CC BY
112
№ 3 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.37-002.191-089
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ КИСТ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ
И. В. Карюхин
ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет» Минздрава России
(г. Рязань)
Проведен анализ результатов перкутанного пункционно-дренирующего лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите у 34-х пациентов за период с 2008 по 2012 год. Первым этапом лечения выполнялась перкутанная тонкоигольная аспирационная пункция содержимого полости кисты под контролем ультразвукового аппарата (6), или же производилась установка дренажной трубки в полость кистозного образования на длительный срок (28). Минимальноинвазивные пункционно-дренирующие манипуляции оказались эффективными у 31-го пациента. У 4-х больных пришлось прибегнуть к открытым операциям в связи с неэффективностью малоинвазивного лечения.
Ключевые слова: киста поджелудочной железы, УЗИ, пункционно-дренирующие
вмешательства, лечение.
Карюхин Илья Вячеславович — очный аспирант кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (915) 627-45-54, е-mail: Homer04@yandex.ru
Введение. За последние два десятилетия вследствие неукротимого роста заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, увеличения доли деструктивных и осложненных форм заболеваний, а также все более активного внедрения современных инструментальных методов диагностики (УЗИ, магнитно-резонансная томография — МРТ, компьютерная томография — КТ, ретроградная холангиопанкреатография — РХПГ) число выявляемых пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы значительно возросло [9]. При этом у специалистов отсутствует единое мнение в вопросах хирургической тактики при панкреатических кистах [2, 6].
Техническая простота выполнения чрескожной пункции полости кисты поджелудочной железы под контролем современных средств медицинской визуализации, одновременная возможность выполнения малоинвазивного вмешательства независимо от степени тяжести состояния пациента привлекает внимание многих хирургов к данной группе методик у пациентов с кистозными процессами поджелудочной железы [7].
Существует ряд работ, показывающих, что результаты, полученные при длительном перкутанном дренировании кистозных полостей, лучше подобных, полученных при тонкоигольных неоднократных пункциях панкреатических кист [1, 3, 8].
Некоторые авторы, получившие неудовлетворительные результаты при пункционно-дренирующих малоинвазивных вмешательствах в лечении панкреатических кист, рассматривают данный способ как паллиативное вмешательство, которое имеет место для применения в случаях подготовки к оперативному лечению и не имеет самостоятельного существенного значения [5].
Отдаленные результаты пункционного малоинвазивного лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите, по данным литературы, противоречивы и несколько разочаровывают, так как уровень рецидивирования кистоносительства достигает 40-70 % [4].
Анализ неудовлетворительных результатов, а именно возникновения осложнений и рецидивирования заболевания, привел к выводу о низкой эффективности пункционной малоинвазивной методики при панкреатических кистах, сообщающихся с главным панкреатическим протоком (ГПП).
Цель работы: улучшить результаты лечения кист поджелудочной железы при
хроническом панкреатите с помощью малоинвазивных вмешательств.
Материалы и методы. Обобщены результаты лечения 34-х пациентов в возрасте от 24 до 70 лет (в среднем 41,8 ± 9,2 года) с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите за период с 2008 по 2012 год. Первым этапом лечения выполнялась перкутанная тонкоигольная аспирационная пункция содержимого полости кисты под контролем ультразвукового аппарата (УЗА) (6), или же производилась установка дренажной трубки в полость кистозного образования на длительный срок (28). При неэффективности малоинвазивных вмешательств под контролем УЗА, приходилось прибегать ко второму этапу, который заключался в хирургической операции. Среди пациентов мужчин было 26 (76,5 %), женщин — 8 (23,5 %). Причинами образования панкреатической кисты были хронический панкреатит — у 15-ти пациентов (44,1 %) или же перенесенный панкреонекроз — у 19-ти пациентов (55,9 %).
У 13-ти (38,2 %) пациентов кисты располагались в области головки поджелудочной железы, у 19-ти (55,9 %) — в области тела и хвоста поджелудочной железы, у 2-х (5,9 %) локализация затрагивала все отделы поджелудочной железы. Длительность существования кист у пациентов до начала вмешательств составила от 12-ти недель до 21го месяца. У 32-х (94,1 %) больных кисты располагались экстрапанкреатически, у 2-х (5,9 %) — интрапаренхиматозно. Одиночный характер панкреатических кист был характерен для 28-ми (82,3 %) пациентов, у 6-ти (17,7 %) больных количество панкреатических кист было 2 и более. Размер кистозного образования колебался от 37 до 146 мм, в среднем 67 ± 14,6 мм.
У 9-ти (26,5 %) пациентов с панкреатическими кистами имели место осложнения кистоносительства: нагноение — у 2-х (5,9 %), состоявшееся кровотечение в полость кисты — у 2-х (5,9 %), механическая желтуха — у 1-го (2,9 %), субкомпенсированная дуоденальная непроходимость — у 3-х (8,8 %), реактивный плеврит — у 1-го (2,9 %).
Чрескожную пункцию кистозного образования проводили под ультразвуковым контролем бимануальным способом. Диаметр кисты более 5 см являлся показанием для
одномоментной установки дренажа в виду невозможности добиться полного ее опорожнения.
Результаты и их обсуждение. Тенденции хирургии на сегодняшний день к малоинвазивным органосохраняющим вмешательствам могут быть реализованы посредством перкутанных пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗА.
Наш опыт показал, что перкутанные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ возможно выполнять независимо от локализации кисты, возраста и общего состояния пациента, а также степени зрелости капсулы кистозного образования.
Показания к перкутанным пункционно-дренирующим вмешательствам определяются на основании таких данных, как локализация, размер и взаимоотношение с протоковой системой поджелудочной железы. По нашему мнению, при наличии небольшого кистозного образования (до 5-7 см диаметром), не связанного с ГПП, наиболее целесообразным методом вмешательства являются лечебные чрескожные пункции образования под контролем УЗА. Но также необходимо помнить, что кисты небольшого размера, расположенные интрапаренхиматозно, особенно часто имеют связь с ГПП, и при наличии у пациента клиники хронического панкреатита операциями выбора будут резекционные методики.
У 2-х (5,9 %) пациентов после пункции получили содержимое с примесью измененной крови, что свидетельствовало о кровотечении, состоявшемся в полость кисты.
Наличие в кистозной полости некротических масс и секвестров, обнаруженных при УЗИ, МРТ и цистографии, не явилось техническим препятствием для выполнения пункционного лечения ни в одном из случаев. У 5-ти (14,7 %) пациентов с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите при повторных пункциях были выявлены признаки клинически не проявившегося кровотечения в кистозную полость. Но так как вмешательства выполнялись с применением дуплексного сканирования малотравматичными иглами, объем кровоизлияния был незначительным и был связан, скорее всего, с нарушением целостности грануляционной ткани стенки кисты. Такого рода осложнения не требовали открытого оперативного вмешательства и не являлись противопоказанием к дальнейшим малоинвазивным вмешательствам.
У пациентов с крупными кистами (более 7 см в диаметре), не сообщающимися с ГПП, операцией выбора является длительное перкутанное дренирование поливинилхлоридными (ПВХ) трубками, введенными через просвет тонких троакаров под контролем УЗА. Постоянная аспирация содержимого кистозной полости может дополняться введением в полость антибактериальных препаратов и промыванием ее растворами антисептиков, а также введением склерозантов. Недостатками перкутанного наружного дренирования под контролем УЗА по сравнению с пункционными методами лечения являются возможность миграции дренажной трубки и попадания содержимого кисты в брюшную полость, а также длительное нахождение дренажа в кистозной полости может привести к возникновению гнойно-септических осложнений.
Послеоперационные осложнения после чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств наблюдались у 5-ти (14,7 %) наших пациентов: у одного возникло нагноение кисты, у второго возник послеоперационный панкреатит, связанный, вероятнее всего, с введением раствора контрастного вещества при проведении фистулоцистографии и его попаданием в протоковую систему поджелудочной железы. У 2-х (5,9 %) из них
в позднем послеоперационном периоде наблюдалась миграция дренажной трубки из кистозной полости, однако затека кистозного содержимого в брюшную полость ни в одном из случаев отмечено не было. В первом случае имело место выпадение трубки наружу, в другом же при трансгастральном дренировании имела место миграция дренажа в полость желудка, что не послужило поводом для завершения миниинвазивного лечения, а потребовало повторного дренирования.
Синдром механической желтухи, наблюдавшийся в результате сдавления общего желчного протока стенкой панкреатической кисты у 1-го (2,9 %) пациента, купировался через 3 пункции.
Пациентам, у которых выявлялось сообщение полости панкреатической кисты с протоковой системой поджелудочной железы, выполнялись открытые оперативные вмешательства. В то же время при выявлении цистопанкреатических сообщений перкутанное наружное дренирование полости кисты может применяться для устранения осложнений кист поджелудочной железы, таких как механическая желтуха, сегментарная портальная гипертензия, дуоденальная непроходимость и другие, обусловленные компрессией соседних органов стенкой панкреатической кисты, как предварительный этап перед открытым оперативным вмешательством. Именно такая тактика была применена нами у 4-х (11,8 %) пациентов.
Выраженность клинической симптоматики дуоденальной непроходимости у 3-х (8,8 %) пациентов, обусловленная сдавлением панкреатической кистой, имеющей связь с протоковой системой поджелудочной железы, уменьшилась, однако в дальнейшем потребовалось прибегнуть к оперативному лечению (резекционные методы).
Нами были изучены отдаленные результаты лечения пациентов с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите в сроки от 7-ми месяцев до 5-ти лет. Всего было исследовано 34 пациента после выполнения пункционно-дренирующих вмешательств. Анализ данных УЗИ показал, что после применения перкутанных пункционно-дренирующих оперативных пособий лечения панкреатических кист полное их отсутствие наблюдалось у 31-го (91,2 %) пациента. Тем не менее, у подавляющего большинства наблюдаемых нами пациентов сохранялись ультразвуковые и клинические признаки хронического панкреатита.
Таким образом, именно заболевание хроническим рецидивирующим панкреатитом с проявлениями секреторной и эндокринной недостаточности определяет дальнейшее качество жизни у пациентов, оперированных по поводу кистозных образований поджелудочной железы при хроническом панкреатите.
Выводы
1. Эффективность лечения кистозных образований при хроническом панкреатите может быть повышена за счет правильного выбора показаний к пункционным, дренирующим или же открытым традиционным хирургическим методам лечения при строгом соблюдении техники их выполнения.
2. Перкутанные пункционно-дренирующие методы лечения пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы при хроническом панкреатите высокоэффективны при отсутствии связи между полостью кисты и ГПП; при наличии такой связи данные методы играют роль подготовительных вмешательств перед открытыми оперативными вмешательствами.
3. Чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗА возможно выполнять независимо от локализации кисты, возраста и общего состояния пациента, а также степени зрелости капсулы кистозного образования, что устраняет необходимость в консервативно-выжидательном ведении пациентов с кистами поджелудочной железы, страдающих хроническим панкреатитом.
Список литературы
1. Архангельский В. В. Лечение ложных кист поджелудочной железы / В. В. Архангельский, А. В. Шабунин, А. Ю. Лукин // Анналы хирург. Гепатологии. —
1999. — Т. 4, № 1. — С. 44-48.
2. Багненко С. Ф. Хронический панкреатит / С. Ф. Багненко, А. А. Курыгин, Н. В. Рухляда [и др.]. — СПб. : Питер, 2000. — 416 с.
3. Белокуров С. Ю. Постнекротические кисты поджелудочной железы и их осложнения / С. Ю. Белокуров, М. С. Могутов, М. П. Потапов [и др.]. — Ярославль, 2003.
4. Григоров Н., Даменов Д., Главинчева Н., Николова С. // Хирургия. — 1990. — № 11. — С. 111-113.
5. Данилов М. В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы / М. В. Данилов, В. Д. Федоров. — М., 2003. — 424 с.
6. Данилов М. В. Хирургия поджелудочной железы / М. В. Данилов, В. Д. Федоров.
— М. : Медицина, 1995. — С. 335-372.
7. Иманалиев М. Р., Михайлусов С. К., Приказчиков А.В. [и др.]. Проблемы неотложной хирургии : сб. трудов конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика В.И. Стручкова. — М., 1998. — № 6. — 31 с.
8. Лотов А. Н., Машинский А. А., Ветшев П. С. Врачебная газета. — 2002. — № 9.
9. Нестеренко Ю. А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / Ю. А. Нестеренко, В. В. Лаптев, С. В. Михайлусов. — М., 2004. — 304 с.
LOW-INVASIVE METHODS OF TREATMENT OF PANCREATIC CYSTS AT CHRONIC PANCREATITIS
I. V. Karyukhin
SBEIHPE «Ryazan State Medical University» Ministry of Health of the Russian Federation
(Ryazan c.)
The analysis of results of percutaneous puncture-draining treatment of pancreatic cysts is carried out at 34 patients with chronic pancreatitis from 2008 till 2012. A percutaneous fine needle aspiration puncture of cyst cavity contents of a under control of the ultrasonic device (6) or installation of a drainage tube in a cyst cavity for long term (28) was carried out as the first stage of treatment. Minimum invasive puncture-draining manipulations
were effective at the 31 patients. Open operations was necessary at 4 patients because of inefficiency of low-invasive treatment.
Keywords: pancreatic cyst, ultrasonography, puncture-draining interventions, treatment.
About authors:
Karyukhin Ilya Vyacheslavovich — internal post-graduate student at SBEI HPE «Ryazan State Medical University» Ministry of Health of the Russian Federation, office phone: (915) 627-4554, e-mail: Homer04@yandex.ru
List of the Literature:
1. Arkhangelsky V. V., Shabunin A. V., Lukin A. Y. // Annals of surg. hepathology. —
1999. — V. 4, № 1. — P. 44-45.
2. Bagnenko S. F. Chronic pancreatitis / S. F. Bagnenko, A. A. Kurygin, N. V. Rukhlyada [etc.]. — SPb.: St. Petersburg, 2000. — 416 P.
3. Belokurov S. Y. Postnecrotic pancreatic cysts and the complication / S. Y. Belokurov, M. S. Mogutov, M. P. Potapov [etc.]. — Yaroslavl, 2003.
4. Grigorov N., Damenov D., Glavincheva N., Nikolova S. // Surgery. — 1990. — № 11. — P.111-113.
5. Danilov M. V. Repeated and reconstructive pancreatic diseases operations / M V. Danilov, V. D. Fedorov. — M, 2003. — 424 P.
6. Danilov M. V. Pancreas surgery / M. V. Danilov, V. D. Fedorov. — M: Medicine, 1995.
— P. 335-372.
7. Imanaliyev M. P, Mikhaylusov S. K. Prikazchikov A. V. [etc.] // Problems of urgent surgery: col. works of the conference devoted to the 90 anniversary since the birth of academician V. I. Struchkova. — M, 1998. — V. 6 . — P. 31.
8. Lotov A. N, Mashinsky A. A. Vetshev P. S. Medical newspaper. — 2002. — № 9.
9. Nesterenko Y. A. Diagnostics and treatment of destructive pancreatitis / Y. A. Nesterenko, V. V. Laptev, S. V. Mikhaylusov. — M, 2004. — 304 P.
