CC BY
13
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
ЮзмеевВ.Х.,ВоронинЮ.С.,СкутинаС.Ю., Колотков А.П., Мухортова Т.М., Бахметьев А.Б.
Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского,
МУЗ Клиническая поликлиника № 5,
г. Кемерово
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ ЗА БОЛЬНЫМИ ХРОНИЧЕСКИМ ГАЙМОРИТОМ, ДЛИТЕЛЬНО РАБОТАЮЩИМИ С НЕСКОЛЬКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ РАЗДРАЖАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ
Широкое использование веществ раздражающего действия в промышленности (при производстве бумаги, в текстильной, нефтехимической, автомобильной, оборонной промышленности, сельском хозяйстве, медицине) и в быту (стиральные порошки, отбеливатели, инсектициды, обеззараживающие и дезинфицирующие вещества) привело к тому, что все большее количество лиц, не занятых в их производстве, имеют с ними контакт.
Из веществ раздражающего действия для нужд промышленности наиболее часто используются хлор, окислы азота, аммиак, соляная и азотная кислоты. Поэтому лица, которые работают в их производстве и переработке даже на уровне пороговых и надпо-роговых доз, испытывают суммарное неблагоприятное их воздействие на дыхательные пути и, в первую очередь, на верхние. Это может осложнить течение хронических заболеваний верхних дыхательных путей и, в первую очередь, придаточных пазух носа. В литературе этот вопрос практически не освещен.
Цель исследования — изучить состояние придаточных пазух носа у лиц, длительно работающих с несколькими веществами раздражающего действия.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С момента поступления на работу и на протяжении 5-19 лет исследовалось состояние придаточных пазух носа у 2180 человек. Из них, 1032 человека одновременно имели контакт с хлором, аммиаком, соляной, азотной, серной кислотами, хлористым водородом, окислами азота. Концентрация этих веществ в воздухе рабочих зон была на уровне или превышала ПДК в 1,5-10 раз. Все они составили основную группу.
Для оценки специфичности изменений со стороны верхнечелюстных пазух, которые могли бы наблюдаться в основной группе, все полученные результаты сравнивались с данными контрольной группы. В нее вошли 1148 человек, которые работали на тех же производствах, но не имели контакта с вредными веществами. По специальности это были рабочие подсобных цехов, инженерно-технический персонал. Лица контрольной группы на всем протяжении работы проходили обследование по той же программе, что и работающие основной группы. При этом использовались одни и те же технические средства. Вредного воздействия веществ раздражающего дейс-
твия в воздухе рабочих зон у лиц контрольной группы не было.
В основной группе мужчин было 64 %, женщин — 36 %, в контрольной — 66 % и 34 %, соответственно. Средний возраст на момент поступления на работу равнялся, соответственно, 26 и 27 годам. При поступлении на работу все они проходили медицинскую комиссию, которая включала в себя цехового терапевта, рентгенолога, оториноларинголога, хирурга, стоматолога, дерматолога, невропатолога, для женщин — гинеколога.
Лучевое исследование дыхательных путей включало в себя рентгенографию и рентгенопневмопо-лиграфию легких, по показаниям — рентгенографию придаточных пазух носа в двух проекциях. Лучевое исследование легких проводилось всем поступающим на работу, рентгенография пазух назначалась оториноларингологом. При необходимости последнее исследование дополнялись гайморографией, линейной, компьютерной или магнитно-резонансной томографией.
После заключения медицинской комиссии о том, что лица основной и контрольной групп были практически здоровы и годны для работы на химических предприятиях, они получали доступ к работе. На протяжении всего времени работы на химических предприятиях всем лицам основной и контрольной групп регулярно проводились углубленные периодические медицинские осмотры, в которых принимали участие врачи основных специальностей.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У 67 % лиц основной группы через 6-7 месяцев после начала работы во вредных цехах появились жалобы со стороны верхних дыхательных путей. Они проявлялись першением, болями в горле или в области локализации гайморовых пазух, сухим кашлем. Эти жалобы беспокоили на протяжении 2-3 недель, затем исчезали.
Проведенные в этот период времени по показаниям клинические, и лучевые исследования легких и придаточных пазух носа никаких изменений со стороны дыхательных путей не выявили. Поэтому вышеперечисленные жалобы клиницистами были расценены как проявления адаптации организма на вещества раздражающего действия.
Дальнейшее динамическое наблюдение за состоянием дыхательных путей, проводимое во время пе-
. и № 4 2005 241
в Кузбассе 1
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ, МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ
риодических медицинских осмотров, выявило повторение подобных жалоб у 56 % (из 67 %) работающих основной группы. Они стали беспокоить их через 5-6 лет после начала работы во вредных цехах. Проведенная в этот период времени рентгенография придаточных пазух носа выявила снижение пневматизации пазухи с одной (77 %) или с двух сторон (23 %) у 45 % лиц, которые стали предъявлять жалобы. Дальнейшее обследование в виде компьютерной томографии, МРТ или гайморографии позволило объяснить причину снижения пневматизации, которая возникла за счет пристеночного неравномерного утолщения слизистой, а у 18 % дополнительно было выявлено еще и наличие в просвете пазух жидкости. Клиницистами был выставлен диагноз острого катарально-отечного гайморита, проведено лечение. Части лиц, по показаниям, после исчезновения клиники повторно была назначена рентгенография пазух, которая не выявила снижение пневматизации.
Через 2-3 года у 51 % лиц, которые перенесли острый гайморит, развилось хроническое течение данного заболевания. Лучевая картина хронического гайморита в стадии обострения была идентичной острому периоду, и проявлялась снижением или отсутствием пневматизации пораженной пазухи, снижением пневматизации клеток решетчатой кости, особенно передних и средних ее клеток. Деструкции костной ткани в этот период заболевания со стороны стенок гайморовых пазух и клеток решетчатой кости не наблюдалось. Со стороны других пазух изменения не выявлялись.
У лиц контрольной группы за данный промежуток времени (8-9 лет работы на химических предприятиях) хронический гайморит были диагностирован в 18 % случаев. Существенных лучевых различий со стороны придаточных пазух носа в этот период времени у больных хроническим гайморитом основной и контрольной групп не отмечалось.
Все больные с впервые выявленным хроническим гайморитом основной и контрольной групп были взяты на диспансерный учет, где наблюдались на протяжении 2-10 лет.
Через 4-6 лет диспансерного наблюдения число рецидивов у больных основной группы, которые продолжали контактировать с вредными веществами, стало нарастать. При этом, лучевая картина хронического гайморита, по сравнению с результатами первых лет заболеваний, имела отрицательную динамику. Это выражалось распространенностью процесса на лобные пазухи. Последние в стадии обострения хронического гайморита так же имели снижение или отсутствие пневматизации со стороны пораженной гайморовой пазухи.
В последующие 7-10 лет диспансерного наблюдения у 41 % всех больных хроническим гайморитом основной группы был диагностирован хронический необструктивный функционально нестабильный бронхит, который протекал с нарушением легочной вентиляции по эмфизематозному типу. Данные нарушения наблюдалось только в стадии обострения хронического бронхита. В стадии ремиссии
все показатели легочной вентиляции возвращались к норме. Нарушение легочной вентиляции хорошо выявлялось с помощью рентгенопневмополиграфии легких, которая, по показаниям, дополнялась компьютерной томографией. Последнее исследование проводилось только тем больным, у которых при повторной рентгенопневмополиграфии сохранялись зоны с нарушением вентиляции.
Было отмечено, что рецидивы хронического бронхита возникали или после обострения хронического гайморита, или одновременно с ним. При этом соче-танное обострение дыхательных путей в виде хронических гайморита и бронхита приводило к более выраженному нарушению легочной вентиляции, чем при изолированном рецидиве хронического бронхита.
По показаниям, 23 % лиц, страдавших сочетан-ным заболеванием дыхательных путей, и в течение последующих 10 лет продолжавших контактировать с веществами раздражающего действия, были выведены из вредных условий труда. Через 2-4 года после прекращения контакта с вредными веществами число рецидивов хронического гайморита у них снизилось в два раза, а хронического бронхита — в три. Показатели легочной вентиляции в стадии рецидивов в этот период времени улучшились, а в стадии ремиссии приходили к норме.
У лиц основной группы, которые после 10 лет диспансерного наблюдения продолжали работать с веществами раздражающего действия, наблюдалось нарастание числа рецидивов хронического гайморита и хронического бронхита. При этом, после наступления ремиссии, показатели легочной вентиляции по данным рентгенопневмополиграфии были ниже нормы. Компьютерная томография легких, проводившаяся в этот период времени, выявляла наличие одиночных или множественных эмфизематозных булл, утолщение стенок бронхов у 69 % этих больных. При этом, на снимках придаточных пазух носа, проведенных по показаниям в этот период времени у 44 % этих больных хроническим гайморитом, отмечалось стойкое снижение пневматизации гайморовых пазух. Повторное проведение гайморог-рафии или КТ придаточных пазух носа выявило, что утолщение пристеночной слизистой сохранялось и при ремиссии заболевания. В дальнейшем у 18 % (из 56 %) на этом фоне возникли кисты пазух. Это указывало на то, что катарально-отечная форма хронического гайморита, которая диагностировалась на момент установления данного заболевания, перешла в гиперпластическую форму. Данные предположения подтвердились материалами оперативных вмешательств.
У больных хроническим гайморитом контрольной группы течение данного заболевания не сопровождались появлением хронического бронхита, переход катарально-отечной формы хронического гайморита в гиперпластическую не наблюдался.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, утолщение слизистой гайморовых пазух у лиц основной группы в первый год работы
№ 4 2005 ^УПвощина
^^^ в Кузбассе
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
с вредными веществами в виде ее утолщения без клинических признаков гайморита можно объяснить приспособительной реакцией верхних дыхательных путей на раздражающее воздействие вредных веществ.
У лиц основной группы, перенесших острый гайморит, сохраняется предрасположенность к возникновению хронического гайморита.
Длительное течение хронического гайморита может способствовать возникновению хронического бронхита (сочетанное поражение дыхательных путей), которое протекает с нарушением легочной вентиляции.
Прекращение контакта с вредными веществами значительно улучшает легочную вентиляцию у лиц с сочетанным поражением дыхательных путей.
Юркин Е.П., Тарасов Н.И., Землянухин Э.П.
МУЗ Городская клиническая станция скорой медицинской помощи,
г. Кемерово
КУПИРОВАНИЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ КАРДИОБРИГАДАМИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Фибрилляция предсердий (далее ФП) встречается примерно в 10 раз чаще, чем все остальные виды пароксизмальных наджелу-дочковых тахиаритмий. Распространенность ФП составляет 0,5 % в популяции в целом; в возрасте после 60 лет ФП встречается у 5 %, а после 85 лет уже у 10 % людей. Возникновение ФП часто сопровождается выраженными субъективными расстройствами, тромбоэмболическими осложнениями и нарушениями гемодинамики вплоть до возникновения острой или хронической недостаточности кровообращения, так называемой «аритмогенной кардиомио-патии».
При возникновении ФП очень быстро наступают прогрессирующие функциональные изменения миокарда предсердий. Это явление получило название электрического ремоделирования предсердий. Частые пароксизмы ФП вызывают изменения электрофизиологических свойств предсердий, которые, в свою очередь, способствуют ее возникновению и продолжению: «Atrial fibrillation beget atrial fibrillation». Вследствие этого, при продолжительной фибрилляции предсердий снижается эффективность как фармакологической, так и электрической кардиовер-сии (далее ЭИТ), и возрастает вероятность рециди-вирования. Таким образом, фактор времени при возникновении фибрилляции предсердий является ключевым, а проблема совершенствования способов восстановления синусового ритма более чем актуальна.
Восстановление синусового ритма на догоспитальном этапе в условиях скорой помощи возможно только при пароксизмальной форме ФП, т.к не требует предварительного 3-х недельного приема непрямых антикоагулянтов и проведения ЭХО кардиографии. Купирование приступа ФП возможно как с помощью фармакологических препаратов, так и с помощью ЭИТ. По данным ряда авторов [1, 2] известно, что электрическая кардиоверсия гораздо эффективнее и безопаснее фармакологической карди-оверсии. Тем не менее, несмотря на многочисленные нежелательные эффекты (гипотония, аритмии, блокады НПГ, AV блокады, аллергические реакции),
многие врачи до сих пор, без достаточной на то аргументации, предпочитают фармакологическую кар-диоверсию.
Установлено, что при правильном сборе анамнеза, владении анестезиологическими и реанимационными пособиями, единственным ограничением для массового применения ЭИТ при купировании приступа ФП, является повреждающее действие высокоэнергетических разрядов на кардиомиоциты. Но исследованиями последних лет доказано, что к категории проблем это больше не относится. Достаточно заменить дефибриллятор с монополярным импульсом на дефибриллятор с биполярным импульсом, и это позволит существенно снизить энергию разряда, выделяемую на пациента [3].
Новая форма дефибрилляционной пульсации полностью ориентирована на естественные физиологические процессы организма, учитывает ключевые условия и требования стимуляции клеток миокарда. Безопасная максимальная величина энергии выделяемой на 1 кг массы тела пациента соответствует 2,3-2,8 Джоулей.
С целью проведения сравнительной оценки эффективности, безопасности и доступности для практического применения врачами скорой помощи электрической и фармакологической кардиоверсии на догоспитальном этапе, было проведено исследование в трех группах пациентов с достоверно установленным диагнозом фибрилляция предсердий, не различающихся статистически по полу, возрасту и основному заболеванию. В первой группе, состоящей из 73 пациентов, для лечения фибрилляции предсердий применяли электроимпульсную терапию, во второй, состоящей из 71 пациента, применяли кордарон, в третьей, из 72 пациентов, — новокаинамид.
Таким образом, общий объем выборки, составленной по выше указанным критериям, составил 216 человек или 13 % от общего числа пациентов с диагнозом ПФП (1700 человек), получивших скорую медицинскую помощь за 2004 г. в г. Кемерово. В исследовании были использованы электрокардиограф ЭКТ-04 «Аксион»; дефибриллятор синхронизируе-
. и № 4 2005 243
в Кузбассе £-~r~t
