CC BY
0
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 35-43
УДК: 616.149-008.341.1 DOI: 10.24412/1609-2163-2024-2-35-43 EDN VYORDP
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
(обзор литературы)
И.И. ДЗИДЗАВА*, Б.Н. КОТИВ*, А.А. ДЖАФАРОВ*, С.А. БУГАЕВ**, С.А. СОЛДАТОВ*, А.В. СЛОБОДЯНИК*, А.В. СМОРОДСКИЙ*, П.А. ГУСАРОВА*, А.А. ЩЕМЕЛЕВ*
*ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, ул. Академика Лебедева, д. 6, г. Санкт-Петербург, 194044, Россия **ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России,
ул. Большая Серпуховская, д. 27, г. Москва, 117997, Россия
Аннотация. Кровотечения из варикозно расширенных вен желудка возникают реже, чем из варикозно расширенных вен пищевода и составляют 10-30% всех пищеводно-желудочных геморрагий, но являются более массивными, трудно поддаются лечению и сопровождаются высокой летальностью. Рецидив кровотечения возникает в 35-90% случаев после экстренного гемостаза. Учитывая анатомические особенности строения и локализацию, лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен желудка отличается от тактики при геморрагии из варикозно расширенных вен пищевода. С этой целью применяется целый ряд эндоскопических и рентгенэндоваскулярных методик, операций портокавального шунтирования и азигопортального разобщения. Однако приоритет и конкретные показания к каждому из них окончательно не разработаны, ввиду чего выбор метода профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен желудка в каждом отдельном случае остаётся наиболее дискутабельным вопросом современной хирургической гепатологии.
Ключевые слова: варикозное расширение вен желудка, пищеводно-желудочное кровотечение, эндоскопическое лигирование, эндоскопическая склеротерапия, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, ретроградная трансвенозная облитерация с баллонной окклюзией.
MINIMALLY INVASIVE METHODS OF TREATMENT AND PREVENTION OF BLEEDING FROM GASTRIC VARICES
IN PATIENTS WITH PORTAL HYPERTENSION SYNDROME (literature review)
I.I. DZIDZAVA*, B.N. KOTIV*, A.A. DZHAFAROV*, S.A. BUGAEV**, S.A. SOLDATOV*, A.V. SLOBODYANIK*, A.V. SMORODSKY*, P.A. GUSAROVA*, A.A. SHCHEMELEV*
*Federal State Budgetary Military Institution of Higher Education "Kirov Military Medical Academy ", Ministry of Defence of the Russian Federation; 6 Lebedeva str., Saint-Petersburg, 194044, Russia ** Federal State Budgetary Institution "A. V. Vishnevsky's Institute of Surgery", Ministry of Health of Russia, 27 Bol'shaya Serpukhovskaia str., Moscow, 117997, Russia
Abstract. Hemorrhages from gastric varices occur less frequently than from esophageal varices and account for 10-30% of all esophageal-gastric hemorrhages, but are more massive, difficult to treat and accompanied by high mortality. Recurrence of bleeding occurs in 35-90% of cases after emergency hemostasis. Given the anatomical features of the structure and localization, the treatment and prevention of bleeding from gastric varices differs from the tactics for hemorrhage from esophageal varices. For this purpose, a number of endoscopic and X-ray endovascular techniques, portacaval shunt and azygoportal dissection surgeries are used. However, the priority and specific indications for each of them have not been definitively developed, therefore, the choice of the method of prevention of bleeding from the gastric varices in each individual case remains the most debatable issue of modern surgical hepatology.
Key words: gastric varices, gastroesophageal bleeding, endoscopic band ligation, endoscopic sclerotherapy, transjugular intrahepatic portosystemic shunting, balloon-occluded retrograde transvenous obliteration.
Введение. Развитие и прогрессирование портальной гипертензии (ПГ) приводит к тяжелым осложнениям: гастроэзофагеальные кровотечения (ГЭК), отёчно-асцитический синдром, спленомегалия и гиперспленизм и печёночная энцефалопатия. Наиболее грозным из них, сопровождающимся высокой частотой летальных исходов, являются кровотечения портального генеза. Основными источниками кровотечений в таком случае выступают варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП) и желудка (ВРВЖ). Встречаемость варикозного расширения гастроэзофагеальных вен (ГЭВ)
колеблется от 40% у пациентов с компенсированным циррозом печени до 70-80% при циррозе печени (ЦП) класса В/С по критериям СЫМ-РщЬ ВРВЖ менее распространено, чем варикозное расширение вен пищевода, и встречается у 15-25% пациентов с ПГ. Небольшие варикозно расширенные вены обычно прогрессируют в крупные вены, и частота прогрессирования от «небольших» до «больших» ВРВЖ составляет 12% в 1 год, 25% в 2 года и 31% в 3 года [7,21,24]. Частота гастроэзофагеальных кровотечений (ГЭК) составляет 5-15% в год, при этом с каждым годом риск развития ГЭК увеличивается и
составляет 25% в течение двух и 31% в течение трёх лет после первого выявления вариксов. Доля ВРВЖ как источника геморрагий достигает 20-30% случаев [19]. По данным Lesmana C.R. и соавт. (2019), у 20% пациентов с ЦП развивается ВРВЖ, из них в 30% возникает кровотечение. Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, летальность после первого эпизода ГЭК составляет 15-20%, а рецидивы геморрагий критически увеличивают эти показатели [10,33]. Лечение ВРВП стандартизировано и подробно изложено в современных консенсусах, в то время как вопросы профилактики и лечения кровотечений из ВРВЖ до сих пор дискутабельны и, ввиду отсутствия достаточной доказательной базы, оптимального алгоритма ведения данной когорты пациентов не установлено.
Цель исследования - на основе результатов современных научных публикаций изучить современное состояние проблемы профилактики и лечения кровотечений из варикозно расширенных вен желудка.
Материалы и методы исследования. В исследование включены ретроспективные и проспективные обзоры и мета-анализы, описывающие методы лечения и профилактики ВРВЖ и оценивающие их эффективность у больных с портальной гипертензией. Выполнен научный поиск данных, опубликованных в открытой печати, с помощью ресурсов PubMed, Google Scholar, электронной библиотеки РИНЦ.
Результаты и их обсуждение. Значение анатомии коллатеральных путей портального кровообращения при ВРВЖ. Анатомия желудочного варикса состоит из афферентных коллатеральных сосудов воротной вены (обеспечивает портальный приток), центральной части (собственно варикозное расширение вен желудка), и спонтанными портосистемными шунтами (СПСШ) (обеспечивает отток крови в системное кровообращение). У одних пациентов доминирующим афферентным сосудом является левая желудочная (коронарная) вена. В этом случае варикозное расширение вен развивается по малой кривизне желудка. В других случаях основным доминирующим сосудом является задняя желудочная вена. При таком варианте развивается варикозное расширение вен дна желудка. При сложной анатомии ВРВЖ может отмечаться тройное доминирование с несколькими питающими афферентами. Когда доминирующими
афферентными сосудами становятся короткие желудочные вены (часто при тромбозе селезеночной вены), могут развиваться ВРВЖ дна, тела, кардии, антрального и выходного отдела желудка. Отток от ВРВЖ может быть простым (единичный гастроренальный шунт) или может включать отток через нижние диафрагмальные и перикардио-
диафрагмальные вены. Понимание сложной анатомии и патофизиологии формирования ВРВЖ и знание соответствующих гемодинамических классификаций важно для выбора подходящего метода профилактики и лечения желудочных кровотечений портального генеза [5,29].
Классификация варикозного расширения вен желудка. Предложено несколько вариантов классификаций ВРВЖ. В зависимости то диаметра варикозно измененных вен по классификации А.Г. Шерцингера (1986) выделяют I степень -расширение до 3 мм, II - от 3 до 5 мм, III степень -более 5 мм. Зарубежные рекомендации классифицируют ВРВЖ по размеру на малые (<5 мм) и большие (>5 мм) [14,32].
С учетом анатомической локализации ВРВЖ классифицируют по Sarin S.K. и соавт. (1989), что позволяет дифференцированно подойти к выбору метода лечения. ВРВЖ разделяют на гастроэзофагеальные вариксы (GOV) и изолированные желудочные варикозы (IGV). Варикозное расширение вен, распространяющееся из пищевода на малую кривизну желудка (кардию) или большую кривизну (дно) относят к GOV 1 типа (GOV1) или GOV 2 типа (GOV2) соответственно. GOV1 фактически являются продолжением ВРВП, доминирующим афферентным притоком является левая желудочная вена, а отток крови осуществляется через пищеводные и параэзофагеальные коллатеральные вены. GOV1 составляют около 21% всех ВРВЖ и в 50% случаев связаны с наличием больших варикозно расширенных вен пищевода. GOV2 - наиболее распространенный тип ВРВЖ (75% наблюдений). Афферентом в данном случае часто выступают короткие желудочные и задняя желудочная вены, а дренирование осуществляется через нижние диафрагмальные и пищеводные вены. В свою очередь, ВРВЖ при отсутствии распространения их через гастроэзофагеальный жом называется изолированным (IGV). IGV 1 типа (IGV1) располагаются в дне желудка, тогда как IGV 2 типа (IGV2) представляют собой эктопические варикозные узлы, расположенные в других отделах желудка. В 85% случаев IGV дренируется через СПСШ и левую нижнюю диафрагмальную вену. Фундальный варикоз (GOV2 и IGV1) наблюдается у 80% пациентов с желудочным кровотечением портального генеза. В целом риск кровотечения связан с локализацией варикозно расширенных вен (IGV1>GOV2>GOV1), большим размером, наличием «красных маркеров» при эндоскопическом исследовании и тяжестью печеночной дисфункции [11,12,19,32].
Первичная профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен желудка. Современные консенсусы (Baveno VII, AASLD) рекомендуют при выявлении пациентов «высокого риска» начинать лечение с назначения неселективных бета-
блокаторов (НСББ) или рассматривать варианты эндоскопических методов предотвращения кровотечения. К пациентам «высокого риска» рекомендуется относить случаи с крупными (диаметр >5 мм) ВРВЖ или мелкими варикозными узлами при печеночной дисфункции класса В-С по классификации Child-Pugh и/или наличием «красных маркеров» [11,12]. По сравнению с варикозным расширением вен пищевода, данных о первичной профилактике кровотечения из ВРВЖ относительно не много и зачастую они носят противоречивый характер.
НСББ снижают портокавальный градиент давления (ПКГД) на 10-20% и в отдалённом периоде способствует регрессу варикозной трансформации, а риск ГЭК может снижаться до 10% [6,36]. В настоящее время доказано, что карведилол оказывает большее влияние на ПКГД по сравнению с пропранололом (19% против 12%) [31,41]. Однако в проведенных исследованиях нет выделенной группы с ВРВЖ, когда портальная гемодинамика имеет ряд особенностей. Крупные ВРВЖ могут развиваться при более низком портальном давлении, вследствие наличия спонтанных шунтов, что в ряде случаев ставит эффективность применения НСББ под сомнение. Помимо этого, часть пациентов имеют противопоказания к приему НСББ или страдают от побочных эффектов, требующих снижения дозы или прекращения терапии. Так мета-анализ 5 крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ), демонстрирует нецелесообразность применения НСББ при «малых» ВРВЖ, ввиду отсутствия статистической разницы между показателями частоты прогрессирвоания варикоза (0Ш=1.05, 95% ДИ: 0.25-4.36; р=0.95), ГЭК (0Ш=0.59, 95% ДИ: 0.241.47; р=0.26) и общей летальности (0Ш=0.70, 95% ДИ: 0.45-1.10; р=0.12) [30]. А в сравнительном РКИ Mishra S.R. и соавт. [26] доказано, что назначение НСББ ассоциируется с большим риском геморрагии по сравнению с эндоскопической облитерацией (ЭО) ВРВЖ. Еще более эффективным способом предотвращения первого кровотечений из варикозно расширенных вен желудка, по мнению С^е ¡.Ж. и соавт. [9] является баллонная окклюзионная ретроградная трансвенозная облитерация (BRTO). Авторами показана большая эффективность BRTO в сравнении с ЭО, как в эрадикации варикоза (р=0,003) так и снижении риска развития первого кровотечения в сравнении (ЭО - 19,4%, BRTO - 7,3%, р=0,001) при статистического различия в выживаемости.
Таким образом, для первичной профилактики ГЭК при «малых» ВРВЖ рекомендуется динамическое наблюдение с выполнением контрольной ЭГДС 1 раз в 6 месяцев. При средних и больших ВРВЖ, независимо от локализации, для первичной профилактики рекомендуется применение НСББ.
Поскольку GOV1 тесно связано с ВРВП, первичная профилактика в этих случаях соответствует рекомендациям для лечения и профилактики пищеводных кровотечений портального генеза и при неэффективности или наличии противопоказаний НСББ, следует рассмотреть вопрос об эндоскопическом лигировании (ЭЛ). При наличии средних и больших фундальных вариксов (GOV2, IGV1), предпочтительным будет комбинированное лечение НСББ и ЭО. Несмотря на то, что рентгенэндоваскулярные методы показывают высокую эффективность у пациентов с ВРВЖ при наличии СПСШ, в соответствии с современными консенсусами, они не рекомендуются для первичной профилактики ГЭК.
Лечение острого кровотечения из варикозно расширенных вен желудка. Основными принципами ведения пациентов с продолжающимся кровотечением из ВРВЖ являются госпитализация в отделение интенсивной терапии, защита дыхательных путей, восстановление объёмов циркулирующей крови, профилактическое введение антибиотиков, вазоактивных препаратов, ингибиторов фибринолиза, ингибиторов протонной помпы и гемотрансфузии по показаниям до проведения первой эндоскопии [11,12,14]. Среди патогенетически обоснованных медикаментозных средств лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка особое место занимают вазокативные препараты. Мета-анализ 30 РКИ [48] показал, что применение вазоактивных препаратов при остром ГЭК ассоциируется с более низкой 7-дневной летальностью, меньшей потребностью в трансфузионной терапии и меньшим сроком госпитализации. Терлипрессин,
соматостатин и октреотид являются препаратами выбора для лечения ГЭК портального генеза. Сравнительные исследования показали, что между терлипрессином, соматостатином и октреотидом нет существенной разницы в контроле ГЭК (88-90%, р=0,752), частоте повторных кровотечений (3,4-4,4%, р=0,739) и смертности (8-9%, р=0,929) [11,12,16,32].
Обязательным при кровотечении из ВРВПЖ является раннее применение эндоскопических методов лечения. Эффективность ЭЛ при продолжающемся кровотечении из GOV1 достигает 91,2%, а при отсроченном вмешательстве после достижения временного гемостаза зондом-обтуратором - 100%. Рецидив ГЭК в раннем периоде после ЭЛ развивается 5-9,2% наблюдений. Факторами риска раннего рецидива геморрагии являются тяжелая печеночная недостаточность, ВРВП IV степени, и ранняя отмена вазоактивных препаратов [1]. Сравнение эффективности ЭЛ и эндоскопической склеротерапии (ЭС) при лечении кровотечений из ВРВЖ типа GOV1 и GOV2 гемостатиче-ский эффект составил 92,9% и 77,8%, ранний рецидив геморрагии составил 7% и 22% случаев, летальность -
7,1% и 5,6%, соответственно. Осложнения чаще развивались при вмешательствах на ВРВЖ типа GOV2 [2].
При кровотечении из ВРВЖ типа IGV эффективным методом долгое время считалась ЭО склеро-зантами. Устойчивый гемостаз достигался в 87-93% наблюдений. Ранний рецидив кровотечения из ВРВЖ имел место в 3,5-12% наблюдений, а в отдаленном периоде частота повторного ГЭК составил 18-33% [32,37]. Однако современные консенсусы склоняются в пользу ЭО с использованием клеевых композиций [11,14]. В настоящее время, ЭО с использованием клеевых композиций становится общепризнанным эффективным методом контроля кровотечения из ВРВЖ, поскольку большинство когортных исследований сообщают о более 90% эффективности при первичном гемостазе и 22-37% частоте рецидивов кровотечений [32]. Согласно мета-анализу Cochrane Database [34] ЭО с Ы-бутил-2-цианакрилатом (НБЦ) оказалось сходной в обеспечении надёжного гемостаза и превосходило ЭЛ в предупреждении ранних повторных кровотечений из GOV1. В противоположность, в исследовании Hong H.J. и соавт. эффективность гемостаза достоверно не различалась между данными методиками (90% и 96,9% соответственно, p=0,239). Однако частота поздних рецидивов кровотечений была ниже в группе ЭЛ чем в группе ЭО (16,7% и 44,1%, p=0,042) [15]. Tantau M. и соавт. [39] опубликовали анализы результатов лечения 37 пациентов с GOV1 и GOV2. В данном исследовании отмечено преимущество ЭО перед ЭЛ. Эффективность первичного гемостаза составила 100% при ЭО и 88,88% в группе ЭЛ (p=0,43). Частота повторных кровотечений была значительно выше в группе ЭЛ по сравнению с группой ЭО (72,22% и 31,57%, p=0,03). Кроме того, ЭО обеспечивало больший безрецидивный период (p=0,006). Сходные результаты представлены в ретроспективном исследовании Park S.J. и соавт. [28]. Двухлетняя частота повторных кровотечений была ниже в группе ЭО по сравнению с ЭЛ (3,6% против 41,4%, p=0,004), а также имелась тенденция к снижению смертности в группе ЭО (6,9% против 25,8%, p=0,050).
Таким образом, ЭЛ или ЭО считается методом выбора при кровотечении из GOV1, а при GOV2 и IGV1 рекомендуется ЭО. Если эндоскопические методы не позволяют контролировать кровотечение из ВРВЖ, рекомендуют рассмотреть возможности применения методов второй линии или «методов спасения», в роли которых выступают рентгенэндоваску-лярные методики.
Эффективность трансъюгулярного внутрипечё-ночного портосистемного шунта (TIPS) в борьбе с кровотечениями из ВРВЖ хорошо изучена. Эффективность TIPS в отношении контроля ГЭК достигает 92% (p=0,017) с летальностью 22% (p=0,002) у пациентов с ВРВЖ высокого риска. Несмотря на имеющиеся обнадеживающие результаты, использование TIPS
ограничено наличием противопоказаний (Child-Pugh >11 баллов, MELD >20 баллов, печеночная энцефалопатия 3-4 степени, опухоль печени) и возможных осложнений (снижение портальной перфузии, усугубление энцефалопатии, окклюзия стента), технической сложностью, а также доступностью и стоимостью расходного материала [40].
Балонно-окклюзионная ретроградная трансвенозная облитерация (BRTO) - метод, основанный на введении баллонного катетера в гастроренальный шунт через бедренную или внутреннюю яремную вену. После проведения ретроградной венографии для выявления и окклюзии коллатеральных кровеносных сосудов в варикозно расширенные вены вводят склерозант и оставляют его с экспозицией при раздутом баллоне. Собственно, гастроренальный шунт и является причиной снижения эффективности TIPS при лечении ГЭК из ВРВЖ. Как и TIPS, данная методика высокоэффективна в достижении гемостаза с показателями технической успешности более 90% [43]. Ahmad D.S. и соавт. (2019) опубликовали результаты мета-анализа 5 нерандомизированных исследований («=453), сравнивающих эффективность BRTO и ЭО при кровотечении из ВРВЖ (GOV1 и IGV1) [3]. Эффективность первичного гемостаза при BRTO составила более 90%. По результатам анализа BRTO продемонстрировала статистически значимое снижение частоты рецидивов варикозного расширения вен желудка по сравнению с ЭО и частоты рецидивов кровотечений (3,6% и 23,5% соответственно). Различий в зависимости от типа ВРВЖ не наблюдалось. Статистически значимой разницы в показателях общей летальности между двумя группами не было (6-недель-ная летальность - 13-15%, в течение года - 20-30%). Однако в литературе отсутствуют крупномасштабные РКИ, оценивающие эффективность BRTO в сравнении с другими методиками. Кроме того, в опубликованных исследованиях не учитывается распределение групп по наличию СПСШ, от чего показатели эффективности BRTO могут значительно различаться.
В ряде научных исследований высказывается предположение, что BRTO более эффективная альтернатива TIPS при лечении кровотечений из ВРВЖ, благодаря более быстрому гемостазу и более низкой частоте рецидивов геморрагий без влияния на функцию печени [13,27]. Так в мета-анализе Wang Y.B. и соавт. (2016) показано, что BRTO эффективнее TIPS обеспечивает гемостаз (100% и 94,1%, p=0,30) и характеризуется меньшей частотой повторных кровотечений (7,43% и 22,79%, p=0,02). Однако, при BRTO выше частота послеоперационных осложнений (10,42% против 5,45%, p=0,37). Сходные данные получены Gimm G. и соавт (2019). BRTO превосходит TIPS в лечении кровотечений из ВРВЖ по надежности гемостаза (96,2% и 84,2%; p=0,059) и длительности безрецидивного периода (38,6% и 23,4% p=0,001). Однако отмечено, что BRTO увеличивает риск развития
отечно-асцитического синдрома (30,6%), поэтому данную процедуру следует с осторожностью применять у пациентов с рефрактерным асцитом.
Основываясь на данных вышеописанных исследований и современных действующих рекомендациях, можно сделать вывод, что методом выбора при кровотечениях из ВРВЖ является ЭО. Однако план лечения таких пациентов необходимо индивидуализировать. ЭЛ может выполнятся при небольших GOV1. При рефрактерном кровотечении и неэффективности эндоскопического гемостаза, после применения зонда-обтуратора стоит рассмотреть возможность применения методик TIPS или BRTO. BRTO обладает рядом преимуществ перед TIPS относительно показателей общей выживаемости и улучшения функции печени у пациентов с кровотечением из ВРВЖ и может быть предпочтительней для пациентов с печеночной энцефалопатией или снижением функции печени при наличии гастроренального шунта и отсутствии рефрактерного асцита. Выбор метода должен зависеть от степени тяжести основного заболевания, анатомических и гемодинамических особенностей, личного опыта оператора и возможностей лечебного учреждения.
Вторичная профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен желудка. Целью вторичной профилактики кровотечений является снижение риска рецидива кровотечения после купирования первого эпизода ГЭК.
Сравнения эффективности применения НСББ и ЭО у пациентов с крупными ВРВЖ для вторичной профилактики кровотечения показывают, что несмотря на значительное снижение ПКГД при назначении вазоактивных средств, риск развития рецидива геморрагии и показатели общей летальности были значительно выше, чем в группе ЭО (55% и 15%, p=0,004; 25% и 3%, p=0,026, соответственно) [25]. Низкая эффективность монотерапии НСББ для профилактики рецидивов желудочных кровотечений портального генеза объясняется наличием крупных СПСШ [19]. Для улучшения результатов вторичной профилактики предлагается комбинирование этих методов. Однако, РКИ, оценивающие эффективность монотерапии ЭО и комбинированного лечения ЭО + НСББ демонстрируют, что добавление НСББ не снижает частоту рецидивов кровотечений и показатели летальности, но при этом более чем в два раза увеличивает частоту побочных явлений [17].
В настоящее время доказано, что эффективность ЭО во многом зависит от локализации ВРВЖ. Отмечено, что риск развития повторного кровотечения после эндоскопического вмешательства значительно выше при желудочных вариксах типа GOV2 (17%) и ниже при типах GOV1 (3,7%) и IGV1(5%) [20]. В 2021 году опубликованы результаты мета-анализа 7 РКИ [8], сравнивающих ЭО с медикаментозным лечением
НСББ и эндоскопическим лигированием. Установлено большая эффективность ЭО в отношении частоты рецидива кровотечений и летальности при ВРВЖ типа GOV2 и IGV1 и схожие показатели эффективности между группами ЭО и ЭЛ при ВРВЖ типа GOV1.
Современные консенсусы расходятся во мнении, когда же формулировать показания к выполнению эндоваскулярных методик для вторичной профилактики кровотечений из ВРВЖ. Baveno VII и Billroth III рекомендуют TIPS и BRTO при неэффективности эндоскопических методов и отсутствии ответа на НСББ. Однако, в руководстве AASLD эти методики рекомендованы в качестве первой линии терапии для предотвращения повторной геморрагии из вен желудка.
По данным большинства исследований BRTO обладает явным преимуществом в предотвращении рецидивирующих кровотечений. Так частота рецидива геморрагии из ВРВЖ после ЭО составляет от 15% до 38%, а после BRTO колеблется от 0% до 9% [17,23]. Luo X. и соавт. (2021) в своём исследовании продемонстрировали убедительные результаты преимущества BRTO перед ЭО при вторичной профилактике. Рецидив желудочных кровотечений портального ге-неза в течение двух лет был отмечен у 34,4% пациентов, получивших ЭО, и у 15,6% пациентов, которым выполнено BRTO (p=0,024). Вероятность отсутствия кровотечений по всем причинам через 1 и 2 года при ЭО по сравнению с BRTO составила 77% против 96,3% и 65,2% против 92,6% (p=0,004). Выживаемость (87,5 % в группе ЭО против 84% в группе BRTO, p=0,649), частота осложнений и ухудшение развития ВРВП (23,1 и 37,8% после ЭО и 26,1 и 41,3%, после BRTO, p=0,786) были одинаковыми в обеих группах. Методика BRTO способствовала меньшему числу госпитализаций, сокращению длительности пребывания в стационаре и снижению медицинских расходов. В других исследованиях, сравнивающих эти два метода, ЭО так же более эффективно снижала риск рецидива кровотечения, как BRTO [4,38]. Частота повторных кровотечений в течение 1 года при ВРВЖ типа GOV2 с использованием ЭО составила 22%, при BRTO - 3,5% (p<0,01) [38]. У пациентов с IGV1 в течение 5 лет частота рецидивов желудочных геморрагий составила 98,1% после ЭО против 58,3% после BRTO (p<0,01) [4]. Опубликованный мета-анализ показал, что BRTO является безопасным и наиболее эффективным методом профилактики ВРВЖ с высоким уровнем технического (96,4%) и клинического успеха (определяемого как отсутствие рецидива кровотечения из ВРВЖ или полная облитерация ВРВЖ) (97,3%) и обеспечивает более надёжную профилактику рецидивов желудочных ге-моррагий, относительно фармакологических и эндоскопических методов. Однако, вопрос об оптимальной профилактике кровотечений из фундальных ва-риксов желудка остается нерешенным. Недостатком BRTO является усугубление ПГ и перераспределение
тока крови, что потенциально способствует прогрес-сированию ВРВП и усугубляет асцит [27].
TIPS является эффективным методом декомпрессии портальной венозной системы и предотвращения повторного кровотечения у пациентов с циррозом печени и наличием ВРВЖ. Lo G.H. и соавт. (2007) опубликовали результаты РКИ, сравнивающего TIPS и ЭО при вторичной профилактике желудочного кровотечения портального генеза. Выявлено снижение относительного риска развития рецидива геморрагий на 71% в течение 3 лет в группе TIPS (11% и 38%, p=0,014). Однако в 26% случаев после TIPS развилась печеночная энцефалопатия. Несмотря на то, что TIPS может обеспечить надёжный гемостаз в 90% случаев острого ГЭК из ВРВЖ, данное вмешательство не подтвердило свою эффективность, как при кровотечениях из ВРВП. Возможными причинами неэффективности TIPS в профилактике желудочных кровотечений являются теории «близости» и «пропускной способности» [35]. Теория «близости» предполагает, что поскольку ВРВЖ (снабжаемые чаще задней и короткими желудочными венами) анатомически находятся дальше от стент-графта, вероятность их декомпрессии ниже по сравнению с ВРВП и GOV1 (кровоснабжаемыми преимущественно левой желудочной веной). Теория «пропускной способности» утверждает, что крупные гастроренальные шунты, связанные с GOV2, IGV1, могут конкурировать в распределении кровотока и привести к ранней дисфункции стент-графта.
Мета-анализы исследований эффективности BRTO и TIPS, демонстрируют преимущество первой методики по общей выживаемости, снижению риска развития рецидивов кровотечений из ВРВЖ типа GOV2 (10,6% и 18,7%, p=0,027) и частоте развития постпроцедурной печёночной энцефалопатии (0% и 23,1%, p<0,001) [43,44]. Отмечена большая частота развития асцита после процедуры BRTO (22,4% и 4,3%, p=0,009). В ретроспективном исследовании Kim S.K. и соавт. (2017) существенных различий в частоте повторных кровотечений из IGV между двумя группами (TIPS - 7%, BRTO - 8%, p=0,094) не было выявлено. Отмечено развитие печеночной энцефалопатии (15-22%) после процедуры TIPS, при отсутствии данного осложнения после BRTO.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что BRTO более эффективно, чем эндоскопические методы профилактики повторных кровотечений из ВРВЖ типа GOV2, IGV1 при сходной частоте осложнений и летальных исходов. BRTO является достаточно безопасным, клинически эффективным, экономически выгодным средством вторичной профилактики геморрагий при наличии анатомических условий и технических возможностей выполнения. Однако, принципиально важным для выполнения этой методики является наличие СПСШ - широкого гастроренального шунта. Для профилактики
рецидивов кровотечения у пациентов с варикозным расширением вен желудка типа GOV1 рекомендуется комбинированное лечение с использованием НСББ и эндоскопических методов. При неэффективности лечения и отсутствии выраженной печёночной энцефалопатии возможно рассмотреть процедуру TIPS.
Хирургическое лечение варикозного кровотечения показано пациентам, у которых другие методы лечения оказались безуспешными или у которых крайне высок риск рецидивного кровотечения и развития осложнений эндоваскулярных вмешательств. Наиболее распространенными хирургическими процедурами являются операции портокавального шунтирования и азигопортального разобщения, а также, трансплантация печени, как окончательный, радикальный и наиболее эффективный метод лечения портальной гипертензии у больных с циррозом печени. Описание хирургических методов выходит за рамки данного обзора.
Заключение. Вопросы лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен желудка до сих пор остаются до конца не изучены. Несмотря на то, что на каждом научном форуме, посвященном лечению портальной гипертензии, обсуждаются вопросы лечения варикозного расширения вен желудка, определённого алгоритма действий не установлено. Доказательная база в отношении лечения пациентов с ВРВЖ не велика, многие исследования являются ретроспективными и не учитывают распределение пациентов по группам в зависимости от типа ВРВЖ, наличия гастроренального шунта и тяжести течения основной патологии ПГ. Действующие рекомендации имеют низкую степень доказательности, для повышения качества рекомендаций необходимы дополнительные крупномасштабные хорошо спланированные проспективные РКИ. Выбор метода профилактики и лечения должен быть индивидуализирован на основании клинических и анатомических данных пациента, технических возможностях лечебного учреждения и навыков хирурга. Решение о стратегии лечения должны приниматься на основе консультаций с мультидисциплинарной командой, включающей гепатологов, гастроэнтерологов и интервенционных радиологов.
Литература / References
1. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Бугаев С.А., Онницев И.Е., Солдатов С.А., Алентьев С.А., Смородский А.В., Шевцов С.В., Джафаров А.А. Мини-инвазивные способы лечения и профилактики пищеводно- желудочных кровотечений портального генеза // Анналы хирургической гепатологии. 2022. T. 27, № 2. С. 48-57 / Kotiv BN, Dzidzava II, Bugaev SA, Onnitsev IE, Alentiev SA, Smorodskiy AV, Shevtsov SV, Dzhafarov AA Mini-invasivnie sposobi lechenia i profilaktiki pishevodno-zheludochnih krovotecheniy portalnogo genesa [Minimally invasive approaches for the treatment and prevention of gastroesophageal bleeding of portal genesis]. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2022;27(2);48-57. Russian.
2. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Семенова Т.С., Мартиросян Р.А. Роль эндоскопии в выборе лечения больных портальной ги-пертензией // Анналы хирургической гепатологии. 2015. Т. 20, № 2. С. 20-30 / Shertsinger AG, Zhigalova SB, Semenova TS, Martirosyan RA.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 3l, № 2 - P. 35-43
Rol' endoscopii v vibore lechenia bolnich portalnoy gipertensiey [Role of Endoscopy in the Treatment of Portal Hypertension Patients]. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2015;20(2);20-30. Russian.
3. Ahmad, Dina & Hamdeh, Shadi & Altayar, Osama & Devineni, Harish & Esmadi, Mohammad & Murad, M. Hassan & Olivera-Martinez, Marco. Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration versus Endoscopic Injection for Gastric Variceal Bleeding: A Systematic review and Meta-analysis // GastroHep. 2019. №1. P. 138-145 / Ahmad, Dina & Hamdeh, Shadi & Altayar, Osama & Devineni, Harish & Esmadi, Mohammad & Murad, M. Hassan & Olivera-Martinez, Marco. (2019). Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration versus Endoscopic Injection for Gastric Variceal Bleeding: A Systematic review and Meta-analysis. GastroHep. 2019;1:138-45.
4. Akahoshi T., Tomikawa M., Kamori M. Impact of balloon-occluded retrograde transvenous obliteration on management of isolated fundal gastric variceal bleeding // Hepatol Res. 2012. Vol. 42, № 4. P. 385393 / Akahoshi T, Tomikawa M, Kamori M. Impact of balloon-occluded retrograde transvenous obliteration on management of isolated fundal gastric variceal bleeding. Hepatol Res. 2012 ;42(4):385-93.
5. Arora A., Rajesh S., Meenakshi Y.S., Sureka B., Bansal K., Sarin S.K. Spectrum of hepatofugal collateral pathways in portal hypertension: an illustrated radiological review // Insights Imaging. 2015. Vol. 6, № 5. P. 559-572 / Arora A, Rajesh S, Meenakshi YS, Sureka B, Bansal K, Sarin SK. Spectrum of hepatofugal collateral pathways in portal hypertension: an illustrated radiological review. Insights Imaging. 2015;6(5):559-72.
6. Bertoldi A.S., Guetter C.R., Coltro G.A., Vosgerau L.M., Brighenti L.M.V., Fauat N.I., Kubrusly F.B., Marques C.A.M., Kubrusly L.F. Carvedilol as primary prophylaxis for gastric variceal bleeding in portal hypertension model in rats // Arq Bras Cir Dig. 2020. Vol. 33, № 3. P. 1525 / Bertoldi AS, Guetter CR, Coltro GA, Vosgerau LM, Brighenti LMV, Fauat NI, Kubrusly FB, Marques CAM, Kubrusly LF. Carvedilol as primary prophylaxis for gastric variceal bleeding in portal hypertension model in rats. Arq Bras Cir Dig. 2020;33(3):1525.
7. Bhardwaj A., Kedarisetty C.K., Vashishtha C., Bhadoria A.S., Jindal A., Kumar G. Carvedilol delays the progression of small oesopha-geal varices in patients with cirrhosis: a randomised placebo-controlled trial // Gut. 2017. Vol. 66, № 10. P. 1838-1843 / Bhardwaj A, Kedarisetty CK, Vashishtha C, Bhadoria AS, Jindal A, Kumar G. Carvedilol delays the progression of small oesophageal varices in patients with cirrhosis: a randomised placebo-controlled trial. Gut. 2017;66(10):1838-43.
8. Chirapongsathorn S., Manatsathit W., Farrell A., Suksamai A. Safety and efficacy of endoscopic cyanoacrylate injection in the management of gastric varices: A systematic review and meta-analysis // JGH Open. 2021. Vol. 5, № 9. P. 1047-1055 / Chirapongsathorn S, Manatsa-thit W, Farrell A, Suksamai A. Safety and efficacy of endoscopic cy-anoacrylate injection in the management of gastric varices: A systematic review and meta-analysis. JGH Open. 2021;5(9):1047-55.
9. Choe J.W., Yim H.J., Lee S.H., Chung H.H., Lee Y.S., Kim S.Y., Hyun J.J., Jung S.W., Jung Y.K., Koo J.S., Kim J.H., Seo Y.S., Yeon J.E., Lee S.W., Byun K.S., Um S.H. Primary prophylaxis of gastric variceal bleeding: endoscopic obturation, radiologic intervention, or observation? // Hepatol Int. 2021. Vol. 15, №4. P. 934-945 / Choe JW, Yim HJ, Lee SH, Chung HH, Lee YS, Kim SY, Hyun JJ, Jung SW, Jung YK, Koo JS, Kim JH, Seo YS, Yeon JE, Lee SW, Byun KS, Um SH. Primary prophylaxis of gastric variceal bleeding: endoscopic obturation, radiologic intervention, or observation? Hepatol Int. 2021;15(4):934-45.
10. Conejo I., Guardascione M.A., Tandon P. Multicenter External Validation of Risk Stratification Criteria for Patients With Variceal Bleeding // Clin Gastroenterol Hepatol. 2018. Vol. 16, № 1. P. 132-139 / Conejo I, Guardascione MA, Tandon P. Multicenter External Validation of Risk Stratification Criteria for Patients With Variceal Bleeding. Clin Gas-troenterol Hepatol. 2018;16(1):132-9.
11. de Franchis R., Bosch J., Garcia-Tsao G., Reiberger T., Ripoll C. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension // J Hepatol. 2022. Vol. 76, № 4. P. 959-974 / de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959-74.
12. Garcia-Tsao G., Abraldes J.G., Berzigotti A., Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases // Hepatology. 2017. Vol. 65, № 1. P. 310-335 / Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management:
2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 2017;65(1):310-35.
13. Gimm G., Chang Y., Kim H.C., Shin A., Cho E.J., Lee J.H., Yu S.J., Yoon J.H., Kim Y.J. Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration versus Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt for the Management of Gastric Variceal Bleeding // Gut Liver. 2018. Vol. 12, № 6. P. 704-13 / Gimm G, Chang Y, Kim HC, Shin A, Cho EJ, Lee JH, Yu SJ, Yoon JH, Kim YJ. Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration versus Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt for the Management of Gastric Variceal Bleeding. Gut Liver. 2018;12(6):704-13.
14. Gralnek I.M., Camus Duboc M., Garcia-Pagan J.C., Fuccio L., Karstensen J.G., Hucl T. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline // Endoscopy. 2022. Vol. 54, № 11. P. 10941120 / Gralnek IM, Camus Duboc M, Garcia-Pagan JC, Fuccio L, Karstensen JG, Hucl T. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54(11):1094-120.
15. Hong H.J., Jun C.H., Lee du H., Cho E.A., Park S.Y., Cho S.B., Park C.H., Joo Y.E., Kim H., Choi S.K., Rew J.S. Comparison of Endoscopic Variceal Ligation and Endoscopic Variceal Obliteration in Patients with GOV1 Bleeding // Chonnam Med J. 2013. Vol. 49, № 1. P. 14-29 / Hong HJ, Jun CH, Lee du H, Cho EA, Park SY, Cho SB, Park CH, Joo YE, Kim H, Choi SK, Rew JS. Comparison of Endoscopic Variceal Ligation and Endoscopic Variceal Obliteration in Patients with GOV1 Bleeding. Chonnam Med J. 2013;49(1):14-29.
16. Huaringa-Marcelo J., Huaman M.R., Brañez-Condorena A., Villacorta-Landeo P., Pinto-Ruiz D.F., Urday-Ipanaqué D., García-Gomero D., Montes-Teves P., Lozano Miranda A. Vasoactive Agents for the Management of Acute Variceal Bleeding: A Systematic Review and Meta-analysis // J Gastrointestin Liver Dis. 2021. Vol. 30, № 1. P. 110-121 / Huaringa-Marcelo J, Huaman MR, Brañez-Condorena A, Villacorta-Landeo P, Pinto-Ruiz DF, Urday-Ipanaqué D, García-Gomero D, Montes-Teves P, Lozano Miranda A. Vasoactive Agents for the Management of Acute Variceal Bleeding: A Systematic Review and Meta-analysis. J Gastrointestin Liver Dis. 2021;30(1):110-21.
17. Hung H.H., Chang C.J., Hou M.C., Liao W.C., Chan C.C., Huang H.C., Lin H.C., Lee F.Y., Lee S.D. Efficacy of non-selective ß-block-ers as adjunct to endoscopic prophylactic treatment for gastric variceal bleeding: a randomized controlled trial // J Hepatol. 2012. Vol. 56, № 5. P. 1025-1032 / Hung HH, Chang CJ, Hou MC, Liao WC, Chan CC, Huang HC, Lin HC, Lee FY, Lee SD. Efficacy of non-selective ß-blockers as adjunct to endoscopic prophylactic treatment for gastric variceal bleeding: a randomized controlled trial. J Hepatol. 2012 ;56(5):1025-32.
18. Kim S.K., Lee K.A., Sauk S., Korenblat K. Comparison of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt with Covered Stent and Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration in Managing Isolated Gastric Varices // Korean J Radiol. 2017. Vol. 18, № 2. P. 345-354 / Kim SK, Lee KA, Sauk S, Korenblat K. Comparison of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt with Covered Stent and Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration in Managing Isolated Gastric Varices. Korean J Radiol. 2017;18(2):345-54.
19. Kovacs T.O.G., Jensen D.M. Varices: esophageal, gastric, and rectal // Clin Liver Dis. 2019. Vol. 23, № 4. P. 625-642 / Kovacs TOG, Jensen DM. Varices: esophageal, gastric, and rectal. Clin Liver Dis. 2019;23(4):625-42.
20. Lee H.A., Chang J.M., Goh H.G., Kim T.H., Lee Y.S., Suh S.J., Jung Y.K., Choi H.S., Kim E.S., Kim J.H., An H., Seo Y.S., Yim H.J., Jeen Y.T., Yeon J.E., Chun H.J., Byun K.S., Um S.H., Kim C.D. Korean Portal Hypertension Study Group. Prognosis of patients with gastric variceal bleeding after endoscopic variceal obturation according to the type of varices // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2019. Vol. 31, № 2. P. 211-217 / Lee HA, Chang JM, Goh HG, Kim TH, Lee YS, Suh SJ, Jung YK, Choi HS, Kim ES, Kim JH, An H, Seo YS, Yim HJ, Jeen YT, Yeon JE, Chun HJ, Byun KS, Um SH, Kim CD. Korean Portal Hypertension Study Group. Prognosis of patients with gastric variceal bleeding after endoscopic variceal obturation according to the type of varices. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2019;31(2):211-7.
21. Lesmana C.R.A., Kalista K.F., Sandra S., Hasan I., Sulaiman A.S., Kurniawan J. Clinical significance of isolated gastric varices in liver cirrhotic patients: A single-referral-centre retrospective cohort study // JGH Open. 2020. Vol. 4, № 3. P. 511-528 / Lesmana CRA, Kalista KF, Sandra S, Hasan I, Sulaiman AS, Kurniawan J. Clinical significance of isolated gastric varices in liver cirrhotic patients: A single-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 35-43
referral-centre retrospective cohort study. JGH Open. 2020;4(3):511-28.
22. Lo G.H., Liang H.L., Chen W.C., Chen M.H., Lai K.H., Hsu P.I., Lin C.K., Chan H.H., Pan H.B. A prospective, randomized controlled trial of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus cyanoacrylate injection in the prevention of gastric variceal rebleeding // Endoscopy. 2007. Vol. 39, № 8. P. 679-685 / Lo GH, Liang HL, Chen WC, Chen MH, Lai KH, Hsu PI, Lin CK, Chan HH, Pan HB. A prospective, randomized controlled trial of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus cyanoacrylate injection in the prevention of gastric variceal rebleeding. Endoscopy. 2007;39(8):679-85.
23. LuoX., Xiang T., Wu J., Wang X., Zhu Y., Xi X., Yan Y., Yang J., Garcfa-Pagan J.C., Yang L. Endoscopic Cyanoacrylate Injection Versus Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration for Prevention of Gastric Variceal Bleeding: A Randomized Controlled Trial // Hepatology. 2021. Vol. 74, № 4. P. 2074-2084 / Luo X, Xiang T, Wu J, Wang X, Zhu Y, Xi X, Yan Y, Yang J, Garcfa-Pagan JC, Yang L. Endoscopic Cyanoacrylate Injection Versus Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration for Prevention of Gastric Variceal Bleeding: A Randomized Controlled Trial. Hepatology. 2021;74(4):2074-84.
24. Mallet M., Rudler M., Thabut D. Variceal bleeding in cirrhotic patients // Gastroenterol. Rep. 2017. Vol. 5, №3. P. 185-192 / Mallet M, Rudler M, Thabut D. Variceal bleeding in cirrhotic patients. Gastroen-terol. Rep. 2017;5(3):185-92.
25. Mishra S.R., Chander Sharma B., Kumar A., Sarin S.K. Endoscopic cyanoacrylate injection versus beta-blocker for secondary prophylaxis of gastric variceal bleed: a randomised controlled trial // Gut. 2010. Vol. 59, № 6. P. 729-735 / Mishra SR, Chander Sharma B, Kumar A, Sarin SK. Endoscopic cyanoacrylate injection versus beta-blocker for secondary prophylaxis of gastric variceal bleed: a randomised controlled trial. Gut. 2010;59(6):729-35.
26. Mishra S.R., Sharma B.C., Kumar A., Sarin S.K. Primary prophylaxis of gastric variceal bleeding comparing cyanoacrylate injection and beta-blockers: a randomized controlled trial // J Hepatol. 2011. Vol. 54, №6. P. 1161-1167 / Mishra SR, Sharma BC, Kumar A, Sarin SK. Primary prophylaxis of gastric variceal bleeding comparing cyanoacrylate injection and beta-blockers: a randomized controlled trial. J Hepatol. 2011;54(6):1161-7.
27. Park J.K., Saab S., Kee S.T. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO) for treatment of gastric varices: review and meta-analysis // Dig Dis Sci. 2015. Vol. 60, № 6. P. 1543-1553 / Park JK, Saab S, Kee ST, et al. Balloon-occluded retrograde trans-venous obliteration (BRTO) for treatment of gastric varices: review and meta-analysis. Dig Dis Sci. 2015;60(6): 1543-53.
28. Park S.J., Kim Y.K., Seo Y.S., Park S.W., Lee H.A., Kim T.H. Cy-anoacrylate injection versus band ligation for bleeding from cardiac varices along the lesser curvature of the stomach // Clin Mol Hepatol. 2016. Vol. 22, № 4. P. 487-494 / Park SJ, Kim YK, Seo YS, Park SW, Lee HA, Kim TH. Cyanoacrylate injection versus band ligation for bleeding from cardiac varices along the lesser curvature of the stomach. Clin Mol Hepa-tol. 2016;22(4):487-94.
29. Philips C.A., Arora A., Shetty R., Kasana V. A Comprehensive Review of Portosystemic Collaterals in Cirrhosis: Historical Aspects, Anatomy, and Classifications // Int J Hepatol. 2016. Vol. 2016. ID. 6170243 / Philips CA, Arora A, Shetty R, Kasana V. A Comprehensive Review of Portosystemic Collaterals in Cirrhosis: Historical Aspects, Anatomy, and Classifications. Int J Hepatol. 2016;2016. ID. 6170243.
30. Oi X.S., Bao Y.X., Bai M., Xu W.D., Dai J.N., Guo X.Z. Nonse-lective beta-blockers in cirrhotic patients with no or small varices: A meta-analysis // World J Gastroenterol. 2015. Vol. 21, №10. P. 3100-3108 / Oi XS, Bao YX, Bai M, Xu WD, Dai JN, Guo XZ. Nonselective beta-blockers in cirrhotic patients with no or small varices: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2015;21(10):3100-8.
31. Reiberger T., Ulbrich G., Ferlitsch A., Payer B.A., Schwabl P., Pinter M. Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol // Gut. 2012. Vol. 62, № 11. P. 1634-1641 / Reiberger T, Ulbrich G, Ferlitsch A, Payer BA, Schwabl P, Pinter M. Carvedilol for primary prophylaxis of var-iceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut. 2012 ;62(11):1634-41.
32. Reiberger T., Puspok A., Schoder M., Baumann-Durchschein F., Bucsics T., Datz C., Dolak W., Ferlitsch A., Finkenstedt A., Graziadei I., Hametner S., Karnel F., Krones E., Maieron A., Mandorfer M., Peck-Radosavljevic M., Rainer F., Schwabl P., Stadlbauer V., Stauber R., Tilg H., Trauner M., Zoller H., Schofl R., Fickert P. Austrian consensus
guidelines on the management and treatment of portal hypertension (Billroth III) // Wien. Klin. Wochenschr. 2017. Vol. 129, № 3. P. 135-158 / Reiberger T., Puspok A., Schoder M., Baumann-Durchschein F., Bucsics T., Datz C., Dolak W., Ferlitsch A., Finkenstedt A., Graziadei I., Hametner S., Karnel F., Krones E., Maieron A., Mandorfer M., Peck-Ra-dosavljevic M., Rainer F., Schwabl P., Stadlbauer V., Stauber R., Tilg H., Trauner M., Zoller H., Schofl R., Fickert P. Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portal hypertension (Billroth III). Wien. Klin. Wochenschr. 2017;129(3):135-58.
33. Reverter E., Tandon P., Augustin S., Turon F., Casu S., Bas-tiampillai R. A MELD-based model to determine risk of mortality among patients with acute variceal bleeding // Gastroenterology. 2014. Vol. 146. P. 412-419 / Reverter E, Tandon P, Augustin S, Turon F, Casu S, Bas-tiampillai R. A MELD-based model to determine risk of mortality among patients with acute variceal bleeding. Gastroenterology. 2014;146:412-9.
34. Rfos Castellanos E., Seron P., Gisbert J.P., Bonfill Cosp X. En-doscopic injection of cyanoacrylate glue versus other endoscopic procedures for acute bleeding gastric varices in people with portal hypertension // The Cochrane database of systematic reviews. 2015. № 5. Cd010180 / Rfos Castellanos E, Seron P, Gisbert JP, Bonfill Cosp X. Endoscopic injection of cyanoacrylate glue versus other endoscopic procedures for acute bleeding gastric varices in people with portal hypertension. The Cochrane database of systematic reviews. 2015 ;5:Cd010180.
35. Saad W.E., Darcy M.D. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) vs Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration (BRTO) for the Management of Gastric Varices // Semin Intervent Radiol. 2011. Vol. 28, № 3. P. 339-349 / Saad WE, Darcy MD. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) vs Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration (BRTO) for the Management of Gastric Varices. Semin Intervent Radiol. 2011;28(3):339-49.
36. Schwarzer R., Kivaranovic D., Paternostro R., Mandorfer M., Reiberger T., Trauner M., Peck-Radosavljevic M., Ferlitsch A. Carvedilol for reducing portal pressure in primary prophylaxis of variceal bleeding: a dose-response study // Aliment Pharmacol Ther. 2018. Vol. 47, № 8. P. 1162-1169 / Schwarzer R, Kivaranovic D, Paternostro R, Mandorfer M, Reiberger T, Trauner M, Peck-Radosavljevic M, Ferlitsch A. Carvedilol for reducing portal pressure in primary prophylaxis of variceal bleeding: a dose-response study. Aliment Pharmacol Ther. 2018;47(8):1162-9.
37. Seo Y.S. Prevention and management of varices // Clin. Mol. Hepatol. 2018. Vol. 24, № 1. P. 20-42 / Seo YS. Prevention and management of varices. Clin. Mol. Hepatol. 2018;24(1):20-42.
38. Stein D.J., Salinas C., Sabri S. Balloon Retrograde Transvenous Obliteration Versus Endoscopic Cyanoacrylate in Bleeding Gastric Varices: Comparison of Rebleeding and Mortality with Extended Follow-up // J Vasc Interv Radiol. 2019. Vol. 30, № 2. P. 187-194 / Stein DJ, Salinas C, Sabri S. Balloon Retrograde Transvenous Obliteration Versus Endoscopic Cyanoacrylate in Bleeding Gastric Varices: Comparison of Rebleeding and Mortality with Extended Follow-up. J Vasc Interv Radiol. 2019;30(2):187-94.
39. Tantau M., Crisan D., Popa D., Vesa S., Tantau A. Band ligation vs. N-Butyl-2-cyanoacrylate injection in acute gastric variceal bleeding: a prospective follow-up study // Ann Hepatol. 2013. Vol. 13, № 1. P. 75-83 / Tantau M, Crisan D, Popa D, Vesa S, Tantau A. Band ligation vs. N-Butyl-2-cyanoacrylate injection in acute gastric variceal bleeding: a prospective follow-up study. Ann Hepatol. 2013;13(1):75-83.
40. Thabut D., Pauwels A., Carbonell N., Remy A.J., Nahon P., Causse X. Cirrhotic patients with portal hypertension-related bleeding and an indication for early-TIPS: a large multicentre audit with real-life results // J Hepatol. 2017. Vol. 68, № 1. P. 73-81 / Thabut D, Pauwels A, Carbonell N, Remy AJ, Nahon P, Causse X. Cirrhotic patients with portal hypertension-related bleeding and an indication for early-TIPS: a large multicentre audit with real-life results. J Hepatol. 2017;68(1):73-81.
41. Villanueva C., Albillos A., Genesca J. Beta blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial // Lancet. 2019. Vol. 393. P. 1597-1608 / Villanueva C, Albillos A, Genesca J. Beta blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet. 2019;393:1597-608.
42. Wang Z.W., Liu J.C., Zhao F., Zhang W.G., Duan X.H., Chen P.F., Yang S.F., Li H.W., Chen F.W., Shi H.S., Ren J.Z. Comparison of the Effects of TIPS versus BRTO on Bleeding Gastric Varices: A Meta-Analysis // Can J Gastroenterol Hepatol. 2020. Vol. 2020. ID5143013 /
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 35-43
Wang ZW, Liu JC, Zhao F, Zhang WG, Duan XH, Chen PF, Yang SF, Li HW, Chen FW, Shi HS, Ren JZ. Comparison of the Effects of TIPS versus BRTO on Bleeding Gastric Varices: A Meta-Analysis. Can J Gastroenterol Hepatol. 2020;2020. ID5143013.
43. Yokoyama K., Yamauchi R., Shibata K., Fukuda H., Ku-nimoto H., Takata K. Endoscopic treatment or balloon-occluded retrograde transvenous obliteration is safe for patients with esophageal/gas-tric varices in Child-Pugh class C end-stage liver cirrhosis // Clin Mol Hepatol. 2019 ;25(2):183-189 / Yokoyama K, Yamauchi R, Shibata K, Fu-kuda H, Kunimoto H, Takata K. Endoscopic treatment or balloon-
occluded retrograde transvenous obliteration is safe for patients with esophageal/gastric varices in Child-Pugh class C end-stage liver cirrhosis. Clin Mol Hepatol. 2019 ;25(2): 183-9.
44. Yu 0., Liu C., Raissi D. Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration Versus Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt for Gastric Varices: A Meta-Analysis // J Clin Gastroenterol. 2021. Vol. 55, № 2. P. 147-158 / Yu 0, Liu C, Raissi D. Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration Versus Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt for Gastric Varices: A Meta-Analysis. J Clin Gastroenterol. 2021;55(2):147-58.
Библиографическая ссылка:
Дзидзава И.И., Котив Б.Н., Джафаров А.А., Бугаев С.А., Солдатов С.А., Слободяник А.В., Смородский А.В., Гусарова П.А., Щеме-лев А.А. Малоинвазивные методы лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен желудка у больных с синдромом портальной гипертензии (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий. 2024. №2. С. 35-43. DOI: 10.24412/1609-2163-2024-2-35-43. EDN VYORDP.
Bibliographic reference:
Dzidzava II, Kotiv BN, Dzhafarov AA, Bugaev SA, Soldatov SA, Slobodyanik AV, Smorodsky AV, Gusarova PA, Shchemelev AA. Maloinvazivnye metody lecheniya i profilaktiki krovotecheniy iz varikozno rasshirennykh ven zheludka u bol'nykh s sindromom por-tal'noy gipertenzii (obzor literatury) [Minimally invasive methods of treatment and prevention of bleeding from gastric varices in patients with portal hypertension syndrome (literature review)]. Journal of New Medical Technologies. 2024;2:35-43. DOI: 10.24412/1609-21632024-2-35-43. EDN VYORDP. Russian.
