CC BY
1
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(7S):3640.
doi:10.15829/1728-8800-2023-3640
ISSN 1728-8800 (Print)
ISSN 2619-0125 (Online)
и
< Hмин r ^^^
РОПНИЗ
РОССИЙСКОЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЩЕСТВО
"Лучшая операция — та, которую удалось не делать". Клинический случай
CASE
ЭНДОВАСКУЛЯТНАЯ ХИТУТГИЯ
Араблинский H.A., Кардашова М. А., Васильев Д. К.
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России. Москва, Россия
Сочетание тромбоза артериального и венозного русла встречается в клинической практике относительно редко, однако является жизнеугрожающим состоянием и ставит перед командой клиницистов множество вопросов об оптимальной тактике ведения и выборе предпочтительных консервативных и/или оперативных методов лечения. Публикация выносит на дискуссию вопросы этиологии и предлагает к рассмотрению тактику ведения сочетанного тромбоза артериального и венозного бассейнов нижней конечности у пациентки среднего возраста без предрасполагающих к тромбозу факторов риска. Сочетание оптимальной антикоагулянтной терапии, оптимальных сроков и объемов консервативных методов лечения и малоинвазивной интервенционной реваскуляризации артериального бассейна позволили вернуть жизнеспособность и сохранить нижнюю конечность и ее функциональный статус в полном объеме без негативных последствий для здоровья пациентки. Ключевые слова: артериальный тромбоз, венозный тромбоз, острая артериальная ишемия нижних конечностей.
Отношения и деятельность: нет.
Поступила 10/05-2023 Рецензия получена 17/05-2023 Принята к публикации 09/06-2023
Для цитирования: Араблинский Н. А., Кардашова М. А., Васильев Д. К. "Лучшая операция — та, которую удалось не делать". Клинический случай. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(7в):3640. (^о1:10.15829/1728-8800-2023-3640. ЕРЫ РИМКУР
"The best operation is the one that was not done". Case report
Arablinskiy N. A., Kartashova M. A., Vasiliev D. K.
National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine. Moscow, Russia
The combination of arterial and venous thrombosis is relatively rare in clinical practice, but it is a life-threatening condition and raises many questions for the clinician team about the optimal management and the choice of preferred conservative and/or surgical methods of treatment. The publication raises issues of etiology for discussion and suggests for consideration the management of combined thrombosis of the arterial and venous lower limb systems in a middle-aged patient without risk factors predisposing to thrombosis. The combination of optimal anticoagulant therapy, optimal terms and scope of conservative treatment and minimally invasive interventional arterial revascularization made it possible to restore viability and preserve the lower limb and its functional status in full without unfavorable consequences for the patient's health.
Keywords: arterial thrombosis, venous thrombosis, acute arterial ischemia of the lower extremities.
Arablinskiy N. A.* ORCID: 0000-0002-7294-7274, Kartashova M. A. ORCID: 0009-0001-8582-7693, Vasiliev D. K. ORCID: 0000-0003-26025006.
'Corresponding author: nekit1868@yandex.ru
Received: 10/05-2023 Revision Received: 17/05-2023 Accepted: 09/06-2023
For citation: Arablinsky N. A., Kardashova M. A., Vasiliev D. K. "The best operation is the one that was not done". Case report. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2023;22(7S):3640. doi:10.15829/1728-8800-2023-3640. EDN DHMKUP
Relationships and Activities: none.
ПОАК — прямые оральные антикоагулянты, УЗДС — ультразвуковое дуплексное сканирование, ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей, СОУЮ-19 — новая коронавирусная инфекция.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): e-mail: nekit1868@yandex.ru
[Араблинский Н. А.* — ординатор 2 года по специальности кардиология, ОПС!Р: 0000-0002-7294-7274, Кардашова М. А. — врач-кардиолог отделения РХМДЛ, ОПС!Р: 0009-0001-8582-7693, Васильев Д. К. — к.м.н., н.с. отдела инновационных эндоваскулярных методов профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, врач РХМДЛ, ОПС!Р: 0000-0003-2602-5006].
Эндоваскулярная хирургия
Введение
Сочетанный артериальный и венозный тромбоз встречается нечасто, несмотря на общие факторы риска, наиболее значимыми из которых являются: тромбофилия, системный воспалительный процесс, онкология и прием гормональной терапии [1]. Также описано влияние перенесенной в анамнезе новой коронавирусной инфекции (СОУГО-19) на системное тромбообразование. В публикации рассмотрено ведение пациентки среднего возраста с сочетанным тромбозом артериального и венозного русла.
Описание клинического случая
Пациентка 51 года госпитализирована 4 апреля 2021г с клиникой хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) IV стадии по Покровскому (ввиду наличия язвенного дефекта большого пальца правой стопы) (рисунок 1).
В анамнезе: с 2018г страдает артериальной гипертонией, постоянной терапии не получала. В октябре 2020г перенесла СО"УГО-19, осложнившуюся полисегментарной вирусной пневмонией (КТ-2), получала терапию глюкокортикостероидами, прямыми оральными антикоагулянтами (ПОАК) и антибиоти-
ками с полным клиническим выздоровлением и положительной динамикой по компьютерной томографии. С ноября 2020г — боли в нижних конечностях при ходьбе с постепенным прогрессированием до клиники ХИНК 2А по Покровскому, ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) артерий нижних конечностей — атеросклеротические изменения общей бедренной и подколенной артерий справа с максимальным стенозированием до 20-25%. В марте 2021г — острая ишемия правой нижней конечности, госпитализирована по месту жительства. Мульти-спиральная компьютерная томография ангиография нижних конечностей: неокклюзирующий тромбоз терминального отдела аорты, тромботические массы правой общей подвздошной артерии, полная окклюзия нижней трети правой бедренной и подколенной артерий; тромботическая окклюзия бедренной и подколенной вен справа. Предложена ампутация стопы и нижней трети голени правой нижней конечности. В связи с отказом от оперативного вмешательства была выписана на терапии ривароксабаном 30 мг/сут. в течение 21 сут. с последующим переходом на 20 мг/сут. В апреле 2021г была госпитализирована ФГБУ "НМИЦ терапии и профилактической медицины" (НМИЦ ТПМ).
Анамнез заболевания
2018г
Начало 10.2020г
11.2020г
03.2021г
11.2020г
Эпизоды повышения АД max до 200/100
мм рт.ст., постоянной АГТ не принимает, эпизодический
прием периндоприла 4 мг/сут.
Новая коронавирусная инфекция, осложненная полисегментарной вирусной пневмонией, поражение легких КТ 2.
Терапия ГКС, ПОАК, АБ.
Клиническая симптоматика ХИНК 2А - по м/ж проводится УЗДС артерий н/к. Артерии бедра и голени проходимы. Атеросклеротические изменения общей бедренной и подколенной артерий справа с максимальным стенозированием до 20-25%.
Острая ишемия правой н/к! Онемение, бледность и похолодание правой стопы, простреливающие боли по всей правой н/к в покое, язвенный дефект на большом пальце правой стопы - госпитализирована по м/ж.
В связи с отказом от оперативного вмешательства в виде ампутации правой стопы до уровня нижней трети голени - была выписана из ГКБ по м/ж по собственному желанию на терапии ривароксабаном
30 мг/сут. (в течение 21 дня с дальнейшим переходом на 20 мг/сут.).
Госпитализирована в НМИЦ ТПМ
Рис. 1 Временная шкала течения заболевания.
Примечание: АБ — адреноблокаторы, АД — артериальное давление, АГТ — антигипертензивная терапия, ГКС — глюкокортикоиды, м/ж — место жительства, н/к — нижние конечности, ПОАК — прямые оральные антикоагулянты, УЗДС — ультразвуковое дуплексное сканирование, ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей.
При обследовании исключены системный воспалительный процесс, онкологическое заболевание, антифосфолипидный синдром; варианты нукле-отидной последовательности генов В5и (V фактор свертывания), В2 (II фактор свертывания) и МТЯ¥Я
(метилентетрагидрофолатредуктаза); липопротеин (а), антитромбин III, протеин С, протеин 8 в норме. Также исключено наличие фибрилляции предсердий/трепетания предсердий. При оценке УЗДС артерий и вен нижних конечностей на фоне дого-
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22
спитальной терапии ПОАК выявлена выраженная положительная динамика: полная реканализация венозного русла и частичная реканализация артериального русла правой нижней конечности. Учитывая стабильное состояние пациентки, наличие высоких периоперационных рисков, сочетание артериального и венозного тромбозов, а также выраженную положительную динамику после назначения ПОАК, принято решение о консервативной тактике ведения — в связи с перенесенным острым артериальным тромбозом назначена терапия вар-фарином (целевые значения международного нормализованного отношения 2-3). Через 3 мес. зарегистрирован полный регресс трофических изменений, снижение болевого синдрома (по Визуальной аналоговой шкале), остаточное стенозирование дистальной трети бедренной и подколенной артерии до 70-80% при УЗДС артерий нижних конечностей. Ввиду сохранения клиники ХИНК III стадии и исчерпания возможностей антикоагулянтной терапии, проведена операция баллонной ангиопластики пораженных артериальных сегментов, после которой назначена терапия ПОАК (ривароксабан 20 мг/сут.) неопределенно долго с регулярной оценкой соотношения польза/риск от приема антикоагулянтов. Клинический заключительный диагноз Основное заболевание: Хроническая ишемия нижних конечностей На стадии по Фонтейну-По-кровскому. Состояние после баллонной ангиопластики поверхностной бедренной и подколенной артерий справа от 07.2021г.
Фоновые заболевания: Состояние после перенесенной COVID-19. Гиперлипидемия IIb типа. Атеросклероз аорты, артерий нижних конечностей. Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая артериальная гипертония, риск сердечно-сосудистых осложнений 4.
Осложнение основного заболевания: Тромбоз поверхностной бедренной и подколенной артерии справа сочетанного генеза (атеросклеротического и тромботического) в стадии реканализации. Острый окклюзивный тромбоз глубоких вен правой нижней
Литература/References
1. Lowe GD. Is venous thrombosis a risk factor for arterial thrombosis? Lancet. 2007;370(9601):1742-4. doi: 10.1016/ S0140-6736(07)61731-0.
2. Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al.; Global COVID-19 Thrombosis Collaborative Group, Endorsed by the ISTH, NATF, ESVM, and the IUA, Supported by the ESC Working Group on
конечности в стадии реканализации. Нарушение ритма сердца: наджелудочковая экстрасистолия.
Исход
При проведении контрольного визита через 3 мес. после проведенного оперативного лечения дистанция безболевой ходьбы составляла >1000 м, трофических изменений не выявлено, пульсация на уровне бедренных, подколенных артерий сохранена с обеих сторон.
Обсуждение
После проведенного обследования вероятными причинами сочетанного тромбоза являются: недиагностируемая в настоящее время по данным доступных методов дообследования тромбофилия (принимая во внимание отягощенный семейный анамнез), а также состояние после перенесенной COVID-19, которая через повреждение эндотелия легочных капилляров и повышение уровня системных провоспалительных цитокинов могла спровоцировать гиперкоагуляцию [2]. Развитие острой ишемии нижней конечности может быть обусловлено тромбоэмболией на фоне тромбоза брюшного отдела аорты, в то время как венозный тромбоз может носить вторичный характер по отношению к артериальному тромбозу. Отсутствие четких данных за наследственную тромбофилию, а также положительная динамика на фоне проводимого лечения позволяют продолжать терапию ПОАК.
Заключение
Сочетанный артериальный и венозный тромбоз — жизнеугрожающее состояние, при котором необходим поиск этиологического фактора, а также своевременная и комплексная оценка клинического состояния с последующим командным решением о необходимых объемах и сроках методов консервативного и оперативного лечения.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020;75(23):2950-73. doi:10.1016/j.jacc.2020.04.031.
