CC BY
65
Маркеры хронической болезни почек и нарушения ренальной гемодинамики у пациентов с контролируемой артериальной гипертонией высокого риска
Кошельская О. А., Журавлева О. А.
Цель. Определить частоту выявления маркеров хронической болезни почек (ХБП) у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) высокого сердечно-сосудистого риска, получающих стандартную антигипертензивную терапию; оценить взаимосвязь маркеров ХБП с состоянием показателей ренальной гемодинамики.
Материал и методы. Материалом исследования явились данные 70 пациентов с АГ (63,2±8,3 лет, 48,6% мужчин, 38% с сахарным диабетом 2 типа (СД2)), из них 40 пациентов обследованы в рамках Российской многоцентровой программы ХРОНОГРАФ. Проводились суточное мониторирование артериального давления (АД), ультразвуковое допплеровское исследование ренального кровотока с расчетом резистивного индекса (РИ), определение содержания кре-атинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ). У участников программы ХРОНОГРАФ оценивалось отношение альбумин/кре-атинин в утренней порции мочи, у остальных пациентов — скорость суточной экскреции альбумина.
Результаты. Скорость клубочковой фильтрации и альбуминурия соответствовали норме у 48 (68,6%) из 70 пациентов с АГ, получающих антигипертензивную терапию с достижением целевых уровней офисного, среднедневного и средненочного АД. Маркеры ХБП были выявлены у 31,4% пациентов: в 271% случаев определялось снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и патологический уровень альбуминурии — в 12,9%. Между РИ на уровне сегментарных ВПА и СКФ имела место обратная корреляционная взаимосвязь (Яз=-0,4232, р=0,0005). Наличие маркеров ХБП было ассоциировано со значимо более высокими значениями РИ на всех уровнях почечного кровотока, максимальные величины внутрипочечного сосудистого сопротивления (ВПСС) определялись у пациентов, страдающих СД2. В ходе ЯОС-анализа установлено пороговое значение ВПСС, соответствующее выявлению маркеров ХБП. Заключение. У пациентов с хорошо контролируемой медикаментозно АГ частота выявления маркеров ХБП является высокой — 31,4%, чаще встречается снижение СКФ в сравнении с патологическим ростом альбуминурии. Доказана ассоциация СКФ с РИ. В случае выявления маркеров ХБП наблюдается выраженный рост ВПСС, особенно у пациентов с СД2. Величина РИ 0,725 на уровне сегментарных ВПА является пороговой для выявления маркеров ХБП.
Российский кардиологический журнал. 2018;23(10):112-118
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-10-112-118
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, артериальная гипертония, внутрипочечное сосудистое сопротивление.
Конфликт интересов: не заявлен.
Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск, Россия.
Кошельская О. А.* — д.м.н., профессор, в.н.с. отделения атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца, ORCID: 0000-0002-6679-1269, Журавлева О. А. — к.м.н., н.с. отделения атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца, ORCID: 0000-0003-0106-6813.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): koshel@live.ru
А/Кр — отношение альбумин/креатинин в разовой утренней порции мочи, АГ — артериальная гипертония, АД — артериальное давление, ВПА — внутри-почечная артерия, ВПСС — внутрипочечное сосудистое сопротивление, ГБ — гипертоническая болезнь, ДАД — диастолическое артериальное давление, МПА — магистральная почечная артерия, РИ — резистивный индекс, САД — систолическое артериальное давление, СД — сахарный диабет, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, СМАД — суточное мониторирование артериального давления, СЭА — скорость суточной экскреции альбумина, ХБП — хроническая болезнь почек, RI — резистивный индекс.
Рукопись получена 06.09.2018 Рецензия получена 20.09.2018 Принята к публикации 28.09.2018
Markers of chronic kidney disease and disorders of with medically-controlled arterial hypertension and
Koshel'skaya O. A., Zhuravleva O. A.
Aim. To determine the frequency of markers of chronic kidney disease (CKD) in hypertensive patients with high and very high cardiovascular risk, to assess relationship with the renal hemodynamics.
Material and methods. We studied 70 patients with medically-controlled hypertension (63,2±8,3 years, 48,6% male, office blood pressure (BP) was 130,5±13,7/78,1±8,5 mm Hg), 40 patients from them as part the Russian multicenter program CHRONOGRAF. Measurement of the office BP, ambulatory BP monitoring were performed. Glomerular filtration rate (GFR) was calculated using the CKD-EPI formula, and albuminuria (AU) was determined as albumin/creatinine (A/Cr) ratio in the morning portion of urine (n=40) or 24-hour urinary albumin excretion (UAE) (n=22). Intrarenal vascular resistance was estimated by renal duplex Doppler ultrasound, the resistive index (RI) levels were calculated. Results. GFR and albuminuria were normal in 68,6% of patients with well-medically-controlled hypertension: achieved levels of office BP, BP-day and BP-night were established. Markers of CKD were detected in 31,4% of patients (GFR <60 ml/ min/1,73 m2 in 271% patients, A/Cr >30 mg/g and/or UAE >30 mg/day in 12,9%). RI in the segmental intrarenal arteries was correlated with GFR (Rs=-0,4232, p=0,0005). The levels of renal RI were higher in CKD-patients vs non-CKD-patients and those were the highest in diabetic patients. The impact of the RI values in segmental IRA to the detection of CKD markers was established during the ROC-analysis.
renal hemodynamics in patients high and very high cardiovascular risk
Conclusion. The high frequency of markers of CKD (31,4%) was identified even in patients with well-medically-controlled hypertension. The negative correlation was between GFR and RI. There were expressed disturbances of renal hemodynamics in the presence of CKD markers, especially in patients with DM2. The cut-off point RI in segmental IRA to the identification of markers of CKD is 0,725.
Russian Journal of Cardiology. 2018;23(10):112-118
http://dx.doi.org/1015829/1560-4071-2018-10-112-118
Key words: chronic kidney disease, arterial hypertension, intrarenal vascular resistance
Conflicts of interest: nothing to declare.
SRI of Cardiology, Tomsk National Research Medical center of RAS, Tomsk, Russia.
Koshel'skaya O. A. ORCID: 0000-0002-6679-1269, Zhuravleva O. A. ORCID: 00000003-0106-6813.
Received: 06.09.2018 Revision Received: 20.09.2018 Accepted: 28.09.2018
Как известно, наиболее частой причиной смерти больных с хронической болезнью почек (ХБП) являются сердечно-сосудистые осложнения, а артериальная гипертония (АГ) и сахарный диабет (СД) рассматриваются главными факторами риска почечной дисфункции [1-4]. Существование общих факторов риска, механизмов развития и взаимного отягощения кардиоваскулярной патологии и нарушений функции почек обосновывает концепцию единого кардиоре-нального континуума [5]. Даже высокий нормальный уровень артериального давления (АД) ассоциируется с большей частотой выявления маркеров ХБП, по сравнению с таковой при нормальных значениях АД [6], в силу чего более низкие целевые значения АД, обозначенные в новом пересмотре Европейских рекомендаций по контролю АГ [7], представляются вполне обоснованными.
Своевременная диагностика у пациентов с АГ и СД субклинического поражения почек позволяет идентифицировать тех из них, у кого необходимо проведение активной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и ХБП, что может существенно снизить частоту кардиоренальных осложнений и улучшить выживаемость. В качестве одного из ранних маркеров поражения почек рассматривается возрастание внутрипочечного сосудистого сопротивления (ВПСС), оцененного с помощью ультразвуковой допплерографии [8-9]. Тем не менее, многие клинико-диагностические аспекты оценки этого показателя до сих пор изучены недостаточно, а сопоставление маркеров ХБП с состоянием ренальной гемодинамики и уровнем АД в рамках Российских многоцентровых программ не проводилось [10-11].
Цель работы: определить частоту выявления маркеров ХБП у пациентов с АГ высокого сердечно-сосудистого риска, получающих стандартную антигипер-тензивную терапию; оценить взаимосвязь маркеров ХБП с состоянием показателей ренальной гемодинамики.
Материал и методы
Наше исследование было проведено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования был одобрен Локальным этическим комитетом. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.
Материалом исследования явились данные обследования 70 пациентов старше 18 лет с АГ (63,2±8,3 лет, 48,6% мужчин, 38% с СД 2 типа (СД2)), последовательно приходивших на прием в течение 3 мес с диагнозом "гипертоническая болезнь". Среди них 40 больных были участниками неинтервенционной наблюдательной открытой многоцентровой
программы ХРОНОГРАФ [11]. В таблице 1 представлена клиническая характеристика обследованных пациентов.
В исследование не включались пациенты с симптоматической АГ, перенесшие инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес, страдающие ГГГ-ГУ ФК сердечной недостаточности по КУНА, имеющие выраженную сопутствующую патологию, не подписавшие согласие на участие в исследовании. Все больные получали необходимую кардиоактивную и липидсни-жающую терапию, в среднем по группе были достигнуты целевые уровни АД при офисном измерении: 130,5±13,7/78,1±8,5 мм рт.ст. Пациенты с СД2 находились на регулярной сахароснижающей терапии, назначенной ранее эндокринологом.
Проводились антропометрическое исследование, суточное мониторирование АД (СМАД), ультразвуковое допплеровское исследование кровотока на уровне магистральных почечных (МПА) и внутри-почечных артерий (ВПА), определение содержания креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (СКБ-ЕРГ). У участников программы ХРОНОГРАФ оценивали отношение альбумин/креатинин (А/Кр) в утренней порции
Таблица 1
Клиническая характеристика обследованных пациентов (n=70)
Показатель Значение
Возраст, годы 63,2±8,3
Мужчины, п (%) 34 (48,6)
Доля пациентов с ИБС, п (%) 50 (71,4)
Доля пациентов с СД 2 типа, п (%) 38 (54,3)
Доля пациентов с ожирением или избыточной 53 (75,7)
массой тела, п (%)
Индекс массы тела, кг/м2 30,4±4,0
Длительность ГБ, годы 15,0 (5,0; 20,0)
Длительность ИБС, годы 3,0 (2,0; 70)
Длительность СД, годы 8,0 (5,0; 12,0)
Офисное АД, мм рт.ст.* 130,5±13,7/78,1±8,5
Доля пациентов на медикаментозном лечении:
ингибиторы АПФ, % 44,3
блокаторы АРА11, % 38,6
в-адреноблокаторы, % 55,7
антагонисты кальция, % 371
диуретики, % 48,6
статины, % 571
сахароснижающая терапия (пациенты с СД), % 94,7
примечания: значения представлены в виде среднего значения±стандартное отклонение, медианы (25-й процентиль; 75-й процентиль) или абсолютного числа больных (%); * — менее 140/85 мм рт.ст. для пациентов с СД и менее 140/90 мм рт.ст. — для остальных.
Сокращения: АД — артериальное давление, АПФ — ангиотензинпревра-щающий фермент, АРА11 — антагонисты рецепторов к ангиотензину II, ГБ — гипертоническая болезнь, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМТ — индекс массы тела: ожирение — ИМТ >30 кг/м2, избыточная масса тела — 25<ИМТ<30 кг/м2, СД — сахарный диабет.
Таблица 2 Распределение пациентов в зависимости от уровня СКФ и альбуминурии (n=62)
Категория СКФ А1 А2 A3
С1 10 (16,1%) 1 (1,6%) 0
С2 32 (51,6%) 2 (3,2%) 0
С3а 10 (161%) 3 (4,8%) 0
С3б 1 (1,6%) 1 (1,6%) 1 (1,6%)
С4 0 1 (1,6%) 0
С5 0 0 0
Сокращения: А - альбуминурия, СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
мочи (n=40), у остальных больных — скорость суточной экскреции альбумина (СЭА) (n=22).
Неинвазивную портативную систему "SpaceLabs Medical" 90207 (США) использовали для проведения СМАД. В течение суток, в дневные и ночные часы анализировали средние значения и нагрузку систолическим АД (САД) и диастолическим АД (ДАД), определяли частоту сердечных сокращений.
На ультразвуковой диагностической системе "Philips iE33 xMATRIX" (США) проводилось ультразвуковое сканирование почечного кровотока с использованием конвексного монокристального датчика 5-1 МГц по общепринятой методике. С обеих сторон на уровне МПА, сегментарных и дуговых ВПА определяли максимальную систолическую и конечно-диастолическую скорости кровотока, после чего рассчитывали резистивный индекс для каждого из уровней: РИ = (V max — V min)/V max.
Стадии ХБП оценивались в соответствии с существующими в настоящее время рекомендациями [3]. В среднем по группе CKD-EPI составляла 67,5 (58,585,01) мл/мин/1,73 м2, А/Кр 5,36 (2,51-11,03) мг/г (n=40), СЭА 12,85 (8,05-17,1) мг/сут. (n=22).
Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0 и SPSS 11.5 for Windows. Для описания признаков с нормальным распределением использовали среднее с указанием стандартного отклонения, для признаков с отличным от нормального распределением указывали медиану и межквартильный размах — 25-й и 75-й процентили. Сравнение количественных признаков проводили по критерию Манна-Уитни, сравнение качественных — с использованием таблиц сопряженности 2х2 по критерию хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса и точному критерию Фишера. Для определения взаимосвязей между исследуемыми переменными были построены скатерплоты. Для расчета чувствительности, специфичности, нахождения диагностической точки разделения проводили ROC-ана-лиз, значения площади под ROC-кривыми (Area-UnderCurve, AUC) использовали для оценки качества диагностических тестов. Результаты анализа принимались как статистически значимые при р<0,05.
МПА Сегментарные ВПА Дуговые ВПА
I Пациенты без маркеров ХБП (п=48) I Пациенты с выявленными маркерами ХБП (п=22)
Рис. 1. Значения РИ у пациентов с АГ в зависимости от наличия маркеров ХБП. Сокращения: АГ — артериальная гипертония, ВПА — внутрипочечные артерии, МПА — магистральная почечная артерия, РИ — резистивный индекс, СД — сахарный диабет, ХБП — хроническая болезнь почек.
Результаты
Из общего числа обследованных нами пациентов с АГ, получавших регулярную антигипертензивную терапию, лишь у 48 (68,6%) СКФ и альбуминурия
соответствовали норме. Маркеры ХБП — снижение
2
СКФ <60 мл/мин/1,73 м и/или А/Кр >30 мг/г и/или альбуминурия >30 мг/сут. — были выявлены почти
у трети больных (31,4%). Чаще определялось сниже-
2
ние СКФ <60 мл/мин/1,73 м — у 27,1% больных, высокий уровень альбуминурии с использованием двух методов суммарно обнаруживался у 12,9% пациентов. Мы выявляли следующие варианты маркеров ХБП: С3аА1, С3аА2, С3бА1 и С2А2. В таблице 2 представлены данные по частоте выявления маркеров ХБП у тех 62 пациентов, для которых были доступны данные и по CKD-EPI, и по альбуминурии (А/Кр или СЭА).
Результаты СМАД были проанализированы у 66 пациентов: АД-день было равно 125,1±12,7/73,8±8,9 мм рт.ст., АД-ночь — 117,7±13,7/66,9±9,2 мм рт.ст., что свидетельствует о хорошем контроле АД в среднем по группе на фоне получаемой кардиоактивной терапии.
Мы не обнаружили взаимосвязей между ВПСС и альбуминурией (А/Кр или СЭА), однако значения РИ на уровне сегментарных ВПА демонстрировали обратную корреляционную связь с СКФ EPI (Rs=-0,4232, р=0,0005). Эта ассоциация была подтверждена при попарном сравнении величин индексов интраренальной резистивности в зависимости от наличия маркеров ХБП: на всех уровнях ренального кровотока значения ВПСС у пациентов без маркеров ХБП были статистически достоверно ниже в сравнении с таковыми при их выявлении (рис. 1) (p<0,05 во всех случаях, n=48 vs n=22).
2.5 мг* >Омг
ЯЙНМфи
j\| .jH.li].MlAfc
■ tflltllHlllllllM.l.l'R««!
ГАРМОНИЯ
артериального давления
Индапамид + периндоприл
Нолипрел® А, Нолипрел® А форте. Нолипрел® А Би-форте
^ SERVIER
ROC Curve
1 — Specificity
Рис. 2. Определение пороговых значений (величины cut-off) РИ для оценки вероятности выявления наличия маркеров ХБП у пациентов с АГ. Сокращения: АГ — артериальная гипертония, ВПА — внутрипочечные артерии, РИ — резистивный индекс, ХБП — хроническая болезнь почек.
МПА Сегментарные ВПА Дуговые ВПА
I Пациенты без СД (п=32) Пациенты с СД (п=38)
Рис. 3. Значения РИ у пациентов с АГ высокого и очень высокого кардиоваску-лярного риска в зависимости от наличия СД2.
Сокращения: АГ — артериальная гипертония, ВПА — внутрипочечные артерии, МПА — магистральная почечная артерия, РИ — резистивный индекс, СД2 — сахарный диабет 2 типа.
Для определения показателей, имеющих наибольшее диагностическое значение в отношении выявления у пациента маркеров ХБП, нами был проведен ЯОС-анализ. Высокие значения чувствительности и специфичности установлены для следующих клинических параметров: возраст (точка отсечения для этого показателя — 61,5 лет, чувствительность 78,3%, специфичность 48,9%, площадь под ЮС—кривой 0,708); и длительность гипертонической болезни (ГБ) (точка отсечения для этого показателя — 19,5 лет, чувствительность 56,5%, специфичность 72,3%, площадь под ЯОС-кри-вой 0,720). Более высокие значения чувствительности и специфичности определялись при оценке величин резистивного индекса (РИ) на всех уровнях ренального кровотока. Так, пороговые значения РИ, соответствующие выявлению маркеров ХБП у пациента, составляли 0,725 на уровне сегментарных ВПА, при этом чувствительность составляла 71,4%, специфичность — 68,9%, площадь под ЮС-кривой — 0,699 (рис. 2).
Наиболее выраженные нарушения ренальной гемодинамики в виде диагностически значимого возрастания ВПСС определялись у пациентов с сочетанием АГ и СД2 в отсутствие снижения СКФ и альбуминурии (рис. 3), однако самые высокие значения РИ регистрировались при наличии маркеров ХБП, составляя 0,77 (0,70-0,81) на уровне МПА; 0,76 (0,70-0,79) — сегментарных ВПА и 0,73 (0,68-0,75) — дуговых ВПА.
Обсуждение
В последние годы в Российской Федерации проведены две крупные многоцентровые программы
по оценке распространенности ХБП у пациентов
с АГ [10-11]. В исследовании ЭССЕ РФ снижение
2
СКФ <90 мл/мин/1,73 м было выявлено у 76,8% женщин и 23,2% мужчин работоспособного возраста (47,1±11,6 лет) [10]. В неинтервенционной наблюдательной открытой многоцентровой программе ХРОНОГРАФ была поставлена задача установить частоту регистрации маркеров ХБП среди 1600 пациентов с медикаментозно контролируемой АГ [11]. Большинство больных, включенных в настоящее исследование, являлись участниками программы ХРОНОГРАФ. Клинико-демографические характеристики пациентов, уровень офисного АД, характер получаемой терапии, доля пациентов с СД2 в нашем собственном исследовании были аналогичны таковым, полученным в рамках программы ХРОНОГРАФ. Важно отметить, что и в многоцентровой программе, и в собственном исследовании достигнутый на фоне антигипертензивной терапии контроль АД в среднем по группе соответствовал рекомендованному. Тем не менее, маркеры ХБП по СКФ и альбуминурии в нашем исследовании выявлялись у трети пациентов (31,4%), тогда как в программе ХРОНОГРАФ они определялись еще чаще — у 49,4% больных, что было обусловлено большей распространенностью патологических уровней альбуминурии (12,9% уз 32,6%). Одной из причиной этого могла быть более выраженная неоднородность пациентов в многоцентровой программе — исследование проводилось не только на амбулаторном, но и на стационарном этапах, включая нефрологические клиники. Кроме того,
нельзя исключить и определенные различия в схемах медикаментозной терапии: приверженность пациентов к рациональной комбинированной антигипер-тензивной терапии, прием дезагрегантов, достижение целевых уровней показателей липидного спектра, назначение новых классов сахароснижающих препаратов способно замедлить развитие микроальбуминурии.
Тем не менее, и в нашем исследовании, и в программе ХРОНОГРАФ частота регистрации сниженной СКФ, соответствующая стадии ХБП С3а и выше, была сопоставима и превышала таковую для альбуминурии [11]. Это наблюдение подтверждает существующие представления о доминировании среди пациентов с кардиоваскулярными факторами риска непротеинурического фенотипа ХБП [12]. Следует отметить, что, по данным литературы, рост СКФ более тесно ассоциирован с ухудшением кардиова-скулярного прогноза, тогда как рост альбуминурии выше стадии А2 дополнительно связан с быстрым прогрессированием ХБП [13].
Таким образом, наличие хорошего медикаментозного контроля АД, когда офисное АД составляет 138,1±16,4/83,4±9,7 мм рт.ст. (в исследовании ХРОНОГРАФ) и 130,5±13,7/78,1±8,5 мм рт.ст. (в собственном исследовании), ассоциируется с высокой частотой регистрации маркеров ХБП. Полученные данные подтверждают обоснованность обновленных в этом году рекомендаций европейских экспертов по контролю АГ о целесообразности достижения целевого уровня САД менее 130 мм рт.ст. у большинства пациентов с АГ (моложе 65 лет и при условии хорошей переносимости) и целевого уровня ДАД (менее 80 мм рт.ст.) [7]. Действительно, от уровня АД во многом зависят темпы снижения СКФ: при его значениях 130/80 мм рт.ст. (среднее АД 95-99 мм рт.ст.) снижение СКФ составляет 2 мл/мин/год, а при 140/90 мм рт.ст. (среднее АД 104-110 мм рт.ст.) — уже 8 мл/мин/год. Прирост САД на 10 мм рт.ст. сокращает продолжительность жизни клубочка в 4 раза, поэтому при наличии микроальбуминурии/протеи-нурии (более 1 г/24 часа) уровень целевого САД должен быть ниже, чем 130 мм рт.ст.
Кроме того, столь частое выявление маркеров ХБП у пациентов с АГ при наличии рекомендованного контроля АД может быть важным свидетельством того, что этот целевой контроль АД — необходимое, но все же не достаточное условие для реализации оптимальной вазо-, и нефропротекции.
Результаты проведенного нами ультразвукового исследования ренальной гемодинамики подтверждают это положение. Так, даже при сохранной функции почек и при должном медикаментозном контроле АД у включенных нами пациентов с АГ определялись отчетливые нарушения ренальной гемодинамики — повышенные значения индексов
сопротивления кровотоку на уровне магистральных почечных и внутрипочечных артерий.
Мы показали, что максимально высокий уровень ВПСС на всем протяжении кровотока регистрировался при наличии маркеров ХБП, а среди них — у пациентов с СД2. В ходе ЯОС-анализа были установлены пороговые значения РИ на уровне сегментарных артериол, соответствующие наличию маркеров ХБП: они составили более 0,73, что в полной мере соответствует результатам ряда проспективных исследований, показавших связь аналогичных значений индексов интраренальной резистивности с ростом цистатина С и альбуминурии в будущем [14-15].
Полученные в настоящем исследовании данные подтверждают целесообразность использования у пациентов с АГ высокого сердечно-сосудистого риска таких стратегий медикаментозной терапии, которые способны не только обеспечить достижение целевого контроля АД, но и обладали бы дополнительным, частично независимым от их антигипертен-зивного эффекта, вазо-, и нефропротективным потенциалом.
Согласно новым Европейским рекомендациям по управлению АГ от 2018г, для достижения более строгого, чем прежде, контроля АД, у подавляющего большинства пациентов уже на старте терапии необходимо назначение комбинации из двух антигипер-тензивных препаратов, при этом предпочтение должно отдаваться фиксированным комбинациям и, в первую очередь комбинации блокатора РААС с тиа-зидным/тиазидоподобным диуретиком [7]. Для фиксированной комбинации индапамид/периндоприл (Нолипрел А/Форте/Би-Форте, "Сервье", Франция) доказаны выраженное антигипертензивное действие, АД-независимый нефропротективный эффект, благоприятное воздействие на показатели метаболизма, улучшение сердечно-сосудистого и почечного прогноза [16-18]. Ранее у пациентов с сочетанием АГ и СД2 мы показали значимые преимущества двух-, и трехкомпонентной терапии, основанной на комбинации индапамида с периндоприлом и их сочетании с амлодипином, в коррекции ночной систолической АГ и исходных нарушений внутрипочечного кровотока, в сравнении с другими общепринятыми схемами лечения, несмотря на достижение одинаково строгого целевого контроля офисных значений АД, при этом для поддержания целевого уровня АД <130/80 мм рт.ст. почти у 70% пациентов было достаточно приема двухкомпонентной комбинации индапамид/периндоприл [19].
Заключение
Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о высокой частоте регистрации маркеров ХБП у пациентов с АГ, получающих регулярную антигипертензивную терапию с достижением целевых
уровней АД по данным его офисных и суточных измерений. У этой категории пациентов мы подтвердили наличие ассоциации между высокими значениями индексов сопротивления кровотоку на уровне почеч-ных/внутрипочечных артерий и снижением СКФ, но не обнаружили таковой с уровнем альбуминурии. Нарушения ренальной гемодинамики определяются у большинства пациентов с медикаментозно контролируемой АГ еще до выявления маркеров ХБП, тогда как в случае регистрации последних и у пациентов СД2 имеет место наиболее выраженный рост
Литература/References
1. Shestakova MV, Dedov II. Diabetes mellitus and chronic kidney disease. Moscow. Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo. 2009;500p. (In Russ.) Шестакова М. В., Дедов И. И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. Москва. Медицинское информационное агентство 2009; 500с.
2. Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, et al. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet. 2010;375(9731):2073-81. doi:10.1016/S0140-6736(10)60674-5.
3. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Part 4. Definition and classification of stages of chronic kidney diseases. Am J Kidney Dis. 2002;39(Suppl. I):S1-S266. doi:101053/ajkd.2002.30943.
4. Moiseev VS, Mukhin NA, Kobalava ZhD, et al. National recommendations: Cardiovascular risk and chronic kidney disease: strategies for cardio-nephroprotection. Clinical Pharmacology and Therapy. 2014;(23):3:4-27. (In Russ.) Моисеев В. С., Мухин Н. А., Кобалава Ж. Д. и др. Национальные рекомендации: Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции. Клиническая фармакология и терапия. 2014;(23):3:4-27.
5. Dzau VJ, Antman EM, Black HR, et al. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes: part II: clinical trial evidence (acute coronary syndromes through renal disease) and future directions. Circulation. 2006;114(25):2871-91. doi:10.1161/circulationaha.106. 655761.
6. Crews DC, Piantinga LC, Miller ER, et al. Prevalence of cronic kidney disease in persons with undiagnosed or prehypertension in the United States. Hypertension. 2010;55:1102-9. doi:101161/hypertensionaha. 110150722.
7. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). 2018. URL: http:// www.eshonline.org/esh-annual-meeting.
8. Doi Y, Iwashima Y, Yoshihara F, et al. Renal resistive index and cardiovascular and renal outcomes in essential hypertension. Hypertension. 2012;60:770-7. doi: 101161/ hypertensionaha.112.196717.
9. Kawai T, Kamide K, Onishi M, et al. Usefulness of the resistive index in renal Doppler ultrasonography as an indicator of vascular damage in patients with risks of atherosclerosis. Nephrol Dial Transplant. 2011;26:3256-62. doi:101093/ndt/gfr054.
10. Oschepkova EV, Dolgusheva YuA, Zhernakova YuV, et al. The prevalence of renal dysfunction in arterial hypertension (according to the epidemiological study of ESSE-RF). Systemic hypertension. 2015;12(3):19-24. (In Russ.) Ощепкова Е. В., Долгушева Ю. А.,
ВПСС. Для предупреждения развития и прогрессиро-вания почечной дисфункции у пациентов с АГ высокого сердечно-сосудистого риска в равной степени важным является достижение целевого контроля АД и раннее использование комбинированной антиги-пертензивной терапии, обладающей доказанными вазо-, и нефропротективными эффектами.
Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Жернакова Ю. В., и др. Распространенность нарушения функции почек при артериальной гипертонии (по данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ). Системные гипертензии. 2015;12(3):19-24.
11. Kobalava ZhD, Villevalde SV, Borovkova NYu. Prevalence of Markers of Chronic Kidney Disease in Patients With Arterial Hypertension: Results of Epidemiological Study CHRONOGRAF. Cardiology. 2017;57(10):39-44. (In Russ.) Кобалава Ж. Д., Виллевальде С. В., Боровкова Н. Ю., и др. от имени исследователей программы ХРОНОГРАФ. Распространенность маркеров хронической болезни почек у пациентов с артериальной гипертонией: результаты эпидемиологического исследования ХРОНОГРАФ. Кардиология. 2017;57(10):39-44. doi:10.18087/cardio.2017.10.10041.
12. Halimi J-M. The emerging concept of chronic kidney disease without clinical proteinuria in diabetic patients. Diabetes&Metabolism. 2012;38:291-7. doi:101016/j.diabet.2012.04.001.
13. limori S, Naito S, Noda Y, et al. Prognosis of chronic kidney disease with normal-range proteinuria: The CKD-ROUTE study. PLoS ONE. 2018;13(1):e0190493. doi:101371/ journal.pone.0190493.
14. Okura T, Jotoku M, Irita J, et al. Renal resistance index is a marker of future renal dysfunction in patients with essential hypertension. J Nephrol. 2010;23(2):175-80.
15. Masulli M, Mancini M, Liuzzi R, et al. Measurement of the intrarenal arterial resistance index for the identification and prediction of diabetic nephropathy. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases. 2009;19(5):358-64. doi:101016/j.numecd.2008.07.003.
16. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (The ADVANCE trial): a randomized controlled trial. Lancet. 2007; 370:829-40.
17. De Galan BE, Perkovic V, Ninomiya T, et al. on behalf of the ADVANCE Collaborative Group. Lowering blood pressure reduces renal events in type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol. 2009;20:883-92.
18. Mogensen CE, Viberti G, Halimi S, et al. Effect of low-dose perindopril/indapamide on albuminuria in diabetes. Preterax in albuminuria regression: PREMIER. Hypertension. 2003;41:1063-71.
19. Koshelskaya OA, Zhuravleva OA, Karpov RS. Effect of target blood pressure achieved during combined antihypertensive therapy on intrarenal vascular resistance in hypertensive diabetic patients. Systemic Hypertension Journal. 2013;10(3):60-5. (In Russ.) Кошельская О. А., Журавлева О. А., Карпов Р. С. Влияние разных схем антиги-пертензивной терапии с достижением целевых значений артериального давления на состояние функции почек и внутрипочечное сосудистое сопротивление у больных сахарным диабетом типа 2. Системные гипертензии. 2013;10(3):60-5.
