CC BY
21
Маркеры воспаления и некроза, состояние системы гемостаза при неблагоприятном течении инфаркта миокарда у пациентов, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам
Митьковская Н.П.2, Галицкая С.С.1, Губарь Е.Н.1, Добросольцева Н.А.1, Олихвер Ю.А.1
Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск 2Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Mitkovskaya N.P.2, Galitskaya S.S.1, Gubar E.N.1, Dobrosoltseva N.A.1, Olihver YA.1
'The Republican Clinical Medical Center of the Administration of the President of the Republic of Belarus, Minsk
2Belarusian State Medical University, Minsk
Inflammation and necrosis biomarkers, hemostasis system disturbances in unfavourable course of myocardial infarction in patients treated
with percutaneous coronary interventions
Резюме. В исследование включены '58 пациентов в возрасте от 39 до 85 лет, подвергшихся первичным чрескожным коронарным вмешательствам по поводу острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST Выделены две группы исследования: с рецидивирующими коронарными событиями в течение 28 дней наблюдения (основная группа, n=55) и без рецидивирующих коронарных событий (группа сравнения, n='03). Проведена оценка биохимических маркеров некроза миокарда, показателей воспаления и системы гемостаза, изучена их связь с развитием рецидивирующих коронарных событий. Установлена ассоциация повышения концентрации тропонина I при поступлении, С-реактивного белка,, интерлейкина-6, Д-димеров, снижения концентрации антитромбина III в первые сутки инфаркта миокарда развитием рецидивирующих коронарных событий в период 28-дневного наблюдения.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, чрескожные коронарные вмешательства, рецидивирующие коронарные события.
Медицинские новости. — 2016. — №8. — С. 61—64. Summary. We enrolled '58 patients at the age of 39 to 85 treated wtth primary percutaneous coronary interventions for ST-segment elevation acute myocardial infarction. Patients were divided into 2 groups: wtth recurrent coronary events during 28-day period (study group, n=55) and without recurrent coronary events (control group, n='03). We evaluated biochemical markers of myocardial necrosis, inflammation and hemostasis system parameters, as well as their association with the development of recurrent coronary events. We revealed the association between the increase of troponin I, C-reactive protein, interleukin-6, D-dimers, decrease of antithrombin III with the development of recurrent coronary events within 28 days. Keywords: acute myocardial syndrome, percutaneous coronary interventions, recurrent coronary events. Meditsinskie novosti. - 2016. - N8. - P. 61-64.
Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущие позиции среди основных причин смертности, заболеваемости и инвалидности взрослого населения во всем мире, в том числе в Республике Беларусь. Максимальный вклад вносит ишемическая болезнь сердца, прежде всего ее острые формы, к которым относится острый инфаркт миокарда (ОИМ). Осложнения инфаркта миокарда (ИМ) отягощают течение заболевания, ухудшают прогноз, снижая реабилитационный потенциал, могут являться непосредственной причиной смерти пациентов. ОИМ ассоциируется с высокой смертностью от осложнений как в остром периоде, так и в отдаленном периоде наблюдения [6].
У пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST наблюдается высокий уровень госпитальной летальности, достигающий 15-16%, с наибольшей частотой развития летальных исходов в первые сутки после поступления в стационар (40,4% в структуре госпитальной летальности) [2]. По
данным российского регистра РЕКОРД, госпитальная летальность пациентов с ОИМ составила 13,2% [7]. Сопоставимые данные получены в другом российском исследовании по выявлению предикторов исхода острого коронарного синдрома (ОКС), в котором средняя госпитальная летальность пациентов с ОИМ составила 13,65%, средняя летальность за 18 лет наблюдения - 3,91% в год без явной тенденции к росту или снижению в динамике [3].
Для ранней стратификации пациентов высокого риска неблагоприятного течения ИМ проводится поиск и изучение предикторов возможных предикторов течения и исходов ОИМ [1].
Повышение маркеров повреждения миокарда является одним из основных критериев постановки диагноза ИМ. Сердечные тропонины являются наиболее точными, чувствительными и специфичными маркерами повреждения миокарда, в связи с этим рассматриваются как предпочтительные маркеры для диагностики ИМ. По результатам
исследований, степень повышения уровня тропонина при ОИМ с подъемом сегмента ST имеет прямую связь с развитием неблагоприятных исходов, включая смерть и развитие застойной сердечной недостаточности, оказывая влияние как на краткосрочный, так и на долгосрочный прогноз [8].
Установлено, что измеренные при поступлении и пиковые концентрации КФК и КФК-МВ у пациентов с ИМ имеют четкую доказанную связь с последующим развитием неблагоприятных коронарных событий и летальностью [15].
Проведен ряд исследований по изучению возможной прогностической ценности повышенного уровня лейкоцитов при поступлении на исходы ОИМ. Определение уровня лейкоцитов является рутинным, широко доступным, легко интерпретируемым и наиболее часто выполняемым исследованием в экстренной практике. По результатам мета-анализа, включавшего 21 исследование с общим количеством более 34 000 пациентов [9], в 10 из 13 ис-
следований было показано, что уровень нейтрофилов при поступлении ассоциировался с риском летального исхода и/или неблагоприятных клинических событий. В 7 из 8 исследований продемонстрировано прогностическое значение уровня нейтрофилов после реваскуляризации миокарда. Таким образом, было предложено использовать уровень нейтрофилов в стратификации риска у пациентов с ОИМ и/или коронарной реваскуляризацией [9]. В ряде исследований показано, что высокий уровень лейкоцитов является независимым предиктором смерти от ОИМ [13].
С учетом роли воспалительного процесса в развитии и прогрессировании ате-росклеротического поражения проводится изучение прогностической роли маркеров воспаления и цитокинов в стратификации риска при ИМ. В исследовании GUSTO-IV ACS, включавшем более 7000 пациентов с ОКС, уровень С-реактивного белка (СРБ) >9,62 мг/л определен как предиктор смертельных исходов на 2-й, 7-й и 30-й день заболевания [11]. У пациентов с ОКС, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ), уровень СРБ может использоваться как независимый предиктор развития рецидивирующих сердечнососудистых событий, включая смерть, повторный ИМ или рестеноз после ЧКВ [17].
Интерлейкин-6 (ИЛ-6) играет центральную роль в атерогенезе, являясь основным регулятором синтеза СРБ, сывороточного амилоида А и фибриногена, участвует в активации эндотелиоцитов, стимуляции тромбоцитопоэза, продукции N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), развитии инсулинорезистентности [5]. Получены убедительные данные, свидетельствующие о важной прогностической роли иЛ-6 в отношении течения и исходов ишемической болезни сердца. В исследовании K.W.J. Lee и соавт. изучалась возможная прогностическая роль СРБ, ИЛ-6, гомоцистеина и липидных биомаркеров у пациентов после ЧКВ. В результате исследования было показано, что только ИЛ-6 и гомоцистеин являлись независимыми предикторами смерти от сердечно-сосудистых причин у пациентов после ЧКВ [14].
Нарушения системы гемостаза играют важную роль в развитии и течении ОИМ. При разрыве атеросклеротической бляшки происходит высвобождение из макрофагов бляшки ряда тромбогенных субстанций - фактора Виллебранда и тканевого фактора. С участием данных субстанций и факторов свертывания происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, формирование первичного тромбоцитарного тромба. Для необратимой агрегации тромбоцитов
необходим фибриноген [4]. В ходе тромбо-образования под действием тромбина происходит превращение фибриногена в нерастворимый фибрин. Д-димер является одним из основных показателей активации системы гемостаза, свидетельствующим о синтезе и деградации фибрина. Проведен ряд исследований по оценке прогностической роли Д-димера в отношении развития повторных ишемических событий у пациентов с установленным диагнозом ИБС с противоречивыми результатами. Так, в исследовании MIRACL [12], включавшем 2860 пациентов с ОКС, уровень Д-димера не обладал прогностической ценностью в отношении развития повторных сердечнососудистых событий. В других работах продемонстрировано, что повышенный уровень Д-димера у пациентов, перенесших ОКС, ассоциировался с повышенным риском осложнений и развития повторных тромботических событий [10, 16].
Важным участником антикоагулянтной активности плазмы является антитромбин III, который ингибирует почти все ферменты коагуляционного каскада. К основным ингибируемым ферментам относятся фактор Ха, IXa и тромбин (фактор IIa), кроме того, антитромбин III также осуществляет ингибирующее действие в отношении фактора XIIa, Х1а и тканевого фактора V Снижение уровня антитромбина III является фактором тромбогенного риска.
Цель исследования - оценить маркеры некроза миокарда, воспаления и состояние системы гемостаза у пациентов с ОИМ, подвергшихся первичным ЧКВ, изучить связь лабораторных показателей с неблагоприятным течением заболевания.
Материалы и методы
В исследование включены 158 пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST в возрасте от 39 до 86 лет, подвергшихся первичным ЧКВ с достижением ангио-графического успеха вмешательства. Ангиографический успех ЧКВ предполагал достижение антеградного кровотока
Т1М1 3, отсутствие резидуального стеноза, превышающего 20% от референтного диаметра целевого сегмента, угрожающей диссекции и окклюзии значимой боковой ветви (диаметр более 2 мм).
В основную группу исследования (п=55) включены пациенты с ОИМ с подъемом сегмента ST у которых после выполнения ЧКВ наблюдались рецидивирующие коронарные события (РКС). В рамках РКС после проведения реперфузионной терапии рассматривали рецидив ИМ, раннюю постинфарктную стенокардию, рецидивирующую ишемию. Срок наблюдения за пациентами составил 28 дней.
Структура РКС у пациентов основной группы была представлена следующими осложнениями: ранняя постинфарктная стенокардия выявлена у 23,6% (п=13), рецидивирующая ишемия - у 38,2% (п=21), рецидивирующий ИМ диагностирован у 38,2% (п=21) пациентов. Сроки развития РКС составили 5 (2; 10) суток. При анализе времени развития РКС от начала инфаркта отмечено, что у 38,2% (п=21) пациентов основной группы данные осложнения развивались в 1-3-и сутки заболевания, у 36,4% (п=20) - в период с 4-х по 9-е сутки ИМ, у 21,8% (п=12) - в период с 10-х по 15-е сутки ИМ, у 3,6% (п=2) - в период с 20-х по 26-е сутки ИМ.
В группу сравнения (п=103) включены пациенты с ОИМ с подъемом сегмента ST у которых течение заболевания не осложнилось развитием РКС.
Исследуемые группы достоверно не различались по возрастному и половому составу, продолжительности болевого синдрома до обращения за медицинской помощью, медикаментозному лечению на догоспитальном и стационарном этапах лечения, срокам проведения ЧКВ, типу и количеству имплантированных стентов, распространенности основных кардиоваскулярных факторов риска: артериальной гипертензии (АГ), курения, семейного анамнеза развития ранней ИБС, полу, наличию сахарного диабета
ЛИЦЯП Характеристика групп
Показатель Группа с РКС, (n=55) Группа без РКС, (n=103)
Возраст, лет; М±т 63,8±1,35 60,54±1,06
Мужской пол, % (п) 80 (44) 80,6 (83)
Курение, % (п) 54,5 (30) 41,7 (43)
АГ % (п) 94,55 (52) 92,23 (95)
Семейный анамнез ранней ИБС, % (п) 29,1 (16) 19,4 (20)
Сахарный диабет, % (п) 21,8 (12) 10,7 (11)
ИМТ кг/м2 29 (27; 32)* 26 (24; 29)
Примечание: ^достоверность различия показателей при сравнении с группой без РКС при р<0,05.
Таблица 2 | Среднегрупповые значения уровня тромбоцитов и фибриногена в исследуемых группах
Показатель Группа с РКС, (n=55) Группа без РКС, (n=103)
Тромбоциты, х109л-1 213 (179,5; 250) 207 (164; 249)
Фибриноген, г/л 3,6±0,15 3,59±0,13
2-го типа (табл. 1). В группе пациентов с РКС отмечены более высокие средне-групповые значения ИМТ (29 (27; 32) кг/ м2), по сравнению с группой пациентов с неосложненным течением ИМ (26 (24; 29) кг/м2, p<0,05).
В ходе исследования использовали клинические, антропометрические, лабораторные, инструментальные и статистические методы. Лабораторные методы исследования включали определение показателей общеклинического анализа крови, основных биохимических показателей, уровня кардио-специфических ферментов, концентрации маркеров воспаления (ИЛ-6 и Срб), показателей системы гемостаза (Д-димер и антитромбин III). Общеклинический анализ крови выполнялся с использованием автоматического гематологического анализатора. Концентрацию тропонина I определяли с использованием набора для количественной экспресс-диагностики кардиомаркеров (тро-понин I, МВ-КФК, миоглобин) с использованием кардиосистемы Triage (производитель Biosite Diagnostics, Inc.).
Концентрацию СРБ, ИЛ-6 в сыворотке крови определяли с использованием наборов для соответствующих маркеров фирмы DRG International, Inc. (США) методом ELISA. Концентрация D-димера определялась методом ИФА с использованием набора TECHNOZYM D-Dimer ELISA фирмы Technoclone GmbH (Австрия). С целью определения уровня антитромбина III был использован набор фирмы Dialab (Австрия), который предназначен для количественного определения антитромбина III в исследуемых образцах турбидиметрическим методом.
Статистический анализ результатов исследования осуществляли с использованием статистических пакетов Statistica 10.0, Excel. Сравнение двух независимых групп по количественному признаку, распределение которого соответствовало закону нормального распределения, проводили при помощи t-критерия Стъюдента, при отличии от нормального распределения признака использовали критерий Манна - Уитни. Для сравнения групп по качественному признаку использовали тест %2. Различия в группах считали значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95,5% (р<0,05).
Результаты и обсуждение
С учетом важной диагностической и прогностической роли пациентам при
поступлении выполнялась оценка уровня маркеров повреждения миокарда. В группе пациентов с РКС после выполнения ЧКВ при сравнении с группой без РКС отмечены более высокие значения биохимических показателей некроза миокарда при поступлении в стационар. Получены достоверные различия по уровню тропо-нина I в группе пациентов с РКС (1,4 (0,45; 5,55) нг/мл) в сравнении с группой больных с неосложненным течением ИМ (0,49 (0,11; 1,79) нг/мл). В группе пациентов с РКС отмечены более высокие концентрации КФК-МВ при поступлении в сравнении с группой без РКС (41 (28,3; 78,03) и 30,15 (19; 48) ЕД/л соответственно, р<0,01). При проведении корреляционного анализа установлена прямая, умеренная связь между концентрацией тропонина I при поступлении и классом острой сердечной недостаточности по классификации КУУр (г=0,26, р<0,05) и эхокардиографическими параметрами, характеризующими нарушение локальной сократимости левого желудочка - индексом локальной сократимости миокарда левого желудочка (г=0,39, р<0,05) и суммарной сократимостью пораженных сегментов (г=0,39, р<0,05). Таким образом, повышение уровня тропонина I отражает величину объема пораженного миокарда, что ассоциируется с выраженностью проявлений острой сердечной недостаточности.
С учетом имеющихся литературных данных о возможной роли уровня лейкоцитов в прогнозировании исходов ОКС проанализированы показатели общеклинического анализа крови пациентов на этапе поступления в стационар. Отмечены более высокие среднегрупповые уровни лейкоцитов в группе пациентов с РКС по сравнению с группой с без РКС (11,2 (8,4; 14,5)х109/л и 9,85 (7,8; 12,0)х109/л соответственно, р<0,05). Уровень лейкоцитов при поступлении коррелировал с уровнем провоспалительного цитокина ИЛ-6 в первые сутки ИМ (г=0,33, р<0,05). Выявлена прямая, умеренной силы связь уровня лейкоцитов при поступлении с увеличением числа смертельных исходов от сердечно-сосудистых причин в течение 36 месяцев после ОИМ (г=0,26, р<0,05).
Среднегрупповые концентрации СРБ в первые сутки инфаркта в группе пациентов с РКС статистически значимо превосходили значения аналогичного
показателя в группе без РКС (10 (6,92; 10,44) и 3,22 (1,2; 10) мг/л соответственно, р<0,01). Концентрация СРБ в первые сутки ИМ коррелировала с концентрацией ИЛ-6 (r=0,41, р<0,05), а также с концентрацией маркера повреждения миокарда на этапе поступления в стационар - тропонина I (r=0,49, р<0,05).
Анализ частоты встречаемости превышения пороговых значений ИЛ-6 в исследуемой когорте выявил статистически значимую большую распространенность превышения пороговых концентраций ИЛ-6 у пациентов группы с РКС по сравнению группой пациентов без РКС (77,8% (n=21) и 29,6% (n=16) соответственно, Х2=16,8; р<0,001). При анализе концентраций ИЛ-6 были выявлены достоверно более высокие среднегрупповые значения уровня ИЛ-6 в группе пациентов с РКС, чем в группе сравнения (10 (5,4; 20,7) и 2,25 (1,2; 5,6) пг/мл соответственно; p<0,001).
При изучении состояния системы гемостаза отмечены более высокие среднегрупповые значения плазменной концентрации Д-димеров в первые сутки ИМ в группе пациентов с РКС по сравнению с группой пациентов с неослож-ненным течением ИМ (1360 (480; 4320) и 488 (280; 1420) нг/мл соответственно, р<0,05). Кроме того, в группе пациентов с РКС отмечалось снижение среднего уровня физиологического антикоагулянта антитромбина III по сравнению с группой пациентов без РКС (31 (27; 32) и 34 (32; 36) нг/дл соответственно, р<0,001).
Вышеперечисленные изменения параметров системы гемостаза наблюдались на фоне сопоставимых значений уровня тромбоцитов и фибриногена при поступлении (табл. 2).
Развитие РКС ассоциировалось с повышением концентрации тропонина I при поступлении (r=0,3, р<0,05), СРБ (r=0,35, р<0,05), ИЛ-6 (r=0,48, р<0,05), Д-димеров (r=0,27, р<0,05), снижением концентрации антитромбина III (r=-0,4, р<0,05) в первые сутки ИМ.
Заключение
Для пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST и РКС после ЧКВ характерно течение заболевания на фоне более высоких значений биохимических маркеров некроза миокарда при поступлении, активации системного воспаления (более высокие значения лейкоцитов при поступлении, СРБ и ИЛ-6), выраженных нарушений системы гемостаза (более высокие концентрации Д-димеров на фоне снижения концентрации антитромбина III), чем в группе пациентов без РКС. Установлена прямая, умеренная связь между концентрацией тропонина I при
поступлении и классом острой сердечной недостаточности по классификации К1Шр, эхокардиографическими параметрами, характеризующими нарушение локальной сократимости левого желудочка - индексом локальной сократимости миокарда левого желудочка и суммарной сократимостью пораженных сегментов. Уровень лейкоцитов при поступлении коррелировал с уровнем провоспалительного цитокина ИЛ-6 и с увеличением числа смертельных исходов от сердечно-сосудистых причин в течение 36 месяцев после перенесенного ИМ.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Митьковская Н.П. и др. // Мед. панорама. -2012. - №3. - С.3-5.
2. Ощепкова Е.В., Ефремова Ю.Е., Карпов Ю.А. // Тер. архив. - 2013. - №4. - С.4 -10.
3. Провоторов В.М, Шевченко И.И. // Рос. кардиол. журн. - 2012. - Т.97, №5. - С.40-45.
4. Хапалю А.В. // Лечебное дело. - 2010. - №3 (13). - С.65-70.
5. Шалаев С.В., Волкова С.Ю. // Тер. архив. -2009. - №5. - С.30-36.
6. Шальнова С.А. и др. // Рос. кардиол. журн. -2012. - Т.97, №5. - С.6-11.
7. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. // Кардиология. -2009. - №7-8. - С.4-12.
8. Chin CT, et al. // Clin. Cardiol. - 2012. - Vol.35, N7. - P.424-429.
9. Guasti L, et al. // Thromb. Haemost. - 2011. -Vol.106, N4. - P.591-595.
10. Fiotti N, et al. // Blood Coagul Fibrinolysis. - 2002. -Vol.13. - Р.247-255.
11. James S.K., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. -Vol.41, N6. - P.916-924.
12. Kinlay S., et al. // Atheroscl. - 2009. - Vol.206. -P.551-555.
13. Kruk M, et al. // Int. J. Cardiol. - 2007. - Vol.116, N3. - P.376-382.
14. Lee K.W.J., et al. // CMAJ. - 2006. - Vol.174, N4. -P.461-466.
15. Lopes R.D., et al. // Trials. - 2013. - Vol.14. - P.123-131.
16. Moss A.J, et al. // Circulation. - 1999. - Vol.99. -Р.2517-2522.
17. Pearson T.A, et al. // Circulation. - 2003. - Vol.107, N3. - P.499-511.
Поступила 06.04.2016г.
Лапароскопическая колопроктология. Опыт центра
Слободин Ю.В., Сидоров С.А.
Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск
Slabadzin Yu.V., Sidorov S.A.
The Republican Clinical Medical Center of the Administration of the President of the Republic of Belarus, Minsk
Laparoscopic coloproctology. Center experience
Резюме. Выполнено 30 лапароскопических оперативных вмешательств на ободочной и прямой кишке по поводу злокачественной и доброкачественной патологии. Проведен анализ оперированных пациентов по гендерному признаку, наличию сопутствующей патологии, индексу массы тела, ранее перенесенных операций, виду и длительности оперативного вмешательства, послеоперационному исходу. Подробно описан ход оперативного вмешательства при локализации патологии в каждом из отделов ободочной и прямой кишки. Основываясь на мировом опыте и опыте нашей клиники, мы пришли к выводу, что лечение хирургической патологии толстой и прямой кишки лапароскопическим методом является оправданным и высокоэффективным.
Ключевые слова: лапароскопические операции, толстая кишка, прямая кишка, мезоколэктомия, мезоректумэктомия, колоректальный рак, гемиколэктомия, интерсфинктерная резекция.
Медицинские новости. — 2016. — №8. — С. 64—68. Summary. Achieved 30 laparoscopic surgery of the colon and rectum for malignant and benign pathology The analysis of the operated patients by gender, the presence of comorbidity, BMI, previous surgeries, and mean duration of surgery, postoperative outcome. Described in detail the course of surgical intervention in disease localization in each of the sections of the colon and rectum. Based on international experience and the experience of our clinic, we concluded that the treatment of surgical diseases of the colon and rectum laparoscopically is justified and highly effective. Keywords: laparoscopic surgery, colon, rectum, mesorectumectomy, mesocolectomy, colorectal cance, hemicolectomy. Meditsinskie novosti. - 2016. - N8. - P. 64-68.
Наиболее раннее описание эндоскопической техники найдено в трудах Гиппократа (460-375 гг. до н.э.), где описывается введение инструментов через различные отверстия для визуализации внутренней анатомии и патологии. Методология улучшилась, когда во время эндоскопии начали использовать освещение, впервые использованное арабским врачом Альбукасимом (9361013). «Современные» эндоскопические/ лапароскопические эпохи датируется началом XIX века, когда Филипп Бозинни (1773-1809) описал в 1805 г. «Lichtleiter» - цистоскоп [1]. После изобретения электрической лампочки Эдисона в 1879 г. Максимилиан Нитце (1848-1906) разработал первый жесткий эндоскопический инструмент со встроенным источником света. К концу XIX века уже хорошо зарекомендовали себя аппараты для исследования естественных отверстий
(цистоскопы, проктоскопы, гастроскопы, ларингоскопы).
19 апреля 1901 г. известный русский акушер-гинеколог Д. Отт сообщил о разработанном им новом методе обследования брюшной полости, который он назвал вентроскопией. После проведения влагалищного чревосечения он ввел в брюшную полость небольшую лампочку, прикрепленную к изогнутому под прямым углом шпателю. В докладе, сделанном на заседании Петербургского акушер-ско-гинекологического общества, Д. Отт заявил о возможности прямого осмотра с помощью нового метода всего малого таза, слепой кишки с червеобразным отростком, поперечной ободочной кишки, желудка, печени и желчного пузыря.
23 сентября 1901 г. Келлинг КеШпд), выступая на 3-м съезде немецких врачей в Гамбурге, сообщил о своем опыте эндоскопических исследований: речь шла
в основном об эзофагоскопии и гастроскопии. В числе прочего Келлинг доложил об опыте экспериментального (на собаках) осмотра органов брюшной полости с помощью введенного через брюшную стенку цистоскопа системы Нитце. Свой метод Келлинг назвал келиоскопией.
Уже в 1910 г. Ханс Кристиан Якобеус (1879-1937), шведский хирург сообщил о 17 пациентах, оперированных лапаро-скопически [2]. Через год он сообщил о 115 лапароскопиях и торакоскопиях. В то же время Бернхайм в Университете Джона Хопкинса выполнил первую лапароскопическую процедуру («органоскопию») в Соединенных Штатах (1911) [3]. Впоследствии диагностическая лапароскопия стала признанным инструментом терапевтов и гинекологов для оценки заболеваний печени, опухолей и воспалительных состояний. Углекислый газ (С02) для создания пневмоперитонеума был введен в 1924 г.
