CC BY
59
МЕЖДУНАРОДНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЙ
А. Зеелигер, Н.Ю. Мельник
В сообщении описывается опыт лечения тяжелых хронических болевых синдромов различной этиологии. На примере непрерывного лечения, в течение в среднем 4 лет, у 215 пациентов при помощи миниатюрных имплантируемых нейромодуляционных систем удалось достичь в большинстве наблюдений хорошие результаты. В работе анализируются особенности отбора и тестирования больных для хронической эпидуральной электростимуляции и хронического интратекального введения опиои-дов, а так же показания и способ их проведения, оцениваются результаты лечения и намечаются пути дальнейшего его совершенствования. Обширный клинический материал и длительный срок наблюдения больных с хроническим болевым синдромом позволяет оценить достоинства этих методик, описать часто возникающие трудности и способы их предотвращения. Сравнение отдаленных результатов нейромодуляции, проведенной разными способами, характеризует преимущества этих минимально инвазивных методов лечения по сравнению с традиционными.
Ключевые слова: хронический болевой синдром, нейромодуляция, электростимуляция спинного мозга, интратекальная опиоидная терапия.
Хронический болевой синдром (ХБС) включает в себя неоднородную группу заболеваний, объединенных общностью патофизиологических реакций, формирующих стойкие болевые ощущения, часто уже не связанные с первоначальным, запустившим механизм, процессом.
Было бы неправильно понимать хроническую боль как растянутую во времени обычную боль - это особый дезадаптивный процесс, имеющий самостоятельное патогенное значение. Частота встречаемости ХБС варьирует по данным разных авторов. Так, в США около 15 % населения страдают хронической болью, в Западной Европе эти показатели еще выше - до 20 %. Как минимум у каждого пятого пациента с хронической болью диагностирована депрессия. По данным отечественных эпидемиологических исследований распространенность хронических болевых синдромов (без учета онкологических заболеваний) составляет 40 % взрослого населения[1-3]. Наиболее распространенное лечение этого заболевания - оральное и парентеральное назначение анальгетиков, па-равертебральные блокады, акупунктура и физиотерапия, иммобилизирующие корсеты.
Хирургические вмешательства часто приво-
дят к развитию синдрома неудачной операции на позвоночнике, который занимает значительную позицию среди причин инвалиди-зации больных с ХБС [4-6].
Целью нашей работы было оценить в большом числе наблюдений эффективность противоболевой хронической эпидуральной электростимуляции и хронической интрате-кальной опиоидной терапии, уточнить показания к такому лечению, выявить возможные проблемы и наметить дальнейшие пути совершенствования.
Эпидуральная стимуляция спинного мозга - spinal cord stimulation (SCS) общепризнанна эффективным относительно простым и безопасным малоинвазивным методом лечения нейрогенных болей [7-9]. В различных модификациях этот способ лечения успешно применяется в современной медицине уже не одно десятилетие. Нейроакси-альная опиоидная терапия - intrathtecal opioid therapy (ITO) так же применяется уже более 30 лет как действенный метод при тяжелейших неуправляемых болевых синдромах и спастичности. При высокой эффективности и незначительных побочных эффектах это современное лечение представляет собой для многих пациентов реальную возможность
улучшения качества их жизни. К сожалению, по техническим причинам до недавнего времени было невозможно на основе этих методов наладить длительную - на протяжении многих лет - непрерывную противоболевую терапию. Миниатюрные, имплантируемые системы для хронической эпидуральной стимуляции, ровно как и миниатюрные дистанционно управляемые пумпы для интрате-кального введения лекарств являются примерами внедрения в хирургическую практику современных технических достижений. Мы имплантировали 113 пациентам системы длительной эпидуральной стимуляции и 102 пациентам болеутоляющий насос для 1ТО. Позже нами было проведено обследование для оценки эффективности хронической эпи-дуральной электростимуляции (8С8) и хронической интратекальной лекарственной ин-фузии (1ТО) в лечении боли и для улучшения качества жизни, а также уточнение критериев отбора пациентов и оценка стоимости лечения.
Материалы и методы. Начиная с 1997 г., в Кельнском Центре для длительной эпиду-ральной стимуляции спинного мозга были отобраны 173 пациента с различной степени выраженности болями в спине и/или нижних конечностях - всем больным были имплантированы постоянные системы 8С8. Позже у 113 из этих больных, согласившихся принять участие в исследовании (66 мужчин, 47 женщин, средний возраст которых составил
48,7 лет), были отслежены отдаленные результаты лечения. Средняя продолжительность времени, прошедшего с момента начала проведения 8С8 до начала исследования, составляла 4,1 года (от 1,2 до 8,4 лет).
В этот же период мы протестировали 141 пациента с хроническим болевым синдромом незлокачественной этиологии для применения интратекальной опиоидной терапии (1ТО). 123 пациентам после получения положительных результатов теста был имплантирован болеутоляющий насос, из них 102 пациента приняли участие в нашем ретроспективном исследовании. Исследовалось 54 женщин и 48 мужчин. Средний возраст составлял 49,7+/-13,2 лет. Период наблюдения варьировался от 1,2 до 8,4 года (в среднем, 3,9+/-2,1 года).
Отбор пациентов соответствовал следующим критериям: установленная органи-
ческая причина боли и невозможность устранить ее; неэффективность консервативного обезболивающего лечения; отсутствие нарушений психики; отсутствие несогласованного применения медикаментов; способность заполнить подробное заявление о согласии. Средняя продолжительность времени, прошедшего с момента начала боли до проведения 8С8, составляла 7,5 лет (от 1,4 до 57 лет) и до имплантации пумпы 7,0(+/-4,2) года. Самый длительный болевой синдром продолжался 20 лет. Все пациенты до этого прошли многолетнее и безуспешное консервативное и хирургическое лечение.
Пациенты с хронической эпидуральной электростимуляцией составили первую группу исследованных.
У 61 (54,0 %) пациента этой группы показанием для проведения 8С8 являлся ББ8 синдром, развившийся у них вследствие различных видов хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника. Периферическая невропатия была диагностирована у 18 (15,9 %) пациентов. У 13 (11,5 %) пациентов было установлено заболевание периферических артерий нижних конечностей, подтвержденное данными ангиографии и затронувшее как крупные, так и мелкие сосуды, при этом ранее заболевание каждого отдельного пациента было расценено как неизлечимое. У 9 (8,0 %) пациентов была обнаружена рефлекторная симпатическая мышечная дистрофия (РСМД). 4 пациента (3,5 %) имели различные повреждения спинного мозга в грудном и поясничном отделах, подтвержденные результатами МР-томографии. У 3 (2,6 %) больных рассеянным склерозом МРТ-подтвержденные очаговые изменения спинного мозга в шейном и грудном отделах рассматривались как причина болей в спине и нижних конечностях. У остальных 5 (4,4 %) пациентов боли носили характер фантомных.
Пациенты с хронической интратекаль-ной инфузией составили вторую группу исследуемых. В нашу работу включались только те пациенты, которые лечились интрате-кальным применением морфина.
У 62 (60,8 %) пациентов этой группы показанием для проведения 1ТО являлся ББ8 синдром, развившийся у них вследствие неудачных спинальных операций. Периферическая невропатия различной этиологии была диагностирована у 17 (16,7 %) пациентов.
9 пациентов (8,8 %) имели ноцицептивную боль после различных травм и множественных операций на бедре, колене, животе. 8 (7,8 %) пациентов имели боли вследствие поражения спинного мозга, сопровождающегося параплегией (с подтвержденными при МРТ кистами и очагами) - вследствие травм и демие-линизирующих заболеваний. 6 (5,9 %) пациентов имели культевые и фантомные боли.
Оценка эффективности лечения производилась на основе определения степени уменьшения боли по визуально/аналоговой шкале и изменения качества жизни пациентов mPDI (modified Pain Disability Index) u QLIP (Quality of Life Impairment by Pain Inventory).
Результаты. Очень высокая интенсивность боли со средним показателем 89,0+/-2,4 и 92,9 +/-2,6 (в I и II группах соответственно) по визуальной аналоговой шкале (VAS) свидетельствует о том, что в наших наблюдениях речь шла о пациентах с тяжелейшими хроническими болевыми синдромами. При проведении как SCS, так и ITO наступало значительное снижение интенсивности болей. При последнем осмотре после проведения SCS в течение в 4,1+/-1,8 лет боли уменьшились до уровня 36,2+/-10,3, что соответствует улучшению на 59,2 %. Впечатляющие результаты получены и во II группе пациентов. При проведении ITO уже во время фазы тестов интенсивность боли снизилась на 61,1 % до показателя VAS 36,2+/-3,6. Заметный эффект сокращения боли оставался, по большей части, постоянным в течение всего периода наблюдения. В конце обследования 63,7 % больных I группы отмечали хороший и отличный эффект лечения со снижением интенсивности более 50 % и более 75 %. Наилучшие результаты отмечены у пациентов с сосудистой патологией (92,4 %), симпатической мышечной атрофией (86,9 %) и последствиями неудачных операций на позвоночнике (78,7 %). Эффект лечения в 100 % случаев у пациентов с периферическими невропатиями и 80 % с фантомной болью,
66,7 % больных с рассеянным склерозом и у 50 % пациентов с повреждением спинного мозга оказался удовлетворительным, со снижением уровня боли до 25-50 %. Пациенты с преимущественно невропатическими болями имеют лучшие шансы на уменьшение боли при помощи SCS по сравнению с вышепере-
численной категорией больных. В то время как абсолютные показатели уменьшения боли по УЛ8 у пациентов с заболевании периферических артериальных сосудов, рефлекторной симпатической мышечной дистрофией или после повторных безуспешных операций на позвоночнике составляли 70 % и более, длительная эпидуральная стимуляция у пациентов с хроническими болями в результате повреждений спинного мозга, вследствие периферических полиневропатий, рассеянного склероза или фантомных болей показывает заметно худшие результаты. Самые худшие результаты оказались в группе пациентов с фантомными болями.
Мы исследовали 102 пациента II группы в среднем в течение 3,9+/-2,1 лет. При этом самый короткий период наблюдения после имплантации составил 1,2 года, а самый длинный - 8,4 года.
У пациентов II группы по прошествии периода наблюдения интенсивность боли равнялась 41,2+/-3,2 по УЛ8, что соответствует уменьшению боли на 55,5 % по сравнению с изначальным показателем перед тестированием. Некоторое повышение интенсивности боли по показателям УЛ8 в первые 12 месяцев мы объясняем развитием толерантности к морфину. Лечение во всех случаях проводилось непрерывно, причем все пациенты лечились амбулаторно.
Мы считаем важнейшим для прогнозирования успеха лечения фазу тестирования в течение 10-14 дней. Фаза тестов для подтверждения эффективности !ТО и определения дозировки проводилась в рамках привычного для пациента распорядка дня в домашних условиях. Тем самым мы получили самые точные данные об изменениях интенсивности боли, ее ежедневном течении, необходимой дозе медикаментов и возможных побочных действиях. Мы считаем эту информацию очень важной для выбора системы насосов. В прошлом мы зачастую получали неточные сведения от пациентов, потому что их жизнедеятельность в стационарных условиях значительно отличалась от домашней. Система насосов выбиралась в зависимости от необходимой дневной дозой опиоида, ежедневного течения боли и частотности пиков болевой активности. Мы, ориентируясь на будущее, выбирали системы, имеющие резервные возможности для повышения дозы
при развитии привыкания. При изначально низких дневных дозах и, по большей части, постоянной характеристике болей, не обнаруживающих пиков болевой активности, имплантировались насосы, работающие на давлении газа, с постоянным дозированием медикамента в день. Пациентам с изменчивым ежедневным течением боли или множеством пиков болевой активности имплантировался компьютерный электронный болеутоляющий насос типа «8упсЬгоше^>, чтобы привести ежедневную дозу опиоида в соответствие с индивидуальными потребностями пациентов, зависящими от времени суток.
Имплантация также происходила в амбулаторных условиях. Как пункция, так и введение катетера производилось при постоянном рентгенологическом контроле. После того как катетер, длина которого, по меньшей мере, составляет 10 см, правильно размещен в ликворном пространстве, а его кончик - в верхней трети грудного отдела позвоночника, катетер закреплялся на мышечной фасции в люмбальной области. Такое закрепление является обязательным, т. к. препятствует дислокации. Одновременно следует контролировать обратный ток лик-вора из катетера, т. к. слишком тугой шов-держалка может существенно сузить просвет катетера и тем самым осложнить поступление медикамента. После создания полости для насоса в передней части брюшной клетчатки, катетер протягивается посредством туннелирования до кармашка насоса и там соединяется с ним. Мы, как правило, используем катетеры с цельным павильоном, т. к. соединения между частями катетера представляют собой слабое место и именно в этих областях зачастую происходит отсоединение (разрыв). Чрезвычайную важность имеет закрепление насоса посредством, по меньшей мере, 3 швов-держалок на мышечной фасции, чтобы избежать смещения и, в особенности, перекручивания насоса, так как в этом случае повторное наполнение насоса станет невозможным. Размер кармашка для насоса должен, с одной стороны, обеспечить свободный ход катетера, чтобы тем самым предупредить отсоединение (отрыв катетера) от насоса. С другой стороны, слишком большие кармашки для катетера способствуют образованию гематом. В общем, мы провели имплантацию 62 насосов, работающих на дав-
лении газа, и 40 программируемых электронных насосов. По прошествии послеоперационного периода наблюдения, составляющего 4-6 часов, пациентов выписывали и обеспечивали им амбулаторное долечивание.
Устройство длительной 8С8 имплантировалось нами также только тем пациентам, у кого уровень боли при тестировании снижался более чем на 50 %. В нашем случае улучшение составляло в среднем 66,2+/-8,4 %. Самым эффективным оказалось использование многоканальных и двухэлектродных систем стимуляции. Уровень, выбранный для имплантации электродов, обеспечивал достаточно хорошее покрытие ареала боли: из 17 (15 %) пациентов с системой двойной стимуляции 6 (35,3 %) больных отмечали более чем 90%-е покрытие ареалов боли. У 76 (67%) больных с системой одинарной стимуляции покрытие ареалов боли составило более чем 62 %, при этом у 23 (20%) из них покрытие ареалов боли составило более 80 %. У 10 пациентов покрытие составило менее 60 % от общей площади боли.
Оценка качества жизни до тестовой стимуляции и на момент последнего послеоперационного опроса дала следующие результаты: улучшение всех видов деятельности, связанное со снижением интенсивности болей после применения 8С8, составило: 23,6 % -во время ежедневных дел, 30,6 % - в социальной работе, 22,9 % - в свободное время и 38,0 % - во время отдыха. При этом, соответственно, значительно улучшилось качество жизни в рамках всех видов деятельности. Проблемы со сном существенно уменьшились. У 63,7 % пациентов, принявших участие в обследовании, результаты 8С8 оказались хорошими либо отличными.
Из 102 пациентов II группы на момент завершения работы 85 пациентов продолжали опиодное лечение. Лечение 17 пациентов было прервано. 5 из них умерли (эмболия легких, апоплексия, бронхогенный рак, аневризма аорты, самоубийство). У 5 пациентов была осуществлена эксплантация при развитии привыкания или неэффективности терапии. У 2 пациентов система была удалена из-за возникновения инфекции в месте имплантации насоса. У остальных 5 пациентов с неэффективной терапией остался имплантат с физиологическим раствором.
Из оставшихся 85 пациентов у двух (2,7 %) был обнаружен недостаточный терапевтический эффект. С учетом пациентов, прервавших терапию по вышеназванным причинам, к завершению исследования результаты лечения 15 из 98 пациентов (исключая 4 пациентов, умерших по органической причине) признаны неудовлетворительными. Результат лечения пациента, совершившего самоубийство из-за невыносимости боли, был расценен как отрицательный. Тем самым у 83 пациентов (84,7 %) был обнаружен длительный эффект, что очень убедительно доказывает действенность этого метода лечения. Результат ГГО как хороший и отличный наблюдался в 69,7 %.
Технические проблемы и осложнения наблюдались сравнительно редко. У 5 пациентов I группы имел место перелом электрода и у 15 его смещение. За весь период наблюдения у 8 (7,1 %) пациентов I группы и у 2 (1,9 %) пациентов II группы развилось инфицирование в месте установки системы, которая в 4 случаях привела к удалению системы (8С8), однако двум пациентам после курса антибактериальной терапии была выполнена ее реимплантация. Во всех случаях развития инфекционных осложнений они было поверхностными и не распространялось в позвоночный канал.
Обсуждение и выводы. Проведенное нами исследование подтверждает эффективность хронической нейромодуляционной терапии при помощи имплантируемых систем. В 63,7 % случаев результат 8С8 оценивался как отличный и хороший. Результат !ТО как хороший и отличный наблюдался в 69,7 %.
Существенное значение для прогноза лечения имеет длительность болевого анамнеза. При прогрессирующей хронизации с болевым анамнезом более 2 лет - результаты 8С8 становятся значительно хуже. При применении !ТО такой существенной зависимости не выявлено.
Пациенты с преимущественно невропатическими болями, с рефлекторной спастической мышечной дистрофией, заболеваниями переферических артерий и после повторных безуспешных операций на спинном мозге отмечают наилучшие результаты 8С8, в то время как пациенты с органическим поражением спинного мозга, переферическими полиневропатиями и в особенности с фантом-
ными болями демонстрируют наихудшие результаты. В этой оценке мы придерживаемся такого же мнения, как и другие авторы [2, 8, 10] При интратекальном применении опиоидов эта группа пациентов так же оказалась наиболее резистентной к лечению, хотя и с заметно лучшими результатами, чем при 8С8.
Мы отмечали выше, что наилучшие результаты 8С8 нами были получены при имплантации двухэлектродных систем, способствовавших практически полному покрытию болевого ареала, что показали также исследования других авторов [9, 11-19].
Оценка болевого синдрома и качества жизни по вышеуказанным шкалам основана на субъективных выводах пациентов. Результаты, полученные в ходе 8С8-терапии у пациентов, страдавших болями в позвоночнике с иррадиацией в нижнюю конечность, демонстрируют более значительное сокращение боли в ногах, чем в позвоночнике. Данный факт был предсказуем, т. к. проводниковые боли лучше подаются лечению [3, 8]. При интратекальном применении опиоидов такой разницы нами выявлено не было.
Таким образом, проведенное исследование показало, что эпидуральная стимуляция спинного мозга и интратекальное применение опиоидов являются ценными методами лечения пациентов с хроническими болями и подтвердило корректность используемых критериев отбора больных, проводимого в зависимости от причины, характера и уровня распространения боли. Многолетний опыт применения данных метода в Кельнском центре выявил отсутствие серьезных осложнений при их проведении, что позволяет рекомендовать данные методы к широкому практическому применению.
1. Нинель В.Г. Электростимуляция спинного мозга в лечении тяжких болевых синдромов туловища и конечностей нейрогенной природы: дис. ... д-ра мед. наук. М., 1994.
2. Исагулян Э.Д. Хроническая электростимуляция спинного и головного мозга в лечении нейрогенных болевых синдромов: дис. . канд. мед. наук. М., 2006.
3. Taylor R.S., Van Buyten J.B., Buchser E. Spinal cord stimulation for chronic back and leg pain and failed back surgery syndrome: a systematic
review and analysis of prognostic factores // Spine. 2005. № 30 (1). Р. 152-160.
4. Bell G.K., Kidd D, North R.D. Cost-effectiveness analysis of spinal cord stimulation in treatment of failed back surgery syndrome // J. Pain symptom Manage. 1997. № 13 (5). Р. 286-295.
5. Kupers R.C., Van der Oever R., Van Houden-hove B. et al. Spinal cord stimulation in Belgium: a nation-wide survey on the incidence, indications an therapeutic efficacy by the health insurer // Pain. 1994. № 56. Р. 211-6.
6. Van Buyten J.B. et al. Neurostimulation for chronic neuropathic pain in failed back surgery Syndrome // J. Pain Symptom Management. 2006. 31 (4S). Р. 25-29.
7. Шабалов В.А. Функциональная нейрохирургия. Лечение тяжелых болевых синдромов // Клиническая неврология / под ред. акад. А.Н. Коновалова. М., 2004. Т. 3. Ч. 2. С. 403419.
8. Шабалов В.А., Исагулян Э.Д. Хроническая электростимуляция спинного мозга в лечении нейрогенных болевых синдромов // Вопр. нейрохирургии. 2005. № 4. С. 11-18.
9. Barolat K., Oakley J., Law J.D. et al. Epidural spinal cord stimulation with a multiple electrode paddle lead is effective in treating intractable low back pain // Neuromodulation. 2001. № 4. Р. 59-66.
10. Lazorthes Y., Verdie J-C. Spinal cord stimulation for neuropathic pain. Handbook of Clinical Neurology, Lazorthes Y. Pain, 2005. Jan. Р. 121153.
11. Alo K.M., Holsheimer J. New trends in neuromodulation for the management of neuropathic pain // Neurosurgery. 2002. № 50. Р. 690-704.
12. Oakley J.C., Espinosa F., Bothe H. et al. Transverse tripolar spinal cord stimulation: Results of an international multicenter study // J. Neuromodulation. 2006. № 3 (9). Р. 192-203.
13. Henderson J.M., Schade C.M., Sasaki J. et al. Prevention of mechanical failures in implanted spinal cord stimulation systems // J. Neuromodulation. 2006. № 3 (9). Р. 183-191.
14. Kumar K., Malik S., Demeria D. Treatment of chronic pain with spinal cord stimulation versus alternative therapies: cost effectiveness analysis // Neurosyrgery. 2002. № 51. Р. 106-116.
15. Shealy C.N., Mortimer J.T., Reswick J.B. Electrical inhibition of pain by stimulation of the dorsal columns: preliminary clinical report // Anesth Analg. 1967. 46. 489-91.
16. Taylor R.S. et al. Spinal cord stimulation in complex regional pain syndrome and refractory neuropathic back and leg pain/failed back surgery syndrome :results of a systematic review and meta-analysis // J. Pain Symptom Management 2006. 31 (4S). Р. 13-19.
17. Павленко С.С. Эпидемиология боли // Неврологический журнал. 1999. № 1. С. 41-46.
18. Павленко С.С., Денисов В.Н., Фомин Г.И., Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами. Новосибирск, 2002.
19. Крыжановский Г.Н. Физиологическая и патологическая боль // Патогенез: науч.-практ. журн. 2005. № 12005. С. 14.
Поступила в редакцию 9.04.2008 г.
Zeeliger A., Melnik N.Yu. Minimally aggressive technologies in the treatment of serious chronic pains. The article describes the experience of treatment of serious pain syndromes having various etiologies. At the example of continuous treatment, in average during 4 years, 215 patients with the help of miniaturized implanted neuromodulation systems managed to achieve good results in the majority of observation. The paper analyzes the peculiarities of selection and testing the sick for chronic epidural electrostimulation and chronic intrathecal introduction of opioids, as well as display and the ways of their conducting, the results of treatment are assessed and the ways of its further improvement are planned. Extensive clinical material and the long term of observing the people with the chronic pain syndrome allow evaluating the advantages of these methods, describing frequent difficulties and the ways of their prevention. The comparison of the detached results of neuro-modulation, conducted by different methods, characterize the advantages of this minimally aggressive treatment in comparison with the traditional ones.
Key words: chronic pain syndrome, neuromodulation, electrostimulation of spinal cord, intrathecal opioid therapy.
