Мануальная тромбаспирация перед чрескожными коронарными вмешательствами у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, непосредственные и отдаленные результаты Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Цель. Определить частоту ПИМ в группах успешной догоспитальной ТЛТ и первичного ЧКВ, выделить предикторы, влияющие на его развитие, изучить особенности коронарного кровотока у этой группы пациентов. Оценить показатели реперфузии в группе догоспитальной ТЛТ с последующим ЧКВ в сравнении с первичным ЧКВ (ПЧКВ). Оценить госпитальную и 30-дневную летальность.

Методы. Материалом для настоящей работы послужили результаты обследования, лечения и наблюдения 127 больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST). Критериями включения больных для группы догоспитальной ТЛТ с последующим ЧКВ были: давность развития симптомов ИМ к моменту госпитализации <3 часов и достижение ЭКГ критериев реперфузии. Для группы ПЧКВ критериями включения были: давность развития симптомов ИМ к моменту госпитализации <6 часов. Исследование являлось когортным, не рандомизированным, проспективно-ретроспективным.

Результаты. В основную группу вошел 61 пациент с ИМПST получившие догоспитальную ТЛТ с ЭКГ критериями эффективности и ЧКВ в период от 6 до 24 часов. В группу сравнения вошло 66 пациентов с ИМПST пролеченных ПЧКВ в период до 6 часов от начала развития клиники ИМ.

По клиническим и ангиографическим признакам группы не различались.

Критерии ПИМ были выявлены у 13 (21,3%) пациентов группы догоспитальной ТЛТ и у 5 (7,6%) пациентов группы ПЧКВ (р=0,03). В сравнении с пациентами с традиционным ИМПST, у пациентов с критериями ПИМ после ЧКВ чаще достигаются критерии полной перфузии (р=0,003).

Независимыми факторами, влияющими на частоту ПИМ, явились индекс тромбоза ИЗА и время начала реперфузионной терапии.

При сравнении показателей ФВ ЛЖ выявилась достоверная разница между группой с ПИМ и группой пациентов без ПИМ как по данным ЛВГ (р=0,001), так и по данным ЭХО-КГ (р=0,023). Средняя ФВ ЛЖ у пациентов с ПИМ по данным ЛВГ оказалась 66,6%±9,7%, по данным ЭХО-КГ 61,6%±8,9%. Пациенты с критериями ПИМ имели достоверно лучшую глобальную сократимость ЛЖ.

Госпитальная летальность составила 0% в группе пациентов с ПИМ и 2,8% (п=3) в группе «обычного» ИМ (р=0,480), 30-дневная летальность составила соответственно 0% и 4,6% (п=5) (р=0,358).

Заключение. Пациенты с критериями ПИМ достоверно чаще встречаются в группе успешной догоспитальной ТЛТ с последующим ЧКВ в сравнении с ПЧКВ. Достижение критериев ПИМ ассоциируется с меньшим объемом инфарциро-ванного миокарда. Независимыми предикторами ПИМ являются индекс тромбоза ИЗА и время начала реперфузионной терапии. Несмотря на от-

сутствие достоверных различий в госпитальной и 30 дневной летальности между пациентами с ПИМ и пациентами с «традиционным» ИМ, пролеченными инвазивной и комбинированной ре-перфузионной терапией, имеется тенденция к более низкому уровню летальности у пациентов с критериями ПИМ в отдаленном периоде наблюдения.

МАНУАЛЬНАЯ ТРОМБАСПИРАЦИЯ

ПЕРЕД ЧРЕСКОЖНЫМИ КОРОНАРНЫМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ У ПАЦИЕНТОВ С

ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ

СЕГМЕНТА ST, НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Козлов С.В., Горбенко П.И., Фокина Е.Г., Архипов М.В. МО «Новая больница», ГКБ № 33,

Екатеринбург, Россия

Введение. Первичное ЧКВ (ПЧКВ) эффективно восстанавливает кровоток в инфаркт-зависимой артерии (ИЗА) и является наиболее предпочтительным методом лечения пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST). У значительного количества пациентов при проведении ПЧКВ происходит дистальная эмболи-зация ИЗА, что приводит к ухудшению миокардиальной перфузии, увеличению зоны некроза и уменьшению выживаемости. В последнее время появились данные об эффективном использовании различных устройств мануальной катетерной тромбаспирации при проведении ПЧКВ.

Цель. Провести сравнительный анализ эффективность тромбаспирации перед ПЧКВ у пациентов с ИМПST Оценить непосредственную и отдаленную летальность у пациентов с предварительной тромбаспирацией перед ПЧКВ.

Методы. Проведен анализ результатов ПЧКВ при ИМПST с использованием предварительной тромбаспирации за период с мая 2008 по июль 2009 года. Для сравнения использовалась группа пациентов, которым выполнялось традиционное ПЧКВ.

Результаты. За период с мая 2008 по июль 2009 год проведено 75 ПЧКВ с использованием тромбаспирации. В группу сравнения вошло 76 пациентов, которым выполнялось традиционное ПЧКВ.

Не было достоверной разницы между группами по факторам риска ИБС, локализации ИМ, классу тяжести, максимальным показателям КФК и временным характеристикам инициации реперфузионной терапии. Ангиографические характеристики исходного состояния коронарного русла между сравниваемыми группами также не различались.

В группе предварительной тромбаспирации успешно проведен аспирационный катетер без баллонной предилатации у 70 пациентов (93%),

Тезисы Четвертого российского съезда (№ 24, 2011) Интервенционных кардиоангиологов Россия, Москва, 21-23 марта 2011 г.

у остальных пяти пациентов (7%) после предила-тации баллоном малого диаметра. Макроскопически аспирационный материал был представлен красными тромбами у 32 (42%) пациентов, белыми тромбами у 12 (16%), смешанный у 17 (23)%, в виде мелких «атероматозных масс» — у 8 (11%), не было получено видимого аспирата в у 6 пациентов (8%).

Прямое стентирование было проведено у 55 (73%) больных после предварительной тром-баспирации, в группе традиционного ЧКВ этот показатель составил 33% (n=26), p<0,05. Ангио-графический успех составил 98,6% и 97% соответственно. Среднее количество использованных стентов в группе тромбаспирации составило 1,3±0,4, в группе традиционной ЧКВ 1,4±0,6 (NS).

Финальный дистальный кровоток по ИЗА TIMI 3 достигнут у 90% пациентов в группе предварительной тромбаспирации и у 86% пациентов в группе традиционного ЧКВ (NS), финальный индекс миокардиальной перфузии MBG 2-3 получен у 84% и 72% соответственно (p<0,05). Синдром “no-reflow” имелся у 4% пациентов в группе тромбаспирации и 6% в группе обычного ПЧКВ (NS). Дистальная эмболия отмечалась у 3% пациентов в группе предварительной тромбаспирации и у 16% в группе традиционного ПЧКВ (p<0,05). Снижение сегмента ST более чем на 50% в течение 60 минут после ПЧКВ с предварительной тромба-спирацией было у 64% пациентов, в группе ЧКВ этот показатель составил 55% (NS). Финальные реперфузионные показатели представлены на диаграмме:

Диаграмма. Показатели миокардиальной реперфузии в группах

Осложнений, связанных с использованием аспирационного катетера (перфорация, диссек-ция) целевого сосуда, не было.

В госпитальный период в группе тромбаспирации умер 1 пациент (1,3%), в группе традиционной ЧКВ умерло 2 (2,6%), госпитальная летальность за год наблюдения составила 6,7% (п=5) и 10,5% (п=8) соответственно (р<0,05).

Заключение. Использование катетерной тром-боаспирации перед ПЧКВ улучшает показатели миокардиальной реперфузии у пациентов с ИМПST Предварительная тромбаспирация перед ПЧКВ ассоциируется со снижением годичной летальности.

ОТСРОЧЕННОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ИНФАРКТ-ЗАВИСИМОЙ АРТЕРИИ С ВЫРАЖЕННЫМ ОСТАТОЧНЫМ ТРОМБОЗОМ ПОСЛЕ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

Козлов С.В., Горбенко П.И., Фокина Е.П, Архипов М.В. МО «Новая больница», ГКБ № 33,

Екатеринбург, Россия

Введение. Отсроченное стентирование у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) после восстановления баллонной ангиопластикой дистального кровотока TIMI 3 по инфаркт-зависимой (ИЗА) и с сохранением выраженного остаточного тромбоза ИЗА не изучено. Цель. Провести сравнительное исследование немедленного и отсроченного стентирования у пациентов с ИМПST с восстановлением дистального кровотока TIMI3 и с высокостепенным остаточным тромбозом ИЗА после первичной баллонной ангиопластики.

Методы. Пациенты с ИМПST с проведенной успешной реканализацией после баллонной ангиопластики с достижением дистального кровотока по ИЗА TIMI 3 и с высокостепенным остаточным тромбозом ИЗА были рандомизированы на две группы. Первая группа - пациенты с отсроченным (этапным стентированием) в период 48-72 часа, вторая группа - пациенты с немедленным стентированием ИЗА. Проведено сравнение групп по клиническим и ангиографическим признакам. Пациенты обеих групп получали двойную анти-тромбоцитарную терапию и стандартное лечение, включающее статины и бета-блокаторы. Оценены и проанализированы непосредственные и госпитальные результаты чрескожного коронарного вмешательства в сравниваемых группах. Результаты. В исследование было включено 18 пациентов с отсроченным стентированием и 19 пациентов с немедленным стентированием у которых после реканализации и баллонной ангиопластики получен дистальный кровоток по ИЗА TIMI 3, но при этом сохранялся индекс тромбоза целевого поражения 4 степени. По клиническим и ангиографическим признакам группы не различались. При контрольной коронарографии в группе отсроченного стентирования значительно уменьшался индекс тромбоза ИЗА в сравнении с первичным обследованием. Процедурный успех, достигнут у 100% (n=18) пациентов в группе отсроченного стентирования и у 84% (n=16) в группе немедленного стентирования (p=0,04). Осложнения в виде «slow flow/no-reflow» и дистальной эмболии отмечались у 26% (n=5) пациентов группы немедленного стентирования, в группе отсроченного стентирования таких осложнений не было (p=0,019). Госпитальная летальность составила 5,5% (n=1) в группе отсроченного стентирования

Тезисы Четвертого российского съезда

Интервенционных кардиоангиологов Россия, Москва, 21-23 марта 2011 г.