CC BY
14Маркеры ПЭ в практике врача акушера-гинеколога
Грабовский Василий Михайлович,
РГМУ им. Н.И. Пирогова E-mail: grabowsky@mail.ru
Осокин Иван Павлович,
Самарский ГМУ
E-mail: r.dor2014@yandex.ru
В последнее время ангиогенные и антиангиогенные факторы, такие как растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1 (sFlt-1) и фактор роста плаценты (PIGF), показали многообещающие результаты в прогнозировании преэклампсии. Статья посвящена оценке текущих данных по sFlt-1, PIGF и соотношению sFlt-1/ PIGF для прогнозирования неблагоприятных материнских и перинатальных исходов и времени до родов при преэклампсии, а также сочетание преэклампсии с другими осложнениями беременности. Активное использование соотношения sFlt-1/ Р^с целью дифференциальной диагностики преэклампсии, позволяет безопасно для матери и плода пролонгировать беременность и проводить програмированное родоразрешение. Мониторинг преэклампсии по-прежнему состоит в контроле таких показателей как артериальное давление, биохимический анализ крови, КТГ плода, допплерометрии; однако соотношение sFlt-1 / PlGF может быть эффективно использовано для принятия решения о родоразрешении.
Ключевые слова: преэклампсия, sFlt-1/PlGF, беременность.
в и Е
см см о см
03
Частота преэклампсия составляет 2-3% беременных женщин (1) и является мультисистемным заболеванием, характеризующимся впервые возникшей гипертензией и дисфункцией органов (3).
Поскольку преэклампсию трудно диагностировать, было предпринято много попыток опред-ления биомаркеров, которые могут предсказать начало преэклампсии и ее исходы. В последнее время ангиогенные и антиангиогенные факторы, такие как растворимая fms-подобная тиро-зинкиназа-1 и фактор роста плаценты
(PlGF), показали многообещающие результаты в прогнозировании этого заболевания.(4,5) Эти биомаркеры отражают основную патофизиологию преэклампсии, когда особенности ангигене-за при процессах плацентации приводят к нарушению функции плаценты - взаимосвязь между циркулирующими ангиогенными (PlGF) и антиан-гиогенными ^1М) факторами. Этот дисбаланс способствует эндотелиальной дисфункции и последующим клиническим проявлениям заболевания (6-8).
В различных исследованиях изучалось использование sFlt-1 и PlGF в качестве прогностических маркеров для диагностики преэклампсии 4,5,10 В результате этих знаковых исследований в настоящее время такие биомаркеры внедряются в клиническую практику, и Национальный институт здравоохранения (Великобритания) одобрил использование PlGF в качестве дополнение к клиническому обследованию для исключения преэклампсии (11).
Исходя из опыта наиболее важным аспектом преэклампсии является ранняя постановка диагноза, и на основании анализа сывороточных биомаркеров играть роль в прогнозировании неблагоприятных материнских и перинатальных исходов у пациенток, у которых уже диагностирована преэклампсия. Этот статья направлена на оценку текущих данных по sFlt-1, PlGF и соотношению sFlt-1/PlGF для прогнозирования неблагоприятных материнских и перинатальных исходов и времени до родов при преэклампсии, а также сочетание преэклампсии с другими осложнениями беременности.
Нередко мы сталкиваемся с проблемой изолированной протеинурии и, как следствие, необходимостью дифференциальной диагностики с хронической почечной патологии, вследствие диабетической или гипертонической нефропатии или в рамках ХБП. Большинство вышеперечисленных заболеваний при отсутствии осложнений не требуют досрочного родоразрешения или индукции родов. Хотя, по статистике(З), в 92% наблюдений проводится индукция (табл. 1).
Таблица 1
Критерий Тяжелая преэклампсия Нефропатия(диа-бетическая и прочие)
Манифестация всегда после 22 недель чаще до беременности или в 1 триместре
Артериальная ги-пертензия всегда На фоне НЖО, при ХАГ или присоединении ПЭ
Протеинурия характерно характерно
Эритроцитурия не характерно характерно
Мочевой осадок гиалиновые цилиндры зернистые/воско-видные/гиалиновые цилиндры
Тромбоцитопения характерно не характерно
Повышение АЛТ, АСТ характерно не характерно
sFlt-1 / PIGF < 38 > 85 (>38) < 38
ЗРП(гипотрофия плода) характерно при присоединении ПЭ
В настоящее время выявлено большое количество предикторов преэклампсии, разработаны тесты на этапе прегравидарной подготовки для пре-дикции преэклампсии.
Но нам хочется разобрать алгоритм упрощения принятия решений при накоплении достаточного клинического материала для постановки диагноза или подозрении на преэклампсию.(10)
Одним из наиболее достоверных прогностических критериев преэклампсии является соотношение про- и антиангиогенных факторов, поскольку они тесно связаны с современными представленя-ми о патогенезе преэклампсии.
Наиболее часто встречающимся маркером пре-эклампсии является соотношение sflt-1 (ФМС-по-добной тирозинкиназы-1/PlGF (плацентарного фактора роста).
Таким образом, схему дифференциальной диагностики тяжелой ПЭ и нефрита можно представить в сводной таблице, включающей основные клинико-лабораторные критерии, в том числе соотношение sflt-1/PlGF.
На практике возможен следующий вариант использования соотношения sflt-1/PlGF для дифференциальной диагностики преэклампсии и выработки акушерской тактики. Во всех сроках соотношение sflt-1/PlGF менее 38 расценивается как низкий риск развития ПЭ.
До 34 недель гестации соотношение sflt-1/PlGF в диапазоне значений 36-85 указывает на умеренный риск ПЭ в периоде времени 4 недели и требует проведения повторного исследования через 1-2 недели.
Соотношение более 85 соответствует высокому риску ПЭ в течение 2-14 дней и требует контроля через 2-4 дня. При отсутствии роста данного соотношения дополнительное исследование проводится через 2 недели.
Нами проанализировано 16 историй болезни пациенток поступивших в стационар в сроке 26-37 недель беременности с критериями преэклампсии, а именно протеинурией (более 0,3г/ сутки) на фоне ХАГ, ГАГ и нефропатий различной этиологии. В ряде наблюдений уровень протеину-рии превышал 3 г/сут, но не сопровождался другими критериями тяжелой формы преэклампсии. У 2 пациенток были хронические заболевания почек в анамнезе. С целью подтверждения диагноза ПЭ и дифференциальной диагностики с другими возможными причинами протеинурии нами проведена оценка соотношения sFlt-1/PlGF. В случаях пролонгирования беременности оценка уровня маркеров ПЭ проводилась в динамике (табл. 2, рис. 1).
Таблица 2
Протеинурия
Наблюдений (всего n=16) 16
Возраст 30(19;36)
Первородящие 10 (62,5%)
Протеинурия > 3 г/сут > 5 г/сут 3 (18,75%) 1 (6,25%)
Нефропатия в анамнезе 2 (12,5%)
Преэклампсия в анамнезе 3(18,75%)
Протеинурия у беременных
Преэклампсия ■ СД Рис. 1.
ХАГ
ГАГ
В 9 наблюдениях соотношение sflt-1/PlGF соответствовало норме и не превышало значение 20. Беременность была пролонгирована не менее чем на 2 недели. В 7 наблюдениях пациенты были ро-доразрешены по поводу тяжелой преэклампсии, подтвержденной ретроспективно уровнем сфлт/ пгф от 165 до 435 (табл. 3).
Таблица 3
Тяжелая ПЭ Умеренная ПЭ Нефропатия
Наблюдений (всего n=16) 7 6 3
Первородящие 4 (57,14%) 4 (66,7%) 2 (66,7%)
sFlt-1/PlGF более 85 6 (85,71%) 0 0
сз о
о Л о
о сз о в
Тяжелая ПЭ Умеренная ПЭ Нефропатия
sFlt/PlGF менее 38 1 6(100%) 3(100%)
Пролонгирование беременности более 2 недель 0 6 (100%) 3 (100%)
Родоразрешение в сроке менее 37 недель 6 (85,71%) 0 0
Оперативное родо-разрешение 4(57,15%) 0 0
Выводы
Активное использование соотношения sFlt-1/PlG-Fс целью дифференциальной диагностики преэ-клампсии, позволяет безопасно для матери и плода пролонгировать беременность и проводить програ-мированное родоразрешение.
При дифференциальной диагностике преэ-клампсии и заболеваний, вызывающих протеи-нурию необходим мультидисциплинарный подход и тщательная дифференциальная диагностика.
Мониторинг преэклампсии по-прежнему состоит в контроле таких показателей как артериальное давление, биохимический анализ крови, КТГ плода, допплерометрии; однако соотношение sFlt-1 / PlGF может быть эффективно использовано для принятия решения о родоразрешении.
Литература
в U
см со
1. Thornton C, Dahlen H, Korda A, Hennessy A. The incidence of preeclampsia and eclampsia and associated maternal mortal- ity in Australia from population-linked datasets: 2000-2008. Am J Obstet Gynecol 2013;208:476.e1-5.
2. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, Karumanchi SA, McCarthy FP, Saito S, et al. Hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis, and management recommendations for international practice. Hypertension 2018;72:24-43.
3. Duhig KE, Myers J, Seed PT, Sparkes J, Lowe J, Hunter RM, et al. Placental growth factor testing to assess women with sus- pected pre-ec-lampsia: a multicentre, pragmatic, stepped-wedge cluster-randomised controlled trial. Lancet 2019;393:1807-18.
4. Zeisler H, Llurba E, Chantraine F, Vatish M, Staff AC, Senn- strom M, et al. Predictive value of the sFlt-1: PlGF ratio in women with suspected preeclampsia. N Engl J Med 2016;374: 13-22.
5. Maynard SE, Venkatesha S, Thadhani R, Karu-manchi SA. Sol- uble fms-like tyrosine kinase 1 and endothelial dysfunction in the pathogenesis of preeclampsia. Pediatr Res 2005;57:1-7R.
6. Olofsson B, Korpelainen E, Pepper MS, Mandriota SJ, Aase K, Kumar V, et al. Vascular endothelial growth factor B (VEGF-B) binds to VEGF recep-
Окончание tor-1 and regulates plasminogen activator activi-
ty in endothelial cells. Proc Natl Acad Sci U S A 1998;95: 11709-14.
7. Chau K, Hennessy A, Makris A. Placental growth factor and pre-eclampsia. J Hum Hypertens 2017;31:782-6.
8. Chappell LC, Duckworth S, Seed PT, Griffin M, Myers J, Mackillop L, et al. Diagnostic accuracy of placental growth factor in women with suspected preeclampsia: a prospective multicenter study. Circulation 2013;128:2121-31.
9. National Institute for Health and Care Excellence. Hyperten- sion in pregnancy: diagnosis and management. NICE guide- line. London, UK: National Institute for Health and Care Excellence; 2019.
10. Акуленко, Л.В. Роль полиморфизма генов ренин-ангиотензиновой системы в этиологии и патогенезе преэклампсии / Л.В. Акуленко, С.Г. Цахилова, А.В. Джансолова [и др.] // Проблемы репродукции. - 2017. - № 1. - С. 8-11.
11. Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I, Williamson GD, Rennie D, et al. Meta-analysis of observational studies in epi- demiology: a proposal for reporting. Meta-analysis of Observa- tional Studies in Epidemiology (MOOSE) group. JAMA 2000; 283:2008-12.
12. Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, Mallett S, Deeks JJ, Reitsma JB, et al. QUADAS-2: a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. Ann Intern Med 2011;155:529-36.
13. Deeks JJ, Macaskill P, Irwig L. The performance of tests of publication bias and other sample size effects in systematic reviews of diagnostic test accuracy was assessed. J Clin Epide- miol 2005;58:882-93.
PE MARKERS IN THE PRACTICE OF AN OBSTETRICIAN-GYNECOLOGIST
Grabovsky V.M., Osokin I.P.
Pirogov Russian State Medical University, Samara State Medical University
Recently, angiogenic and anti-angiogenic factors such as soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1) and placental growth factor (PlGF) have shown promising results in predicting preeclampsia. The article is devoted to the evaluation of current data on sFlt-1, PlGF and the ratio of sFlt-1/PlGF to predict adverse maternal and perinatal outcomes and time to delivery in preeclampsia, as well as the combination of preeclampsia with other complications of pregnancy. The active use of the sFlt-1/PlGF ratio for the purpose of differential diagnosis of preeclampsia allows prolonging pregnancy and carrying out programmed delivery safely for the mother and fetus. Monitoring of preeclampsia still consists in monitoring such indicators as blood pressure, biochemical blood test, fetal CTG, doppl-erometry; however, the sFlt-1/PlGF ratio can be effectively used to guide delivery decisions.
Keywords: preeclampsia, sFlt-1/PlGF, pregnancy. References
1. Thornton C, Dahlen H, Korda A, Hennessy A. The incidence of preeclampsia and eclampsia and associated maternal mortality in Australia from population-linked datasets: 2000-2008. Am J Obstet Gynecol 2013;208:476.e1-5.
2. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, Karumanchi SA, McCarthy FP, Saito S, et al. Hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis, and management recommendations for international practice. Hypertension 2018;72:24-43.
3. Duhig KE, Myers J, Seed PT, Sparkes J, Lowe J, Hunter RM, et al. Placental growth factor testing to assess women with sus-pected pre-eclampsia: a multicentre, pragmatic, stepped-wedge cluster-randomised controlled trial. Lancet 2019;393:1807-18.
4. Zeisler H, Llurba E, Chantraine F, Vatish M, Staff AC, Sennstrom M, et al. Predictive value of the sFlt-1: PlGF ratio in women with suspected preeclampsia. N Engl J Med 2016;374: 1322.
5. Maynard SE, Venkatesha S, Thadhani R, Karumanchi SA. Soluble fms-like tyrosine kinase 1 and endothelial dysfunction in the pathogenesis of preeclampsia. Pediatr Res 2005;57:1-7E.
6. Olofsson B, Korpelainen E, Pepper MS, Mandriota SJ, Aase K, Kumar V, et al. Vascular endothelial growth factor B (VEGF-B) binds to VEGF receptor-1 and regulates plasminogen activator activity in endothelial cells. Proc Natl Acad Sci U S A 1998;95: 11709-14.
7. Chau K, Hennessy A, Makris A. Placental growth factor and pre-eclampsia. J Hum Hypertens 2017;31:782-6.
8. Chappell LC, Duckworth S, Seed PT, Griffin M, Myers J, Mack-illop L, et al. Diagnostic accuracy of placental growth factor in
women with suspected preeclampsia: a prospective multicenter study. Circulation 2013;128:2121-31.
9. National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guideline. London, UK: National Institute for Health and Care Excellence; 2019.
10. Akulenko, L.V., Tsakhilova, S.G., Dzhansolova, A.V. [et al.]. Problems of reproduction. - 2017. - No. 1. - S. 8-11.
11. Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I, Williamson GD, Rennie D, et al. Meta-analysis of observational studies in epidemiology: a proposal for reporting. Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) group. JAMA 2000; 283:2008-12.
12. Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, Mallett S, Deeks JJ, Reitsma JB, et al. QUADAS-2: a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. Ann Intern Med 2011;155:529-36.
13. Deeks JJ, Macaskill P, Irwig L. The performance of tests of publication bias and other sample size effects in systematic reviews of diagnostic test accuracy was assessed. J Clin Epidemiol 2005;58:882-93.
