CC BY
18
УДК: 616.33
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ГЕМОСТАЗА И ПРОФИЛАКТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Олевская Е.Р., Тарасов А.Н., Долгушина А.И., Микуров А.А.
ГБОУ ВПО Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России
ANALYSIS OF THE EFFECTIVENESS OF DIFFERENT METHODS OF HEMOSTASIS AND PREVENTION OF BLEEDING IN PORTAL HYPERTENSION
Olevskaya E.R., Tarasov A.N., Dolgushina A.I., Mikerov A.A. SBEI HPE South Ural state medical University
Резюме
В обзоре представлен весь спектр современных методов гемостаза и профилактики кровотечений у больных с портальной гипертензией, дана оценка эффективности каждого из них.
Ключевые слова: портальная гипертензия, гемостаз.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 131 (7): 95-100
Тарасов
Алексей Николаевич
Tarasov Aleksey N. alex_tar74@mail.ru
Summary
The review presents the whole range of modern methods of hemostasis and prevention of bleeding in patients with portal hypertension, assessed the effectiveness of each.
Keywords: portal hypertension, hemostas.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 131 (7): 95-100
Острое портальное кровотечение осложняет течение цирроза печени у 5-15% пациентов, формирует неотложное состояние и значительную опасность для жизни [1]. У 60-65% таких пациентов источником кровотечения являются варикозно-расширенные вены пищевода и желудка [2], 35-40% портальная ги-пертензионую гастропатию (ПГГ) и GAVE-синдром (эктазия сосудов слизистой антрального отдела желудка). Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка представляет собой непульсирующее струйное или менее интенсивное подтекание крови из области разрыва вены. При остановившемся кровотечении стигмой служит наличие сгустка. Четко локализовать область повреждения удается в 20% случаях, так как при массивном кровотечении постоянно прибывающая кровь тампонирует просвет пищевода и желудка, препятствующее адекватной визуализации [3].
Варикозное расширение вен желудка (ВРВЖ) встречается у 20% пациентов с портальной гипертензией (ПГ) [4]. Кровотечения из желудочных варик-сов более опасны, чаще заканчиваются летальным исходом и их лечение не достаточно отработано [5]. Частота кровотечений из ВРВЖ составляет 10-36%, рецидив после остановки острого кровотечения довольно высок — 34-89% и зависит от выбранного лечения и соблюдения стандартов [6]. ВРВЖ чаще всего диагностируются эндоскопически, для этого обязательным условием является осмотр в интро-версии, в сложных случаях для дифференциального диагноза с утолщенными складками слизистой желудка полезно использовать эндосонографическое
исследование [7,8]. Важным моментом в выборе тактики лечения является определение типа и рапро-страненности ВРВЖ. Наиболее широко применяемая классификация желудочных вен Sarin (рис. 1) учитывает локализацию вен и взаимоотношение желудочных и пищеводных вариксов [9].
Известно, что частота кровотечений из IGV1 и GOV2 типов выше (78 и 54%) соответственно, чем из GOV1 (28%). Кровотечения из IGV2 не превышают 9% [4].
Gastroesophageal varices (GOVs)
GOV1 GOV2
Isolated gastric varices (IGVs)
Рисунок 1
Классификация распространенности и взаимоотношения желудочных и пищеводных вариксов (Sarin 1992 г.)
IGV1
IGV2
Эндоскопическая картина и тактика лечения ПГГ и GAVE-синдрома отличаются. Для ПГГ характерен мозаичный рисунок слизистой за счет красных пятен различной величины и интенсивности. Изменения, как правило, локализованы в своде или теле желудка. Гистопатологические особенности портальной гипертензионной гастропатии включают сосудистую эктазию вен и капилляров слизистой и под-слизистой оболочек [10]. ПГГ считается умеренной, если наблюдается только мозаичный рисунок в виде розовато-красных пятен (скарлатиноподобный рисунок) на слизистой и/или поверхностная эритема, и тяжелой, если отмечаются сливные интенсивные красные пятна или диффузные геморрагические поражения [10]. Кровотечение при ПГГ может носить как острый, так и хронический характер, однако хроническое кровотечение встречается значительно чаще и проявляется железодефицитной анемией или присутствием скрытой крови в кале [11].
При GAVE-синдроме скопления эктазированных сосудов визуализируются как красные пятна, без моза-ичности рисунка в антральном отделе желудка. GAVE-синдром, в отличие от ПГГ, может наблюдаться и без патологии воротной вены или заболеваний печени [12].
Клинический исход кровотечения при ПГ определяется несколькими факторами, важнейшими из которых являются объем кровопотери, тяжесть поражения и дисфункция печени. Уровень смертности в течение 6 недель после перенесенного кровотечения в среднем составляет приблизительно 15-20%, варьируя от 0-5% среди больных класса А по шкале Чайлда-Пью до 40% среди больных класса С [13, 14, 15]. Кроме этого, факторами риска летального исхода являются наличие инфекции [16], тромбоз портальной вены [3] и уровень градиента давления в печеночных венах (ГДПВ), превышающий 20 мм рт. ст. [14]. Несмотря на то, что градиент давления в печеночных венах — наиболее объективный показатель выраженности гипертензии, его определение в рутинной практике хирургической клиники крайне затруднительно. Одним из клинических маркеров, характеризующим уровень давления в печеночных венах, является наличие варикозного расширения вен пищевода. Установлено, что вариксы появляются при достижении значения ГДПВ 10 мм рт. ст. и более. Снижение ГДПВ до уровня 12 мм рт. ст. в результате лечения является хорошим прогностическим признаком снижения риска рецидива кровотечения [17, 18]. Возникновение рецидива кровотечения существенно до 33% повышает риск смерти. Известно, что непредпринятые меры профилактики кровотечения после успешного гемостаза повышают вероятность его рецидива до 60% [19].
Первичная профилактика кровотечений из ВРВП при наличии вариксов более 5 мм в диаметре заключается в использовании неселективных р-блокаторов (НСББ) (и) или эндоскопического лигирования в различных комбинациях, с учетом местных ресурсов, предпочтения пациента и наличия противопоказаний [20]. Этот вопрос достаточно хорошо отработан, чего нельзя сказать о профилактике кровотечений из желудочных вариксов. Гемодинамически желудочный варикоз отличается от пищеводного. Большие желудочные варикозные узла могут развиться при низком портальном давлении за счет открытия гастрокавальных шунтов
[21]. Как правило, терапия включает в себя НСББ и интравазальную облитерацию цианоакрилата-ми. Учитывая тяжесть и высокую летальность при желудочных кровотечениях у пациентов высокого риска предпочтительна первичная профилактика. В литературе крайне мало исследований, посвященных этому вопросу. Исследование М^Ьга [22] включает 30 пациентов, которым в качестве первичной профилактики использовалось эндоскопическое интравазальное введение клеевых композитов, 27 пациентов, получавших неселективные р-блокаторы и 30 пациентов без лечения. Общее количество кровотечений составило 10% в первой группе, 38% — во второй и 53% — в третьей. Летальность составила 7%, 17% и 26% соответственно.
Лечение острого кровотечения портального ге-неза является комплексным и предусматривает выполнение ряда мероприятий. Наличие геморрагического шока определяет показания к проведению реанимационных мероприятий: обеспечение адекватной вентиляции с применением интубации трахеи у пациентов с массивной кровотечением и планируемым эндоскопическим вмешательством [23], восстановление ОЦК до достижения АД 90-100 мм рт. ст., гемотрансфузия с целевым показателем уровня гемоглобина 80 г/л [2]. Проводимая комплексная терапия должна быть ориентирована на следующие ключевые моменты: достижение систолического артериального давления 90 мм рт. ст., гематокрита — 0,3 и уровня гемоглобина — 80 г/л. Эти параметры являются вполне приемлемыми у пациентов с ПГ и варикозным кровотечением, и их повышение приводит, как правило, к переполнению сосудистого русла (оуеЛгаш^юп) и быстрому возобновлению кровотечения [24].
Потенциально безопасную целенаправленную фармакотерапию начинают сразу при подозрении на варикозное кровотечение или в случае рецидив кровотечения при верифицированном варикозе. Это предусматривает безотлагательное введение вазоактивных препаратов (вазоконстрикторов). К ним относятся вазопрессин, соматостатин и их модифицированные аналоги. Продолжительность курса должна составлять 5 суток [20]. Такая терапия снижает вероятность летального исхода и позволяет добиться гемостаза у 80% пациентов [25].
Несмотря на ограниченное количество публикаций об использовании вазоактивных препаратов при лечении кровотечений из ВРВЖ, большинство авторов склоняются к необходимости их применения немедленно с момента диагностики кровотечения, продолжительностью 2-5 дней [26]. Установлено, что терлипрессин снижает летальность при кровотечении из желудочных вариксов на 34% [27].
Специфическое лечение ПГГ тяжелой степени может включать применение неселективных р-блокаторов, лечебную эндоскопию, или шунтирующие операции. [28]. По результатам ряда маломасштабных исследований можно предположить, что для контроля над острым кровотечением можно применять вазоактивные препараты, такие как октреотид и терлипрессин [29, 30, 31]. Доказано, что применение неселективных р-блокаторов снижает риск повторного кровотечения у пациентов с ПГГ, однако пациентам с тяжелой формой
фармакологическая терапия для профилактики рецидива кровотечений не показана [3, 32]. [10, 32] Использование вазоконстрикторов при GAVE синдроме не целесообразно [33].
Пациенты с циррозом и варикозным кровотечением имеют высокий риск возникновения бактериальных инфекций ((транслокационного) спонтанного бактериального перитонита и др.), которые ассоциируются с ранними рецидивами и риском летального исхода [34]. Это обосновывает необходимость использования антибиотикопрофилактики стандартизовано, у всех без исключения пациентов с циррозом печени и варикозным кровотечением. Показано раннее назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия с целью снижения вероятности бактериальной инфекции, что позволяет уменьшить вероятность рецидива кровотечения и летального исхода [35]. Рекомендованная схема антибактериальной профилактической терапии предусматривает назначение фторхинолонов в дозе 0,4-0,5 г перо-рально 2 р/сут или цефалоспоринов 3-го поколения 1,0 г 2 р/сут внутривенно в течение 5-7 дней [36]. Частичная эрадикация грамнегативной микрофлоры кишечника в ходе антибиотикопрофилактики может быть дополнена механической очисткой кишечника клизмами и препаратами лактулозы [20].
При массивном кровотечении, в случае невозможности или неэффективной терапевтической эндоскопии целесообразна установка зонда Блэкмора, как этапной меры до выбора способа окончательной остановки варикозного кровотечения, на срок не более 24 ч [12, 20].
В качестве потенциальной альтернативы зонда Блэкмора предложено использование саморасширяющегося пищеводного нитинолового стента (СПНС). Вопрос целесообразности установки СПНС при рефрактерных кровотечениях из ВРВП в настоящее время обсуждается [8, 37, 38, 39]. В современной литературе представлены позитивные суммарные результаты установки стентов при варикозных кровотечениях у 103 больных за прошедшее 15 лет [40]. Однако отмечены случаи неэффективного гемостаза [41] и рецидив кровотечения у 3% пациентов после извлечения стента [42]. Консенсус Baveno VI рекомендует дальнейшее изучение эффективности и места этого метода при лечении острых варикозных кровотечений. [20].
Эндоскопические методы могут быть использованы с целью диагностики и (или) временной или окончательной остановки кровотечения. Эзо-фагогастродуоденоскопию (ЭГДС) следует выполнить в минимальные сроки после госпитализации больного. Консенсус BavenoVI рекомендует сроки не более 12 ч от начала кровотечения [20], а APASL (Asian Pacifi c Association for the Study of the Liver) не более 6 ч [23]. Более позднее выполнение эндоскопии у пациентов с портальным кровотечением увеличивает летальность [43]. В ситуации с кровотечением целесообразно использование эндоскопов с большим инструментальным каналом для возможности аспирации крови. Кроме того, полезным может быть изменение положения тела пациента, осмотр на правом боку, или в положении полусидя для освобождения дна желудка от сгустков крови. При обнаружении варикозно расширенных
вен необходимо продолжить тщательный осмотр желудка и двенадцатиперстной кишки, поскольку почти у 30% всех пациентов с ПГ выявляют также другие повреждения и источники кровотечения (синдром Меллори-Вейсса, гастродуоденальные язвы, эрозии или новообразования слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки) [44].
Одним из высокоэффективных компонентов комплексного гемостаза у больных ПГ являются эндоскопические внутипросветные вмешательства на пищеводных вариксах. С целью остановки кровотечения и его профилактики используется ряд методов, способствующих редукции вен и созданию стромального каркаса. К таким методам относятся: эндоскопическое лигирование (ЭЛ) варикозно расширенных вен пищевода и введение склерозантов как в просвет ВРВП, так и паравазально [45]. Введение склерозирующих растворов в просвет вены приводит к развитию асептического некроза, тромбированию, уплотнению, а нередко и отторжению вены. На ее месте оставшаяся слизистая рубцуется и препятствует появлению новых вариксов [2] Введение склерозирующих препаратов паравазально сдавливает вены, вызывает некроз слизистой, рубцевание и тем самым способствует созданию стромального каркаса [2, 45]. Эти методы используются самостоятельно и в различных комбинациях [46]. Эндоскопическое лигирование (ЭЛ) — «золотой стандарт» для лечения кровотечения из ВРВП [20] считается довольно безопасным вмешательством с небольшим количеством осложнений [47]. Как правило, речь идет о преходящей дисфагии и небольших загрудинных болях в первые дни после лигирования [48]. При невозможности выполнить ЭЛ приемлемо использование эндоскопической склеротерапии (ЭС) [49].
Эндоскопическая облитерация желудочных варикозных узлов цианоакрилатами, в большинстве случаев приводит к остановке кровотечения или эра-дикации вен. В качестве осложнений могут возникать тромбоэмболия легкого, изъязвление слизистой желудка, ретрогастральный абсцесс, бактериемия, в редких случаях — смерть [50]. Сеансы склеротерапии необходимо повторять через 4 недели до полной эрадикации вен. Рецидив кровотечения после инъекций цианоакрилата варьирует от 7 до 65%, и заведомо чаще регистрируется у пациентов с тромбозом портальной вены [51]. Тактика при желудочном ва-рикозе напрямую зависит от локализации и распространенности вен в соответствии с классификацией Sarin. При GOV1 используют те же технологии, что и при изолированном пищеводном варикозе [20]. В случае GOV2 — предпочтительнее введение ци-анакрилатов. Некоторые авторы считают возможным лигирование вариксов желудка нейлоновыми петлями [8] У больных с сегментарной портальной гипертензией и изолированным ВРВ дна желудка радикальным методом лечения является спленэктомия, которая прерывает венозные притоки. Предложены и другие методики: эндоскопическое введение циа-накрилатного клея после предварительной окклюзии шунтирующей вены баллоном или спиралями [52, [53] эндоскопическое введение цианакрилатного клея под контролем эндоскопической сонографии [7]. В последнее время начали применять нанесение неорганического абсорбирующего порошка
при помощи которого легко добиться гемостаза, но облитерация вен не наступает [54, 55]. Несмотря на большое разнообразие методик эндоскопического гемостаза при кровотечении из вен желудка, единого подхода пока нет [56]. В стадии апробации находятся методы эндоваскулярного вмешательства, направленные на облитерацию коронарной вены желудка или стентирования селезеночной вены при ее тромбозе [57, 58]. Аргоно-плазменная коагуляция или инъекционная склеротерапия, могут быть эффективны при лечении пациентов с острым кровотечением или клинически значимым хроническим кровотечением, вызванным ПГГ [59].
Лечение пациентов с кровотечением, вызванным GAVE-синдромом, коренным образом отличается от лечения больных с ПГ, поскольку снижение давления в системе воротной вены, достигнутое любым способом, не влияет на степень проявления GAVE-синдрома. Основным направлением лечения считается эндоскопическая абляция пораженной слизистой оболочки [60]. Предложено использование различных эндоскопических методов гемостаза для лечения GAVE-синдрома: аргоноплазменная коагуляция (АПК), термокоагуляция нагревающимся зондом, криотерапия, лигирование и лазерная терапия [61]. При необходимости сеансы лечения повторяются через каждые 2-6 недель до полного исчезновения эндоскопических проявлений.
При неэффективности эндоскопического лечения рекомендовано назначение курса лечения комбинацией эстрогена и прогестерона [62]. В тяжелых случаях рекомендована резекция желудка. Однако эта операция сопровождается высоким риском осложнений и летального исхода у пациентов с де-компенсированным циррозом, которому сопутствует GAVE-синдром [63].
Отсутствие эффекта от представленного полноценного комплекса медикаментозных и эндоскопических гемостатических мероприятий предопределяет необходимость использования различных вариантов оперативных вмешательств. Наиболее часто используют хирургическое ограничение притока крови в бассейн вен пищевода, что достигается посредством спленэктомии, лигирования коронарной вены желудка или вен пищевода. В плановом порядке выполняются различные варианты шунтирования портального бассейна кровообращения. Риск хирургического лечения осложнений ПГ у пациентов с ЦП в стадии декомпенсации крайне высок: летальность при плановом вмешательстве достигает 50%, а при неотложном — 80% [64]. Выполнение экстренных полостных (традиционных) оперативных вмешательств на высоте кровотечения при ПГ сопровождаются летальностью до 60% [65].
Эволюцией шунтирующих операций является выполнение TIPS (трансюгулярное внутрипеченоч-ное порто-системное шунтирование), относящегося к малотравматичным эндоваскулярным вмешательствам. Как правило, TIPS показано пациентам с рефрактерным варикозным кровотечением, а так же пациентам с высоким риском рецидива при ГДПВ > 20 мм рт. ст. [66, 67]
Проведенный метаанализ [68,69,70], в котором сравнивалась эффективность шунтирующих операций (все хирургические шунты, дистальные
спленоренальные шунты или TIPS) с эндоскопической терапией (ЭС и/или ЭЛ) для профилактики рецидива кровотечения из ВРВ у больных с циррозом показал, что по сравнению с эндоскопической терапией все три типа шунтирующих операций продемонстрировали значительно меньше рецидивов кровотечения, но сопровождались более высокой частотой острой и хронической печеночной энцефалопатии без каких-либо статистически значимых различий в выживаемости [71]. К прочим недостаткам, ограничивающим широкое использование методики TIPS, можно отнести высокую частоту интраопераци-онных осложнений (травм желчевыводящих путей, внутрибрюшных кровотечений) и недостаточный практический опыт применения этой технологии [72]. Весьма сложно, а зачастую невозможно и принципиально не эффективно выполнение данной операции при тромбозе ветвей, а особенно ствола воротной вены при допеченочных формах ПГ. Интраопераци-онная травма печени, частые интраабдоминальные осложнения в сочетании с высокой стоимостью систем доставки и самих стентов ограничивают широкое распространение данного метода. Вследствие этого TIPS выполняется, как правило, по жизненным показаниям пациентам, у которых кровотечение продолжается после использования вазоконстрикторов и эндоскопических технологий [20, 59].
Представленный анализ современной литературы отчетливо демонстрирует, что, несмотря на разработку и использование в клинической практике разнообразных подходов, острое портальное кровотечение остается сложной проблемой хирургии. Не на все вопросы получены однозначные ответы. У пациентов с циррозом печени основной источник геморрагии — ВРВП. Кровопотеря из варикозно-рас-ширенных вен может стать ключевой причиной развития ряда осложнений, ведущим из которых является прогрессирование печеночной недостаточности. Возникновение ее может быть обусловлено не только массивной потерей крови и анемией, но и использованием отдельных методов лечения, влияние которых на функцию печени изучено не в полной мере. Дополнительно повышает риск смерти рецидив кровотечения. Еще большее затруднение вызывает обеспечение гемостаза при возникновении кровотечения, обусловленного гастропатией, и поражениями слизистой оболочки желудка. Таким образом, предупреждение первичного и рецидивного кровотечения обусловленного ПГ, представляется приоритетной и недостаточно решенной задачей. Использование медикаментозной пролонгированной терапии эффективно только у отдельных категорий пациентов. Заметное количество пациентов, резистентных к терапии p-блокаторами предполагает поиск других подходов для ведения таких пациентов.
Лечение кровотечений портального генеза требует мультидисциплинарного подхода, участия бригады специалистов, действующих по разработанному поэтапному плану, отдельные аспекты которого до настоящего времени нуждаются в уточнении. Перспективным направлением представляется дальнейшая разработка рациональных сочетаний современных методов эндоскопического лечения и использование вазоактивных и антибактериальных препаратов [73, 74, 75].
Литература
1. Garcia-Tsao G., Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis // N Engl J Med.
2010.№362.P.823-32.
2. Garcia-Tsao G., Sanyal A. J., Grace N. D., Carey W., Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis // Hepatology.2007.№46.P.922-38.
3. D'Amico, G., De Franchis, R. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognostic indicators // Hepatology.2003.№38.P.599-612.
4. Sarin S. K., Chandan K. N. Ectopic varices // Clin Liver Dis. 2012.T1.№5.P.167-72.
5. Helmy A., Kahtani K., Fadda M. Updates in the pathogenesis, diagnosis and management of ectopic varices // Hepatol Int. 2008.№2.P.322-34.
6. Irani S., Kowdley K., Kozarek R. Gastric varices — an updated review of management // J Clin Gastroenterol.
2011.№45.P.133-48.
7. Lee Y. T., Chan F. K., Ng E. K. et al. EUS-guided injection of cyanoacrylate for bleeding gastric varices // Gastrointest. Endosc. 2000.№52.P.168-174.
8. Жигалова С. Б. Эндоскопические технологии в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных
с портальной гипертензией Автореф. дис____докт. мед.
наук. — М. — 2011. 19 с.
9. Sarin S.K., Lahoti D., Saxena S.P., Murthy N.S., Mak-wana U. K. Prevalence, classifi cation and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients // Hepatology. 1992.№16.P.1343-9.
10. Cubillas, R. and Rockey, D. Portal hypertensive gastropathy: a review // Liver Int.2010.№30. P.1094-1102.
11. Primignani M., Carpinelli L., Preatoni P., Battaglia G. et al. Natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis. The New Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal varices (NIEC) // Gastroenterology. 2000.№119.P181-187.
12. Cremers I., Ribeiro S., Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis // Ther Adv Gastroenterol. 2014. Vol.7(5)206-216.
13. Villanueva C., Piqueras M., Aracil C., Gómez C., López-Balaguer J., et al. Arandomized controlled trial comparing ligation and sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding // J Hepatol.2066.№45.P.560-567.
14. Abraldes J., Villanueva C., Banares R., Aracil, C. et al.// Hepatic venous pressure gradient and prognosis in patients with acute variceal bleeding treated with pharmacologic and endoscopic therapy // J Hepatol.2008. №48.P.229-236.
15. Bosch J., Thabut D., Albillos A., Carbonell N. et al. Recombinant factor VIIa for variceal bleeding in patients with advanced cirrhosis: a randomized, controlled trial // Hepatology.2008.№47.P.1604-1614.
16. Bernard B., Cadranel J., Valla D., Escolan et al. Prognostic significance of bacterial infection in bleeding cirrhotic patients: a prospective study // Gastroenterology.1995.№1 08.P.1828-1834.
17. Groszmann R. J., Bosch J., Grace N., Conn H. O., et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol vs placebo in the prevention of the fi rst variceal hemorrhage // Gastroenterology. 1990. №99.P.1401-7.
18. Garcia-Tsao G., Groszmann R. J., Fisher R. L., Conn H. O. et al. Portal pressure, presence of gastroesophageal varices and variceal bleeding // Hepatology. 1985.№.5.P.419-24.
19. Bosch J., Garcia-Pagán J. Prevention ofvariceal rebleeding // Lancet.2003.№361.P.952-954.
20. de Franchis R., Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension // Journal of Hepatology.2015.V.63.P.743-752.
21. Matsumoto A., Matsumoto H., Hamamoto N., Kayaza-wa M. Management of gastric fundal varices associated with a gastrorenal shunt // Gut. 2001.№48.P.440-1.
22. Mishra S. R., Sharma B. C., Kumar A., Sarin S. K. Primary prophylaxis of gastric variceal bleeding comparing cyanoacrylate injection and beta-blockers: a randomized controlled trial // J Hepatol. 2011.№54.P.1161-7.
23. Sarin S. K., Kumar A., Angus P. W., Baijal S. S. et al. For Asian Pacifi c Association for the Study of the Liver (APASL) Working Party on Portal Hypertension. Diagnosis and management of acute variceal bleeding: Asian Pacifi c Association for Study of the Liver recommendations // Hepatol Int. 2011.№5.P.607-24.
24. Henriksen J. H., Kiszka-Kanowitz M., Bendtsen F., Miiller S. Review article: volume expansion in patients with cirrhosis // Aliment Pharmacol Ther. 2002. V.16. №5.P 12-23.
25. D'Amico G., Pietrosi G., Tarantino I, Pagliaro L. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: a Cochrane meta-analysis // Gastroenterology. 2003.№124.P.1277-1291.
26. D'Amico G., Pagliaro L., Bosch J. Pharmacological treatment of portal hypertension: an evidence- based approach // Semin Liver Dis.1999.№19.P.475-505.
27. Ioannou G. N., Doust J., Rockey D. C. Systematic review: terlipressin in acute esophageal variceal hemorrhage // Aliment Pharmacol Ther. 2003.№17.P.53-64.
28. Thuluvath P., Yoo H. Portal hypertensive gastropathy // Am J Gastroenterol.2002.№97.P.2973-2978.
29. Panés J., Piqué J., Bordas J., Llach J., Bosch J. et al. Reduction of gastric hyperemia by glypressin and vasopressin administration in cirrhotic patients with portal hypertensive gastropathy // Hepatology.1994. №19.P.55-60.
30. Kouroumalis E., Koutroubakis I., Manousos O. Somato-statin for acute severe bleeding from portal hypertensive gastropathy // Eur J Gastroenterol Hepatol.1998. №10.P.509-512.
31. Zhou Y., Qiao L., Wu J., Hu H., Xu C. Comparison of the efficacy of octreotide, vasopressin, and omeprazole in the control of acute bleeding in patients with portal hypertensive gastropathy: a controlled study // J Gastroenterol Hepatol.2002.№17.P.973-979.
32. Perez-Ayuso R., Piqué J., Bosch J., Panés J., González A., Pérez R. et al. Propranolol in prevention of recurrent bleeding from severe portal hypertensive gastropathy in cirrhosis // Lancet.1991.№337.P.1431-1434.
33. Jin T., Fei B. Y., Zheng W. H., Wang Y. X. Successful treatment of refractory gastric antral vascular ectasia by distal gastrectomy: a case report // World J Gastroenterol .2014.V.20.№38.P.14073-5.
34. Jalan R., Hayes P. C. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients // Gut. 2000.V.3.№46.P.1-15.
35. Bernard B., Grangé J. D., Khac E. N., Amiot X., Opolon P., Poynard T. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis // Hepatology. 1999.№29.P.1655-61,
36. Rimola A., Garcia-Tsao G., Navasa M., Piddock L., Planas R., Bernard B. et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonites: a consensos document // J Hepatol.2000.№32.P.142-153.
37. Gilles Lesur Is there a role for stenting in case of acute esophagea variceal bleeding? // Endoscopy International Open. 2014.№2. E197-E198.
38. Holster I. L. et al. SEMS as definitive treatment for esophageal variceal bleeding... // Endoscopy. 2013. №45.Р.485-488.
39. Hubmann R et al. SEMS for acute esophageal variceal bleeding // Endoscopy. 2006.№38.Р.896901.
40. Kinesh Ch. et al. SEMS for refractory acute variceal bleeding // Endoscopy International 0pen.2014.№2.E244-E251.
41. Loffroy R., Estivalet L., Cherbalnc V. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the management of acute variceal bleeding // World J Gastroenterol.2013. №19.Р.6131-6143.
42. Dechene A., El Fouly A. H., Bechmann L. P. et al. Acute management of refractory variceal bleeding in liver cirrhosis by self-expanding metal stents // Digestion. 2012.№85.Р.185-191.
43. Hsu Y. C., Chen C. C., Wang H. P.. Endoscopy timing in acute variceal hemorrhage: perhaps not the sooner the better, but delay not justified // Am J Gastroenterol.2009. V.10.№104.P.2629-30.
44. Никишаев В. И., Головин С. Г. Рациональная тактика лечения больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Укр. ж. малош-вазивно! ендоск. хiр. — 2007. — 11. — 1. — С. 37-38.
45. Кошевой А. П. Совершенствование диагностики и тактики лечения больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка Автореферат дисс... доктора медицинских наук М. — 2009. 21 с.
46. Bhasin D. K., Malhi N. J. S. Variceal Bleeding and Portal Hypertension: Much to Learn, Much to Explore // Endoscopy. 2002.Vol.34(2).R119-128
47. Tait I. S., Krige J. E., Terblanche J. Endoscopic band ligation of oesophageal varices // Br J Surg.1999.№86.R437-46.
48. Saltzman J. R., Arora S. Complications ofesophageal variceal band ligation // Gastrointest Endosc.1993.№39.203-5.
49. Garcia-Tsao G., Lim J. Management and treatment of patients with cirrhosis and portal hypertension: recommendations from the Departmentof Veterans Affairs Hepatitis C Resource Center Program and the National Hepatitis C Program // Am J Gastroenterol. 2009.№104.Р.1802-1829.
50. Sarin S. K., Primignani M., Agarwal S. R. Gastric varices. Portal hypertension. Proceedings of the third Baveno international consensus workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies // Blackwell Science. 2001. Р.76-96
51. Lo G. H., Liang H. L., Chen W. C., Chen M. H., Lai K. H. et al. A prospective, randomized controlled trial of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus cyanoacrylate injection in the prevention of gastric variceal rebleeding // Endoscopy. 2007.№39.Р.679-85.
52. Rao A. S., Misra S., Buttar N. S. et al. Combined endoscopic-interventional radiologic approach for the treatment of bleeding gastric varices in the setting of a large splenorenal shunt // Gastrointest. Endosc.2012.№76.R1064-1065.
53. Romero-Castro R., Pellicer-Bautista F., Giovannini M. et al. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided coil embolization therapy in gastric varices // Endoscopy.2010.V.2№42.R3536.
54. Sung J. J., Luo D., Wu J. C. et al. Early clinical experience of the safety and effectiveness of Hemospray in achieving hemostasis in patients with acute peptic ulcer bleeding // Endoscopy.2011.№43.R291-295.
55. Mostafa I. et al. Novel application of Hemospray for actively bleeding ulcers post-EVL // Endoscopy.2014.№46.R263
56. Larissa L., Fujii-Lau, Law R., Louis M. Novel techniques for gastric variceal obliteration // Digestive Endoscopy. 2015.V.27.№2.R189-196.
57. Kawanaka H. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration: one step beyond obliteration ofgastric varices // J Gastroenterol Hepatol. 2012.№;27.Р.1-9.
58. Choi S. Y., Won J. Y., Kim K. A., Lee do Y., Lee K. H. Foam sclerotherapy using polidocanol for balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO) // Eur Radiol.2011.V.1.№121.R122-9.
59. Kamath P., Lacerda M., Ahlquist D., McKusick M., Andrews J., Nagorney D. Gastric mucosal responses to intrahepatic portosystemic shunting in patients with cirrhosis // Gastroenterology. 2000.№118.Р.905-911.
60. Herrera S., Bordas J., Llach J., Ginès A., Pellisé M. Ferna-nandez-Esparrach G. et al. The beneficial effects of argon plasma coagulation in the management of different types of gastric vascular ectasia lesions in patients admitted for GI hemorrhage // Gastrointest Endosc.2008.№68.P.440-446.
61. Ripoll C., Garcia-Tsao G. The management of portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia // Digest Liver Dis.2011.-№43.P.345-351.
62. Tran A., Villeneuve J., Bilodeau M., Willems B., Marleau D., Fenwes D. et al. Treatment of chronic bleeding from gastric antral vascular ectasia (GAVE) with estrogen-progesterone in cirrhotic patients: an open pilot study // Am J Gastroenterol. 1999.№94.Р.2909-2911.
63. Spahr L., Villeneuve J., Dufresne M., Tassé D., Bui B., Willems B. et al. Gastric antral vascular ectasia in cirrhotic patients: absence of relation with portal hypertension // Gut. 1999.№44.Р.739 -742.
64. Калита Н. Я., Буланов К. И., Весненко А. И. Прогнозирование исхода полостной операции у больных с декомпенсированным циррозом печени // Клш. xipyp^. — 1995. — №1.С. 46.
65. Бойко В. В., Шюшаев В. I., Русш В. I. та ш. Портальна гiпертензiя та ïï ускладнення // Харюв. — «ФОП Мар-тиняк».-2008.-335 с.
66. Garcia-Pagan J.C., Di Pascoli M., Caca K., Laleman W., Bureau C., Appenrodt B. et al. Use of early-TIPS for high-risk variceal bleeding: results of a post-RCT surveillance study // J Hepatol. 2013.№58.Р.45-50.
67. Monescillo A., Martinez-Lagares F., Ruiz-del-Arbol L., Sierra A., Guevara C., Jimenez E. et al. Influence of portal hypertension and its early decompression by TIPS placement on the outcome of variceal bleeding // Hepatology. 2004.№40.Р.793-801.
68. Narahara Y., Kanazawa H., Kawamata H., Tada N., Saitoh H., Matsuzaka S. et al. A randomized clinical trial comparing transjugular intrahepatic portosystemic shunt with endoscopic sclero-therapy in the long-term management of patients with cirrhosis after recent variceal hemor-rhage // Hepatol Res.2001.№21.P.189-98.
69. Khan, Smith C. T., Williamson P. R., Sutton R., Portosystemic shunts versus endoscopic therapy for variceal rebleeding in patients with cirrhosis Cochrane // Database Syst Rev. 2006.№4.
70. Pomier-Layrargues G., Villeneuve J. P., Deschenes M., Bui B., Perreault P., Fenyves D. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) versus endoscopic variceal ligation in the prevention of variceal rebleeding in patients with cirrhosis: a randomised trial // Gut.2001.№48.P.390-6.
71. Papatheodoridis G. V., Goulis J., Leandro G., Patch D., Burroughs A. K. Transjugular intrahepatic portoystemic shunt compared with endoscopic treatment for prevention of variceal rebleeding: a meta-analysis // Hepatology. 1999.№30.Р.612-22.
72. Bureau C., Pagan J. C., Layrargues G. P., Metivier S., Bellot P., Perreault P. et al. Patency of stents covered with polytetrafl uoroethylene in patients treated by transjugular intrahepatic portosys-temic shunts: long-term results of a randomized multicentre study // Liver Int.2007.№27.P.742 -7.
73. Mishra S. R., Sharma B., Kumar A., Sarin S. K. Endoscopic cyanoacrylate injection versus beta-blocker for secondary prophylaxis of gastric 20 variceal bleed: a randomized controlled trial // Gut. 2010.№59.Р.729-35.
74. Kim T., Shijo H., Kokawa H., Tokumitsu H., Kubara K. et al. Risk factors for hemorrhage from gastric fundal varices // Hepatology. 1997.№25.Р.307-12.
75. Polio J., Groszmann R. J. Hemodynamic factors involved in the development and rupture of esophageal varices: a pathophysiologic approach to treatment // Semin Liver Dis.1986.№6.P.318-31.
