CC BY
24
ролем небольших тонкостенных жидкостных образований не вызывает споров, то выбор метода операции при больших и гигантских кистах и абсцессах железы, по-прежнему, труден, а результаты не всегда утешительны.
В клинике общей хирургии на базе ДКБ ст. Чита-11 в 1995 — 2006 гг. 27 пациентам с крупными и гигантскими кистами, заполненными тканевым детритом, секвестрами и (или) гноем, в большинстве случаев верифицированных с помощью УЗИ, КТ или ЯМРТ, выполнялись разные варианты операций.
Широким лапаротомным доступом оперировано 15 из них: при хорошо сформированных толстостенных кистах 9 больным удалось наложить кистогастроанастомозы с благоприятными результатами. У 6 других из-за несформированности больших кист и активного деструктивного процесса от анастомозов пришлось отказаться, выполнены субтотальные кистэктомии с наружным дренированием остатков кисты; у них наблюдались тяжелые осложнения после операции — аррозивные кровотечения (2), перитониты, полиорганные дисфункции, трое из них умерло.
Последние годы при сомнениях в достаточной сформированности кист, а так же при забрюшинной их локализации нами внедрены и использованы у 12 больных санации с секвестрэктомиями через ми-нилапаротомию (7) или минилюмботомию (5) с установкой в полости широких двухпросветных силиконовых трубчатых дренажей. Через 6—12 дней проточно-промывного дренирования кист выполняли контрастную фистулокистографию, и при отсутствии секвестров переходили на биотампонаду остаточных полостей коллаген-гемостатической губкой в сочетании с йод-димексидом и левомеколем. Повторная секвестрэктомия на третьей неделе лечения потребовалась лишь одному больному, еще у двоих около 2 недель функционировали панкреатические свищи. В комплексное лечение таких пациентов обязательно включали сандостатин (октреотид) по 200 мкг/сут. или, чаще, 5-фторурацил по 250 — 500 мг/ сут. в течение 4 — 5 дней; хорошо зарекомендовало себя местное применение контрикала при тампонаде полостей и свищей. Фатальных осложнений в этой группе не было. Рецидив кисты развился через год у 1 больного.
Еще 12 пациентов с тонкостенными жидкостными образованиями небольшого и среднего диаметра после консервативно пролеченного острого панкреатита получали пункционно-катетерное лечение под рентген- или УЗИ-контролем в клинике лучевой диагностики на базе ОКБ, лишь у 1 больной наблюдалось прогрессирование деструктивного процесса, потребовалась открытая операция. У остальных отмечены благополучные исходы и в довольно короткие сроки.
Таким образом, пункционно-катетерные технологии под рентген- и УЗИ-контролем и санации крупных кист и абсцессов из минидоступов заметно улучшают результаты лечения отдаленных осложнений панкреонекрозов. Представляется перспективным наложение кистогастроанастомоза при сформированных больших кистах видеоассистированным способом или через минилапаротомию.
С.Ю. Чистохин, В.Я. Гончар, А.Г. Полынцев, Л.В. Белоцкая, О.Г. Артамонов
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ЛЕГОЧНО-ПЛЕВРАЛЬНЫХ НАГНОЕНИЙ
ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Чита)
Дорожная клиническая больница (г. Чита)
В отделении хирургической инфекции Дорожной клинической больницы за 1991 —2006 гг. применены малоинвазивные технологии в лечении 110 больных с легочно-плевральными гнойными осложнениями деструктивных пневмоний, открытых и закрытых травм груди.
Из 46 больных с подострыми и хроническими абсцессами легких — у 10 удалось добиться успеха методом повторных (6—15 процедур) санационных фибробронхоскопий на фоне общепринятого лечения (антибиотики, дезагреганты, муколитики, иммуномодуляторы, ферменты). Остальным 36 пациентам выполнены торакопульмоноцентезы под рентген-контролем с проведением через троакар двух-просветной трубки ТММК № 21—24 с последующей аспирационно-проточной санацией полости абсцесса антисептиками, фибринолитиками и ферментами в течение 8 — 20 дней. У 22 из них в указанные сроки наступило истончение стенок абсцесса, полное их спадение и заживление. У 14 больных при положительной клинико-рентгенологической динамике спонтанного заживления бронхиального свища не наступило — им применены бронхоскопическая обтурация поролоном несущего свищ бронха и формирование «биопломбы» путем ежедневного, по 2 — 3 раза, введения в остаточную полость через дренажную трубку смеси из 8—10 мл одногруппной плазмы (с 2000 г. вместо плазмы применяли фиб-риногеновую гемостатическую губку, а с 2002 г. — коллагеновую гемостатическую губку) в смеси с 1 — 2 мл димексида, 3 — 5 мл аминокапроновой кислоты, 3 — 5 мл желе солкосерила или актовегина. В течение 1,5 — 2 недель у всех 14 больных свищи удалось заживить.
II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12—14.09.2007)
201
Малоинвазивные дренажные технологии применены как самостоятельно (18), так и в комплексе с санационными торакотомиями (36) или торакоско-пиями (8) у 62 больных с различными по происхождению (посттравматическими, постпневмоническими, послеоперационными) эмпиемами плевры и состояли в дренировании двумя, иногда тремя, трубками полости эмпиемы с обязательным лаважом 0,04 % раствором гипохлорита натрия в течение первых 6—12 дней, далее полость промывали амнокапроно-вой кислотой с димексидом или диоксидином. Санация плевральных полостей с ожидаемым исходом в плеврофиброз произошла к 20 — 25 дню у 44 больных. В ходе лечения у 18 пациентов, в том числе, у 5 после торакоскопических санаций, образовались бронхиальные свищи с формированием остаточных полостей — всем им применена фиброэндоскопическая обтурация бронха и биотампонада по описанной выше методике, только объем ингредиентов приведенной композиции увеличивали в 2 — 3 раза. Заживления свищей и облитерации полостей добились у 15 из них. Троим больным (и только в начале 90-х) пришлось предпринять санационную реторакотомию с плеврэктомией, ушиванием бронхиальных свищей, торакопластикой и последующим дренажным лечением с повторной биотампонадой, один из них умер от позднего тяжелого сепсиса, а двое — постепенно, трудно, но, все же выздоровели.
Двум пациентам с небольшими по объему рецидивными эмпиемами, развившимися в отдаленном послеоперационном периоде, апробирована так называемая «миниторакотомия» с частичной плеврэктомией, аспирационно-проточным дренированием и переходом на биотампонаду. Отмечены сравнительно легкое течение после операции и быстрая облитерация остаточных полостей.
Таким образом, биотампонада композицией из коллагеновой гемостатической губки, димексида, антиферментов, антибиотиков и стимуляторов регенерации в составе малоинвазивных дренажных технологий позволяют добиться успеха при локализованных деструктивных легочно-плевральных патологиях с меньшей летальностью и сравнительно небольшими материально-техническими затратами.
Ю.Б. Шапот, С.Ф. Багненко, И.В. Куршакова, С.Ш. Тания
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
ГУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург)
Классификация повреждений и их обозначение, классификация болезней вообще и травматической болезни в частности, патологических процессов и осложнений может служить как для познания механизмов патогенеза, так и для уточнения вопросов диагностики и лечения. Таким образом, она не только является инструментом познания, но и служит утилитарным, в том числе организационным, целям. Основу любой классификации должен составлять единый признак, и именно поэтому то или иное явление может быть классифицировано по различным критериям. Конечной задачей является создание широкообъемлющих классификационных систем.
Обязательным условием для создания классификационных систем является корректное формирование и использование медицинских терминов. Все используемые термины должны быть научно обоснованы, лингвистически и терминологически правильны.
Должна строго соблюдаться иерархия понятий (их соподчиненность) и соотношение с близкими им по значению и содержанию терминами. Все медицинские термины должны быть соотнесены с основными понятиями общей патологии: болезнь, патологический процесс, адаптивные и патологические реакции.
Осложнения травматической болезни (ТБ) следует различать (классифицировать):
1. В приложении к тяжести ТБ.
2. Применительно к динамике — типичным периодам ТБ: осложнения острого, раннего и позднего периодов.
3. В приложении к характеру факторов, их вызывающих:
а) вызванных сторонними (привнесенными) факторами: например, локальное нагноение ран при загрязнении патогенной флорой;
б) обусловленных этиологическими (выступающими в качестве условий возникновения болезни), воздействующими через изменение реактивности — инфекционные осложнения, вызванные условно патогенной флорой;
в) вызванных обычными факторами внешней среды при измененной реактивности организма, такие, как пролежни и другие гипостатические осложнения.
4. В качестве упомянутых в п. 3 факторов (применительно к осложнениям) уместно подразделять их на инфекционные (чаще гнойно-септические) и неинфекционные.
5. Определяющиеся неадекватными (нерациональными по срокам и существу) лечебными мероприятиями (ятрогенные). По локализации и распространенности (местные и общие или системные).
202
II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12-14.09.2007)
