CC BY
26
МАГНИТНАЯ СИМПАТОКОРРЕКЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЭНУРЕЗА У ДЕТЕЙ
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва; Саратовская областная детская клиническая больница, г. Саратов, РФ
На основании обследования 92 детей в возрасте от 6 до 15 лет с ночным энурезом (НЭ) показана эффективность использования физиотерапии в сочетании с минимальной дозировкой оксибутини-на (2,5 мг на ночь). Физиотерапия представляла собой комбинацию двух видов магнитотерапии — транскраниально по битемпоральной методике и на шейные симпатические ганглии по шейно-воротниковой методике. Терапевтический эффект достигнут у 76,6% детей и связан с коррекцией гиперсимпатикотонии, выявленной исходно у 66% детей по данным кардиоинтервалографии. Ключевые слова: энурез, дети, гиперсимпатикотония, оксибутинин, магнитотерапия.
Examination of 92 children aged 6—15 years with enuresis nocturna (EN) showed efficacy of physical therapy in combination with minimal dose of Oxybutinin (2,5 mg overnight). Physical therapy included combination of 2 types of magnet therapy: transcranial bitemporal magnet and magnet field on collar zone for stimulation of cervical sympathetic ganglia. Therapeutic effect was received in 76,6% of patients and was due to correction of initial hypersympathicotonia, diagnosed in 66% of patients by method of cardiointervalography.
Key words: enuresis, children, hypersympathicotonia, Oxybuthinin, magnet therapy. Контактная информация:
Шарков Сергей Михайлович - д.м.н., зам. директора по научной работе
Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119991 г. Москва, Ломоносовский пр-т, 2/62
Тел.: (499) 134-07-90, E-mail: sharkov@nczd.ru
Статья поступила 11.11.10, принята к печати 30.04.11.
Энурез или непроизвольное мочеиспускание, как правило, относят к нейрогенным дисфункциям мочевого пузыря (НДМП), которые проявляются разнообразными нарушениями его резер-вуарной и эвакуаторной функции. Механизмы регуляции мочеиспускания могут нарушаться на разном уровне от коры головного мозга до интра-мурального отдела [1].
Распространенность ночного энуреза (НЭ) у детей в возрасте от 3 до 5 лет велика и составляет 10-20% и снижается к 10-летнему возрасту до 6-12% [2].
Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями доказано участие симпатической нервной системы (СНС) в патогенезе расстройств мочеиспускания у взрослых, которые нередко развиваются на фоне артериальной гипертонии, метаболического синдрома. В патогенезе этих расстройств большое значение имеет симпатическая гиперактивность [3, 4].
Изменения резервуарной функции мочевого пузыря (МП) у мужчин при повышенной активности СНС свидетельствуют, что этому отделу вегетативной нервной системы (ВНС) принадлежит существенная роль в регуляции функции детрузора в фазе накопления. Объясняется это симпатической вазоконстрикцией и нарушениями пузырного кровообращения, с которым связан энергетический метаболизм любого органа [5].
Медикаментозные методы лечения НЭ у детей являются доминирующими и направлены на расслабление гладкой мускулатуры детрузора, увеличение объема МП, а также на уменьшение образования мочи в ночное время. Набор лекарственных средств для детей ограничен в первом случае антихолинолитиком оксибутинином (Дриптан), а во втором - гормональным препаратом адиуретин (Минирин) [6, 7]. Наличие побочных эффектов у данных препаратов (головокружение, головная боль, тошнота, раздражительность, расстройство сна, двигательная расторможенность) и необходимость длительного приема (2-3 месяца) требуют поиска иных подходов к лечению.
Попытки немедикаментозной коррекции функции детрузора у детей с энурезом нами предпринимались и дали положительные результаты [7]. При этом есть основания полагать, что эффект обусловлен как коррекцией повышенной активности СНС [4], так и улучшением микроциркуляции области малого таза, включая МП [8]. Это свидетельствует о перспективности дальнейшего изучения и расширения методов немедикаментозной коррекции НДМП, особенно для детей, у которых набор лекарственных средств строго ограничен, а использование разрешенных средств, особенно центрального действия, часто ведет к рецидиву заболевания после прекращения лечения [6].
Успешное применение транскраниальных методик магнито- и электровоздействия с помощью
аппарата «АМО-АТОС-Э» у детей [7, 9] и взрослых при НДМП [10] побуждает к их совершенствованию. Одним из вариантов снижения гиперфункции СНС может быть мягкое воздействие магнитным полем на шейные симпатические ганглии, которые откликаются на более грубое воздействие электрическим током, и используется для подавления гиперактивности СНС в комплексе лечения многих заболеваний [11].
Целью исследования явилась оценка эффективности комбинированного воздействия бегущим магнитным полем (БМП) транскраниально и на шейные симпатические ганглии для лечения энуреза при минимальном использовании лекарственных средств.
Материалы и методы исследования
В исследование включены 92 ребенка в возрасте от 6 до 15 лет (60 мальчиков и 32 девочки) с жалобами на ночное недержание мочи и учащенное мочеиспускание в дневное время. Средний возраст составил 9,4 года.
Всем больным проводили уронефрологическое и неврологическое обследование, ультразвуковое исследование почек и МП. Для характеристики клинических признаков синдрома императивного мочеиспускания использовали опросник Е.Л. Вишневского, который в баллах оценивает степень позыва на мочеиспускание, императивного недержания мочи, НЭ, поллакиурию, никтурию, уменьшение среднего эффективного объема МП, наличие и выраженность лейкоцитурии. Балльная оценка в диапазоне 0-45 баллов предусматривает 3 степени тяжести синдрома императивного мочеиспускания - легкую (1-10 баллов), среднюю (11-20 баллов) и тяжелую (более 21 балла).
Регистрировали ритм мочеиспусканий. С учетом значимости вегетативной регуляции и, в частности, СНС, в патогенезе НДМП [5] исследовали состояние ВНС по данным кардиоинтервалографии (КИГ). Регистрировали 300 последовательных кардиоциклов в положении лежа и 100 кардиоциклов при ортостати-ческой пробе. Исходный вегетативный тонус оценивали по индексу напряжения в горизонтальном положении, активность подкорковых нервных центров (АПНЦ) - по данным спектрального анализа. Фиксировали общую мощность спектра (ОМС), долю в спектре высокочастотных (ВЧ), низкочастотных (НЧ) и очень низкочастотных (ОНЧ) колебаний как маркер уровня адаптационных резервов. Снижение ОМС и ОНЧ расценивается как неблагоприятное изменение общих адаптационных возможностей организма [12].
Все исследования проводили до лечения и спустя месяц после окончания курса терапии. Отдаленные результаты оценивали через 6 месяцев.
В исследование не включались больные с инф-равезикальной обструкцией, неврологическими и иммунопатологическими заболеваниями, а также с воспалительными заболеваниями нижних моче-выводящих путей.
Вниманию неонатологов, педиатров
Аппарат фототерапевтический для лечения желтухи новорожденных
АФТ-"СВЕТОНЯНЯ"
1 .Светодиодная матрица
2.Блок управления с таймером
3.Стойка
Аппарат предназначен для фототерапии (светолечения) световым потоком синего цвета спектрального диапазона от 450 нм до 485 нм с целью профилактики и лечения гипербилирубинемии у недоношенных и новорожденных детей.
Аппарат может применяться в роддомах и перинатальных центрах и т.п.
В основе фототерапии лежит способность молекул билирубина под воздействием световой энергии изменять химическую структуру и связанные с ней физико-химические свойства, что приводит к постепенному уменьшению концентрации неконъюгированного билирубина в сыворотке крови и снижению риска билируби-новой энцефалопатии.
АФТ- "Светоняня" является аппаратом последнего поколения, имеет электронный блок управления с таймером и использует в качестве источника света супер яркие светодиоды.
показания к применению
{ Высокий риск развития гемолитической болезни новорожденных (ГБН) и тяжелой гипербилирубинемии.
( Уровень общего билирубина в пуповинной крови более 51-68 мкмоль/л у новорожденных из группы высокого риска развития ГБН.
( Состояние до и после операции заменного переливания крови.
| Почасовой прирост билирубина у доношенных детей более 5 мкмоль/л/ч, у
недоношенных более 4 мкмоль/л/ч. 1 Наличие у новорожденных детей 24-168 ч жизни патологической желтухи, не связанной с ГБН.
Технические характеристики
Длина волны источника света, нм.....................................470
Источник света.......................................светодиодная марица
Длительность сеанса фототерапии...................от 1ч до 99 ч
Автоматическое отключение по окончании процедуры Диапазон энергетической освещенности на расстоянии
500 мм до тела новорожденного, мВт/см2.........от 0,8 до 5,5
Размер эффективной области облучения, мм на расстоянии 500 мм , не менее..............................300 х 500
Диапазон регулировки высоты облучателя относительно электронного
блока, мм.........................................................................................................850
Минимальное расстояние облучателя до пола, мм..............................470
Максимальное расстояние облучателя до пола, мм...........................2080
Габаритные размеры аппарата:
- облучатель, мм.............................................................................530x290x30
- стойка, мм......................................................................................2150x950
Масса изделия, кг, не более........................................................................15
Аппарат магнитотерапевтический
"АМ0-АТ0С"
с бегущим магнитным полем (частота сканирования 1-16 Гц)
показания к применению
1 Гидроцефальный синдром. ( Перинатальные поражения шейного отдела
новорожденных. ( Дисплазия тазобедренных суставов. ( Энурез (у детей после 3-х лет) и вегетативные дисфункции.
Выход
1. Аппарат "АМО-АТОС".
2. Приставка "Оголовье" для новорожденных (индукция -15±10 мТл).
3. Призматический излучатель БМП для новорожденных (индукция -15±10 мТл).
4. Ленточный излучатель БМП (индукция - 20+10 мТл).
Методика лечения гидроцефал ьного синдрома
Методика лечения перинатальных поражений шейного отдела позвоночника
Разработчик и производитель:
ООО'ТРИМА"
410033, г.Саратов, ул.Панфилова, 1 Тел./факс (8452)-45-02-15, 34-00-11. trima@overta.ru http://www.trima.ru
Методика лечения энуреза и вегетативных дисфункций
Методика лечения дисплазии тазобедренных суставов
У большинства детей дисфункция МП с НЭ отмечалась с раннего возраста без «сухого» периода - 48 (52,2%), у остальных пациентов (47,8%) давность заболевания колебалась от 3 месяцев до 3 лет. Различная патология мочевыводящей системы (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, аномалии строения почек, нарушения обмена) выявлена у 38 (41,3%) пациентов. Наличие перинатальной патологии (асфиксия в родах, родовая травма, недоношенность) определены в анамнезе у 52 (56,5%) обследованных детей.
При первичном обследовании детей на этапе оценки вегетативного статуса с помощью КИГ больных набирали таким образом, чтобы количество детей с разным вегетативным статусом было сопоставимо. При этом группы формировали из детей с различным вегетативным статусом ран-домизированно.
В результате были сформированы 3 группы.
В 1-ю (контрольную) группу вошли 32 ребенка, которым оксибутинин (Дриптан) назначался в минимальной дозировке (2,5 мг один раз в день вечером), витамины группы В и плацебо-процедуры магнитной симпатокоррекции (МС) и транскраниальной магнитотерапии (ТКМТ), которые чередовали через день (соленоиды выключены).
2-я группа состояла из 30 детей, которым кроме медикаментозной терапии (аналогично 1-й группе) проводилась МС путем воздействия БМП на проекцию шейных симпатических ганглиев.
3-я группа состояла также из 30 детей, у которых МС комбинировалась через день с ТКМТ по битемпоральной методике.
Использованная для МС и ТКМТ воздействия аппаратура состояла из базового аппарата «АМО-АТОС-Э» (производство ООО «ТРИМА», г. Саратов, регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04781) для маг-нитотерапии с помощью БМП. В состав аппарата входит несколько типов аппликаторов, один из них -«ОГОЛОВЬЕ», выполненное в виде двух терминалов, облегающих височно-затылочные области головы, второй - гибкий ленточный излучатель, оборачиваемый вокруг шеи пациента.
Выбор ТКМТ как дополнительного средства основывался на полученных ранее положительных результатах [7, 9], свидетельствующих о нормализации элект-рогенеза головного мозга.
В каждом аппликаторе имеется по 6 соленоидов -излучателей магнитного поля, последовательным включением которых управляет блок аппарата. Частота переключения соленоидов (частота движения поля) варьирует в диапазоне 1-16 Гц, что позволяет работать как на частоте нормального ритма частоты сердечных сокращений, так и а-ритма ЭЭГ мозга.
Курс физиолечения состоял из 16 ежедневных сеансов, по окончании которых прием оксибутинина продолжался до завершения месячного периода. Спустя 1 месяц и 5 месяцев исследования повторялись.
Полученные данные статистически обрабатывали с помощью пакета прикладных программ XL 31аи8ика 4.0.
Результаты и их обсуждение
Исходно, по результатам КИГ, в 1-й, 2-й и 3-й группах детей в вегетативном статусе преобладала симпатикотония - соответственно 19, 17 и 20 детей (от 56,6 до 66,6%), нормотония наблюдалась от 15,6 до 25,5%, ваготония - от 17,8 до 28,6%.
После лечения у большинства больных отмечена положительная динамика в изменении вегетативного статуса в сторону нормализации (рис. 1).
При этом основное увеличение числа детей с нормотонией и уменьшение с симпатикотонией получено во 2-й группе (на 36,7 и 33,3% соответственно). Дополнительное увеличение этих значений (на 10 и 6,6%) наблюдалось в 3-й группе за счет использования ТКМТ. В контрольной группе не произошло каких-либо значимых изменений в результате лечения.
Из общего количества исходно обследованных детей только 27 (29,3%) имели нормальную АПНЦ, а 52 (56,5%) - усиленную. После лечения число детей во 2-й группе с нормальной АПНЦ увеличилось с 9 до 19 (на 33%), в 3-й группе - с 7 до 20 детей (на 43,3%) (р<0,05). В контрольной группе увеличение составило 12,5% (р=0,07).
У детей с нормализованной АПНЦ зафиксированы изменения показателей ритмограммы, которые свидетельствуют о повышении адаптационных резервов организма. Так, доля ОНЧ-колеба-ний в спектре снизилась с 46,2±3,9 до 28,3±2,2% (р<0,05), а доля НЧ-колебаний увеличилась с 26,5±1,8 до 31,3±1,3% (р<0,05).
На фоне изменения вегетативного статуса наблюдались выраженные изменения в клинической картине императивного мочеиспускания. При этом балльная оценка в основных группах (2-я и 3-я) существенно опережала соответствующие значения в контрольной (см. таблицу).
Базовая терапия с однократным приемом Дриптана в течение суток в минимальной дозировке позволила устранить симптомы НДМП и НЭ у 31,2% больных. Та же терапия на фоне МС увеличила число этих больных до 63,3%, а дополнительное использование ТКМТ - до 76,6%. Спустя 6 месяцев результаты в 3-й группе улучшились до 25 (83,3%) больных без энуреза, во 2-й группе сохранились на достигнутом уровне, а в 1-й - ухудшились до 8 (25%).
Полученные результаты можно объяснить коррекцией активности СНС в основных группах, улучшением психоэмоционального статуса пациентов и адаптационных резервов ЦНС. Об этом свидетельствует анализ АПНЦ и ОМС. После лечения в основных группах число детей с нормальной АПНЦ увеличилось с 27,1 до 65%. При этом в 3-й группе увеличение было более выра-
Таблица
Динамика распределения больных по степени тяжести синдрома императивного мочеиспускания
«5 «5
123 123 123 123 123 123
до после до после до после
лечения лечения лечения лечения лечения лечения
1-я группа 2-я группа 3-я группа
(контрольная)
Рис. 1. Распределение детей по типам вегетативного статуса до и после лечения.
1 - симпатикотония; 2 - нормотония; 3 - ваготония; р<0,05: *при сравнении показателей до и после лечения; **при сравнении показателей группы контроля.
Степень тяжести 1-я группа (п=32) 2-я группа (п=30) 3-я группа (п=30)
до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения
Норма - 10/31,2 - 19/63,3* - 23/76,6*
1-10 баллов (легкая) 6/18,7 10/31,2 5/16,6 6/20* 8/26,6 5/16,6*
11-20 баллов (средняя) 14/43,7 9/28,1 12/40 5/16,6 12/40 2/6,6
>21 балла (тяжелая) 12/37,5 3/9,3 13/43,3 - 10/33,3 -
В числителе - абсолютное число больных, в знаменателе - %; *р<0,05 по сравнению с контролем.
Рис. 2. Динамика изменения среднеэффективного объема МП при использовании различных вариантов лечения.
1 - до лечения; 2 - спустя 1 месяц после лечения; 3 -спустя 6 месяцев после лечения; р<0,05: *при сравнении показателей с исходными значениями; **при сравнении показателей, полученных спустя месяц после лечения.
женным по сравнению со 2-й группой (28 детей против 11). Доля ОНЧ-колебаний в спектре снизилась с 44,2±3,2 до 25,3±2,3% (р<0,05) во 2-й и 3-й группах, а доля НЧ-колебаний увеличилась с 25,5±1,8 до 30,4±1,3% (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о двойственном, хотя и связанном между собой механизме действия маг-нитотерапии. МС улучшает вегетативный статус, снижая напряжение СНС, а ТКМТ, воздействуя на корковые и подкорковые структуры, улучшает микроциркуляцию в области МП [13] и биоэлек-трогенез ЦНС [9]. Оба эти фактора участвуют в патогенезе НДМП.
Благодаря использованию МС среднеэффек-тивный объем МП увеличился со 108 до 158 мл (на 46,2%), а с добавлением ТКМТ - с 102 до 178 мл
(на 71,1%). Спустя 6 месяцев отмечено некоторое снижение достигнутых показателей, которое было статистически значимым (р=0,02) только для 1-й группы, а в остальных группах оставалось практически на уровне, достигнутом в 1-й месяц.
Число среднесуточных мочеиспусканий снизилось во 2-й группе с 9,2 до 6,5 (на 29,3%) (р<0,05). В 1-й группе эти значения уменьшились с 9,5 до 8,8 (р=0,11).
Одновременно с купированием симптомов основного заболевания наблюдалось улучшение психовегетативных реакций, сна, настроения, успеваемости в школе. Побочных реакций не наблюдалось. В одном случае на фоне ТКМТ сразу после процедуры наблюдалось некоторое снижение артериального давления и связанное с ним головокружение, которое прекратилось после 10-минутного отдыха в горизонтальном положении. Этому ребенку рекомендовано процедуры
проводить лежа, остальные пациенты получали лечение сидя.
Заключение
Полученные результаты свидетельствуют о коррегирующем влиянии БМП, действующего в проекции шейных симпатических ганглиев на основные симптомы НДМП и НЭ. Данная методика является эффективным и безопасным дополнением к лекарственной терапии в минимальных дозировках (Дриптан) и обеспечивает терапевтический эффект по НЭ на уровне 63,3%. Добавление к этому воздействию ТКМТ путем ежедневного чередования увеличивает эффективность лечения до 76,6%, одновременно облегчая симптомы заболевания у оставшейся части больных. С помощью аппарата «АМО-АТОС-Э» предлагаемый метод легко реализуется в амбулаторных условиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вишневский Л.Е. Диагностика и лечение нейроген-ных дисфункций мочевого пузыря у детей. В кн.: Лечение соматических заболеваний у детей. Под ред. Игнатова С.И., Игнатовой М.С. (ред.) М.: СТАРКО, 1996: 165-176.
2. Шелковский В.И. Ночной энурез у детей. Вопр. совр. пед. 2002; 1: 15-20.
3. Моисеев С.В., Фомин В.В. Симпатическая нервная система и метаболический синдром. Клин. фармакол. и тер. 2004; 13 (4): 70-74.
4. Ольбинская Л.И., Боченков Ю.В., Железных ЕА. Симпатическая гиперактивность в развитии артериальной гипертен-зии с метаболическими нарушениями: подходы к фармакотерапии. Врач. 2004; 7: 4-8.
5. Вишневский Л.Е., Лоран О.Б., Саенко В.С. Симпатическая гиперактивность и резервуарная функция мочевого пузыря у мужчин. Урология. 2010; 5: 57-61.
6. Маслова О.И., Студеникин В.М., Шелковский В.И. и др. Лечение первичного энуреза у детей с позиций доказательной медицины. Методическое пособие для врачей педиатрических специальностей. М.: Ферринт, 2007.
7. Шарков С.М., Яцык С.П., Болотова Н.В. и др. Эффективность различных вариантов транскраниальной физиотерапии при лечении детей и подростков с энурезом. Педиатрия. 2010; 89 (3): 73-78.
8. Глыбочко П.В., Абоян И А., Валиев А.З и др. Внутри-
пузырная электростимуляция и магнитофорез при гиперактивном мочевом пузыре у женщин: опыт применения аппарата «АМУС-01 -ИНТРАМАГ» с приставкой «ИНТРАТЕРМ». Урология. 2010; 5: 61-65.
9. Отпущенникова Т.В., Казанская И.В., Волков С.В., Райгородский Ю.М. Оптимизация лечения энуреза у детей с использованием транскраниальной магнитотерапии. Урология. 2010; 1: 61-65.
10. Неймарк А.И., Клыжина ЕА, Неймарк В А, Мельник Н.А. Влияние транскраниальной магнитотерапии на электроэнцефалографические показатели у женщин с гиперактивным мочевым пузырем. Урология. 2007; 3: 40-44.
11. Батдиева В.А., Разинкин А.И., Кузнецова Е.С., Еде-лов ДА. Электроимпульсная терапия больных артериальной гипертонией. Вопр. курортологии. 2006; 6: 7-10.
12. Вариабельность сердечного ритма (стандарты измерения, физиологической интерпретации, клинического использования). Рабочая группа Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии. Вестн. аритмологии. 1999; 11: 53-58.
13. Болотова Н.В., Николаева Н.В., Головачева Т.В. и др. Возможности динамической магнитотерапии при нарушении микроциркуляции у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа. Педиатрия. 2008; 87 (1): 79-83.
