CC BY
33
МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
одному из исследованных возбудителей, что отражает высокий уровень внутриутробных или рано приобретенных инфекций у детей с РБ. В 5 из 10 биоптатов опухоли в ПЦР выявляли инфекционную ДНК: ЦМВ (2 глаза), ВЭБ (1 глаз), ВГЧ 6 (1 глаз), U. urealyticum (1 глаз); одновременно ДНК двух или более патогенов в одной опухоли не обнаруживались. Геномы вирусов в ткани опухоли определялись достоверно чаще, чем в плазме крови (5 из 10, 1 из 18, соответственно; р = 0,023).
Выводы. Таким образом, на основании ИФА сыворотки крови и ПЦР плазмы и биоптатов
опухоли выявлено, что дети с РБ инфицированы преимущественно вирусами группы герпес, среди которых преобладает ЦМВ. В 4 из 5 энуклеированных глаз в ткани опухоли также присутствовали ДНК герпесвирусов и только в одном случае ДНК U. urealyticum. Нуклеиновая кислота инфекционных микроорганизмов существенно чаще определялась в ткани опухоли, чем в плазме крови (5 из 10, 1 из 18, соответственно; р = 0,023), что позволяет предположить наличие вируса в глазу и его неблагоприятную роль в патогенезе РБ.
Е.Б. Мякошина, С.В. Саакян, Е.В. Денисова
Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава России, Москва, Российская Федерация
^ Малые ретинобластомы и псевдоретинобластомы у детей: возможности спектральной оптической когерентной томографии
309
Актуальность. Ретинобластома — злокачественная опухоль сетчатки глаза в детском возрасте. Среди псевдоретинобластом диагностируют воспалительные гранулемы (16%) и астроцитар-ные гамартомы сетчатки (3%). Неверные диагнозы могут приводить к ошибочным энуклеациям, которые, несмотря на появление новых методов диагностики и лечения, встречаются в 6-30% случаев. Спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ) широко применяется для диагностики заболеваний глазного дна, однако количество работ по дифференциальной диагностике начальной РБ, воспалительных гранулем и астроцитар-ных гамартом сетчатки малочисленно.
Цель: выявить дифференциально-диагностические томографические признаки разных форм начальной РБ, воспалительных гранулем и астро-цитарных гамартом сетчатки.
Материалы и методы. Проанализированы результаты комплексного обследования (офтальмоскопии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, Ret Cam II, СОКТ) 47 детей (27 девочек, 20 мальчиков), 83 глаза (105 опухолей) в возрасте 20,1 ± 0,26 мес с ретинобластомой группы А, B (по АВС- классификации), 31 пациента (11 девочек, 20 мальчиков), 62 глаза (31 очаг) в возрасте 4,5 ± 1,2 года с очаговыми ретинохориоиди-тами и 11 детей (4 девочки, 7 мальчиков), 22 глаза (11 фокусов) в возрасте 6,1 ± 1,4 года с астроци-тарными гамартомами сетчатки. СОКТ проводилась на спектральном оптическом когерентном томографе (SOCT Copernicus HR фирмы Optopol Technology S.A., Польша).
Результаты. Для эндофитной формы РБ (65 фокусов) характерны элевация, гомогенность структуры опухоли на уровне внутренних слоев сетчатки, проминирующей в сторону стекловидного тела, ровный внутренний и хориоидальный профиль, локальные гиперрефлективные фокусы в толще опухоли с эффектом «тени» в виде «дорожки», соответствующие кальцификатам.
При экзофитной форме РБ (40 узлов) диагностировали отграниченную умеренно-рефлективную гомогенную ткань на уровне наружных слоев сетчатки с ровным хориоидальным профилем. Над образованием отмечали компрессионное истончение и эле-вацию в стекловидное тело прилежащих внутренних слоев сетчатки при относительной сохранности их дифференцировки. Во всех случаях отмечали скопление субретинальной жидкости, проявляющейся отслойкой нейроэпителия в сопредельной области.
Томографически при очаговых ретинохорио-идитах (31 фокус) выявляли очаг гетерогенной структуры, локализующийся во внутренних слоях сетчатки с плотными гиперрефлективными включениями без эффекта «тени» (100%); ровный хориоидальный профиль; шварты (77,4%); гиперрефлективный очаг на уровне ретинального пигментного эпителия — субретинальную неоваскулярную мембрану — (38,7%); скопление интра- и субретинальной жидкости (48,4%) c формированием кист, локализующихся на уровне наружных ядерных ретинальных слоев. В сопредельной зоне — экссудат (48,4%) в виде отслойки нейроэпителия. При внемакулярных очаговых ретинохориоидитах в макулярной зоне — кистовидный отек (45,2%).
МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
При кальцифицированной форме астроцитар-ной гамартомы в 5 из 11 случаев на уровне внутренних слоев сетчатки выявлен патологический очаг с мелко-бугристым внутренним профилем, проминирующим в сторону стекловидного тела, с множественными разнокалиберными гипорефлективными, округлыми полостями в строме очага на уровне внутренних, средних и наружных слоев сетчатки (симптом «изъеденной молью ткани»), мелкими гиперрефлективными включениями с эффектом «тени» в виде «дорожки» (микрокальци-фикаты) и ровным хориоидальным профилем.
При СОКТ у 6 из 11 пациентов в зоне некальцифицированной астроцитарной гамартомы обнаружили
утолщение и гомогенность внутренних слоев сетчатки, элевацию их в сторону стекловидного тела, неровный внутренний профиль очага с микротракциями в стекловидное тело, единичные округлые гипорефлективные полости в строме образования на уровне внутренних слоев сетчатки, частичный эффект «тени» подлежащих структур, ровный хориоидальный профиль.
Заключение. Особенности РБ, очаговых рети-нохориоидитов, астроцитарной гамартомы сетчатки, выявленные методом СОКТ, помогают в проведении дифференциальной диагностики злокачественной опухоли и доброкачественных процессов у детей с планированием своевременного адекватного лечения.
310
Д.В. Невзорова
Хоспис № 1 имени В.В. Миллионщиковой Департамента здравоохранения города Москвы,
Москва, Российская Федерация
Особенности фармакотерапии в последние сутки жизни неизлечимо больного онкологического ребенка (Помощь в конце жизни)
Цель: оценить потребность в наркотических средствах и психотропных веществах онкологических пациентов детского возраста в терминальной стадии заболевания; провести анализ наиболее часто встречающихся симптомов в терминальном периоде заболевания у онкологических детей и потребности в наркотическом обезболивании.
Материалы и методы. С 2005 по 2013 г. Первый Московский хоспис являлся единственным учреждением, принимавшим на лечение безнадежно больных, преимущественно онкологических детей. За этот период времени помощь получили 54 пациента в возрасте от 2,5 до 18 лет и 12 пациентов в возрасте до 22 лет (средний возраст 13 лет). Основным показателем для госпитализации в стационар хосписа являлся некупируемый в домашних условиях болевой синдром. Для оценки уровня боли использовалась преимущественно лицевая шкала боли.
Результаты. Разные виды наркотического обезболивания получали 28 детей. Скончались в стационаре хосписа 48 детей, выписаны домой или переведены в другие учреждения 18 пациентов, среди них 2 на наркотических анальгетиках. Средний кой-ко-день составил 29,8. Пробыли в стационаре менее 1 сут 4 детей, из них в наркотическом обезболивании нуждался 1 ребенок. На проведении реанимационных мероприятий в последние сутки жизни настаивало 4 семьи, причем бригада скорой медицинской помощи была вызвана однократно, 3
семьи после проведенной беседы воздержались от перевода ребенка в реанимационное отделение. Основные клинические проявления, отмечаемые в последние сутки жизни ребенка: судорожный синдром — у 10, возбуждение (беспокойство, страх)
— у 8, задержка мочи — у 4, гипертермия — у 18, нарушение сознания — у 26, сохраненное сознание
— у 22, кровоточивость, кровотечение — у 9, трахеостома — у 6, гастростома — у 4, назогастральный зонд — у 20, пролежни — у 6. Следует отметить, что болевой синдром был купирован во всех случаях. Основные наркотические и психотропные средства, назначенные пациентам в последние сутки жизни: диазепам — 23, морфина гидрохлорид 1% 1,0 мл
— 18, таблетки MST (морфина сульфат) — 2, трансдермальная пролонгированная форма фентанила
— 6, Промедол 2% 1,0 мл — 1, трамадол — 9. Среди умерших детей в наркотическом обезболивании нуждались 26 (58,3%).
Выводы. В ходе проведенного анализа установлено, что в 69,2% терминальных случаев при лечении болевого синдрома у детей наиболее эффективным являлся морфина гидрохлорид, и именно он был назначен в последние сутки жизни ребенка и обеспечил 100% обезболивание. Однако следует отметить тот факт, что выбор именно этого препарата был также осуществлен в связи с ограниченным количеством других наркотических препаратов, разрешенных к применению в детской практике на территории Российской Федерации.
