CC BY
38
УДК: 616.62-008.222:616-008:615.847.8]-053.2
МАГНИТНАЯ СИМПАТОКОРРЕКЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЭНУРЕЗА У ДЕТЕЙ
Отпущенникова Т.В.
1НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России, г.Саратов 2ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница», г.Саратов Адрес: 410012, г.Саратов, ул. Большая Казачья, 112, тел. (917)2108613, (845)2273370
Эл.почта: [email protected]
На основании обследования 92 детей в возрасте от 6 до 15 лет с энурезом показана эффективность использования физиотерапии в сочетании с минимальной дозировкой оксибутинина (2,5 мг на ночь). Физиотерапия представляла собой комбинацию двух видов магнитотерапии - транс-краниально по битемпоральной методике и на шейные симпатические ганглии по шейно-воротниковой методике. Терапевтический эффект в виде купирования симптомов энуреза достигнут у 76,6% детей. Положительная динамика энуреза связана с коррекцией гиперсимпатико-тонии и повышением адаптации вегетативной нервной системы.
Ключевые слова: энурез, гиперсимпатикотония, магнитотерапия
MAGNETIC SYMPATHICUS CORRECTION IN TREATMENT ENURESIS IN CHILDREN
Otpuschennikova T. V.
1Research Institute of Fundamental and Clinical Uronephrology Saratov State Medical University named after V.I.Razumovsky, Saratov Saratov Regional Children's Hospital, Saratov
Based on a investigation 92 children aged 6 to 15 years with enuresis shown to be effective use of physiotherapy in combination with a minimum dose of oxybutynin (2.5 mg at night). Physiotherapy is a combination of two types of magnetic therapy - transcranial methodfor bitemporal and cervical sympathetic ganglia on the neck-collar method. Therapeutic effect as reliever enuresis achieved in 76.6% of children. Positive dynamics of enuresis associated with the correction and improvement of adaptation hypersympathi-cotonia and autonomic nervous system.
Key words: enuresis, hypersympathicotonia, magnetic therapy
ВВЕДЕНИЕ
ГЛ нурез или непроизвольное мочеиспускание, как правило, относят к нейрогенным дисфункциям мочевого пузыря (НДМП), которые проявляются разнообразными нарушениями его резервуарной и эвакуаторной функции [1].
Распространенность энуреза у детей 3-5 лет составляет 10-20%, и снижается к 10-летнему возрасту до 6-12% [2].
Медикаментозные методы лечения ночного энуреза (НЭ) у детей являются
доминирующими и направлены на расслабление гладкой мускулатуры детру-зора, увеличение объема мочевого пузыря, а также на уменьшение образования мочи в ночное время. Набор лекарственных средств, применяемых с этой целью у детей, ограничен в первом случае антихолинолитиком оксибутини-ном (дриптан), а во втором - гормональным препаратом десмопрессин (минирин) [3, 4]. Однако наличие побочных эффектов у данных препаратов (головокружение, головная боль, тош-
нота, раздражительность, расстройство сна, двигательная расторможенность) и необходимость длительного приема (2-3 месяца) требуют поиска иных подходов к лечению.
Попытки немедикаментозной коррекции функции детрузора у детей с энурезом нами предпринимались ранее и дали положительные результаты [4]. При этом есть основания полагать, что эффект обусловлен как коррекцией повышенной активности симпатической нервной системы (СНС) [5, 6], так и улучшением микроциркуляции области малого таза, включая мочевой пузырь (МП) [7]. Это свидетельствует о перспективности дальнейшего изучения и расширения методов немедикаментозной коррекции нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП), особенно для детей, где набор лекарственных средств ограничен, а использование разрешенных препаратов, особенно центрального действия, часто ведет к рецидиву заболевания после прекращения лечения [3].
Успешное применение транскраниальных методик магнито- и электровоздействия с помощью аппарата «АМО-АТОС-Э» у детей [4, 8] и взрослых при НДМП [9] побуждает к их совершенствованию. Одним из вариантов снижения гиперфункции СНС может быть мягкое воздействие магнитным полем на шейные симпатические ганглии, которые откликаются на более грубое воздействие электрическим током, что
используется для подавления гиперактивности СНС в комплексе лечения многих заболеваний [10].
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности комбинированного воздействия бегущим магнитным полем транскраниально и на шейные симпатические ганглии для лечения энуреза при минимальном использовании лекарственных средств.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование включены 92 ребенка в возрасте 6-15 лет (60 мальчиков и 32 девочки) с жалобами на ночное недержание мочи и учащенное мочеиспускание в дневное время. Средний возраст составил 9,4 года. Всем больным проводилось уронефрологическое и неврологическое обследование, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Для выявления клинических признаков синдрома императивного мочеиспускания, определения степени его выраженности и объективизации оценки эффективности проводимого лечения использовали таблицу Вишневского Е.Л. (2001). Оценивали в баллах степень позыва на мочеиспускание, императивного недержания мочи, непроизвольного мочеиспускания во время сна, поллакиурию, ноктурию, уменьшение среднего эффективного объема МП, наличие и выраженность лейкоци-турии. Бальная оценка в диапазоне 0-45 баллов предусматривает 3 степени тяжести синдрома императивного моче-
испускания - легкую (1-10 баллов), среднюю (11-20 баллов) и тяжелую (более 21 балла).
Регистрировали ритм мочеиспусканий. С учетом значимости вегетативной регуляции, и в частности СНС, в патогенезе НДМП [11] исследовали состояние ВНС по данным кардиоинтервало-графии (КИГ). Регистрировали 300 последовательных кардиоциклов в положении лежа и 100 кардиоциклов при ортостатической пробе. Исходный вегетативный тонус оценивали по индексу напряжения в горизонтальном положении, активность подкорковых нервных центров (АПНЦ) - по данным спектрального анализа. Фиксировали общую мощность спектра (ОМС), долю в спектре высокочастотных (ВЧ), низкочастотных (НЧ) и очень низкочастотных (ОНЧ) колебаний как маркера уровня адаптационных резервов. Снижение ОМС и ОНЧ колебаний расценивали как неблагоприятное изменение общих адаптационных возможностей организма [12].
Все исследования проводили до лечения и спустя месяц после окончания курса терапии. Отдаленные результаты оценивали через 6 месяцев.
В исследование не включали больных с инфравезикальной обструкцией, неврологическими и иммунными заболеваниями, а также с воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей.
У 48 (52,2%) детей энурез имел место с раннего возраста без «сухого» перио-
да, у остальных (47,8%) давность заболевания составляла от 3 мес до 3-х лет. Различные поражения мочевой системы (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, аномалии строения почек, нарушения обмена) были выявлены у 38 (41,3%) пациентов. Перинатальные повреждения (асфиксия в родах, родовая травма, недоношенность) были определены у 52 (56,5%) детей.
При первичном обследовании детей на этапе оценки вегетативного статуса с помощью КИГ больных набирали таким образом, чтобы количество детей с разным вегетативным статусом было сопоставимо. При этом группы формировали из детей с различным вегетативным статусом рандомизированно.
В результате было сформировано 3 группы:
В 1 -ю (контрольную) группу вошло 32 ребенка, которым оксибутинин (дриптан) назначали в минимальной дозировке (2,5 мг, один раз в день вечером), витамины группы В и плацебо -процедуры магнитной симпатокоррек-ции (МС) и транскраниальной магнито-терапии (ТкМТ), которые чередовали через день с выключенными соленоидами.
2-я группа состояла из 30 детей, которым кроме медикаментозной терапии (аналогично группе 1) проводили магнитную симпатокоррекцию путем воздействия бегущим магнитным полем (БМП) на проекцию шейных симпатических ганглиев.
3-я группа состояла также из 30 детей, у которых магнитную симпатокор-рекцию комбинировали через день с транскраниальной магнитотерапией по битемпоральной методике.
Аппаратура для МС и ТкМТ состояла из базового аппарата «АМО-АТОС-Э» для магнитотерапии с помощью БМП (производство ООО «ТРИМА», Саратов. Регистрационное удостоверение №ФСР 2009/04781). В состав аппарата входит несколько типов аппликаторов. Один из них - «ОГОЛОВЬЕ», выполненный в виде двух терминалов, облегающих височно-затылочные области головы, второй - гибкий ленточный излучатель, оборачиваемый вокруг шеи пациента.
Выбор ТкМТ как дополнительного средства основывался на полученных ранее положительных результатах [4, 8] и способности нормализации электро-генеза головного мозга.
В каждом аппликаторе имеется по 6 соленоидов - излучателей магнитного поля. Частота переключения соленои-
дов (частота движения поля) варьируется в диапазоне 1 -16 Гц, что позволяет работать как на частоте нормального ритма частоты сердечных сокращений, так и а-ритма ЭЭГ мозга. Курс физиолечения состоял из 16 ежедневных сеансов, по окончании которых прием ок-сибутинина продолжали до завершения месячного периода. Спустя месяц и 5 месяцев исследования повторяли.
Полученные данные статистически обрабатывали с помощью пакета прикладных программ XL Statistika 4.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Исходно по результатам КИГ в 1 -ой, 2-ой и 3-й группах детей в вегетативном статусе преобладала симпатикото-ния - соответственно 19, 17 и 20 детей (от 56,6 до 66,6%), нормотонию наблюдали с частотой 15,6 - 25,5%, ваготонию -17,8 - 28,6% случаев.
После лечения у большинства больных отмечена положительная динамика в изменении вегетативного статуса (рисунок 1).
до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения 1-я группа 2-я группа 3-я группа
Рис. 1. Распределение детей по типам вегетативного статуса до и после лечения
* - достоверные различия (р<0,05) между показателями до и после лечения ** - достоверные (р<0,05) различия с группой контроля
Увеличение числа детей с нормото-нией и уменьшение с симпатикотонией получено в группе 2 (на 36,7 и 33,3% соответственно). Увеличение этих же значений дополнительно на 10% и 6,6% наблюдали в группе 3. В I группе не произошло достоверных изменений в результате лечения.
Из общего количества исходно обследованных детей только 27 (29,3%) имели нормальную АПНЦ, а 52 (56,5%) - усиленную. После лечения число детей в группе 2 с нормальной АПНЦ увеличилось с 9 до 19 (на 33%), в группе 3 - с 7 до 20 детей (на 43,3%) (р<0,05). В контрольной группе -увеличение составило 12,5% (при р=0,07).
Базовая терапия с однократным приемом дриптана в течение суток в минимальной дозировке позволила устранить симптомы НДМП и энуреза у 31,2% больных. Та же терапия на фоне МС увеличила число этих больных до
У детей с нормализованной АПНЦ зафиксированы изменения показателей ритмограммы, которые свидетельствуют о повышении адаптационных резервов организма. Так доля ОНЧ-колеба-ний в спектре снизилась с 46,2±3,9 до 28,3±2,2% (р<0,05), а доля НЧ-колеба-ний увеличилась с 26,5±1,8 до 31,3±1,3% (р<0,05).
На фоне изменения вегетативного статуса наблюдали выраженные изменения в клинической картине императивного мочеиспускания. При этом бальная оценка в группах 2 и 3 существенно превышала соответствующие значения в I группе (таблица 1).
63,3%, а дополнительное использование ТкМТ - до 76,6%. Спустя 6 месяцев результаты в 3-ей группе улучшились до 25 (83,3%) больных без энуреза, во 2-й группе сохранились на достигнутом уровне, а в 1-й ухудшились до 8 (25%).
Таблица 1. Динамика тяжести синдрома императивного мочеиспускания
(в баллах по Е.Л. Вишневскому)
1-я группа, 2-я группа 3-я группа
Степень контрольная (п = 32) (п = 30) (п = 30)
тяжести до после до после до после
лечения лечения лечения лечения лечения лечения
Норма — 10/31,2 — 19/63,3* — 23/76,6*
1-10 баллов (легкая) 6/18,7 10/31,2 5/16,6 6/20* 8/26,6 5/16,6*
11-20 баллов (средняя) 14/43,7 9/28,1 12/40 5/16,6 12/40 2/6,6
>21 балла (тяжелая) 12/37,5 3/9,3 13/43,3 — 10/33,3 —
В числителе - абсолютное число больных, в знаменателе - %, * -р<0,05 относительно контроля
Полученные результаты можно объяснить коррекцией активности СНС в основных группах улучшением психоэмоционального статуса пациентов и адаптационных резервов их ВНС. Об этом свидетельствует анализ АПНЦ и ОМС. После лечения в основных группах число детей с нормальной АПНЦ увеличилось с 27,1% до 65%. При этом в 3-ей группе увеличение было более выраженным по сравнению со 2-ой группой (28 детей, против 11). Доля ОНЧ колебаний в спектре снизилась с 44,2±3,2% до 25,3±2,3% (р<0,05) в группах 2 и 3, а доля НЧ колебаний увеличилась с 25,5±1,8% до 30,4±1,3% (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о комплексном механизме действия магнитотерапии. Магнитная симпатокоррекция улучшает вегетативный статус, снижая напряжение СНС, а ТкМТ, воздействуя на корковые и подкорковые структуры, улучшает микроциркуляцию в области мочевого пузыря [13] и биоэлектрогенез ЦНС [8]. Оба эти фактора участвуют в патогенезе НДМП.
Благодаря использованию МС сред-неэффективный объем мочевого пузыря увеличился со 108 до 158 мл (на 46,2%), а при включении в терапевтический комплекс ТкМТ - со 102 до 178 мл (на 71,1%). Спустя 6 месяцев отмечено некоторое снижение достигнутых показателей, которое было статистически значимым (р=0,02) только для группы 1, а в остальных группах оставалось прак-
тически на уровне, достигнутом в 1 -й месяц (рисунок 2).
Число среднесуточных мочеиспусканий снизилось во 2-ой группе с 9,2 до 6,5 (на 29,3%) (р<0,05). В 1-ой группе эти значения уменьшились с 9,5 до 8,8 (р=0,11).
Одновременно с купированием симптомов основного заболевания наблюдали улучшение психовегетативных реакций, сна, настроения, успеваемости в школе. Побочных реакций не отмечено. В одном случае на фоне ТкМТ сразу после процедуры наблюдали некоторое снижение артериального давления и связанное с ним головокружение, которое прекращалось после 10-ти минутного отдыха в горизонтальном положении. Этому ребенку было рекомендовано процедуры проводить лежа, остальные получали лечение сидя.
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Рис. 2. Динамика изменения среднеэффек-тивного объема мочевого пузыря при использовании различных вариантов лечения
* -р<0,05 - достоверность различий с исходными значениями ** -р<0,05 - достоверность различий с результатами, полученными спустя месяц после лечения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты исследования свидетельствуют о корригирующем влиянии магнитного поля, действующего в проекции шейных симпатических ганглиев, на основные симптомы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и энурез. Магнитотерапия в сочетании с лекарственной терапией оксибутинином (дрип-
таном) в минимальных дозировках обеспечивает терапевтический эффект по энурезу на уровне 63,3%. Применение двух видов магнитотерапии в сочетании с оксибутинином увеличивает эффективность лечения до 76,6%.
С помощью аппарата «АМО-АТОС-Э» предлагаемый метод легко реализуется в амбулаторных условиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вишневский, Е.Л. Диагностика и лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей / В кН.: Игнатов С.И., Игнатова М.С. (ред.) Лечение соматических заболеваний у детей // М.: СТАРКО. - 1996. - 215 с.
2. Шелковский, В.И. Ночной энурез у детей / В.И. Шелковский // Вопросы соврем. педиатр. - 2002. - №1. - С. 15-20.
3. Лечение первичного энуреза у детей с позиций доказательной медицины / О.И. Маслова, В.М. Студеникин, В.И. Шелковский и др. // Методическое пособие для врачей педиатрических специальностей. - М.: Ферринг. - 2007. - 26 с.
4. Эффективность различных вариантов транскраниальной физиотерапии при лечении детей и подростков с энурезом / С.М. Шарков, С.П. Яцык, Н.В. Болотова и др. // Педиатрия. -2010. - №3. - С.73-78.
5. Моисеев, С.В. Симпатическая нервная система и метаболический синдром / С.В. Моисеев, В.В. Фомин //
Клин. фармакол. и тер. - 2004. -№13(4). - С.70-74.
6. Ольбинская, Л.И. Симпатическая гиперактивность в развитии артериальной гипертензии с метаболическими нарушениями: подходы к фармакотерапии / Л.И. Ольбинская, Ю.В. Боченков, Е.А. Железных // Врач. - 2004. - №7. -С.4-8.
7. Внутрипузырная электростимуляция и магнитофорез при гиперактивном мочевом пузыре у женщин: Опыт применения аппарата «АМУС-01-ИНТРА-МАГ» с приставкой «ИНТРАТЕРМ» / П.В. Глыбочко, И.А. Абоян, А.З. Вали-ев и др. // Урология. - 2010. - №5. -С.61-65.
8. Оптимизация лечения энуреза у детей с использованием транскраниальной магнитотерапии / Т.В. Отпу-щенникова, И.В. Казанская, С.В. Волков, Ю.М. Райгородский // Урология. -2010. - №1. - С.61-65.
9. Влияние транскраниальной магни-тотерапии на электроэнцефалографиче-
ские показатели у женщин с гиперактивным мочевым пузырем / А.И. Ней-марк, Е.А. Клыжина, Б.А. Неймарк, Н.А. Мельник // Урология. - 2007. -№3. - С.40-44.
10. Электроимпульсная терапия больных артериальной гипертонией / В.А. Батдиева, А.И. Разинкин, Е.С. Кузнецова, Д.А. Еделов // Вопр. курорт. -2006. - №6. - С.7-10.
11. Вишневский, Е.Л. Симпатическая гиперактивность и резервуарная функция мочевого пузыря у мужчин / Е.Л. Вишневский, О.Б. Лоран, В.С. Са-енко // Урология. - 2010. - №5. - С.57-61.
12. Вариабельность сердечного ритма (стандарты измерения, физиологической интерпретации, клинического использования) / Рабочая группа Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. // Вестн. аритмол. - 1999. - №11. - С.53-58.
13. Возможности динамической маг-нитотерапии при нарушении микроциркуляции у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа / Н.В. Болотова, Н.В. Николаева, Т.В. Головачева и др. // Педиатрия. - 2008. - №87(1). -С.79-83.
- X -
