CC BY
23
УДК 616.366-003.7-07-089
https://doi.Org/10.26641/2307-0404.2017.3.111924
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ И ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
кафедра хирургии № 2
(зав. — д.мед. н., проф. А.Б. Кутовой)
ул. В. Вернадского, 9, Днепр, 49044, Украина
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»
Department of Surgery N 2
V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine
e-mail: [email protected]
Ключевые слова: холедохолитиаз, диагностика, хирургическое лечение Key words: сholedocholithiasis, diagnosis, surgical treatment
Реферат. Малошвазивш та ендоввдеох1рурпчш технологй' в д!агностищ та лжуванш холедохолтазу. Кутовий О.Б., Родинська Г.О., Балик Д.В. Уроботi представлено резулътати використання малотвазивних методiв у дiагностицi та лжуванш холедохолiтiазу. Було пролгковано 595 пацieнmiв з дiагнозом холедохолiтiаз у вц вiд 24 до 92 ротв. У 552 (93,0%) пацieнmiв спостеркалися клiнiчнi прояви мехатчног жовтянищ. У 508 (85,3%) хворих холедохолimiаз посднувався з наявтстю каметву жовчному мiхурi, у 15 (2,5%) випадках - з без-кам'яним холециститом, у 69 (11,6%) випадках - холедохолimiаз був резидуалъним. Для дiагносmики холедо-холimiазу використовували УЗД черевноЧ порожнини, комп'ютерну томографю, ендоскотчну ретроградну холангюпанкреатографю, черезшшрночерезпечткову фктулохолангюграфт, ттраоперацшну холангю-графт або холангюскотю. Xiрургiчне лжування включало в себе як малотвазивт втручання, так i традицшт операцп. 227 (38,1%) хворим виконали ендоскотчну патлосфтктеротомт, яка була ефективна при розмiрi конкременту до 7 мм у 83,7%. Черезштрночерезпечткове дренування жовчних прототв виконали 88 (14,7%) хворим, ефектившстъ досягнута у 82,9%. 313 (52,6%) хворих у подалъшому перенесли другий етап хiрургiчного лжування холедохолimiазу шляхом лапароскопп - 263 (84,0%) та лапаротомИ' 50 (16,0%) виконуваласъ холе-цисmекmомiя з холедохолтоекстракщсю та наступним зовн^ым або внутрштм дренуванням холедоху. Порiвняння рiзних меmодiв до^дженъ показало, що н один з дiагносmичних прийомiв не мав 100% mочносmi та тформативност1 Ефетившстъ транспапшярних мантуляцш напряму залежала вiд розмiрiв конкременту.
А.Б. Кутовой, Г.А. Родинская, Д.В. Балык
Abstract. Minimally-invasive and endovideosurgical technologies in diagnosis and treatment of choledocholithiasis. Kutovoy A., Rodinskaya G., Balyk D. The paper presents the results of the use of minimally-invasive methods in the diagnosis and treatment of choledocholithiasis. The results of treatment of 595 patients aged from 24 to 92 years with the diagnosis of choledocholithiasis were evaluated. In 552 (93,0%) patients, clinical manifestations of mechanical icterus were noted. In 508 (85,3%) patients, choledocholithiasis was combined with the presence of gallstones, in 15 (2,5%) cases - with calculous cholecystitis, in 69 (11,6%) cases - choledocholithiasis was residual. For the diagnosis of choledocholithiasis, ultrasound of the abdominal cavity, computed tomography, endoscopic retrograde cholangiopancreatogy, percutaneous fistulocholangiography, intraoperative cholangiography or cholangiography were used. Surgical treatment included both mini-invasive interventions and traditional operations. 227 (38,1%) patients underwent endoscopic papillosphincterotomy, which was effective in a size of concrement up to 7 mm in 83,7%. The percutaneous drainage of the bille ducts was performed in 88 (14,7%) patients, the efficacy was achieved in 82,9%. 313 (52,6%) patients subsequently underwent the second stage of surgical treatment of choledocholithiasis by laparoscopy - 263 (84,0%) and laparotomy - 50 (16,0%) with cholecystectomy with choledocholithoextraction and subsequent external or internal drainage of choledochus. Comparison of different methods of investigation showed that none of the diagnostic techniques had 100% of accuracy and informative value. The efficacy of transpapillary manipulation directly depended on the size of the stones.
Холедохолитиаз (ХЛ) является одной из наиболее распространенных патологий желчных протоков [2, 6]. Со временем ХЛ вызывает стриктуры желчных протоков и большого дуоденального соска (БДС) с развитием механической желтухи (МЖ) и полиорганной недостаточности
(ПОН) [3, 8, 10]. ХЛ осложняется МЖ в 21,4 -46,3% случаев, а в 22,9% случаев отмечается комбинация МЖ и гнойного холангита [4, 9]. МЖ приводит к значительному дисбалансу го-меостаза: от гипокоагуляции, гепатаргии, печеночной недостаточности до ПОН [1, 7, 11].
17/ Том XXII/ 3
41
Последние десять лет ознаменовались значительным улучшением диагностики и хирургического лечения ХЛ путем введения в практику мини-инвазивных инновационных технологий [5, 6]. Несмотря на это, выбор оптимальной тактики лечения ХЛ и способ оперативного вмешательства по-прежнему является трудной задачей.
Цель работы - оценка результатов использования мини-инвазивных методов в диагностике и лечении ХЛ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
В хирургической клинике на базе отделения хирургической гастроэнтерологии, эндоскопической хирургии и трансплантации в КЗ «Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова» на протяжении с 2007 по 2017 год было пролечено 595 пациентов с диагнозом ХЛ в возрасте от 24 до 92 лет. Их средний возраст составил 61,7±3,9 года. У 552 (93,0%) пациентов отмечались клинические проявления МЖ. У 508 (85,3%) больных ХЛ сочетался с наличием камней желчного пузыря, в 15 (2,5%) случаях - с бескаменным холециститом, в 69 (11,6%) случаях - ХЛ был резидуальным.
Для скрининга ХЛ использовался полный спектр доступных методов в соответствии со стандартными клиническими протоколами: УЗИ брюшной полости (УЗ), при наличии показаний проводилась компьютерная томография (КТ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография (ЭРХПГ), чрескожночреспеченочная фистулохолангиография (ЧЧХГ), интраопера-ционная холангиография или холангиоскопия (ИХГ), интраоперационная или трансдуоденальная фиброхоледохоскопия (ФХС) с использованием фиброхолангиоскопа «Olympus». Для статистической обработки полученного материала пользовались общепринятыми методами.
Хирургическое лечение также выполнялось в соответствии с клиническими протоколами и включало в себя как мини-инвазивные вмешательства, так и традиционные операции. Первые были представлены эндоскопической папил-лосфинктеротомией (ЭПСТ), чрескожночреспе-ченочным дренированием желчных протоков (ЧЧДЖВП), лапароскопической холецистэкто-мией (ЛХ), холедохолитоэкстракцией (ХЛЭ) с последующим внешним или внутренним дренированием холедоха. Внешнее дренирование холедоха производилось по Холстеду-Пиковско-му, Холстеду, Керу, Вишневскому. Внутреннее дренирование производили чаще всего путем наложения холедоходуоденоанастомоза (ХДА), изредка выполняли холецистоеюностомию.
ЭПСТ производили папиллотомами игольчатого и лукообразного типов, во всех случаях выполнялся разрез 10 мм длиной с последующей литоэкстракцией. В некоторых случаях процедуру повторяли 2 или 3 раза при размере внутрипротоковых камней более 10 мм в диаметре. Камни из желчных протоков извлекались при помощи корзинки Оогт1а, чаще после их дополнительной фрагментации механическим литотриптором Olympus BML-4K. Для ЧЧДЖВП использовали системы для дренирования по Сельдингеру и дренажи со стилетами для чрескожных холецистостомий производства «Kammed» (г. Каменец-Подольский, Украина), "BALTON" (Польша) и "Marflow" (Швейцария). Для извлечения конкрементов во время лапароскопических операций использовали корзинки Оогт1а и катетеры Фогарти.
Хирургическое лечение больных механической желтухой выполняли в один либо в два этапа. Показаниями для предварительной декомпрессии желчных путей были: тяжелая степень МЖ (гипербилирубинемии >200 мкмоль/л, продолжительность >14 дней, гипопротеинемия, повышение сулемовой пробы более чем в 4 раза, снижение протромбинового индекса, гиподинамия, инверсия сна, снижение диуреза более чем на 50%); вторая степень тяжести (гипер-билирубинемия 100-200 мкмоль/л, длительность более 7-14 дней, повышение аланинамино-трансферазы и аспартатаминотрансферазы более чем в два раза, стабильная гемодинамика, нормальный диурез, симптомы возникающей энцефалопатии) у пациентов пожилого возраста и лиц с сопутствующей патологией жизненно важных органов и систем в суб- или деком-пенсированной стадии.
Статистическую обработку результатов исследований осуществляли методами вариационной статистики, реализованными стандартными пакетами прикладной программы статистического анализа STATISTICA FOR WINDOWS 6.0 [3].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнение различных методов исследования, таких как УЗИ, КТ, ЭРХПГ, ЧЧХГ, ИХГ и ФХС, показало их различную информативность в диагностике ХЛ (табл. 1).
Следует отметить, что ни один из диагностических методов, показанных в таблице 1, не имел 100% точности и эффективности. Даже использование ФХС интраоперационно в 1 случае (2,2%) не выявило наличие резидуального конкремента, который проявил себя позже.
Таблица 1
Характеристика методов исследования (%) в диагностике ХЛ
Критерии Методы исследования
УЗИ КТ ЭРХПГ ЧЧХГ ИХГ ФХС
Чувствительность 95,8 91,1 96,3 89,5 91,4 97,3
Специфичность 78,8 73,4 50,0 54,1 52,8 100,0
Точность 90,5 84,0 91,7 88,7 87,2 98,0
Эффективность 77,1 77,2 73,2 76,4 72,1 97,7
п 595 378 272 85 58 44
Примечание, п - количество наблюдений.
Показания к ЭПСТ были определены у 227 больных. У 9 (3,9%) из них не было возможности канюлировать БДС из-за парафателярного дивертикула, стеноза сосочка или дистальной части общего желчного протока. Анализ результатов 218 ЭПСТ показал, что эффективность процедуры напрямую коррелирует с размером камня и его механической прочностью. Таким образом, при размерах камня 2-7 мм ЭПСТ и последующая консервативная терапия приводили к миграции конкремента из желчных протоков в кишечник у 83,7% больных, ХЛЭ провели в 8,5% случаев, у 7,8% пациентов попытки ХЛЭ были неэффективны. При диаметре камня около 810 мм во всех случаях использовали ХЛТ, которая оказалась эффективной в 86,5% случаев, для 13,5% больных транспапиллярные манипуляции не увенчались успехом. При размерах конкремента 11-15мм использовали механическую литотрипсию с последующим извлечением фрагментов корзинкой Богта, которая оказалась эффективной в 30,0% случаев.
Частота осложнений после ЭПСТ была 5,0% (11 случаев). В 7 случаях развился острый панкреатит, который на фоне медикаментозного лечения имел абортивное клиническое течение. Дуоденальное кровотечение наблюдалось в 4-х случаях, которые начались после сочетания ЭПСТ с литоэкстракцией. У 3 пациентов кровотечение было остановлено путем комбинирования медикаментозной терапии с эндоскопическим инъекционным гемостазом. Лечение 1 пациента потребовало срочной хирургической операции. Послеоперационный период у этого больного протекал гладко. Смертность от ЭПСТ с эндоскопической литоэкстракцией была нулевой.
ЧЧДЖВП использовали у 88 больных с ХЛ. В 78 (88,6%) случаях дренировали левый пече-
ночный проток, в 10 (11,3%) случаях - правый. После ЧЧДЖВП дренаж активно работал у 73 (82,9%) пациентов. В 14 (15,9%) случаях нарушения оттока желчи через дренажную трубку были вызваны ее дислокацией дренажа (9) или прогрессирующей печеночной недостаточностью (4). В 1 (1,1%) случае отмечалось подтекание желчи в свободную брюшную полость мимо дренажа. В этом случае выполнили ургентную лапароскопию, ХЛЭ, наружное дренирование желчных протоков по Холстеду, санацию и дренирование брюшной полости. У 9 пациентов, у которых происходила дислокация дренажа, при проведении повторного ЧЧДЖВП использовали катетеры большего диаметра и дополнительное дренирование подпеченочного пространства. После восстановления оттока по дренажу подтекание желчи в брюшную полость прекращалось.
У 23 пациентов с рецидивным (16) или резидуальным (4) ХЛ и ХЛ с бескаменным холециститом (3) ЭПСТ в сочетании с медикаментозной терапией оказалась радикальным и окончательным методом лечения. Те пациенты, которые имели тяжелую сопутствующую патологию, исключающую возможность хирургического лечения, были выписаны из клиники с наружными дренажами желчных протоков для амбулаторного лечения. Остальные пациенты были прооперированы. Виды и количество хирургических вмешательств показаны в таблице 2.
Таким образом, послеоперационная летальность в случае конверсии была в 3 раза выше, чем при лапароскопических оперативных вмешательствах, что возможно было обусловлено большей тяжестью операционной травмы и продолжительностью операции.
17/ Том XXII/ 3
43
Таблица 2
Виды радикальных хирургических вмешательств
Вид операции Количество Осложнения Летальность
n % n % n %
Лапароскопические операции (n = 263, 84,0%)
ЛХЭ (после ЭПСТ) 157 50,2
ЛХЭ, ХЛЭ, наружное дренирование желчных протоков 71 22,7
ЛХЭ, ХДС 31 9,9 1 0,3
ЛХЭ, ХЛЭ, дренирование холедоха 4 1,3 1 0,3 1 0,3
Операции, в процессе которых была произведена конверсия (n = 50,16,0%)
Холецистэктомия, ХЛЭ, наружное дренирование холедоха 25 7,8 1 0,3 1 0,3
Холецистэктомия, холедоходуоденостомия 20 6,4 2 0,6 1 0,3
Холецистэктомия, холедохоеюностомия 5 1,7
Всего 313 100 5 1,5 3 0,9
ВЫВОДЫ
1. Диагностика холедохолитиаза является сложной задачей, успешное решение которой требует комплексного подхода и использования современных методов исследования, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная хо-лангиопанкреатография и фиброхоледохоскопия.
2. Эффективность транспапиллярных манипуляций напрямую зависела от размеров конкре-
мента. При диаметре конкрементов в холедохе 27 мм эндоскопическая папиллосфинктеротомия оказалась радикальным методом лечения холедохолитиаза в 83,7% случаев, при размере конкрементов 11-15 мм механическая литотрипсия с последующей эвакуацией фрагментов привела к излечению только 30,0% больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алиев Ю.Г. Миниинвазивные вмешательства в хирургическом лечении осложненной желчнокаменной болезни / Ю.Г. Алиев // Хирургия. — 2013. — №5. — С. 73-75.
2. Желчнокаменная болезнь, осложненная холе-дохолитиазом — тактика лечения / В.В. Мищенко. П.И. Пустовойт, Д.В. Герасимов // Матер1али ХХ11 з'гзду хiрургiв Украши. - Вшниця, 2010. — Т. 2. — С. 47-48.
3. КлюшинД.А. Доказательная медицина / Д.А. Клюшин, Ю.И. Петунин. - Москва: Диалектика, 2007. - 320 с.
4. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы / И.Н. Лейдерман // Вестник интенсивной терапии. -1999. -№3.- С. 19-20.
5. Лжування холанпту та його ускладнень у хворих з обтурацшною жовтяницею не пухлинного
генезу / A.I. Годлевский, C.I. Саволюк, Б.В. TpoxiMeH-ко [та iH.] // КлМч. xipypria. - 2007. -№2 (3). - С. 68.
6. Мшинвазивш втручання в xipypriï жовчо-камяно! xвopoби, що ускладнена холедохолтазом / В.В. Ганжий, В.В. Вакуленко, К.А. Бойко [та ш.] // Шпитальна xipypria. - 2007. -№ 1. - С. 27-29.
7. Фадеенко Г.Д. Желчнокаменная болезнь: механизмы pазвития, подходы к теpапии / Г.Д. Фадеенко, В.М. Чеpнoва // Сучасна rастpoентеpoлoriя. -2015.-№5(85).-С. 110-116.
8. Baron Т.Н. ERCP / Т.Н. Baron, R.A. Kozachek, D.L. Carrloke. - Med. Sfera, 2008. — 524 s.
9. Bose S.M. Evaluation of the predictors of chole-doholithiasis: comparative analisis of clinical, biochemical, radionuclear and intraoperative parameters / S.M. Bose, A. Mazumdar, V.S. Prakash // Surg. Today.-2001.-Vol. 31, Suppl. 2. - P. 117-122.
10. Common bile duct stones: analysis of the video-laparoscopic surgical treatment / M.A. Santo, C.E. Dome-ne, D. Riccioppo [et al.] // Arq.Gastroenterol. — 2012. — Vol. 49, N1. — P. 41-51.
11. Herfarth H. Diagnosis and therapy of obstructive jaundice / H. Herfarth, J. SchAlmerich // TherUmsch. -2010. - Vol. 55, N 2. - P. 104-109.
12. Serum total sialic acid as a novel complementary candidate marker of hepatic damage in obstructive jaundice / A.A. Alturfan, E. Aytaf, E. Emekli-Alturfan, A. Yarat [et al.] // Ann. Clin. Lab. Sci. - 2014. - Vol. 44, N1.-P. 56-61.
REFERENCES
1. Aliev YuG. [Minimally invasive interventions in the surgical treatment of complicated cholelithiasis]. Khirurgiya. 2013;5:73-75. Russian.
2. Mishchenko VV, Pustovoyt PI, Gerasimov DV. [Gallstone disease complicated by choledocholithiasis -tactics of treatment]. Mater. XXII z'i'zdu hirurgiv Ukrai'ny. 2010;2:47-48. Ukrainian.
3. Klyushin D.A, Petunin Yu. [Evidence-based medicine. Application of statistical methods]. Dialektika. 2007;320. Russian.
4. Lejderman YN. [Syndrome of multiple organ failure (MOF). Metabolic Basics]. Vestnyk yntensyvnoj terapyy. 1999;3:19-20. Russian.
5. Godlevskyj AI, Savoljuk SI, Trohimenko BV, et al. [Treatment of cholangitis and its complications in patients with obstructive jaundice of tumor genesis not]. Klinichna hirurgija. 2007;2(3):68. Ukrainian.
6. Ganzhyj VV, Vakulenko VV, Bojko KA, et al. [The mini-invasive surgery intervention in gallstone disease, complicated by choledocholithiasis]. Shpytal'na hirurgija. 2007;1:27-29. Ukrainian.
7. Kohanenko NJ, Glebova AV. [Gallstone disease and its complications]. Medycynskaja gazeta. 2012;15:8-9. Russian.
8. Baron TH. ERCP. Med. Sfera. 2008;524. English.
9. Bose SM, Mazumdar A, Prakash VS, Bose SM, Mazumdar A, Prakash VS. Evaluation of the predictors of choledoholithiasis: comparative analisis of clinical, biochemical, radionuclear and intraoperative parameters. Surg. Today. 2001;31:(Suppl 2):117-122.
10. Santo MA, Domene CE, Riccioppo D, et al. Common bile duct stones: analysis of the videolaparosco-pic surgical treatment. Arq.Gastroenterol. 2012;49(1):41-51. English.
11. Herfarth H, SchAlmerich J. Diagnosis and thera-pyofobstructivejaundice TherUmsch. 2010;55(2):104-9.
12. Alturfan AA, Aytaf E, Emekli-Alturfan E, Yarat A, Saribeyoglu K, Pekmezci S, Seymen O. Serum total sialic acid as a novel complementary candidate marker of hepatic damage in obstructivejaundice. Ann Clin Lab Sci. 2014;44(1):56-61.
CraTM Ha^ifimna ^o pe^aKuii 05.05.2017
♦
17/ TOM XXII/ 3
45
