 ммоль/л ± 0,43); уровень гликированного гемоглобина - 5,35% (5,83 % ± 0,13).

11 (23,9%) пациенток из 1 группы находились на инсулинотерапии, 35 (76,1%) - на диетотерапии. 5 (27,7%) женщинам, родоразрешившимся в роддоме № 8, было проведено кесарево сечение, у 13 (72,3%) были самопроизвольные роды. У 15 (39,5%) пациенток по данным УЗИ выявлены перинатальные осложнения (плацентарная недостаточность, маловодие, многоводие, мертвый плод, врожденная ампутация правого предплечья), у 23 (60,5%) женщин патологии не обнаружено. Частота рождения крупного плода (>4000 г) составила 17% (n=3). У 9 (30%) женщин имеется избыточная масса тела, ожирение I степени - у 10 (33%), ожирение II степени - у 3 (10%), ожирение III степени - у 1 (3,3%). Уровень ТТГ > 2^ME/n выявлен у 3 (26,6%) женщин.

В 2-й группе (манифестация ГСД после 24-й недели беременности) среднее значение общего холестерина было 6,27 ммоль/л (6,27+0,24 ммоль/л), глюкозы в 9.00 ч - 4,88 ммоль/л (4,88 ±0,2ммоль/л ), в 12.00 ч - 5,33 ммоль/л (5,33+0,15 ммоль/л), в 18.00 5,46 ммоль/л (5,46+0,28 ммоль/л), гликированного гемоглобина 5,25% (5,25+0,15 %).

13 (22,8%) пациенток из 2 группы находились на инсулинотерапии, 44 (77,2%) находились на диетотерапии. У 13 (40,6%) женщин, родоразрешившихся в 2018 г., проведено кесарево сечение. У 19 (59,4%) роды были самопроизвольные. У 21 (39,6%) пациентки, по данным ультразвукового исследования, выявлены перинатальные осложнения (плацентарная недостаточность, многоводие, маловодие, преждевременное созревание плаценты, диссоциация развития плодов), у 32 (60,4%) патологии не обнаружено. Частота рождения крупного плода (>4000 г) составила 15% (n=5). У 9 (30%) женщин имеется избыточная масса тела, у 10 (33%) - ожирение I степени, у 4 (13,3%) - II степени, у 2 (6,77%) - III степени. Уровень ТТГ>2,5 мМЕ/л выявлен у 3 (11,1%) женщин.

Выводы

На основании проведенного исследования можно сделать несколько выводов.

1. Разница в частоте инсулинотерапии статистически не значима (в группе выявления ГСД до 24-й недели на 1,1% чаще).

2. Средние значения общего холестерина и гликированного гемоглобина практически не отличаются в группе выявления ГСД до 24-й недели и после (5,87 и 6,27 ммоль/л; 5,35 и 5,25% соответственно).

3. Средний уровень гликемии выше в группе выявления ГСД до 24-й

4. Частота родоразрешения путем кесарева сечения выше в группе выявления ГСД после 24-й недели на 12,9%.

5. Частота рождения крупного плода (масса тела >4000 г) на 2% выше в группе ГСД до 24-й недели.

6. При сравнении ИМТ ожирение II и III степени чаще встречалось во 2-й группе (на 3 и 3,7% соответственно).

7. Уровень ТТГ>2,5 мМЕ/л выявлялся на 16% чаще в 1-й группе.

Сведения об авторе

Ярошенко Екатерина Сергеевна (Yaroshenko Ekaterina S.) - клинический ординатор кафедры эндокринологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

E-mail: ekaterinayaroshenko1994@gmail.com Научный руководитель

Демидова Татьяна Юльевна (Demidova Tatyana Yu.) - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

E-mail: t.y.demidova@gmail.com Литература

1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М. : ГОЭТАР-Медиа, 2007. 1200 с.

2. Hanna E., Peters J. Screening for gestational diabetes: past, present and future // Diabet. Med. 2002. Vol. 19, N 5. P. 351-358.

3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: Руководство для врачей. 2003. 456 с.

References

1. Obstetrics: National Leadership. Edited by E.K. Aylamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Savel'eva. Moscow: GEOTAR-Media, 2007:-1200 p. (in Russian)

2. Hanna E., Peters J. Screening for gestational diabetes: past, present and future. Diabet Med. 2002; 19 (5). 351-358.

3. Dedov I.I., Shestakova M.V. Diabetes: a guide for doctors. 2003: 456 p. (in Russian)

Аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа: описание клинического случая

Ахматова Е.В.1, Пашкова Е.Ю.2, 3, Доскина Е.В.2, Комарова А.Г.3_

1 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 23 им. И.В. Давыдовского» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

2 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

3 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия.

Аутоиммунные полигландулярные синдромы (АПС) представляют собой аутоиммунное поражение 2 эндокринных желез и более, часто сочетающееся с различными органоспецифическими неэндокринными аутоиммунными заболеваниями. Особенностью АПС является то, что заболевания манифестируют не одновременно, иногда с большими временными интервалами.

Дебют второго заболевания, как правило, оказывает влияние на течение первого, требуя существенной коррекции терапии и изменения ранее эффективной схемы лечения. В статье представлено клиническое наблюдение больного с АПС 2-го типа, у которого манифестация второго эндокринного заболевания - диффузного токсического зоба привела к тяжелой декомпенсации первого - первичной хронической надпочечниковой недостаточности и потребовала длительного стационарного лечения с последующей тиреоидэктомией для стабилизации состояния.

Ключевые слова: аутоиммунный полигландулярный синдром, первичная надпочечниковая недостаточность, аутоиммунные заболевания щитовидной железы, диагностика, тактика лечения

Autoimmune polyglandular syndrome type 2: case report Akhmatova E.V.1, Pashkova E.Yu.2- 3, Doskina E.V.2, Komarova A.G.3

1 City Clinical Hospital #23 named after I. V. Davydovsky, Moscow, Russia

2 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia

3 City Clinical Hospital named after S.P. Botkin, Moscow, Russia

Autoimmune polyglandular syndromes are an autoimmune lesion of two or more endocrine glands, leading to their insufficiency and combined with various organ-specific non-endocrine autoimmune diseases. The peculiarity of the manifestation of APS is that first there is one autoimmune disease, and the subsequent ones join during life. This article presents his own clinical observation of a patient with APS type 2, which demonstrated the manifestation of the second endocrine disease, which led to a change in the standard scheme of therapy of the underlying pathology and a personalized approach in the choice of tactics of patient management.

Keywords: autoimmune polyglandular syndrome, primary adrenal insufficiency, autoimmune thyroid diseases, diagnostics, treatment tactics

Аутоиммунные полигландулярные синдромы (АПС) представляют собой аутоиммунное поражение 2 эндокринных желез и более, приводящее к их недостаточности и сочетающееся с различными органоспецифическими неэндокринными аутоиммунными заболеваниями.

Первое упоминание АПС относится к 1855 г., когда Т. Аддисон описал витилиго и пернициозную анемию у пациента с идио-патической надпочечниковой недостаточностью.

В дальнейшем были выявлены комбинации различных аутоиммунных заболеваний. Сочетание болезни Аддисона и хронического лимфоцитарного тиреоидита, которое в последующем получило название «синдром Шмидта», было впервые описано в 1926 г. В 1964 г. Карпентер дополнил этот синдром, описав клиническую картину сочетания надпочечниковой недостаточности, аутоиммунного тиреоидита и инсулинзависимого сахарного диабета. К 1980 г. М. Нойфелд и Р.М. Близзард, основываясь сугубо на клинических проявлениях, разработали первую классификацию аутоиммунных полигландулярных синдромов, которая в настоящий момент, пройдя несколько модификаций, включает четыре основных типа.

Классификация аутоиммунных полигландулярных синдромов

АПС-1: сочетание первичного гипопаратиреоза, слизисто-кожного кандидоза и первичной хронической надпочечниковой недостаточности (ПХНН).

АПС-2: синдром Шмидта - сочетание первичной хронической надпочечниковой недостаточности и аутоиммунного заболевания щитовидной железы; синдром Карпентера - сочетание ПХНН и сахарного диабета типа 1 (СД1).

АПС-3: сочетание аутоиммунного заболевания щитовидной железы [диффузный токсический зоб (ДТЗ), тиреоидит Хаши-мото], СД1 и/или пернициозной анемии, витилиго, алопеции.

■ АПС-3А: СД1, болезнь Хирата (аутоимунный инсулиновый синдром), лимфоцитарный гипофизит, гипергонадотропный гипогонадизм.

■ АПС-3В: хронический атрофический гастрит, пернициозную анемию, целиакию, хронические воспалительные заболевания кишечника, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз.

■ АПС-3С: витилиго, алопеция, миастения, синдром мышечной скованности, рассеянный склероз.

■ АПС-3D: системная и дискоидная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа), серонегативный ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, системный склероз, синдром Шегрена, болезнь Верльгофа, антифосфолипидный синдром, васкулиты.

АПС-4 включает комбинации аутоиммунных заболеваний, не вошедшие в указанные выше группы: ПХНН в сочетании с одной или несколькими второстепенными аутоиммунными патологиями (гипогонадизм, атрофический гастрит, целиакия, пернициозная анемия, алопеция, витилиго), исключая основные составляющие.

К особенностям манифестации АПС можно отнести то, что вначале развивается одно аутоиммунное заболевание, а последующие присоединяются в течение жизни. При комбинации патологий клиническая симптоматика чаще всего стертая, что не позволяет сразу заподозрить появление нового аутоиммунного заболевания, которое существенно влияет на компенсацию и риск предшествующего.

Наиболее распространенным вариантом синдрома является АПС 2-го типа. Его относят к разряду многофакторных патологических процессов с наследственной предрасположенностью, который ассоциирован с гаплотипами Н1_А-В, ^3, ^4,^5. АПС 2-го типа манифестирует, как правило, у взрослых, чаще всего клинической картиной надпочечниковой недостаточности. Другие составляющие синдрома присоединяются в среднем через 7 лет, хотя разрыв между началом заболеваний может достигать 20 лет. Одновременное развитие 2 аутоиммунных заболеваний и более происходит редко.

Самым частым вариантом АПС 2-го типа является синдром Шмидта. Распространенность его в популяции составляет около 1,4-4,5 на 100 тыс. населения. АПС этого типа преобладает среди женщин 30-35 лет и крайне редко встречается у детей. Выделяют ряд обязательных и часто встречающихся проявлений синдрома Шмидта.

I. Обязательные проявления:

1. Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (у всех больных).

2. Аутоиммунное заболевание щитовидной железы (у всех больных):

■ хронический лимфоцитарный тиреоидит (у 95-97% больных);

■ диффузный токсический зоб (у 3-5% больных).

I. Частые проявления.

1. Первичный гипогонадизм.

2. Миастения.

3. Витилиго.

II. Другие проявления.

1. Целиакия.

2. Аутоиммунный гастрит.

3. Алопеция.

4. Синдром мышечной скованности.

5. Серозиты.

6. Тимома.

Представляем клинический случай собственного наблюдения АПС 2-го типа. Клинический случай

Больной Н., 25 лет, был доставлен в приемное отделение ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы (далее - ГКБ им. С.П. Боткина) 06.08.2018 с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области, жидкий стул, снижение массы тела, потемнение кожи.

Анамнез заболевания

Из анамнеза известно, что на протяжении 5 лет пациент страдает ПХНН коры надпочечников. Тогда пациент был госпитализирован в состоянии комы и на основании данных анамнеза, осмотра, повышения уровня адренокортикотропного гормона >1250 пг/мл (при норме <46 пг/мл), снижения уровня кортизола до 41 нмоль/л (при норме 138-635 нммол/л) установлен диагноз и подобрана терапия препаратами: гидрокортизон (кортеф) 20 мг утром, 10 мг в обед в сочетании с флудрокортиз-ном (кортинефф) по 0,01 мг утром. На фоне лечения был достигнут положительный эффект в виде регресса симптоматики, в стабильном состоянии пациент выписан с рекомендацией продолжать терапию. В домашних условиях на фоне интенсивной физической нагрузки, несмотря на увеличение дозы гидрокортизона, у пациента периодически возникали боли в животе, тошнота, рвота, что требовало экстренной госпитализации в различные стационары, при этом клиническая картина напоминала обострение хронического панкреатита.

С июля 2018 г. пациент стал отмечать ухудшение общего состояния, появились слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности и массы тела на 20 кг, в связи с чем самостоятельно увеличил дозы гидрокортизона до 85 мг/сут и флудро-кортизона до 250 мкг/сут.

В августе 2018 г. больной поступил в хирургическое отделение ГКБ им. С.П. Боткина с жалобами на выраженную общую слабость, недомогание, тошноту, неоднократную рвоту, боли в эпигастральной области. С учетом перечисленных жалоб больному был поставлен диагноз острого панкреатита. Инфузионная, спазмолитическая терапия не дала эффекта, продолжали нарастать слабость, гипотензия, сохранялись боли в животе, тошнота и жидкий стул. Больного проконсультировал эндокринолог, ему была диагностирована декомпенсация надпочечниковой недостаточности, в связи с чем он переведен в эндокринологическое отделение для стабилизации состояния, дообследования и дальнейшей коррекции лечения.

В семейном анамнезе обращает на себя внимание наличие диффузного токсического зоба у родной тетки.

При осмотре на момент поступления отмечались гиперпигментация кожных покровов, снижение артериального давления (АД) до 90/60 мм рт.ст. увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 115 в минуту, истощение больного. Щитовидная железа определялась в обычном месте, не увеличена, плотноэластической консистенции, регионарные лимфатические узлы не изменены, узловые образования пальпаторно не определялись. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Стул частый, неустойчивый. Рост 186 см, масса тела 58 кг, индекс массы тела 16,8 кг/м2.

На основании жалоб, клинико-анамнестических данных, параметров физикального осмотра установлен диагноз первичной хронической недостаточности коры надпочечников в стадии декомпенсации.

Ход лечения и результаты лабораторно-инструментальных исследований

В эндокринологическом отделении была продолжена терапия гидрокортизоном (солу-кортеф) в дозе 400-600 мг/сут. Несмотря на высокие дозы гидрокортизона, состояние пациента не улучшалось, сохранялись сильная слабость, невозможность встать с постели, гипотензия. Обращала внимание синусовая тахикардия до 120 в минуту, в связи с чем заподозрен тиреотоксикоз и взят анализ крови на тиреотропный гормон (ТТГ).

При гормональном исследовании крови от 07.08.2018 выявлено снижение уровня ТТГ до 0,009 мкмЕ/мл, повышение свободного трийодтиронина (свТ3) - до 31,8 пмоль/л (2,76-6,45), свободного тироксина (св.Т4) - >77,2 пмоль/л (8,0-24,7) и повышение антител к рецепторам ТТГ - 42 мЕ/л (<1,0 мЕ/л - отрицательно, 0-1,5 мЕ/л - сомнительно, >1,5 мЕ/л - положительно).

На основании полученных результатов установлен диагноз: АПС 2-го типа (синдром Шмидта): ПХНН в стадии декомпенсации. Диффузный токсический зоб I степени (ВОЗ, 2001). Тиреотоксикоз средней степени тяжести в фазе декомпенсации.

Пациенту была назначена тиреостатическая терапия препаратом тиамазол (тирозол) 40 мг/сут.

Помимо этого, с целью урежения ЧСС, профилактики нарушений ритма назначен пропранолол (анаприлин) 20 мг 4 раза в день. В связи с сохраняющейся тахикардией до 140 в минуту доза анаприлина была увеличена до 120 мг/сут.

С учетом неудовлетворительного эффекта антиаритмической терапии пациенту выполнено суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, выявлена синусовая тахикардия с максимальной частотой до 137 в минуту, AV-блокада II степени типа Самойлова-Венкебаха. Совместно с кардиологами решено уменьшить дозу анаприлина до 60 мг/сут и добавить к терапии ивабрадин 5 мг утром. При повторном проведении суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру данных за AV-блокаду II степени типа Самой-лова-Венкебаха не зарегистрировано, средняя ЧСС 92 в минуту.

При достижении стабилизации общего состояния пациента, целевых значений АД инфузионная терапия гидрокортизоном была заменена на пероральный прием в дозе 30 мг 3 раза в день и снижена доза тирозола до 30 мг/сут.

16.08.2018 пациент был выписан в связи с достижением клинического результата (улучшения самочувствия), однако сохранялись мышечная слабость и быстрая утомляемость, одышка при физической нагрузке, что было обусловлено неполной компенсацией тиреотоксикоза (14.08.2018: свД3 - 13,9 пмоль/л (2,76-6,45), св.Т4 - 57,7 пмоль/л (8,2-24,7)] и требовало продолжения лечения амбулаторно под наблюдением эндокринолога.

1.09.2018 у пациента появились выраженная слабость, головокружение, боли в животе. На протяжении 2 последующих недель симптомы нарастали и с 18 по 28 сентября 2018 г. пациент находился на стационарном лечении в одной из больниц г. Москвы, где ему проводилась парентеральная терапия гидрокортизоном в дозах 25-50 мг/сут. На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось. Однако спустя сутки после выписки на фоне пероральной заместительной терапии гидрокортизоном вновь появились многократная рвота, выраженная слабость, частый жидкий стул. Пациент повторно госпитализирован в эндокринологическое отделение ГКБ им. С.П. Боткина.

На момент поступления отмечена неполная компенсация тиреотоксикоза [03.10.2018: свД3 - 10,8 пмоль/л (2,76-6,45), свД4 - 36,7 пмоль/л (8,2-24,7)], а также по данным эзогастродуоскопии (ЭГДС) формирование острой язвы двенадцатиперстной кишки. Дальнейшая тактика лечения была обсуждена на консилиуме, где принято решение о необходимости выполнения плановой тиреоидэктомии после достижения компенсации тиреотоксикоза. Учитывая наличие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, пациент вновь переведен на парентеральное введение гидрокортизона по 300-400 мг с последующим снижением дозы до 100 мг, также проводилась противоязвенная терапия и продолжено лечение тиамазолом 30 мг/сут.

25.10.2018 выполнено оперативное вмешательство в объеме тиреоидэктомии. В послеоперационном периоде инициирована заместительная гормональная терапия препаратом левотироксин натрия 75 мкг.

После проведенной операции состояние пациента улучшилось, потребность в высоких дозах гидрокортизона исчезла, выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжить прием гидрокортизона в суточной дозе 20 мг, флу-дрокортизон 0,05 мг, левотироксин 75 мкг.

Через 2 мес после выписки из стационара отмечена прибавка массы тела на 7 кг при хорошем самочувствии, целевых показателях АД, нормальном уровне ТТГ.

Заключение

Приведенный клинический случай демонстрирует одну из самых частых масок декомпенсации надпочечниковой недостаточности - картину «острого живота». Надпочечниковая недостаточность, являясь относительно редким заболеванием, не входит в круг диагностического поиска причин тяжелого состояния пациента, поскольку чаще всего на начальном этапе лечащим врачом является хирург или инфекционист.

Кроме того, интерес представляет отмеченная нами невозможность достичь компенсации надпочечниковой недостаточности даже при существенном увеличении доз перорального гидрокортизона на фоне тиреотоксикоза, что потребовало изменения стандартных алгоритмов ведения диффузного токсического зоба у молодого пациента с зобом небольших размеров в пользу радикального метода.

Сведения об авторах

Ахматова Екатерина Владимировна (Akhmatova Ekaterina V.) - врач-эндокринолог ГБУЗ «Городская клиническая больница № 23 им. И.В. Давыдовского» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия E-mail: jerko.ekaterina@yandex.ru https://orcid.org/0000-0003-4398-5826

Пашкова Евгения Юрьевна (Pashkova Evgeniya Yu.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заведующая отделением эндокринологии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия E-mail: parlodel@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-1949-914X

Доскина Елена Валерьевна (Doskina Elena V.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: Evd-evd2008@yandex.ru

Комарова Анна Григорьевна (Komarova Anna G.) - кандидат медицинских наук, врач-кардиолог, заместитель главного врача по региональному сосуд центру ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия E-mail: bellis-06@mail.ru

Литература

1. Ларина А.А. Трошина Е.А. Иванова О.Н. Аутоиммунные полигландулярные синдромы взрослых: генетические и иммунологические критерии диагностики // Проблемы эндокринологии. 2014. № 3. С. 43-52.

2. Эндокринология: национальное руководство / под ред. акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. 2-е изд. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

3. Neufeld M., Blizzard R.M. Polyglandular autoimmune diseases // Symposium on Autoimmune Aspects of Endocrine Disorders. New York, 1980. P. 357-365.

4. Надпочечниковая недостаточность (клиника, диагностика, лечение): методические рекомендации для врачей / под ред. В.В. Фадеева, Г.А. Мельниченко. М. : Медпрактика-М, 2001.

5. Фадеев В.В., Шевченко И.В., Мельниченко Г.А. Аутоиммунные полигландулярные синдромы // Проблемы эндокринологии. 1999. Т. 45. № 1. С. 47-54.

6. Bahn R.S., Burch H.B., Cooper D.S., Garber J.R. et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists // Thyroid. 2011. Vol. 21, N 6. P. 593-646.

References

1. Larina A.A. Troshina E.A. Ivanova O.N. Autoimmune polyglandular syndromes in the adults: the genetic and immunological diagnostic criteria. Problemy endokrinologii [Problems of Endocrinology]. 2014; (3): 43-52. (in Russian)

2. Endocrinology: National leadership. Edited by I.I. Dedov, G.A. Melnichenko. 2nd ed. Мoscow: GEOTAR-Меdiа; 2016. (in Russian)

3. Neufeld M., Blizzard R.M. Polyglandular autoimmune diseases. In: Symposium on Autoimmune Aspects of Endocrine Disorders. New York; 1980: 357-65.

4. Adrenal insufficiency (clinic, diagnosis, treatment) guidelines for doctors. Edited by V. V. Fadeev, G. A. Melnichenko. Мoscow: Medpraktika-M; 2001. (in Russian)

5. Fadeev V.V., Shevchenko I.V., Melnichenko G.A. Autoimmune polyglandular syndromes. Problemy endokrinologii [Problems of Endocrinology]. 1999; 45 (1): 47-54. (in Russian)

6. Bahn R.S., Burch H.B., Cooper D.S., Garber J.R., et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid. 2011; 21 (6): 593-646.

Междисциплинарный подход к проблеме вторичного гиперпаратиреоза: клинический случай

Пашкова Е.Ю.1, Митченко Ю.И.2_

1 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

2 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

Особенность клинического случая заключается в развитии тяжелого вторичного гиперпаратиреоза вследствие сразу нескольких заболеваний: выраженного дефицита витамина D, диабетической нефропатии, синдрома мальабсорбции на фоне хронического калькулезного панкреатита.

Ключевые слова: гипокальциемия, вторичный гиперпаратиреоз, хроническая болезнь почек, хронический панкреатит, дефицит витамина D

An interdisciplinary approach to the problem of secondary hyperparathyroidism: a clinical case Pashkova E.Yu.1, Mitchenko Yu.I.2

1 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia

2 City Clinical Hospital named after S.P. Botkin, Moscow, Russia

The peculiarity of the clinical case is a combination of extra endocrine pathologies that caused the development of the main endocrine disease.

Keywords: hypocalcemia, secondary hyperparathyroidism, chronic kidney disease, chronic pancreatitis, vitamin D deficiency

Вторичный гиперпаратиреоз (вГПТ) - это увеличение синтеза паратгормона (ПТГ) и гиперплазия околощитовидных желез (ОЩЖ) вследствие их длительной стимуляции низким уровнем кальция, и/или высоким уровнем фосфора, и/или недостаточным образованием активной формы витамина D в сыворотке крови, т.е. представляет собой компенсаторный процесс. Именно поэтому для вГПТ, в отличие от первичной и третичной форм, характерно состояние гипокальциемии или низконормальный уровень кальция.

Поскольку ПТГ влияет и на эффекторные органы (почки, кишечник, кости), и на гомеостаз организма в целом, данная патология характеризуется полисистемностью поражения. Представленный клинический случай демонстрирует многоликость проявлений заболевания и тяжесть развивающихся осложнений.

Клинический случай

Пациент М., 45 лет, 13.07.2018 обратился в приемное отделение ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы с жалобами на выраженную сухость во рту, жажду, общую слабость и пальпируемое образование в области передней поверхности шеи. В ходе дальнейшего обследования обратили на себя внимание гипергликемия до 17 ммоль/л, выраженная гипокальциемия, а также повышение ПТГ до 1616 пг/мл. Для дообследования пациент был госпитализирован в 59-е эндокринологическое отделение.

Из предоставленной медицинской документации и со слов пациента было выяснено, что с 2009 г. он страдает хроническим рецидивирующим калькулезным панкреатитом, в 2015 г. диагностирован сахарный диабет в исходе хронического панкреатита. В феврале 2018 г. - патологический малотравматичный чрезвертельный перелом левой бедренной кости. В марте 2018 г., согласно заключению мультиспиральной компьютерной томографии, выявлены множественные сливающиеся участки кистозной трансформации с включениями мягкотканной плотности в структуре костей лицевого черепа и крыши черепа, позвонков, обеих ключиц, левой лопатки, ребер, левой подвздошной кости. Тогда же диагностированы мочекаменная болезнь (МКБ) и эрозивный гастрит, бульбит. В мае 2018 г. установлена диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек (ХБП) С3аА3, а также впервые определен уровень ПТГ - 1768 нг/мл. С мая по июль 2018 г. на амбулаторном этапе были проведены сцинтиграфия околощитовидных желез (ОЩЖ), иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи, остеосцин-тиграфия, результаты которых не позволяли установить окончательный диагноз.

В условиях эндокринологического отделения подтверждены выявленные ранее гипокальциемия, гиперпаратиреоз, ХБП С3аА3, МКБ, а также впервые зафиксированы выраженный дефицит 25(ОН) витамина D, увеличение уровня щелочной фос-фатазы (ЩФ) в 4 раза, остеопороз костей предплечья, тяжелая внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (см. таблицу). При выполнении УЗИ ЩЖ и МСКТ шеи и средостения у нижнего полюса правой доли и по заднему контуру левой доли выявлены объемные образования с четкими контурами, а уровень ПТГ в смыве с иглы после пункции этих образований составил >2500 пг/мл. Сочетание выраженной гипокальциемии у пациента с длительным течением таких сопутствующих заболеваний, как ХБП С3аА3, хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью, алиментарный дефицит витамина D и кальция, злоупотребление алкоголем, указывало на вторичный генез ГПТ. Описанные патологические изменения костной ткани соответствуют классическому описанию паратиреоидной остеодистрофии или болезни Реклингхаузена.

В условиях отделения пациенту была инициирована терапия активной формой витамина D (альфакальцидол 3 мкг/сут) в сочетании с внутривенным введением глюконата кальция до 80 мл в сутки, с дальнейшим переходом на пероральный прием препаратов кальция карбоната до 4500 мг. На фоне проводимой терапии удалось достичь нижненормального уровня кальция в сыворотке крови, тем не менее уровень ПТГ оставался >1000 пг/мл. В связи с этим 13.08.2018 выполнена паратиреоидэктомия правой нижней и левой верхней ОЩЖ. Уровень ПТГ перед операцией - 1191 пг/мл, после - 146,7 пг/мл. По заключению гистологического исследования интраоперационный материал был представлен аденомой ОЩЖ. В настоящий момент терапия представлена препаратами альфакальцидол 1,5 мкг и Кальций-ДЗ Никомед 3000 мг в сутки; по данным лабораторного исследования от 28.02.2019 уровень ПТГ - 228 пг/мл, ЩФ - 259 ед./л, общего кальция - 2,35 ммоль/л. Так как нормализация уровня ПТГ не достигнута, пациенту рекомендована замена альфакальцидола на кальцитриол с возможным присоединением к терапии цинакальцета.

Описанный клинический случай демонстрирует вариант тяжелого вГПГ смешанного генеза на фоне гиповитаминоза D, диабетической нефропатии, ХБП С3а, хронического панкреатита с развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений. По нашему мнению, причиной запоздалой диагностики данной патологии является отсутствие скрининговых методов выявления ГПТ и дефицита витамина D в алгоритмах обследования пациентов с такими заболеваниями, как ХБП в стадии С3а и ниже; хронический панкреатит или оперативные вмешательства на поджелудочной железе, сопровождающиеся внешнесекреторной недостаточностью; остеопороз, МКБ и синдром мальабсорбции неустановленной этиологии.

Лабораторные показатели пациента М.

Паратгормон, пг/мл Ca2+, ммоль/л 25(ОН) витамина D, нг/мл Щелочная фосфатаза, ед/л DEXA Z-score Эластаза в кале, мкг/г

R+U (-3,6) <15

1738 0,81 5,75 497

15-65 1,16-1,32 30-70 30-120 ±1S >200

Сведения об авторах

Пашкова Евгения Юрьевна (Pashkova Evgeniya Yu.) - кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог, заведующая отделением эндокринологии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: parlodel@mail.ru

Митченко Юлия Ивановна (Mitchenko Yuliya I.) - клинический ординатор кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: yulyasha2647@gmail.com

■ Первичный гиперпаратиреоз. Клинические рекомендации. М., 2016.

■ Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., Луценко А.С. Новые возможности лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек, получающих заместительную почечную терапию гемодиализом. Научный обзор // Остеопороз и остеопатии. 2017. Т. 20. № 1. С. 32-38. doi: 10.14341Д^ео2017126-33

Литература