Магнитно-резонансная томография головного мозга у пациентов с классическим боковым амиотрофическим склерозом и его атипичными вариантами

Стучевская Тима Романовна; Тютин Леонид Аврамович; Поздняков Александр Владимирович; Руденко Дмитрий Игоревич; Казаков Валерий Михайлович; Скоромец Александр Анисимович

магнитно-резонансная томография головного мозга

У ПАЦИЕНТОВ С КЛАССИЧЕСКИМ БОКОВЫМ АМИОТРОфИЧЕСКИМ

СКЛЕРОЗОМ И его атипичными вариантами

Стучевская Т.Р.13, Тютин Л.А.2, Поздняков А.В.2, Руденко Д.И.1'3, Казаков В.М.13, Скоромец А.А.3

ТБУЗ Городская многопрофильная больница N° 2, отделение заболеваний нервно-мышечной системы, СПб.; Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ РНЦРХТ); 3СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедра неврологии и нейрохирургии с клиникой

Выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга 508 больным (280 мужчин и 228 женщин, в возрасте от 28 до 78 лет) с боковым амиотрофическим склерозом (БАС) и его атипичными вариантами за период с 2002 по 2012 г. Классическая форма БАС диагностирована у 423 больных, первичный боковой склероз (ПБС) - у 8, прогрессирующий бульбарный паралич (ПБП) - у 65, прогрессирующая мышечная атрофия (ПМА) - у 12. МРТ головного мозга проводили на разных стадиях болезни - от 1 года до 7 и более лет с момента появления первых симптомов заболевания. У 49 (9,6%) исследуемых были найдены в Т2 ВИ очаги гиперинтенсивного сигнала в головном мозге: у 41 (9,7%) больного из 423 с классическим БАС, у 1 (12,5%) из 8 - с ПБС и у 7 (10,8%) из 65 - с ПБП. У пациентов с ПМА не было выявлено очагов гиперинтенсивного сигнала. Гиперинтенсивные очаги были обнаружены исключительно в зонах, топографически связанных с кортико-спинальными трактами, идущими от коры до ствола головного мозга: в субкортикальном регионе лобной доли, семиовальном центре, лучистом венце, внутренней капсуле, в ножке мозга с обеих сторон. Выявляемые очаги гиперинтенсивного сигнала располагались симметрично в гемисферах головного мозга, имели округлую форму с четкими контурами, без масс-эффекта. Не обнаружена взаимосвязь между изменениями на МРТ головного мозга и клиническим вариантом БАС (классический или ПБП), возрастом начала болезни, длительностью симптомов и регионом начала атрофии и слабости мышц.

МРТ головного мозга можно использовать для выявления объективных морфологических маркеров патологии корти-ко-спинальных трактов у пациентов с БАС и его вариантами (ПБС, ПБП) на ранней стадии заболевания.

Ключевые слова: боковой амиотрофический склероз и его атипичные варианты; МРТ головного мозга у больных боковым амиотрофическим склерозом; болезнь моторного нейрона.

Для цитирования: Неврологический журнал. 2015; 20 (4): 29-35.

BRAIN MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN PATIENTS WITH CLASSICAL AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS AND ITS ATYPICAL FORMS

STUCHEVSKAYA T.R.13, TYUTINL.A.2, POZDNYAKOV A.V.2, RUDENKO D.I.1,3, KAZAKOV V.M.1,3, SKOROM-ETS A.A.3

'SFIH City Multidisciplinary Clinic N°2, The Department of Neuromuscular Diseases, St. Petersburg; 2FSBI "Russian Scientific Center of Radiology And Surgical Technologies" of Ministry of Health of Russia; 3I.P. Pavlov Saint-Petersburg State Medical University, The Department and Clinic of Neurology and Neurosurgery

Five hundred and eight (508) patients (280 males and 228females, at age from 28 till 78 years old) suffered from amyotrophic lateral sclerosis (ALS) or atypical form of ALS have passed brain magnetic resonance imaging (MRI) from 2002 till 2012. We revealed classical form of ALS in 423 patients, primary lateral sclerosis (PLS) in 8 patients, progressive bulbar palsy (PBP) - in 65 patients and progressive muscular atrophy (PMA) - in 12 patients. MRI was performed at different stages of disease-from 1 till 7years have passed since appearing of first symptoms. In 49 patients (9,7%) we revealed T2 hyperintensive lesions: 41 patients (9,7%) belonged to the group with classical ALS, 1 patient (12,5%) - to PLS group and 7patients (10,8%) - to PBP group. In PMA group there were no patients with T2-weighted lesions. Hyperintensive lesions were revealed from cortex till brain stem in the regions connected to corticospinal track: in subcortical area of frontal lobe, centrum semiovale, corona radiata, internal capsule and in both cerebral peduncles. The hyperintensive lesions were located symmetrically, had roundish form with distinct contours without mass-effect. We did not reveal distinct correlation between MRI lesions and clinical form of ALS (classical and PBP), age of disease onset, symptoms duration and location of muscle weakness and atrophy. Brain MRI can be used for revealing morphological markers of corticospinal tracts lesion in patients with ALS or its forms (PLS, PBP) at early stages of disease.

Key words: amyotrophic lateral sclerosis and its atypical forms, brain MRI in patients with amyotrophic lateral sclerosis, motor neuron disease.

For citation: Nevrologicheskiy zhurnal. 2015; 20 (4): 29-35.

Введение

Бсшьсй амистрсфический склерсз (БАС) - это прсгрессирующее нейрoдегенерaтивнoе забелева-ние, характеризующееся горажением верхнего и нижнего двигательных нейрашв. Этшлагия заба-левания в настоящее время oкoнчaтельнo не ясна.

Дегенеративный процесс, вызывающий поражение верхнего двигательного нейрона (ВДН), как правило, начинается в моторной и премоторной коре головного мозга и далее распространяется на волокна кортико-спинальных трактов. Поражение нижнего двигательного нейрона (НДН) связано с поврежде-

нием двигательных ядер черепных нервов в стволе головного мозга и моторных нейронов передних рогов спинного мозга.

Ряд авторов считает, что у больных БАС первично поражается НДН в виде прогрессирующей мышечной атрофии (ПМА) или прогрессивного бульбарно-го паралича (ПБП) с последующим распространением патологического процесса на ВДН [1]. У ряда больных клинические признаки вовлечения ВДН возникают на поздней стадии болезни, а иногда поражение ВДН обнаруживают только при гистологическом исследовании после смерти больного [2, 3]. По мнению других исследователей, патологический процесс у больных БАС начинается с поражения ВДН с распространением на НДН [4-6], а ПМА является самостоятельной нозологической единицей, возможно, гередитарной моторной нейронопатией. Третья группа авторов на основании собственных патоморфологических исследований полагает, что у больных БАС происходит одновременная, разной степени выраженности, дегенерация как ВДН, так и НДН [7-9].

Для обнаружения субклинических признаков поражения НДН у больных на ранних стадиях БАС с вовлечением только ВДН применяется игольчатая электромиография (ЭМГ). Для выявления ранних признаков поражения ВДН у пациентов с БАС (с вовлечением преимущественно НДН) ряд авторов использовали магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга [10, 11]. Однако результаты исследований оказались противоречивыми.

Целью нашей работы являлось уточнение значения МРТ головного мозга в верификации вовлечения ВДН у больных с классическим БАС и его атипичными вариантами для подтверждения диагноза.

Пациенты и методы

МРТ головного мозга проводили 508 больным БАС за период с 2002 по 2012 г. - мужчин было 280 (55,1%), женщин 228 (44,9%), в возрасте от 28 до 78 лет (средний возраст составил 59 лет). У больных

Сведения об авторах:

Стучевская Тима Романовна - канд. мед. наук, докторант каф. неврологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, зав. отд-ем заболеваний нервно-мышечной системы ГМПБ № 2, е-таД: timaMD@gmail.com;

Казаков Валерий Михайлович - д-р мед. наук, проф. каф. неврологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и отд-ния неврологии ГМПБ № 2, е-таП: valerykazakov@mail.ru; Руденко Дмитрий Игоревич - д-р мед. наук, проф. каф. неврологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и отд-ния неврологии ГМПБ №2, е-mail: dmrudhn@mail.ru; Скоромец Александр Анисимович - академик РАН, проф., зав. каф. неврологии СпбГМУ им. акад. И. П. Павлова; Поздняков Александр Владимирович - д-р мед. наук, ст. науч. сотр. отдела лучевой диагностики «Российского научного центра радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Тютин Леонид Аврамович - д-р мед. наук, проф., зам. директора «Российского научного центра радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

диагностированы различные варианты БАС: 423 больных были с классическим БАС, 8 - с первичным боковым склерозом (ПБС), 65 - с прогрессирующим бульбарным параличом (ПБП), 12 - с прогрессирующей мышечной атрофией (ПМА). МРТ головного мозга проводили на разных стадиях болезни - от 1 года до 7 и более лет (или от 12 до 84 и более месяцев) с момента появления первых симптомов заболевания.

Классический БАС был диагностирован у больных, у которых клинически и по данным электро-нейромиографии выявлялось сочетанное поражение верхнего и нижнего двигательных нейронов при отсутствии других заболеваний, имитирующих БАС, в соответствии с критериями Эль-Эскориал [12]. Диагноз ПБС был установлен пациентам с поражением ВДН без клинических и электрофизиологических признаков поражения НДН, c длительностью болезни в течение 4 лет. Диагноз ПМА устанавливался при клинических и электрофизиологических признаках поражения НДН без вовлечения бульбарных и дыхательных мышц, а диагноз ПБП - при наличии только периферического поражения бульбарных мышц и при отсутствии признаков поражения ВДН и НДН в конечностях, туловище, дыхательных мышцах.

Электрофизиологические исследования проводили на системе Viking 4 фирмы «Nicolet». Определяли скорость проведения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов (nn. ulnaris, medianus, peroneus, suralis), выполняли игольчатую ЭМГ мышц (mm. deltoideus, biceps brachii, vastus lateralis, tibialis anterior, extensor digitorum longus) по стандартным протоколам. У всех пациентов по данным электронейромиогра-фии отмечались нейрогенные изменения в исследованных мышцах при нормальных показателях скоростей проведения по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов.

У всех пациентов отсутствовали клинически значимые изменения в анализах крови и мочи. Уровень мышечного фермента КФК оставался в пределах нормы. Гормоны щитовидной железы также были в пределах нормальных значений. В цереброспинальной жидкости у 72 больных (15%) наблюдалась легкая белково-клеточная диссоциация (среднее значения белка 0,51 г/л). В исследуемой группе больных не было указаний на наличие цереброваскулярных заболеваний, перенесенных инсультов или других дегенеративных заболеваний ЦНС.

Контрольную группу составили 10 пациентов с болезнью Паркинсона, 10 пациентов с сосудистым паркинсонизмом и 10 здоровых добровольцев (6 мужчин и 4 женщины), сопоставимых по возрасту с пациентами БАС, от 30 до 73 лет (средний возраст 61 год).

МРТ головного мозга проводили на высокопольном магнитно-резонансном томографе MagnetonVision фирмы Simens (Германия) со сверхпроводящим магнитом напряженностью поля 1,5 Тл, с использованием поверхностной приемно-излучающей стандартной катушки для головы. Изображения в Т1- и Т2-взве-шенных режимах (ВИ) получали в аксиальной, сагиттальной и корональной проекциях.

Таблица 1

Клинические особенности пациентов с различными вариантами БАС с гиперинтенсивными очагами на МРТ головного мозга

Пациенты, возраст (годы) Пол Возраст начала болезни, годы Длительность (мес) Место появления первых симптомов ВДН НДН Бульбарные симптомы Варианты БАС

С., 56 ж 54 18 Стопа + + - Классический

Г., 63 ж 61 21 Кисть + + - То же

К., 68 ж 65 30 Стопа + + - - " -

Д., 62 м 60 34 То же + + - - " -

М., 55 м 51 45 _ " _ + + - - " -

Г., 61 м 56 96 _ " _ + + + - " -

Е., 57 ж 54 42 Кисть + + - - " -

С., 67 ж 65 27 То же + + - - " -

К., 48 м 43 48 _ " _ + + + - " -

К., 66 ж 62 45 _ " - + + - - " -

М., 52 м 50 24 — " _ + + - - " -

К., 51 м 49 36 Бедро + + + - " -

Ф., 56 м 53 34 То же + + - - " -

Х., 67 м 58 120 Стопа + + + - " -

Л., 66 м 62 42 То же + + + - " -

Л., 66 м 63 40 Кисть + + + - " -

С., 65 ж 62 46 То же + + + - " -

К., 68 м 65 35 Стопа + + - - " -

Ш., 49 ж 44 65 То же + + + - " -

М., 55 ж 52 36 - " - + + - - " -

Х., 56 ж 53 34 Кисть + + - - " -

Г., 56 м 54 29 То же + + - - " -

Б., 31 ж 28 41 Стопа + + + - " -

З., 41 м 35 84 То же + + + - " -

Х., 45 ж 39 67 Бедро + + + - " -

М., 68 ж 64 48 Стопа + + - - " -

З., 51 м 48 36 Плечо + + - - " -

П., 54 м 53 13 Стопа + + - - " -

А., 31 ж 29 25 Кисть + + - - " -

Т., 53 ж 51 24 То же + + - - " -

В., 68 ж 67 15 - " - + + - - " -

Б., 76 м 73 36 Нога + + - - " -

Т., 48 ж 46 23 Стопа + + - - " -

Д., 58 ж 56 26 Рука + + - - " -

С., 31 м 29 25 Рука, нога + + - - " -

Ф., 53 м 52 14 Стопа + + - - " -

О., 46 м 45 12 Нога + + - - " -

Г., 62 м 59 37 То же + + - - " -

А., 40 ж 39 14 Стопа + + + - " -

З., 74 м 73 16 Нога + + - - " -

А., 69 ж 67 26 Кисть + + + - " -

Л., 58 м 49 120 Ноги + - - ПБС

М., 30 ж 29 18 Дизартрия - + + ПБП

П., 66 м 64 23 То же + + + То же

П., 59 ж 57 25 _ " - + + + - " -

Л., 68 ж 65 36 Дизартрия, дисфагия + + + - " -

О., 65 м 62 38 Дизартрия + + + - " -

Б., 76 ж 73 46 То же + + + - " -

К., 53 ж 51 24 — " — - + + - " -

Таблица 2

Возраст больных классическим БАС и его атипичными вариантами с гиперинтенсивными очагами на МРТ головного мозга

Пол Возраст, годы

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Ж М

Классический БАС 3 3 6 8

- 13 8 7 Первичный боковой склероз

---1-

Прогрессирующий бульбарный паралич 1 - - 2 1

- - - - 2

Результаты

Среди 508 исследуемых пациентов у 49 (9, были обнаружены в Т2 ВИ очаги гиперинтенсивного сигнала в определенных регионах или зонах головного мозга: у 41 (9,7%) больного из 423 с классическим БАС, у 1 (12,5%) из 8 с ПБС и у 7 (10,8%) из 65 -с ПБП. Следует особо отметить, что у пациентов с ПМА гиперинтенсивных очагов в головном мозге выявлено не было. Клинические особенности пациентов с различными вариантами БАС, у которых были выявлены очаги гиперинтенсивного сигнала, представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, распределение по полу и возрасту больных с очагами гиперинтенсивного сигнала было следующим: в первой группе пациентов с классическим БАС женщин было 20 (48,8%), мужчин 21 (51,2%). Возраст пациентов - от 31 года до 74 лет (средний возраст 56 лет). Длительность болезни у этих пациентов - от 12 до 84 мес, а у 1 больного -120 мес, т.е. 10 лет. Во второй группе с ПБС гиперинтенсивные очаги выявлялись только у одного пациента мужского пола, 58 лет, с длительностью болезни также более 120 мес, т.е. более 10 лет. В третьей группе пациентов с ПБП женщин было 5 (71,4%), мужчин 2 (28,6%). Возраст в этой группе пациентов - от 30 до 76 лет (средний возраст 59 лет) и длительность болезни от 18 до 46 мес.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Возраст обнаружения гиперинтенсивных очагов у больных с классическим БАС и его вариантами представлен в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что у пациентов с классическим БАС гиперинтенсивные очаги выявлялись во всех возрастных группах, кроме больных в возрасте до 30 лет. У больного с ПБС очаг гиперинтенсивного сигнала выявлен в возрасте 49 лет. В группе больных с ПБП только у одной пациентки был обнаружен гиперинтенсивный очаг в возрасте до 30 лет, у остальных больных такие МРТ изменения выявлялись в возрасте после 51 года.

Длительность симптомов заболевания на момент

Таблица 3

Длительность симптомов заболевания на момент первичного проведения МРТ головного мозга при разных вариантах Бас у больных с очагами гиперинтенсивного сигнала в различных регионах головного мозга

Длительность

Классический БАС ПБС ПБП

1-2 года (12-24 мес) 3-5 лет (36-60 мес) 6-7 лет (72-84 мес) >7 лет (>84 мес)

11

25 3 2

первичного проведения МРТ головного мозга при разных вариантах БАС представлена в табл. 3.

Как видно из табл. 3, у 25 пациентов с классическим БАС и у 4 с ПБП очаги гиперинтенсивного сигнала чаще выявлялись в период от 36 до 60 мес (от 3 до 5 лет) с момента появления первых симптомов болезни. У других 11 пациентов с классическим БАС и у 3 с ПБП гиперинтенсивные очаги зарегистрированы от 12 до 24 мес (от 1 года до 2 лет) от начала болезни. У 3 других пациентов с классическим БАС длительность болезни была 72-84 мес (6-7 лет), а у 2 больных с классическим БАС и у 1 с ПБС она превышала 84 мес (более 7 лет).

Следует отметить, что у 5 исследуемых в настоящее время пациентов с классическим БАС с гиперинтенсивными очагами на проведенных нами ранее МРТ (напряженность поля 1,5 Тл) головного мозга изменений МР-сигнала не отмечалось. Однако у указанного в табл. 3 пациента с ПБС нами были отмечены гиперинтенсивные очаги в области заднего бедра внутренней капсулы с 2 сторон на МРТ головного мозга, которую проводили через 1,5 года от начала болезни. При повторных МРТ-исследованиях этого больного через 7 лет характер, размеры, локализация очагов не менялись. В целом можно отметить, что появление гиперинтенсивных очагов у наших больных наблюдалось как на ранней, так и на поздней

Таблица 4

Локализация гиперинтенсивных очагов по МРТ головного мозга у пациентов с БАС и его вариантами

Локализация гиперинтенсивных очагов на МРТ Классический БАС Первичный боковой склероз Прогрессирующий бульбарный паралич

Субкортикальная область лобной доли + - -

Семиовальный центр + - +

Лучистый венец - +

Внутренняя капсула + + +

Ножки мозга + - +

Продолговатый мозг - - -

Другая локализация - - -

(перивентрикулярно)

2

1

Рис. 1. МР-томограммы головного мозга в Т2 ВИ: а - аксиальная проекция. У пациентки 65 лет с классическим БАС с клиническими признаками поражения ВДН видны 2 округлых гиперинтенсивных очага, расположенных симметрично, во внутренней капсуле, которые зарегистрированы через 2 года от появления первых признаков болезни; б - сагиттальная проекция. Стрелкой указан удлиненный очаг гиперинтенсивного сигнала, распространяющийся от моторной зоны коры головного мозга вдоль кор-тико-спинального тракта до ствола головного мозга.

V '

стадиях болезни после 5-7 и более лет с момента появления первых симптомов.

Локализация гиперинтенсивных очагов на МРТ головного мозга у пациентов с БАС и его вариантами представлена в табл. 4.

Как видно из табл. 4, у пациентов с классическим БАС очаги гиперинтенсивного сигнала были выявлены на большом протяжении кортико-спинальных трактов с 2 сторон. У подавляющего большинства пациентов (95%) эти очаги локализовались в заднем бедре внутренней капсулы и ножках мозга (рис. 1). На рис. 1 приведены наиболее типичные очаги гиперинтенсивного сигнала, которые мы наблюдали у пациентов с классическим БАС. У одного больного с ПБС гиперинтенсивные очаги были отмечены только во внутренней капсуле (рис. 2). У пациентов с ПБП, как при классическом БАС, очаги гиперинтенсивного сигнала были обнаружены на протяжении кортико-спинального тракта в семиовальном центре, лучистом венце, внутренней капсуле и ножках мозга. Следует еще раз отметить, что у пациентов с ПМА не было выявлено гиперинтенсивных очагов на МРТ головного мозга.

Как мы отмечали (см. табл. 2), у большинства пациентов с классической формой БАС гиперинтенсивные очаги встречались в возрасте начала заболевания от 41 до 70 лет, а при ПБП - от 51 до 70 лет. Только у одной больной с ПБП с началом болезни в 29 лет очаги гиперинтенсивного сигнала выявлялись через год с момента появления первых признаков болезни, в возрасте 30 лет.

Выявляемые на МРТ очаги гиперинтенсивного сигнала в Т2 ВИ располагались симметрично в ге-мисферах головного мозга, имели округлую форму с четкими контурами, без масс-эффекта. При проведении МРТ головного мозга в динамике в исследуемой группе (у 8 больных) не было обнаружено отчетливого увеличения очагов в размере или появления новых гиперинтенсивных очагов вдоль кортико-спинальных трактов или в других топографических зонах головного мозга. Повторные МРТ головного мозга также не выявили исчезновение или уменьше-

ние уже существовавших ранее очагов гиперинтенсивного сигнала в исследуемой группе пациентов.

При исследовании головного мозга в контрольной группе (10 добровольцев) у 6 МРТ головного мозга соответствовала возрастной норме, у 4 добровольцев старше 60 лет, с гипертонической болезнью и атеросклерозом прецеребральных артерий в анамнезе, были выявлены единичные очаги гиперинтенсивного сигнала в Т2 ВИ в белом веществе пе-ривентрикулярно и субкортикально. У 10 пациентов группы сравнения с болезнью Паркинсона и у 10 - с сосудистым паркинсонизмом выявлялись очаги ги-

Рис. 2. МР-томограмма головного мозга в Т2 ВИ: аксиальная проекция. У пациента 49 лет с ПБС видны 2 округлых гиперинтенсивных очага, расположенных симметрично в заднем бедре внутренней капсулы, которые зарегистрированы через 1,5 года от появления первых признаков болезни.

перинтенсивного сигнала в субкортикальной зоне, перивентрикулярно, в области задних рогов боковых желудочков и в экстрамедуллярных структурах головного мозга.

Обсуждение

Среди 508 пациентов с БАС и его атипичными вариантами у 49 (9,6%) было выявлены изменения МР-сигнала. Эти МРТ-изменения в виде очагов гиперинтенсивного сигнала в Т2 ВИ были обнаружены исключительно в зонах, топографически связанных с кортико-спинальными трактами, идущими от коры до ствола головного мозга, - в моторном регионе лобной доли, субкортикально, в семиовальном центре, лучистом венце, внутренней капсуле, ножках мозга. Такая типичная локализация гиперинтенсивных очагов выявлялась только у больных с БАС и отсутствовала у больных с сосудистым паркинсонизмом, болезнью Паркинсона и у здоровых лиц из контрольной группы. Эти изменения МР-сигнала отражают патологические процессы, которые происходят в пирамидных трактах у пациентов с БАС, что подтверждается многочисленными патоморфо-логическими исследованиями, в которых было показано, что при классическом БАС и в некоторых случаях быстро прогрессирующей мышечной атрофии происходит постепенная дегенерация двигательных нейронов и аксонов кортико-спинальных трактов [2,

3, 13].

Однако обращает на себя внимание низкая выяв-ляемость (9,6%) данных изменений, что свидетельствует об ограниченной возможности МРТ головного мозга для постановки диагноза БАС или для верификации дисфункции ВДН в случаях классического БАС и его вариантов.

Ранее предполагалось, что выявление очагов гиперинтенсивного сигнала в пирамидных трактах у пациентов с атипичным вариантом БАС - ПМА -позволит диагностировать БАС с большей достоверностью [10]. Однако в нашем исследовании не было выявлено гиперинтенсивных очагов ни у одного пациента с ПМА. Данный факт позволяет предположить, что при ПМА патологический дегенеративный процесс ограничен двигательными нейронами спинного мозга без вовлечения пирамидных трактов. Учитывая отчетливые клинические и рентгенологические отличия, можно предположить, что, возможно, в некоторых случаях спинальная мышечная атрофия взрослых с быстрым прогрессированием является самостоятельным заболеванием - гереди-тарной моторной нейронопатией взрослых.

Понимание этиопатогенеза БАС может быть связано с ответом на вопрос, почему у части пациентов на МРТ выявляются очаги гиперинтенсивного сигнала, а у подавляющего большинства пациентов с классическим БАС гиперинтенсивный сигнал отсутствует. Ранее некоторые исследователи сообщали, что симметричные гиперинтенсивные очаги, локализованные вдоль кортико-спинальных трактов, обычно связаны с началом БАС в молодом возрасте, появлением первых симптомов с ног и быстрым прогрессирова-

нием болезни [14, 15]. В нашем исследовании частота и степень выраженности изменений на МРТ головного мозга не зависели от клинического варианта БАС (классический или прогрессирующий бульбар-ный паралич), возраста начала болезни, длительности симптомов и региона начала атрофии и слабости мышц. Однако можно отметить, что у многих наших пациентов с гиперинтенсивными очагами в головном мозге наблюдались бульбарные симптомы, болезнь развивалась в молодом возрасте - от 30 до 50 лет, быстро прогрессировала и приводила к гибели больного в течение 3,5 года. Эти данные позволили предположить, что пациенты, у которых имеются гиперинтенсивные очаги, страдают особым, патогенетически отличным вариантом БАС со злокачественным течением.

Как уже упоминалось выше, в исследование были включены 3 пациента с ПБС, и только у одного из них были выявлены симметричные гиперинтенсивные очаги в заднем бедре внутренней капсулы, схожие с очагами у пациентов с БАС, что может свидетельствовать об общности патогенетических механизмов БАС и ПБС. Ранее было установлено, что процент выявляемости очагов гиперинтенсивного сигнала у пациентов с ПБС был выше, чем у пациентов с БАС, что, по мнению авторов, может свидетельствовать о длительно протекающем процессе дегенерации пирамидных трактов у больных ПБС и относительно благоприятном прогнозе заболевания, и в какой-то степени это также может быть признаком клинической гетерогенности болезни двигательного нейрона и высокой чувствительности метода МРТ головного мозга [7].

В ряде исследований было показано, что появление гиперинтенсивного сигнала в прецентральной извилине наблюдается только у пациентов с ПБС в отличие от пациентов с БАС [7]. В других работах у пациентов с ПБС выявлялись гиперинтенсивные очаги в прецентральной извилине, которые сочетались со схожими очагами во внутренней капсуле и ножках мозга [16]. Однако у нашего пациента с ПБС очаг гиперинтенсивного сигнала имелся во внутренней капсуле и не был обнаружен в ножках мозга и прецентральной извилине.

Также следует отметить, что у 4 пациентов с классическим БАС в возрасте от 60 до 78 лет нами были выявлены гиперинтенсивные очаги в Т2 ВИ в областях головного мозга, не связанных с кортико-спинальными трактами. Вероятно, данные очаги не были вызваны основным заболеванием (т.е. БАС), так как подобные изменения в веществе головного мозга наблюдались у 4 добровольцев из группы контроля. Известно, что многоочаговые изменения в веществе головного мозга также могут встречаться при разных заболеваниях, таких как рассеянный склероз, цереброваскулярные болезни, обструктивная или нормотензивная гидроцефалия, дегенеративные де-менции, и у пожилых пациентов без деменции и при других заболеваниях центральной нервной системы [16-20]. Кроме того, у 78,5% пациентов старше 50 лет с факторами риска цереброваскулярных забо-

леваний могут быть выявлены схожие изменения MP-сигнала при MPT головного мозга [1б]. Следует отметить, что ни у одного пациента контрольной группы и группы сравнения не было выявлено симметричных очагов гиперинтенсивного сигнала в T2 ВИ в субкортикальных отделах лобной доли, семио-вальном центре, внутренней капсуле и ножках мозга.

Tаким образом, можно отметить, что у ряда пациентов с классическим БАС, а также ПБП и ПБС на MPT головного мозга выявляется гиперинтенсивный сигнал с типичной локализацией вдоль пирамидного, или кортико-спинального тракта, что согласуется с ранее проведенными исследованиями, в которых обнаруживались схожие изменения (на MPT головного мозга) у пациентов с БАС и ПБП [10]. Кроме того, выявление гиперинтенсивных очагов у пациентов с ПБП на ранних стадиях заболевания с большей вероятностью подтверждает диагноз БАС или возможное развитие в будущем БАС. личие очагов гиперинтенсивного сигнала у пациентов с клиническими признаками поражения только В^Д на ранних стадиях болезни не исключает более доброкачественное или медленно прогрессирующее заболевание - ПБС.

№ основании проведенного исследования мы можем рекомендовать использовать MPT головного мозга для выявления объективных морфологических маркеров патологии кортико-спинальных трактов у пациентов с БАС и его вариантами на ранней стадии заболевания. Дальнейшее использование более чувствительных методов нейровизуализации, таких как MPT в режиме DTI, воксельная морфометрия, функциональная MPT, позитронная эмиссионная томография и одиночная протонно-эмиссионная компьютерная томография, у такой категории пациентов может помочь лучше понять патофизиологические аспекты и, возможно, причины клинической гетерогенности болезни двигательного нейрона [21].

ЛИTЕPАTУPА/ REFERENCES

1. Ohou S.M., Norris F.H. Amyotrophic lateral sclerosis: lower motor neuron disease spreading to upper motor neurons. Muscle & Nerve. 1993; 1б: S64-9.

2. Charcot J.-M., Joffroy A. Deuxcasd'atrophiemusculaire progressive avec lesions de la substance grise et des faiscedux-antero-lateraux de lamoelleepiniere. Arch. Physiol. Neurol. Pathol. 1S69; 2: 744-54.

3. Ins P.G., Evans J., Knopp M. et al. Corticospinal tract degeneration the progressive muscular atrophy variant of ALS. Neurology. 2003; б0: 1252-S.

4. Eisen A., Kim S., Pant B. Amyotrophic lateral sclerosis (ALS): a phylogenetic disease of the corticomotoneuron? Muscle & Nerve. 1992; 15: 219-24.

5. Eisen A., Weber M. The motor cortex and amyotrophic lateral sclerosis. Muscle & Nerve. 2001; 24: 564-73.

6. Charcot J.-M. Troubles trophiqueconsecutifs aux lesions des nerfs. In: Bureaux duprogres medical. Paris; 1880: 1-32.

7. Pamphlett R., Kril J., Hng T.M. Motor neuron disease: a primary disorder of corticomotoneurons? Muscle & Nerve. 1995; 18: 314-8.

8. Pringle C.E., Hudson A.J., Munoz D.G. et al. Primary lateral sclerosis. Clinical features, neuropathology and diagnostic criteria. Brain. 1992; 115(2): 495-520.

9. Gowers W.R. Manual of Diseases of the Nervous System. Ed Reprinted Special Edition. Birmingham, Alabama; 1981.

10. Cosottini M., Giannelli M., Siciliano G. et al. Diffusiontensor MR imaging of corticospinal tract amyotrophic lateral sclerosis and progressive muscular atrophy. Radiology. 2005; 237: 258-64.

11. Sach M., Winkler G., Glauche V. et al. Diffusion tensor MRI of early upper motor neuron involvement in amyotrophic lateral sclerosis. Brain. 2004; 127: 340-50.

12. Brooks B.R. El Escorial World Federation of Neurology criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. J. Neurol. Sci. 1994; 124 (Suppl.): 96-107.

13. Piao Y.S., Wakabayashi K., Kakita A. et al. Neuropathology with clinical correlations of sporadic amyotrophic lateral sclerosis:102 autopsy cases examined between 1962 and 2000. Brain Pathol. 2003; 13: 10-22.

14. Iwasaki Y., Kinoshita M., Ikeda K. et al. MRI in patients with amyotrophic lateral sclerosis: correlation with clinical features. Intern. J. Neurosci. 1991; 59: 253-8.

15. Cheung G., Gawal M.J., Cooper P.W. et al. Amyotrophic lateral sclerosis: correlation of clinical and MR imaging findings. Radiology. 1995; 194: 263-70.

16. Gerard G., Weisberg L.A. MRI periventricular lesions in adults. Neurology. 1986; 36: 998-1001.

17. Jognson K.A., Doris K.R., Buonanno F. et al. Comparison of magnetic resonance and roentgen ray computed tomography in dementia. Arch. Neurol. 1987; 44: 1075-80.

18. Kertesz A., Black S.E., Nicholson L., Carr T. The sensitivity and specificity of MRI in stroke. Neurology. 1987; 37: 15805.

19. Kertesz A., Black S.E., Tokar G. et al. Periventricular and subcortical hyperintensities on magnetic resonance imaging. Arch. Neurol. 1998; 45: 404-8.

20. Lukes S.A., Crooks L.E., Aminoff M.J. et al. Nuclear magnetic resonance imaging in multiple sclerosis. Ann. Neurol. 1983; 13: 592-601.

21. Turner M.R., Kiernan M.C., Leigh P.N., Talbot K. Biomark-ers in amyotrophic lateral sclerosis. Lancet Neurol. 2009; 8: 94-109.

Brain magnetic resonance imaging in patients with classical amyotrophic lateral sclerosis and its atypical forms