CC BY
1332
ОНКОЛОГИЯ
МАСТОЦИТОМА СОБАК:
ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
К.В. Лисицкая, С.В. Седов
Клиника экспериментальной терапии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
Ключевые слова: мастоцитома, системный мастоцитоз, собака
Сокращения: ^Е - иммуноглобулины класса Е, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, СОД - суммарная очаговая доза, SIS - кожная иммунологическая система
Введение
Мастоцитома, или тучноклеточная опухоль, в научной иностранной литературе обозначаемая терминами mast cell tumor, histiocytic mastocytoma и mast cell sarcoma, - опухоль из тучных клеток.
Тучные клетки можно обнаружить в любой ткани, однако наибольшее их количество локализуется в дерме и гиподерме, а также слизистых оболочках ЖКТ и дыхательных путей. Это клетки мезенхимальной природы, предшественники которых образуются в костном мозге, затем мигрируют через стенки сосудов и проходятдифференцировку в тканях. Длительность их жизни составляет около месяца.
Тучные клетки являются важным компонентом кожной иммуннологической системы (SIS - skin immune
system), участвующей в ответе на проникновение чужеродных агентов. Они несут на своей поверхности иммуноглобулины класса Е (IgE). Основная функция мастоцитов состоит в синтезе медиаторов воспаления, которые накапливаются в цитоплазматических гранулах. При первичном и,
в особенности, повторном проникновении антигена наблюдается увеличение числа тучных клеток, их поверхностные ^Е связываются с антигеном, и происходит их массовая дегрануляция. В ответ на стимуляцию различными факторами (нейропептиды, выделяющиеся из нервных окончаний,различные цитокины, ги-стамин-рилизинг фактор, интерлейкин-1, тромбин и др.), тучные клетки мигрируют у кошек в эпидермис, а у собак под эпидермис. Высвобождение биологически активных веществ из гранул, локализованных в цитоп-
лазме, оказывает неспецифическое стимулирующее влияние на процессы пролиферации и дифференци-ровки иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов). Появление в тканях избытка гистамина приводит к увеличению числа эозинофилов, которые участвуют в его разрушении. Эозинофилы также, в свою очередь, участвуют в активации макрофагов. Таким образом, происходит запуск целого каскада клеточных реакций.
Эпизоотологические данные
Наиболее часто мастоцитома развивается у собак в коже, - дерме и гиподерме. Мастоцитома - одна из наиболее часто встречающихся опухолей кожи собак; по данным литературы, частота встречаемости мастоцитомы составляет 16-21% от всех новообразований кожи (13). Опухоль также может возникать в других тканях ретикулоэндотелиаль-ной системы: в печени, почках, костном мозге, что обозначается термином «системный мастоцитоз». Биологическое поведение системного мастоцитоза значительно отличается от кожных мастоцитом.
Средний возраст заболевших собак - 9 лет, однако опухоль может развиваться в любом возрасте.
Мастоцитома может быть локализована на любом участке тела. Наиболее часто опухоль локализуется на туловище (50%), конечностях (25-40%), реже - на голове и шее (10%) (1), в носовой и ротовой полостях, гортани, желудочно-кишечном тракте (10)
Мастоцитома может быть локализована на любом участке тела. Наиболее часто локализуется на туловище (50%), конечностях (25-40%), реже - на голове и шее (10%) (1), в носовой и ротовой полостях, гортани, желудочно-кишечном тракте (10).
Клинически мастоцитома может проявляться в виде единичного узла или множественных новообразований на коже (рис. 1). Согласно данным иностранной литературы, на последнюю форму приходится около 15% (5). По данным нашей клиники, множественные мастоцитомы имеют большую частоту встречаемости, что, однако, может быть связано с более поздней диагностикой.
Для мастоцитомы выявлена породная предрасположенность. Наиболее часто опухоль диагностируется у следующих пород: боксер, бульдог, бигль, бостон терьер, питбультерьер, шарпей, лабрадор ретривер, английский сеттер.
С одинаковой частотой опухоль встречается у самок и самцов.
Этиология
Этиология мастоцитом до конца не ясна. Наличие породной предрасположенности с большой степенью вероятности позволяет говорить о наличии генетического фактора.
Основываясь на экспериментальных данных, было предположено, что опухоль может иметь вирусную этиологию, однако, к настоящему моменту, отсутствуют ретроспективные исследования, подтверждающие эту теорию.
В цитоплазме тучных клеток обнаружены рецепторы к половым гормонам - эстрогенам и тестостерону.
Рис. 1
В одном исследовании было показано (6), что самки имеют более благоприятный прогноз после химиотерапии. Это может свидетельствовать о роли гормонов в развитии опухоли.
Было также показано, что мастоцитомы часто возникают на фоне хронического воспаления тканей. Таким образом, можно предполо-
жить, что предрасполагающим фактором развития опухоли является хроническая стимуляция функций мастоцитов.
В последнее время большое внимание уделяется поиску генов, которые могут быть ассоциированы с развитием мастоцитомы. Недавно были обнаружены мутации в гене с-к^ в некоторых клеточных линиях и
образцах тканей мастоцитомы собак, а также человека, мыши и крысы. Этот ген кодирует рецептор (Kit) на мембране предшественников тучных клеток в костном мозге, который связывает стволовой фактор роста мастоцитов (stem cell factor, SCF). Этот ростовой фактор оказы-ваетстимулирующее влияние на пролиферацию и дифференцировку предшественников в зрелые тучные клетки. Мутации в гене вызывают изменение пространственной структуры рецептора, что приводит к запуску каскада биохимических реакций без связывания самого ростового фактора (2,7,11,14). По данным исследований в области гуманной генетики, точечные мутации в гене часто ассоциированы с мастоцито-зом взрослых (2).
Симптомы
Клиническое проявление мастоцитом различно и зависит отлокализации опухоли и степени ее злокачественности. Мастоцитома - «великий имитатор». Она может быть представлена как в виде медленно расту-
...мастоцитомы часто возникают на фоне хронического воспаления тканей. Таким образом, можно предположить, что предрасполагающим фактором развития опухоли является хроническая стимуляция функций мастоцитов.
Таблица 1. Объединенная таблица гистологической классификации мастоцитом собак по Bostock и Patnaik
Мастоцитома Градация по Bostock Градация по РаШаїк Морфология клеток
Анапластическая/ низко дифференцированная 1 3 Частые митотические фигуры; плохо ограниченная цитоплазма, несимметричные ядра, редкие гранулы
Промежуточная/ средне дифференцированная 2 2 Редкие митозы; отношение ядро/цитоплазма меньше, чем у анапластического типа. Среднее количество гранул
Высоко дифференцированная 3 1 Редкие митотические фигуры; большие гранулы, овоидные или сферические ядра, ограниченная цитоплазма
щей опухоли, хорошо ограниченной от окружающих тканей, так и быстро растущих, плохо ограниченных опухолей, сопровождающихся отеком и воспалением окружающих тканей.
Наиболее часто мастоцитомы представлены единичными узлами в дерме диаметром до 3-х см, при этом отмечается алопеция над опухолью, воспаление и эритема кожи. При наличии опухоли с низкой дифферен-цировкой клеток отмечают значительные гиперемию и отек ложа опухоли, флуктуации ее в размерах и болезненность при пальпации (синдром Darier).
Опухоль также может располагаться в гиподерме, при этом она может быть ошибочно диагностирована как липома. В связи с таким различным биологическим поведением мастоцитом рекомендуется проводить цитологическое исследование из тех новообразований кожи, которые имеют консистенцию, сходную с таковой липомы.
Мастоцитомы могут метастазиро-вать каклимфогенным путем, - в регионарные лимфатические узлы, так и гематогенным - в печень, селезенку, почки, легкие (редко) и костный мозг (системный мастоцитоз). Вместе с тем опухоль обладает гетерогенным поведением. Высоко дифференцированные опухоли имеют низкий потенциал метастазирования
- 10%. Метастатический потенциал низко дифференцированных опухолей высокий и составляет - 55-95%.
При сборе анамнеза особенное внимание необходимо уделять наличию следующих общих симптомов: болезненность в области эпигастрия, анорексия, рвота, кахексия, мелена. Их наличие свидетельствует о развитии паранеопластического синдрома, механизм которого заключается в высвобождении биологически активных пептидов из тучных клеток, связывании их с гистамино-выми рецепторами слизистой оболочки желудка. Это проявляется симптомами раздражения желудочно-кишечного тракта.
Диагностика
Первым шагом в диагностике мастоцитомы является цитологическое исследование из новообразования. При окрашивании по Романовскому обнаруживают округлые клетки от мелких до среднего размера со свободно лежащими в цитоплазме мелкими гранулами, обладающими свойством метахромазии. Эти гранулы содержат гистамин, факторы хемотаксиса, протеолитические ферменты, вазоактивные субстанции, ответственные за проявление иммунологических реакций.
Необходимо помнить, что тучные клетки в норме обнаруживаются в небольшом количестве в аспиратах лимфоузлов, селезенки и костного мозга. В нормальной ткани обнаруживаются 0-1 мастоцит в поле зрения (<1% от всех клеток). Увеличение их количества до 1-5 в п.з. (10% от всех клеток) свойственно для гипер-чувствительной кожи. При цитологическом исследовании аспиратов мастоцитомы обычно обнаруживаются до 50% мастоцитов от всех клеток (8).
Недостатком цитологического исследования является то, что оно не позволяет установить степень диф-ференцировки клеток, которая является важным прогностическим признаком. Единственно точной диагностикой является гистологиче-
Таблица 2. Классификация кожных мастоцитом собак по стадиям (ВОЗ)
0 Полностью удаленная опухоль, что подтверждается результатами гистологического исследования
I Единичная, хорошо ограниченная опухоль без метастазов в лимфоузлах
II Единичная, хорошо ограниченная опухоль с метастазами в лимфоузлах
III Множественные опухоли; большая, инфильтрирующая ткани единичная опухоль с/без метастазов в лимфоузлах
IV Любая опухоль с дистантными метастазами, включая инвазию костного мозга А - без общих симптомов В - с общими симптомами
Таблица 3. Некоторые протоколы химиотерапевтического лечения мастоцитомы собак
Протокол Дозировка
Преднизолон 1) 1 мг/кг ПО 2) 40 mg/m2 ПО x 7 суток, затем 20 mg/m2 ПО x 14 суток, далее 1о mg/m2 ПО в течение 6 месяцев
Винкристин 0,75 mg/m2 В/В 1 раз в неделю, 4 курса
Преднизолон, Винбластин Преднизолон 2 mg/kg ПО, в течение 6 месяцев. Винбластин2 mg/m2 В/В 1 раз в неделю, 4 курса
Ломустин (CCNU) 90 mg/m2 ПО каждые 3 недели; при выраженной токсичности доза может быть снижена до 70 mg/m2
Винбластин, Ломустин Винластин 2 mg/m2 В/В на 1-й и 14-й день. Ломустин 60 mg/m2 ПО на 28 сутки. Повтор курса через 49 суток
ская, там две окраски, при помощи которых можно четко дифференцировать мастоцитому от других опухолей.
Классификация
Согласно гистологической классификации по Патнаик (1984), все мастоцитомы можно разделить на высоко, средне и низко дифференцированные (таблица 1), различающиеся по своему биологическому поведению (13). Гистологическая классификация имеет большое значение для прогнозирования биологического поведения мастоцитомы и определения тактики лечения.
Для исключения отдаленных метастазов и определения клинической стадии заболевания необходимо проводить дополнительные исследования: биохимический и клинический анализы крови, УЗИ брюшной полости, рентгенограмму грудной клетки, аспирационную биопсию из регионарныхлимфатическихузлов, а
также цито- или гистологическое исследование костного мозга. Критерием инфильтрации костного мозга, который был определен O' Keefe с соавт. (1987), является наличие более 10 тучных клеток из 1000 клеток мазка.
Endicott с соавт. (2007) провели исследование с участием 157 собак с кожными мастоцитомами, имеющими различные стадии и дифферен-цировку клеток. По данным авторов, лишь 4,5% всех животных имели инфильтрацию костного мозга мастоци-тами. Таким образом, необходимость
в рутинном проведении цитологического исследования костного мозга не представляется необходимой. Проведение ее показано лишь при
наличии низко дифференцированных мастоцитом, большом объеме опухоли и других неблагоприятных прогностических признаках.
Согласно Всемирной организации здравоохранения, мастоцитомы можно классифицировать по 5 стадиям (таблица 2).
Лечение
При первичном поступлении животного, как правило, показано назначение Преднизолона в дозе 2 мг/кг массы тела в сутки, ежедневно. При
наличии опухолей до 3-х см в диаметре в некоторых случаях отмечается ремиссия заболевания. При единичных мастоцитомах размером более 3-х см и множественных опухолях Преднизолон показан для снижения воспаления мягких тканей ложа опухоли. К настоящему времени остается спорным, обладают ли глю-кокортикоиды истинным противоопухолевым эффектом или противовоспалительным. В случае, когда владельцы отказываются от химиотерапевтического лечения, Преднизолон назначают паллиативно в монорежиме.
Поскольку мастоцитома обладает значительной инвазией в окружающие ткани, хирургическое удаление опухоли показано только при возможности иссечения ее с захватом здоровых тканей не менее 2-3 см и 1 фасцию вглубь, т.е. при 1-й и 2-й стадиях заболевания. Опухоли, удаленные без широкого захвата, а также низко дифференцированные мастоцитомы имеют высокую частоту рецидивирования (11).
При манипуляциях возможно массивное высвобождение биологически активных веществ и развитие аллергических реакций вплоть до
Недостатком цитологического исследования является то, что оно не позволяет установить степень дифференцировки клеток, которая является важным прогностическим признаком. Единственно точной диагностикой является гистологическая, там две окраски, при помощи которых можно четко дифференцировать мастоцитому от других опухолей.
анафилактического шока, в связи с чем, перед вмешательством показано назначение антигистаминных препаратов.
Лучевая терапия может являться как основным, так и дополнительным методом лечения мастоцитомы. Чувствительность мастоцитом к дистанционной лучевой терапии определяется степенью дифференци-
ровки клеток и размером первичной опухоли. С увеличением размера новообразования эффективность облучения снижается. Низко дифференцированные опухоли высоко радиочувствительны, высоко дифференцированные дают плохой ответ на облучение. Лучевая терапия, таким образом, показана при масто-цитомах низкой степени дифферен-цировки клеток, а также при нере-зектабельных опухолях, т.е., невозможности иссечения ее с большим захватом окружающих тканей. Облучение проводят в суммарной очаговой (СОД) дозе 40-55 иГр.
Лучевую терапию также проводят в предоперационном периоде в противовоспалительном режиме (СОД
50 иГр) и послеоперационном периоде при наличии больших по размеру опухолей.
При наличии отдаленных метастазов показана системная химиотерапия. Как правило, во все химиотерапевтические схемы включается Преднизолон (таблица 3) (4). В качестве сопроводительного лечения при наличии паранеопластического син-
дрома назначают блокаторы рецепторов гистамина (таблица 4).
Прогноз
Несмотря на то, что мастоцитомы обладают различным поведением и невозможно дать точных прогностических данных о течении болезни, существует ряд прогностических признаков, которые позволяют нам говорить о более или менее благоприятном прогнозе заболевания. Факторами, обуславливающими поведение опухоли, являются:
1. Степень дифференцировки. Высоко дифференцированные опухоли имеют более доброкачественное течение; средне дифференцированные
мастоцитомы местно агрессивны, могут метастазировать; низко дифференцированные мастоцитомы имеют как местно, так и системно агрессивное поведение.
2. Клиническая стадия опухоли (таблица 2).
3. Локализация. Ранее предполагалось, что опухоли с локализацией в области препуция и межпальцевых промежутков обуславливают более неблагоприятный прогноз, что, к настоящему моменту, не имеет подтверждения. Менее благоприятный прогноз имеют опухоли в ротовой полости и на других слизистых оболочках.
4. Размер. Большой размер опухоли ассоциирован с плохим прогнозом после хирургического иссечения и/или лучевой терапии.
5. Характер роста. Большая инвазия в окружающие ткани, быстрый нерегулируемый рост говорят о неблагоприятном прогнозе.
6. Наличие симптомов поражения ЖКТ (паранеопластический синдром) может свидетельствовать о продвинутой стадии заболевания.
7. Возраст. Пожилые животные имеют более короткий период ремиссии заболевания после химиотерапии.
8. Пол. В одном исследовании (6) самцы имели меньшую по сравнению с самками медиану выживаемости после химиотерапии.
9. Порода. У боксеров, как правило, диагностируют мастоцитомы высокой и средней степени дифференцировки, которые имеют более благоприятный прогноз.
Мониторинг пациентов
После успешно проведенного лечения необходимо проводить мониторинг пациентов и оценку динамики злокачественного роста на 1-й, 3-й, 6-й, 9-й, 12-й, 15-й и 18-й месяц после окончания лечения. Животным проводят физикальное обследование, УЗИ брюшной полости и, при необходимости, аспирационную биопсию из лимфоузлов для исключения отдаленных метастазов.
Таблица 4. Медикаментозное лечение паранеопластического синдрома
1. Н1-блокаторы
Дифенгидрамин 2-4 мг/кг РО 2 р/д (Бенадрил)
2. Н2-блокаторы
Фамотидин 0,5 мг/кг 2р/д РО Циметидин 4-5 мг/кг Зр/д РО Ранитидин 2 мг/кг 2 р/д РО (Зантак)
3. Ингибиторы протоновой помпы
Омепразол 0,5-1 мг/кг 1р/д РО (Омез)
Несмотря на то, что мастоцитомы обладают различным поведением и невозможно дать точных прогностических данных о течении болезни, существует ряд прогностических признаков, которые позволяют нам говорить о более или менее благоприятном прогнозе заболевания
Системный мастоцитоз
Особый случай тучноклеточной опухоли представляет собой «системный мастоцитоз» - диссеминация тучных клеток в органах ретикулоэндотели-альной системы. Клинически симптомы заболевания обусловлены инфильтрацией мастоцитами различных органов, а также высвобождением из них медиаторов воспаления, что проявляется слабостью, анорексией, кахексией, рвотой и диареей. При проведении обследования выявляют лимоаденопатию, сплено- и гепатомегалию, плевральный и перитонеальный выпоты, содержащие большое количество мастоцитов, а также диссеминацию тучных клеток при цитологическом исследовании костного мозга (12). Как правило, висцеральному масто-цитозу предшествует развитие низко дифференцированных одиночных или множественных мастоцитом (12).
Системный мастоцитоз имеет неблагоприятный прогноз и, как правило, дает слабый ответ на химиотерапевтическое лечение. Средняя медиана выживаемости составляет менее 90 дней.
Заключительные положения
1. Мастоцитома кожи - часто встречающееся новообразование кожи у собак.
2. Опухоль развивается из тучных клеток, содержащих различные медиаторы воспаления, которые могут вызывать отек окружающих тканей и появление паранеопластического синдрома.
3. Поведение мастоцитом очень различно и зависит от степени диф-ференцировки клеток. Низко дифференцированные опухоли обладают большим потенциалом метастазиро-вания и часто рецидивируют.
4. Хирургическое иссечение ма-стоцитомы показано только при возможности иссечения ее с 2-х см захватом здоровых тканей.
5. Высокая частота рецидивиро-вания мастоцитом после иссечения
отмечается при недостаточном захвате здоровых тканей, а также опухолях низкой степени дифференци-ровки.
6. Степень радиочувствительности мастоцитом определяется степенью дифференцировки клеток. Лучевая терапия показана при мастоцитомах низкой степени дифференцировки клеток и нерезектабельных опухолях (СОД 40-55 иГр), а также в пред-и послеоперационном периоде.
7. Химиотерапия проводится при наличии отдаленных метастазов в печени,селезенке,легких(редко) и костном мозге.
8. При наличии паранеопластического синдрома необходимо назначать гистаминовые блокаторы.
9. Системный мастоцитоз имеет неблагоприятный прогноз и, как правило, дает слабый ответ на химиотерапевтическое лечение. ■
Литература:
1. Barsotti G: Primary conjunctival mast cell tumor in a Labrador Retriever, Veterinary Ophthalmology, 10 (1), 60-64, 2007.
2. Broudy VC: Stem cell factor and hemato-poiesis. Blood: 90,V 4:1345-1364,1997.
3. Endicott MM, Charney SC, McKnight JA, LoarAS, Barger AM, Bergman PJ: Clinico-pathological findings and results of bone marrow aspiration in dogs with cutaneous mast cell tumours: 157 cases (19992002). Veterinary and Comparative Oncology, 5-1:31-37, 2007.
4. Frimberger AE: Canine mast cell tumours...do i need to do anything else? WSAVA, 2007.
5. Hilton R, Canine and feline cutaneous mast cell tumours: a clinical update: Pathol Vet. 1968;5(2):102-21.Links
6. Hottendorf GH, Nielsen SW: Pathologic report of 29 necropsies on dogs with mastocytoma. Pathol Vet. 1968;5(2):102-21.
7. Jones CLR, Grahn RA, Chien MB, Lyons LA, London CA : Detection of c-kit mutations in canine mast cell tumors using fluorescent polyacrylamide gel electrophoresis, J Vet Diagn Invest 16:95-100, 2004.
8. McEntree MC: Current management recommendations for canine mast cell tumors. Atlantic Coast Veterinary Conference, 2001.
9. O' Keefe DA, Couto G , Burke-Schwartz C, Jacobs RM . Systemic mastocytosis . J Vet Internal Medicine 1: 75-80,1987.
10. Ozaki K, Yamagami T, Nomura K, Na-rama I: Mast cell tumors of the gastrointestinal tract in 39 dogs. Vet Pathol 39:557-564, 2002.
11. Ozaki K, Yamagami T, Nomura K, Na-rama I: Prognostic significance of surgical margin, ki-67 and cyclin d1 protein expression in grade ii canine cutaneous mast cell tumor: J. Vet. Med. Sci. 69(11): 11171121, 2007.
12. Pukay BP: Disseminated Mastocytosis in a Dog. Can Vet J 25: 351-352,1984.
13. Withrow, McEwens, Small animal clinical oncology, 4th edition, 2007
14. Zemke D,Yamini B, Yuzbasiyan-Gurkan V: Characterization of an undifferentiated malignancy as a mast cell tumor using mutation analysis in the proto-oncogene c-KIT. J Vet Diagn Invest 13:341-345, 2001.
